współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego
DESCRIPTION
Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Barbara Gryglewska. Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie . Ciśnienie tętnicze = Objętość krwi × Opór obwodowy. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia
tętniczego
Barbara GryglewskaKatedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Ciśnienie tętnicze = Objętość krwi × Opór
obwodowy
Ciśnienie optymalne prawidłowe wysokie prawidłowe Nadciśnienie
140/90mmHg140/90mmHg
Wzrost ryzyka
powikłań powikłań
Nadciśnienie tętnicze – arbitralnie przyjęta wartość ciśnienia, przy której gwałtownie wzrasta ryzyko
powikłań sercowo-naczyniowych
Udar mózgu lub TIA(przejściowy atakniedokrwienny)
Nadciśnienie
Upośledzeniefunkcji nerek
CAD & zawałmięśnia serca
Przerostlewej komory
Klasyfikacja ciśnienia i nadciśnienia tętniczego
SBP(mm Hg)
DBP(mm Hg)
Optymalne < 120 i < 80
Prawidłowe < 130 i < 85
Wysokie prawidłowe 130-139 lub 85-89
NadciśnienieStopień 1 140-159 lub 90-99Stopień 2 160-179 lub 100-109Stopień 3 > 180 lub > 110
Izolowane skurczowe 140 < 90i
Wysokość ciśnienia a powikłania sercowo-naczyniowe u osób normotensyjnych -
Framingham Study
Vasan RS NEJM 2001;345:1291
Klasyfikacja etiologiczna• Nadciśnienie pierwotne (95%)• Wtórne Nadciśnienie (objawowe), (5-10%)
– Nerkowe – np. Zwężenie tętnic nerkowych, choroby miąższu nerek
– Endokrynne (hormonalne) – np.choroby tarczycy
– Naczyniowe – Koarktacja (zwężenie) aorty, niedomykalność aortalna.
– Neurogenne – np.Zespoły zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
Perfuzjatkankowa,ciśnienie,
opór
Czynniki chemiczne
Lepkość
Objętość
Kaliber naczyń
Reaktywność
Pojemnośćminutowa
Elastyczność
Czynnikinerwowe Choroby
towarzyszącePłeć
Otyłośćmetabolizm
węglowodanówSód,
inne jony
Czynniki renopresyjnei hormonalne
Czynnik humoralnyi czynnik wzrostu
Rasa Starzenie
Mozaikowa teoria regulacji ciśnienia tętniczegow modyfikacji E.D. Frohlicha
Patogeneza nadciśnienia pierwotnego
Wieloczynnikowa, przyczyna nieznana
Mechanizmy podwyższające
ciśnienie tętnicze
Mechanizmy obniżające ciśnienie tętnicze
Zmiany nerkoweZmiany nerkowe
Układ R-A-AUkład R-A-A
ElektrolityElektrolity
InsulinoopornośćInsulinooporność
GenyGeny
Układ sympatycznyUkład sympatyczny
Czynniki środowiskoweCzynniki środowiskowe
Zmiany naczynioweZmiany naczyniowe
NadciśnienieNadciśnienie
Patofizjologia nadciśnienia w młodszym wieku
Zmiany nerkoweZmiany nerkowe
Układ R-A-AUkład R-A-A
ElektrolityElektrolity
InsulinoopornośćInsulinooporność
GenyGeny
Układ sympatycznyUkład sympatyczny
Czynniki środowiskoweCzynniki środowiskowe
Zmiany naczynioweZmiany naczyniowe
NadciśnienieNadciśnienie
Patofizjologia nadciśnienia w starszym wieku
Epidemiologia nadciśnienia tętniczego2002
Liczba dorosłych
mieszkańców
29 mln
odsetek chorych z nadciśnieniem
Liczba chorychna NT 8,7 mln
29%
Polska
Liczba zagrożo-nych 8,4 mln
odsetek osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym
30%
T.Zdrojewski 2002T.Zdrojewski 2002
Czynniki warunkujące wzrost ciśnienia
Czynniki środowiskowe: Sól Nadwaga i otyłość Mała aktywność ruchowa Alkohol
Czynniki genetyczne
Zapotrzebowanie na sól a spożycie
Julius et al. Hypertension 2000; 35: 807-813
Otyłość i nadciśnienie: ulica dwukierunkowa?
Otyłość
Nadciśnienie
stres 40% nadmierne jedzenie 37% nadużywanie alkoholu 25% palenie tytoniu 22% nadmiar soli w diecie 8% siedzący tryb życia 6% leki antykoncepcyjne 5% predyspozycja genetyczna 3%
Zdrojewski i wsp.
