workshop veiligheid en verbondenheid

Gehechtheid in de ouderenzorg

Relaties in verandering ?

Hechting in ouderenzorg dr Adriaensen PC Asster 20022014

Attachmentgedrag en zorggedrag


� Attachment behaviour is conceived as any form of behaviour that results in a person attaining or retaining proximity to some other differentiated and preferred individual (Bowlby, 1980, p. 39)

� Gehechtheid en zorg geven zijn complementaire gedragssystemen

� Doel attachmentsysteem: zoeken van veiligheid en comfort

� Doel zorggedragsysteem: bieden van veiligheid en comfort

� Gehechtheid of gehecht zijn wordt in de volksmond in bredere betekenis gebruikt: kan zorgen voor verwarring.

De dynamiek van de gehechtheid


Attachmentstijlen (Strange Situation &

Adult Attachment Interview)


Attachmentstijlen (Strange Situation &

Adult Attachment Interview)


� Veilig gehecht (SS) of autonoom vrij (AAI)

� Onveilig vermijdend (SS) of ontwijkend (AAI)

� Onveilig ambivalent(SS) of gepreoccupeerd (AAI)

� Onveilig gedesorganiseerd-gedesoriënteerd (SS) of onopgelost (AAI)

Veilige gehechtheid

� Hoge drempel voor “switch”

� Adaptieve flexibiliteit van mentalisatie

� Relatief snel herstel van mentalisatie na verlies

� Leidt tot effectieve stress/affectregulatie

� Capaciteit tot interne mentale exploratie , zelfs bij hoge arousal (moeilijke themas)

� Capaciteit om stress te co-reguleren en dus hulp te zoeken


Angstig – gepreoccupeerde gehechtheid

� Hyperactivering van het gehechtheidssysteem

� Lage drempel voor activering van gehechtheidssysteem en voor switch

� Relatief lange tijd tot herstel

� Verklaart :Snelle gehechtheid aan anderen

Maar vaak te snel en ook vaak aan “onbetrouwbare” anderen

Hypervigilantie voor mentale toestanden

Hypo-hypermentalisatie cycli ( teveel vertrouwen – te weinig vertrouwen)


Gevolgen

� Stagnatie , regressie

� Gebrek aan veerkracht geen interne mentale exploratie

Problemen met hulp zoeken : cycli van aanklampen versus verwerpen van anderen


Vermijdend gehecht

� Deactivering van gehechtheidssysteem

� Lijken op “ veilige gehechtheid” doch : hoge niveaus van mentalisatie zelfs onder stress

� Maar vaak hypermentalisatie

� Kan indruk geven van productief ( therapeutisch )werk , maar vaak extreem cognitief , rationaliserend

� Faalt bij hoge stress


Gedesorganiseerde gehechtheid

� Afwisseling hyperactivering – deactivering

� Hypermentalisatie – hypomentalisatie cycli

� Gekenmerkt door hypervigilantie en wantrouwen


Gehechtheid en psychotherapie(David J.Wallin 2010)


Gehechtheid en psychotherapie

� Veilige gehechtheid : noodzakelijke voorwaarde is het vermogen om een reflectieve houding tov de innerlijke ervaring .

� Gehechtheidsrelatie patiënt/therapeut is fundamenteel

Veilige basis : voorwaarde voor exploratie , ontwikkeling en verandering .

� Therapeut helpt bij het verdragen , moduleren en communiceren van ondraaglijke gevoelens

� Kern van gehechtheidsgerichte therapie = het relationele/emotionele/reflectieve proces om te komen tot integratie van geloochende ervaringen



� integratie waardoor patiënt een coherent en veiliger zelfgevoel ontwikkelt .

� Het “ niet gedachte weten “ wordt door de patiënt

-in anderen opgeroepen

-komt tot uiting in enactments

-belichaamd



� veilige gehechtheid en reflectieve houding tov innerlijke ervaring :

Metacognitief vermogen

om het representationele karakter van eigen mening en gevoel te herkennen

een stap terug uit de onmiddellijke werkelijkheid van de beleving

Mentaliseren



Mindfulness : vier concentrische cirkels

-de buitenste : de externe werkelijkheid

-de representationele wereld

-het reflectieve zelf

-het “ mindful” zelf = louter bewustheid .

(de gehechtheidstheorie : de eerste drie cirkels ).



� veilig gehechte individuen hebben één model van gehechtheid

� Onveilig gehechte individuen hebben meervoudige modellen

� Ontbreekt het vermogen tot metacognitie dan is het alsof we , wat we denken of voelen , gewoon zijn .

� Het onderscheid tussen representatie ( ik ben slecht ) en metarepresentatie (vaak voel ik mij een slecht mens ) verdwijnt .

