BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISIHernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut tentang hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) terjadi disebabkan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.3

Tabel.1. Perbedaan HIL dan HIM.3TipeDeskripsiHubungan dengan vasa epigastrica inferiorDibungkus oleh fascia spermatica internaOnset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis lateralisPenojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testisLateralYaCongenitaldan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis medialisKeluarnya langsung menembus fascia dinding abdomenMedialTidakDewasa

Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis Medialis Lateralis

2. KLASIFIKASICasten membagi hernia menjadi tiga tahapan, yaitu:3Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.Kelas 2 : hernia indirek yang medium.Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.Kelas 4 : hernia femoralis.Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:31. Hernia Indirekhernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. hernia inguinalis indirek sliding.2. Hernia Direksuatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.hernia divertikular di dinding posterior. hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga HesselbachGilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:31. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.2. Ukuran cincin interna.3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk. Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter < 1cm. Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm. Hernia tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi sliding hernia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior atau defek posterior multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal. Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:3Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.Tipe 3c adalah hernia femoralis.Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

3. ETIOLOGIPenyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:21.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis disebabkan infeksi, bronkitis, asma, emfisema, alergi Kehamilan Ascites2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Tersedianya kantong.

4. PATOFISIOLOGI Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria, testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis, testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum disebabkan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.5

Proses Terjadinya Hernia Inginalis Lateralis

5. ANATOMIKeberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis dan lapisan-lapisan dinding abdomen.Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.25. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Lapisan-lapisan Dinding Abdomen

Bagian bagian dari hernia 7a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunyab. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basisc. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: - Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. - Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian- Medial :Dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. - Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. - Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Canalis Inguinalis

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. 8

d. Isi kanalis inguinalis pria :10a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. f. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal OrificeDaerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis.Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis.Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper.Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

6. GEJALA DAN TANDA KLINIK6.1. GejalaPasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha, pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11

6.2. TandaPada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.8Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama .hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.8Pada inspeksi, saat pasien berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring.8Pada palpasi, dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka perbedaan dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.8

7. KOMPLIKASI Hernia inkarserasi :Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegangTidak dapat direposisiAdanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.Hernia strangulasi :Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemikAdanya gangguan sistemik pada usus.11

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG8.1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

9.2. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse.Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :1.Retropubic2.Intra abdominal3.Pre peritoneal 4.Pre peritoneal locule

9. PENATALAKSANAAN HERNIA Penanganan DI IGD Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjut selama proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7Konsul bedah jika :- Reduksi hernia yang tidak berhasil-Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada beberapa kontraindikasi . Penanganan ini untuk semua pasien tanpa memandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih baik apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.Karena kemungkinan terjadinya inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri analgetik dan obat sedasi untuk relaksasikan otot-otot.Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi.Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus dilakukan secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan operasi elektif karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan operasi cito.

1. Konservatif :- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam2. Operatif -Anak-anak Herniotomy :Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

-Dewasa Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy) Berliner repair The Lichtenstein repair The Wilkinson Technique Abrahamson Nylon Darn Repair Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV Rutkow Mesh-plug hernioplasty Rives Prosthetic Mesh Repair Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral SacMinimally Invasive Surgery (Laparoscopy)TAPP = Trans Abdominal Pre PeritonealTEP = Total Extra Peritoneal

10. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIATujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen.

10.1. Operasi Hernia Ingunalis LateralisIncisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya, sayatan diperluas dari lateral ing cincin interna sampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan.12Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke bawah ke arah medial. Insisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil insisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.12Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi lapis.12Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga abdomen dengan jari hingga membuka.12Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0, tahan ikatannya, dan kantung dieksisi.12Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat. Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna.Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pectineal.12Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal, teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.12Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.12Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari.12Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.Jahit kulit secara interrupted 2.0.12

Operasi Hernia Inguinalis Lateralis

10.2. Teknik Operasi HerniaAdapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu1. Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.2. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Teknik Operasi Bassini3. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.

Teknik Operasi Halsted4. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.12

Teknik Operasi Mc Vay5. Shouldice Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama: Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.2Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.12Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua .Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga. Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat. 12

Lichtenstein Tension free Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord. 3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah : - Medial : perios tuberkulum pubikum. - Lateral : melingkari spermatik kord. - Superior : pada konjoin tendon. - Inferior : pada ligamentum inguinal. 12

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda garisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya.12Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar.Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_44. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html7. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms8. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.9. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia10. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-80111. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.12. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.

BAB IPENDAHULUAN

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: KasaniUmur: 57 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: Kawin Pekerjaan : PetaniAgama: IslamAlamat: Cikubang sari Tanggal masuk: 04 Desember 2013

II. ANAMNESAKeluhan UtamaBenjolan yang hilang timbul di kantung zakar sebelah kanan.Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke RSUD 45 Kuningan pada tanggal 04 Desember 2013, dengan keluhan terdapat benjolan yang hilang timbul di buah zakar sebesar telur ayam sejak 3 bulan SMRS . Menurut keterangan os awalnya benjolan sebesar kelereng yang letaknya di lipat paha sebelah kanan, sejak 6 bulan SMRS. Benjolan timbul pada saat os duduk, berdiri, dan beraktivitas. Benjolan hilang pada saat os tidur. Os mengaku benjolan tidak terasa nyeri. Os menceritakan bahwa os seorang petani, dan sering mengangkat beras, dengan berat 50-60 kg. akan tetapi os sudah mengurangi aktivitas kerjanya sejak 3 tahun terakhir ini. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAB lancar (+), BAK lancar (+) kencing berdarah (-), kencing berpasir (-), riwayat batuk lama disangkal os. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti Os

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisA. Tanda Vital Tekanan darah: 130/80 mmHg Pulse: 80 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 35,8 C

B. Pemeriksaan Fisik Umuma. Kepala-leherKepala: NormochepaliMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokorLeher: Pembesaran KGB (-)b. ThoraxInspeksi : Bentuk dada simetris +/+Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus +/+Perkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler, suara tambahan (-)

c. AbdomenInspeksi : Distensi (-), darm contour (-), steifung (-), hiperemis (-), jejas (-)Auskultasi: BU (+) NPalpasi: Defans muskular (-), nyeri tekan McBurney (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

d. Ekstremitas Atas: deformitas -/-, edema -/-, akral hangatBawah : deformitas -/-, edema -/-, akral hangat

Status LokalisPosisi Os BerdiriInguinalis (scrotum)Inguinalis : Tampak benjolan (+), ukuran benjolan sekitar 2 x 3 x 3 cm,konsistensi kenyal, permukaan rata, benjolan dapatdigerakan, nyeri tekan (-)

IV. USULAN PEMERIKSAAN Laboratorium darah lengkap (Hb, leukosit, LED, trombosit, glukosa sewaktu, ureum, kreatinin) EKG Foto thoraxHasil pemeriksaan darah rutin Hb: 13,5 Leukosit : 16000 LED: 30 Trombosit: 255000

V. DIAGNOSA BANDING Hernia inguinalis lateralis dextra reponible Hidrokel

VI. DIAGNOSA KERJAHernia Inguinalis Lateralis Dextra ReponibleVII. PENATALAKSANAANTension Free Hernioraphy VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungsionam: ad bonam