Wiedza chorego – czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia i chorób serca
Czynniki ryzyka u chorych na nadciśnienie
Kannel, Am J Hypertens 2000; 13: 3S-10S.
wysokie Tg i cholesterol LDL, niski cholesterol HDL,nietolerancja glukozy, hiperinsulinemia, otyłość, LVH
83%
Liczba czynników ryzyka
30
20
10
0
19%
26%
25%
30% 1
7%
27%
24%
32%
30
20
10
0
Mężczyźni Kobiety
0 1 2 3 0 1 2
3
81%
Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego 3 lub więcej poniższych nieprawidłowości
(ATP III, 2001r)
Obwód pasa > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet
Poziom triglicerydów 150 mg% Poziom cholesterolu HDL < 40 mg% u
mężczyzn i < 50 mg% u kobiet Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg Glikemia 110 mg%
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497
Ciśnienie prawidłowe
Ciśnieniewysokie
prawidłowe
Nadciśnienie łagodne
Nadciśnienie
umiarkowane
Nadciśnienie ciężkie
Bez czynników
ryzyka
Przeciętne Przeciętne Nieznacznie podwyższone
Umiarkowanie
podwyższone
Znacznie podwyższon
e1-2 czynniki
ryzykaNieznacznie podwyższon
e
Nieznacznie podwyższon
e
Umiarkowanie
podwyższone
Umiarkowanie
podwyższone
Bardzo znacznie
podwyższone
3 czynniki ryzyka/
powikłania/ cukrzyca
Umiarkowanie
podwyższone
Znacznie podwyższon
e
Znacznie podwyższone
Znacznie podwyższone
Bardzo znacznie
podwyższone
Choroby współistniejąc
e
Znacznie podwyższon
e
Bardzo znacznie
podwyższone
Bardzo znacznie
podwyższone
Bardzo znacznie
podwyższone
Bardzo znacznie
podwyższone
Stratyfikacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dla oceny rokowania
RYZYKOPrzeciętne < 15%
ZwiększoneUmiarkowanie 15 – 20 %Znacznie 20 – 30 %Bardzo znacznie > 30%
Ryzyko epizodu sercowo-naczyniowego w obserwacji 10-letniej wg modelu
Framingham
Poziom ryzyka epizodu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem w obserwacji 10-letniej wg
skali SCORE < 4% 4-5% 5-8% >8%
Środki: Normalizacja wartości ciśnienia (<
140/90 mmHg) Ocena i leczenie wszystkich innych
czynników ryzyka Wykorzystywanie pozahipotensyjnych
działań leków Poprawa współpracy z chorymi
Cel leczenia hipotensyjnego
Zmniejszenie ryzyka powikłań
Hypertension OptimalTreatment HOT
Redukcja ryzyka powikłań sercowo--naczyniowych w zależności odosiągniętego ciśnienia rozkurczowego
105 100 95 90 85 80
optymalneciśnienierozkurczowew badaniu HOT - 83 mmHg
% redukcjiryzyka
5
10
15
20
25
30
DBP (mmHg)
Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży: < 130/80 mm Hg
Cukrzyca < 130/85 mm Hg
J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288
Cele terapeutycznew wybranych populacjach
Niewydolność nerek z białkomoczem: < 125/75 mm Hg
ISH w wieku podeszłym:I etap: < 160/90 mm Hg II etap: < 140/90 mm Hg
Leczenie niefarmakologiczne
Unikanie palenia
Redukcja wagi Ograniczenie spożyciaAlkoholu Soli kuchennej Tłuszczów nasyconych,
cholesterolu
Aktywność fizyczna
Odpowiednia podaż:potasu,wapnia,magnezu
Leczenie niefarmakologiczneNormalizacja masy ciała (spadek masy o 10kg – obniżenie SBP o 5-20mmHg)Ograniczenie spożycia soli (6g soli =100mmol sodu – spadek ciśnienia o 2-8mmHg)Dieta DASH (duże ilości owoców, warzyw i produktów o niskiej zawartości tłuszczów – spadek ciśnienia o 8-14mmHg oraz TC, LDL, TG)Spożycie alkoholu (ograniczenie do 20-30 g alkoholu etylowego w ciągu doby)Palenie tytoniuAktywność fizyczna (regularne ćwiczenia aerobowe, 30-45 minut większość dni w tygodniu, spadek ciśnienia o 4-9mmHg)
Ciśnienie prawidłowe
Ciśnieniewysokie
prawidłowe
Nadciśnienie łagodne
Nadciśnienie
umiarkowane
Nadciśnienie ciężkie
Bez czynników
ryzyka
Modyfikacja stylu życia
Modyfikacja stylu życia
Modyfikacja stylu życia 3-12 miesięcy
Modyfikacja stylu życia 3
miesiąceLeki
1-2 czynniki ryzyka
Modyfikacja stylu życia
Modyfikacja stylu życia
Modyfikacja stylu życia 3
miesiąceLeki Leki
3 czynniki ryzyka/
powikłania/ cukrzyca
Leki Leki Leki Leki Leki
Choroby współistniejąc
eLeki Leki Leki Leki Leki
Schemat postępowania
CAPP
STOP-2
NORDIL
INSIGHT
10 985
6 614
10 948
6 321
25-66
70-84
50-74
55-80
kaptopryl
CaB/ACEI
Diltiazem
Nifedypina GITS
1,05 (0,90-1,22)
0,99 (0,84-1,16)
1,00 (0,87-1,15)
1,11 (0,90-1,36)