� Theory of mind : wijze waarop we eigen gedrag en dat van anderen interpreteren op grond van mentale toestanden en emoties , verlangens en overtuigingen (Fonagy)



� Vuistregel : wat we niet onder woorden kunnen brengen , zullen we manifesteren in enactments met anderen , in anderen oproepen en/of belichamen.

� We beïnvloeden patiënten en worden door hen beïnvloed .

Overdracht en tegenoverdracht

Onze eigen subjectieve belevingswereld

Lichamelijke gewaarwording als substraat van emotie

Bruggen slaan tussen voelen en denken …………



� Ervaringsmodi : (pre mentaliserende modi )

Teleologische modus : onmiddellijke interpretatie van gedrag (nu even geen tijd = “je wil van me af ) gedrag = gedachten

Twijfels aan oprechtheid / eerlijkheid

Psychische equivalentiemodus :innerlijke wereld is gelijk aan de externe realiteit ( er is slecht een mij die iets overkomt)

(ik denk dat het hopeloos is , dus is het hopeloos)

De “ alsof modus “ : innerlijke wereld losgekoppeld van de externe . Wat we verbeelden wordt ervaren als echt. (dissociatie , ontkenning , extreem narcistische grootheid )


De mentaliserende modus : innerlijke wereld staat los doch wel verbonden met de externe

Psychotherapie : wat bevordert de groei naar de mentaliserende modus : de intersubjectieve gehechtheidsrelatie (fonagy)


Neurobiologische aspecten van gehechtheid

� Hersenstam: modulering van arousal

Hoog niveau van arousal : sympatische deel :voorbereiding op vechten of vluchten (versnelde ademhaling / hartslag )

Laag niveau van arousal : parasympatische deel : in uiterste geval : immobilisatie

� Uit de hersenstam : tweetakkige nervus vagus

Veilige situatie : ventrale nervus vagus deactiveert het sympatische deel : rust in het lichaam

In doodsgevaar : de dorsale nervus vagustak : immobilisatie van parasympatische deel : we houden ons voor dood



� Het limbische systeem : het emotionele brein

Amygdala : sensorische toegangspoort (psyche af te lezen )

emotionele herinnering ( onbewust)

geeft signaal aan het sympatische zenuwstelsel

(fight or flight)

Hippocampus : moduleert de amygdala

stelt parasympaticus in werking = rust

bewuste herinneringen (expliciet )

pas in werking in tweede of derde levensjaar



� Cerebrale cortex : leren uit ervaringen en regelt interactie met de buitenwereld

� Frontale cortex : uitvoerende brein

� Meest geavanceerde deel : de prefrontale cortex

Dorsolateraal : cognitieve intelligentie verbonden met hippocampus

Middelste prefrontaal : emotionele intelligentie verbonden met amygdala en de rechter hersenhelft

-orbitofrontale cortex : ontcijfering van emotionele signalen

-cortex cingularis anterior : gehechtheid , affectregulatie en mentaliseren

-insula : aandacht voor en besef van eigen lichamelijke toestand . Het terrein van empathie en spiegelneuronen


Relevantie van de gehechtheidstheorie voor de

psychologie van het ouder worden (thesis An

Segers )

� Ouderen , gehechtheid en partnerrelatie :

Partner is belangrijkste gehechtheidsfiguur ( doherty 2004 )

Partner : positieve invloed op welzijn en levenskwaliteit .

Succesvol ouder worden : leven met partner.

Verlies of gebrek aan partner nadeliger voor mannen.

Gehechtheidsstijl en niet de echtelijke status voorspellen geluk.

In ontevreden relatie rapporteren vrouwen meer gezondheidsproblemen.




Segers)

� Verlies van partner :

Bowlby : reorganisatie van interne werkmodellen.

Onveilige hechting = reorganisatie komt er niet : pathologische rouw .

Angst en gebrek aan zelfvertrouwen en/of hoog niveau van afhankelijkheid = meer pathologische rouw (Parker en Weiss 1983)

Niet afhankelijke : veilige basis voor exploratie ontwikkeld

Ambivalente , conflictueuze relatie : woede , verlatingsangst..

Mentale modellen van gehechtheid : een significante rol in rouwreactie .




segers)

Ouderen , gehechtheid en relatie met hun kinderen.

Bowlby : gehechtheid aan kinderen blijft doorheen de levensloop ; kinderen blijven vertrouwen op hun ouders tijdens periodes van stress .

Dochters belangrijke figuren.

Vertrouwen op kinderen als gehechtheidsfiguur meer aanwezig bij vrouwen .

Mannen vertrouwden meer hun echtgenote (Coupe en Wilkinson (2007)

Veilige gehechtheid gerelateerd aan zorggedrag .

(Sterkere gehechtheid = minder subjectieve last

Filiale verplichting = grotere last ) (Cicirelli 1983)




segers

Verschillend zorggevend gedrag afhankelijk van gehechtheidstype bij de kinderen

Veilige gehechtheid van de ouders en hun kinderen : belangrijke voorwaarde voor succesvol ouder worden

Onveilige gehechtheid versterkt de problematiek ; de behoefte aan nabijheid wordt verkeerd begrepen .(Mahieu 2004)

Gehechtheidsstijl van de volwassen kinderen speelt ook een rol in het proces van rolomkering .




