Hernia Inguinalis

Definisi

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan

adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah

(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai

tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya

daerah inguinal.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis

(HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia

ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen.

Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal

yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis

sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica

inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital

meskipun ada yang didapat. 3

Tabel. 1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan dg

vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

pada waktu embrio

setelah penurunan

testis

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

waktu dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek

• hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

• hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

• suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum

pubicum.

• hernia divertikular di dinding posterior.

• hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan

segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Tabel.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal3

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia

indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter < 1 cm.

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal

yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.

Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter > 2 cm.

Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinghernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.

Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat

kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas

dinding posterior, meliputi:3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan

saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema,

alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

FAKTOR RISIKO HIL PADA ANAK

Berat badan lahir rendah. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500gr

kemungkinan mendapatkan hernia 20 kali lebih banyak daripada bayi dengan

berat badan lahir yang lebih

Undescensus testiculorum mempunyai satu testis, atau testes yang tidak turun

Ada anggota keluarga yang mempunyai hernia

Kelainan alat urogenital seperti hipospadia,epispadia,hydrocele.4

2.3.2. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati

dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.

Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk

bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal

dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke

scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis

angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang

sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga

peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan

melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis

tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi.

Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua

hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis

dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis

proseccus vaginalisnya menutup.

Gambar 1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang

dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas

lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai

nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya

Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan

multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa).

Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar

penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari

dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau

lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang

ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale

(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus

eksternus.Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis.,

Lakunare(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale

dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah

Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum

melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir

medial kanalis femoralis dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut

aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke

linea alba. 2

Gambar 2. Lapisan-lapisan abdomen1

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Gambar 3. Spermatic cord6

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus,

falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Gambar 4 Canalis Inguinalis1

Bagian bagian dari hernia 7

a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia

dinamai berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum,

korpus dan basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan

panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding

yang membatasi kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan

1/3 lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus

abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan

membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian

medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon,

dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus

transversus abdominis dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus

internus dan muskulus transversus abdominis dan

aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 5. Cincin Interna8

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V”

dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian

atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar

(Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial.

External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus

obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan

medial. 9

d. Isi kanalis inguinalis pria : 10

1.a. Duktus deferens

2.b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

1.c. Plexus vena pampiniformis

2.d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

1. e. 3 nervus: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia

innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan

serabut-serabut muskulus obliqus

internus dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan

dari fasia transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

GEJALA DAN TANDA KLINIK

Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya

nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia

ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum

masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar

biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke

scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman

dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit

dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang

untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11

Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan

berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit

untuk dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara

memasukkan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis

inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya

pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas

terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis ingunalis pada

saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan

ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat

jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan

gambaran yang sama. Hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering

merupakan hernia ingunalis lateralis.9

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cincin eksterna. Tonjolan akan

menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis

akan terlihat tonjolan yang yang berbentuk elips dan susah menghilang pada saat

berbaring.9

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada

hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan

tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta

untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa pada

sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia

ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga

dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct

benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka

pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis

sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat

ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9

KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

• Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

• Tidak dapat direposisi

• Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

• Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

• Adanya gangguan sistemik pada usus.12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi

dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

PENATALAKSANAAN HERNIA

Penanganan di IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien

harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia

inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral

(seperti kaki kodok).

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang

berlanjut selama proses reduksi penonjolan.

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untuk

mengembalikan sisi hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan

menyebabkan sisi hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan

posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Usaha reduksi hanya dilakukan untuk anak kecil saja.

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .

penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan

strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan

saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.

Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan

penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko

infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia

maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk

mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul

dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus

masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.

17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

4. Manthey, David. Hernias .2007.

http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery

Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

1. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

1. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal

Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New

York. Mc Graw-Hill. 783-789.

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

1. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery.

New York. WB Saunders Company. 795-801

2. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital.

Switzerland. WHO. 151-156.

3. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation.

Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.