Badanie n wiek lek RR (95% CI)
J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288
Porównanie pierwotnych punktów końcowych
„NOWE” a „STARE” klasy leków hipotensyjnych
Leki pierwszego rzutu
Leki moczopędne Leki beta-adrenolityczne Blokery kanałów wapniowych Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) Antagoniści receptora angiotensyny II Preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych
PTNT 2003
Brak alfa-blokera
Diuretyki tiazydowe
Zalety:niska cena, udokumentowane zmniejszeniezachorowań i zgonów
Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie, impotencja
Bezwzględne przeciwwskazania:ciąża (stan przedrzucawkowy), dna moczanowa
Względne przeciwwskazania:cukrzyca*, dyslipidemia*
wg Wyrzykowskiego, 1998
* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu
-blokery Zalety:
niska cena, udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, działanie kardioprotekcyjne
Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na profil metaboliczny, męczliwość, depresja, zaburzenia snu, impotencja
Przeciwwskazania:astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąża (?)
wg Wyrzykowskiego, 1998
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Zalety:neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory,lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego
Wady i objawy uboczne:kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:hipotonia po pierwszej dawce, obrzękangioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia
Przeciwwskazania:ciąża, obustronne zwężenie tętnic nerkowych,upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia(pochodne dihydropirydyny)
Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe
Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki,przy antagonistach krótko działających:zaczerwienie twarzy i tachykardia
Przeciwwskazania:przy antagonistach krótko działających:pierwsza połowa ciąży (?), ostry zawał serca,dławica niestabilna
wg Wyrzykowskiego, 1998
Antagoniści wapnia(werapamil i diltiazem)
Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne, działanie antyarytmiczne
Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki, zaparcia
Przeciwwskazania:niewydolność serca, zespół WPW,zespół chorego węzła, blok AV II i III
wg Wyrzykowskiego, 1998
-blokery Zalety:
korzystny wpływ na profil metaboliczny,preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszązaburzenia metaboliczne lub przerost prostaty
Wady i objawy uboczne:hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy, nudności, męczliwość, brak poprawy jakości życia
Przeciwwskazania:niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnejlub mitralnej, ciąża (?), wiek < 12 r.ż.
wg Wyrzykowskiego, 1998
Wiek Charakter nadciśnienia Powikłania narządowe Profil metaboliczny Choroby współistniejące Inne czynniki ryzyka Szczególne wskazania i
przeciwwskazania
Indywidualizacja leczenia nadciśnienia tętniczego
Ważniejsze czynniki decydujące o wyborze leku
Wzrost oporu obwodowego
Antagoniściwapnia
Aktywacja układu RAA
Aktywacja współczulna
Retencja Na+
Diuretyki ACEIARB
Beta-blokeryAlfa-blokery
Leki ośrodkowe
Patogeneza nadciśnienia tętniczego
DD -bl-bl ACEIACEI Ca-blCa-bl ARBARB InneInne
CHD, czynniki ryzyka
+ + + +
Przebyty zawał serca
+ + AA
Niewydolność serca
+ + + + AA
Niewydolność nerek
+ +
Cukrzyca + + + + +Stan po udarze
mózgu+ +D-diuretyki, -bl--blokery, ACEI-inhibitory ACE, Ca-bl –blokery
kanałów wapniowych, AIIA-antagoniści receptora AT1, AA-antagoniści aldosteronu
Przydatność poszczególnych grup leków przy chorobach współistniejących
Zasady leczenia nadciśniena tętniczego
Zalecenia ESH-ESC (2003):Zalecane jest stosowanie leków długo działających lub preparatów zapewniających całodobową skuteczność przy podawaniuraz dziennie.Do zalet takich leków należy lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz minimalizacja zmienności ciśnienia tętniczego.
Zalecenia PTNT (2003):Zaleca się stosowanie preparatów długo działających, co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego we wczesnych godzinach porannych kiedy dokonuje się najwięcej epizodów sercowo-naczyniowych.