Segers)

� Ouderen gehechtheid en relatie met hun siblings

Bij ouder worden worden de gehechtheidsbanden van de primaire familiegroep belangrijk .

Siblings groeien naar elkaar toe . (Cicirelli 1989)

� Ouderen , gehechtheid en relatie met God .

God als gehechtheidsfiggur : veilige haven en basis;

De sterkte van gehechtheid : gerelateerd aan

-grote religiositeit

-angst voor de dood

-lagere sociaal economische status.


Hechtingsdynamiek en oudere echtparen

(Marika Engel )

� Ontwikkelingsdynamiek in deze leeftijdsperiode

Aanvaarden dat het gegaan is zoals het is gegaan

Zichzelf leren verdragen met alle gebreken en verliezen

“het later als ik groot ben “ wordt “ nu of nooit”

� Verlies staat centraal

Relationeel verlies

Fysiek verlies

Verlies aan autonomie

� Zoeken naar betekenisvol leven

Betekenis geven aan het leven zoals het geweest is



(Marika Engel )

� Door beperkingen en verlieservaringen

Wordt een subjectieve , reëel bedreigende context gecreëerd

In zo’n context worden hechtingsbehoeften en hechtingsgedrag geactiveerd .



� Synthese van scripttheorie , gehechtheidstheorie binnen een systeemtherapeutisch denkmodel (Byng –Hall)

� Een veilige gehechtheid maakt dat het zorgen voor zieke ouder minder zwaar wordt aangevoeld

� Onveilige gehechtheid maakt dat de behoefte aan nabijheid , troost niet of verkeerd wordt begrepen

� Onveilige gehechtheid maakt dat hechtingssignalen onhandig worden gegeven (vragen om zorg)

-wederzijdse kritiek

-manipulerend gedrag

-Controlerend gedrag



� Genogram

� Behandeling : zoeken naar meer passend zorgpatroon



� Het genogram is een gestructureerd interview om een kaart te tekenen van een familie.

� Het verkent informatie over familieleden en hun onderlinge relaties over minstens drie generaties.

� Door symptomen , knelpunten en gebeurtenissen te plaatsen binnen de context van de ontwikkeling van een familie , haar cultuur , haar bronnen en grenzen , werkt een genogram ook therapeutisch.


� Aantekeningen bijhouden

� Preventie

� Behandelplan bespreken en zoeken naar hulpbronnen

� Manier om relatie aan te gaan met familie en contact op te bouwen.

� Symptomen met contexten verbinden.

� Een efficiënte manier om klinische observaties te noteren.

� Een manier om op systhematische wijze de familiegeschiedenis te leren kennen.


� Biedt concrete perspectieven voor clienten.� Verheldert de stress en risicofactoren.� Tijdsbesparend en herhalingen vermijdend bij

meerdere sessies.� Een manier om complexe situaties te

verhelderen.� Visualiseert een familiesituatie in een oogopslag.� Verduidelijkt consequenties van individueel

gedrag.� Helpt bij het analyseren van familieprocessen.� …

mentalisatiebenadering

� centraal staat dat interne mentale toestanden opaak zijn

� Alles wat we kunnen is inferenties maken

� Maar deze zijn vaak fout

� Enige houding is “ leergierige interesse

Houding die interesse communiceert en de verwachting inhoudt dat je eigen gevoelens en gedachten kunnen beïnvloed , verrast , veranderd en verhelderd worden door iemand anders.


Mentalisation Based therapy

� Eenvoudige interventies

� Affect focus ( EFT )

� Focus op interne mentale toestanden (en niet gedrag)

� Focus op het hier-en-nu

� Gebruik van de interne mentale ruimte van de therapeut als voorbeeld ( als ik = normaliseren)

� Identificeer wanneer verlies van mentalisatie zich voordoet


doelen

� Met patiënt denken over de complexiteit van gedachten en gevoelens over zichzelf en anderen , hoe die gerelateerd zijn aan zijn reacties en mis-begrijpen van zichzelf en anderen

� Het is niet aan de therapeut om “ te vertellen “

Hoe de patiënt voelt

Wat hij denkt

Hoe hij zich zou moeten gedragen

Wat de redenen , bewust of onbewust , zijn voor zijn problemen

Een nieuwsgierige , niet weten , houding ;; mentale toestanden zijn altijd opaak


Dank voor uw aandacht


workshop veiligheid en verbondenheid

Documents

adriaensen pc asster

gehechtheid en zorg

snelle gehechtheid

wantrouwen hechting

anderen hechting

de gehechtheidhechting

de dynamiek

de volksmond