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1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
Desenho6
P
SistemaÚnico deSaúde
MinistériodaSaúde
47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)
45 - DOCUMENTO
44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
6 - DATA DE NASCIMENTO
8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL
10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº DO TELEFONEDDD9 - TELEFONE DE CONTATO
14 - CEP13 - UF12 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO
7 - SEXOFem.Masc.
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO
40 - DOCUMENTO
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)39-DATA DA SOLICITAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO
4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
3 - NOME DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)35-CID10 SECUNDÁRIO34-CID10 PRINCIPAL 36-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS
25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 20 - QTDE.18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
fls.1/2
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APACa