Muller J. E., Circulation1989, Vol 79. (4)
SBP (mm Hg) Ciśnienie skurczowe
Zawa³ serca
Czas (godziny)
Częstość zawału mięśnia sercowego (%)
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
7012 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
6
5
4
3
2
1
Zawał serca
(zawał serca, udar mózgu)
Niepełna kontrola nadciśnienia tętniczego Ryzyko incydentów
sercowo-naczyniowych
Zwiększenie
wahańciśnienia
tętniczego
Nasilenie zmian
strukturalnych
w układzie krążenia
Wzrost chorobowości
i umieralności
Wahania ciśnienia – skuteczność leczenia nadciśnienia
Przerost lewej komory serca
Zmniejszenie podatności dużych tętnic
Albuminuria Retinopatia
Meredith PA., Ann Exper Clin Med. 1994; 1: 7-13.
Czas (godziny)0 4 8 12 16 20 24
(mm Hg)
enalapryl 20 mg1 x dziennie
enalapryl 10 mg2 x dziennie
Meredith P.A. et al., J. Hypertens 1990; 8: 1085-1090
Zmienność dobowa ciśnienia tętniczego
Odsetek przyjmowanych dawek leku
Eissen et al. J Gen Intern Med 1987; 2: 298-305; Guerrero et al. Am J Hypertens 1993; 6: 586-592
Odsetek przy lekupodawanym1x dziennie84%
Odsetek przy leku podawanym3x dziennie63
%
Odsetekkonieczny do zapewnienia
zadowalającej kontroli ciśnienia
80%
87%81%
77%
39%
30%
50%
70%
90%
1x 2x 3x 4x
Częstość stosowania leków a współpraca z pacjentem Jak często leki są zażywane zgodnie z zaleceniami ?
Cramer i wsp. JAMA 1989;261:3273-77
ilość dawek/dobę
wsp
ółpr
aca
Najczęstszy efekt monoterapii przy wyjściowym
CTK 160/95mmHg :
SBP o 8-13 mmHg, DBP 4-8 mmHg
Podwojeniedawki
efektu terapeutycznegoo ~ 30%
efektu toksycznegoo ~ 100%
Aby uzyskać 2x większyefekt terapeutyczny
10x większadawka
8x większyefekt toksyczny
Zła tolerancja leczenia
Sica DA. Clinical Management/Principles of Management 1998; chap 119: 342-344
Zależność między dawką lekua efektem terapeutycznym i efektem toksycznym
Czynniki ograniczające prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego
Liczba leków a osiągnięcie celu terapii w programach leczenia cukrzycy i/lub chorobach
nerek
3,8
3,3
3,6
2,8
2,7
0 1 2 3 4
AASK (<92 mm Hg MAP)
HOT (<80 mm Hg DBP)
MDRD (<92 mm Hg MAP)
ABCD (< 75 mm Hg DBP)
UKPDS (<150/85 mm Hg)
Liczba leków hypotensyjnych
Bakris. J Clin Hypertens 1999;1:141-7
Leczenie skojarzone
-blokery-blokery
-blokery-blokery
DiuretykiDiuretyki
ARBARB
Blokery kanałów Blokery kanałów wapniowychwapniowych
Inhibitory ACE Inhibitory ACE
- Optymalne leczenie skojarzone - Optymalne leczenie skojarzone
leklek - korzystny wpływ na śmiertelność- korzystny wpływ na śmiertelność
Kontrola nadciśnienia tętniczego- perspektywa pacjenta, lekarza i
rzeczywistość
Przekonaniepacjenta
95%
„Rzeczywistość”
37%
Przekonanielekarza
76%
0
20
40
60
80
100 %
Hosie J et al. Journal of Hum Hypertension Journal of Hum Hypertension 1995; 9: S15-S18
Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku
leczone nieskutecz
nie41%
nie wykryte
35%
wykryte, nie
leczone12%
leczone skutecznie
12%
T.Zdrojewski 2002
Świadomość, leczenie i kontrola nadciśnienia
w zależności od płci
56%
24%
8%
12%
nie wie
wie i nie leczy się
wie i leczy się nieskutecznie
wie i leczy się skutecznie
35%
13%37%
15%
KobietyMężczyźni
Gdy lekarz coś powiedział,nie znaczy to, że pacjent to usłyszał.
Edukacja chorych
Jeżeli zrozumiał,to nie znaczy, że się z tym zgadza.
Jeżeli zgadza się z tym co usłyszał,nie znaczy to jeszcze, że się do tego
zastosuje.
Jeżeli się zastosuje, nie znaczy to jeszcze,że będzie się do tego stosował na co dzień.
Jeżeli pacjent to usłyszał,nie znaczy jeszcze, że zrozumiał.
Leczenie nadciśnienia
Ryzyko chorego zależy nie tylko od wartości ciśnienia, ale także od innych czynniki ryzyka czy chorób współistniejących Wyniki leczenia – niewystarczające Poprawa rokowania jest możliwa do uzyskania przy intensywnym oddziaływaniu na wszystkie czynniki ryzyka