Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

VIH, concepção, gravidez e

contracepção

Índice

2

Introdução

Gravidez planeada/não planeada

Transmissão mãe-filho (MTCT)

Tratamento e cuidados durante a gravidez e no pós-parto

Testes de rotina durante a gravidez

Necessidade de mais investigação

Estudos de caso

A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott

Introdução

As mulheres seropositivas são um grupo importante mas subestimado

4

• Estima-se que, em 2007, 33 milhões de pessoas eram portadoras de VIH

•16,5 milhões delas eram mulheres

•A maior parte com potencial de concepção

•Mais de 3,28 milhões de mulheres portadoras de VIH dão à luz todos os anos

•Anualmente, até 410 000 crianças são infectadas por VIH – a maior parte por transmissão mãe-filho

Relatório sore a epidemia global de sida 2008, UNAIDS

Prevalência do VIH em mulheres grávidas na Europa e na América do NortePaís Prevalência (%)

Estónia1 0.48

Ucrânia1 0.34

Irlanda1 0.31

Bielorrúsia, Letónia, Roménia, Federação Russa, Espanha, Reino Unido1

0.1–0.2

Alemanha, Itália, Suécia, Polónia, Noruega1 <0.1

Canadá2,3 0.033–0.037

Bulgária, República Checa, Finlândia, Lituânia, Sérvia e Montenegro, Eslováquia, Eslovénia1

<0.03

5

Detecção de bolsas mais elevadas de seroprevalência para o VIH entre mulheres grávidas em vários países, nomeadamente, em zonas da Ucrânia e nos arredores de Londres, no Reino Unido1. Downs AM, et al. IAS, 2006

2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 20033. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003

Gravidez – planeada e não planeada

• A preparação para uma eventual gravidez, quer planeada ou não, é uma componente importante do tratamento

• Com acesso a uma gestão perfeita, dar à luz um bebé saudável e seronegativo é uma possibilidade para a esmagadora maioria das mulheres em idade de concepção

6

Planeamento da gravidez: Considerações

Sobreviverei para ver os meus filhos crescerem?

Qual o risco de vir a infectar o meu parceiro?

A gravidez irá agravar a minha seropositividade?

Qual o risco de o meu bebé ser infectado?

O tratamento ser-me-á nocivo ou ao meu bebé?

Terei de me submeter a uma cesariana?

Como engravido sem infectar o meu parceiro?

?

Serei tratada de forma diferente por quem me presta cuidados?

Deverei amamentar o bebé ou dar-lhe biberão?

E se o meu bebé for seropositivo? Quando saberei?

A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott

Gravidez planeada/não planeada

Gravidez não planeada

• Até 83% das gravidezes de mulheres seropositivas constam como ‘não planeadas’

• Os factores de risco da gravidez não planeada são os mesmos do VIH: ~ toxicodependência (da mulher ou do

parceiro) ~ doença mental~ violência doméstica~ relações sexuais instáveis e frequentes e

práticas sexuais inseguras entre adolescentes

9Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

Planeamento de gravidezes não planeadas

10

Previsão da possibilidade de gravidez em todas as mulheres seropositivas

com potencial de concepção

Consulta de directrizes e ponderação de regimes de TAR

eficazes, requerendo alterações mínimas

em caso de gravidez

Importância do aconselhamento reprodutivo de rotina para mulheres seropositivas

• Num estudo envolvendo 700 mulheres seropositivas, 22% engravidaram após o diagnóstico do VIH, mas~ 57% das mesmas nunca havia analisado opções

de gravidez ou terapêuticas antes de engravidar~ 42% tinha conhecimento insuficiente ou nulo das

opções de TARV na fase inicial da gravidez

• Entre as mulheres que ponderavam engravidar, ou grávidas à data do diagnóstico do VIH~ 41% não analisou o impacto da gravidez na TARV~ 29% não analisou os efeitos adversos da TARV

11 Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008

O que é o aconselhamento reprodutivo?

• Contracepção eficaz• Questões de saúde

reprodutiva materna• Concepção segura• Impacto do VIH na

gravidez• Impacto da gravidez no

VIH• Questões do foro psico-

social, impacto do pós-parto na adesão e consultas de ambulatório

12

• Saúde da mãe a longo prazo e capacidade de tratar das crianças

• Transmissão mãe-filho

• Importância de cuidados pré-natais precoces e intensivos

• Uso da TARV e de outros fármacos na gravidez

• Deverá implicar uma interacção bilateral, com vista a explorar estratégias de gestão, tomada de decisão, reacções do foro emocional e o planeamento/preparação

• Deverá envolver os parceiros e ser relevante do ponto de vista cultural

Aconselhamento, educação e análise de:

Aconselhamento pré-natal: uma estratégia de redução de risco

• Optimização da gestão do VIH

• Escolha da TARV

• Despiste e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis

• Opções reprodutivas – riscos, custos e índices de êxito

• Sexo apenas quando a mulher se encontra no período fértil do ciclo

• Parar de ter relações sexuais desprotegidas assim que engravida

• Evitar agentes irritantes do tracto genital

• Encaminhamento para avaliação se não for bem sucedida após 6 a 12 meses (mais cedo se tiver mais de 35 anos)

• Eventualidade de fracasso do tratamento e capacidade de cuidar da criança

13

Opções reprodutivas

14

Homem seropositivo e mulher seronegativa• Inseminação intra-uterina (IUI), fertilização in vitro (IVF) ou

microfertilização (ICSI) após lavagem de esperma• Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz)• Inseminação com esperma de dador na ovulação• Adopção

Mulher seropositiva e homem seronegativo

• Inseminação com o esperma do parceiro na ovulação (se não seguir TAR / carga vírica detectável)

• Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz)• Reprodução assistida em caso de distúrbios de fertilidade• Profilaxia pré-exposição (PPrE)

Mulher e homem seropositivos• Inseminação com esperma de dador ou lavagem de esperma

para prevenir superinfecção• Concepção natural• Reprodução assistida em caso de distúrbios de fertilidade

VIH e fertilidade• Está provado que as mulheres

seropositivas apresentam uma maior incidência de distúrbios de fertilidade

• A fertilidade assistida tem implicações éticas e práticas relevantes para os doentes e profissionais

• Opções de tratamento de fertilidade~ IUI (+/- lavagem de esperma)~ IVF ~ Inseminação c/ esperma do dador ~ ICSI

• Dados limitados sobre o êxito de IVF/ICSI~ Índice de gravidez consideravelmente

inferior em mulheres seropositivas15

IUI, inseminação intra-uterina; IVF, fertilização in vitro; ICSI, injecção intracitoplasmática de espermatozóides

O contraceptivo ideal

• Fiável

• Seguro

• Conveniente

• Reversível

• Previne a transmissão do VIH

• Não interfere com a HAART

• Acessível

16

. . . . actualmente significa que tem de incluir preservativos

Opções de contracepção no VIH

17

Método Vantagens Desvantagens

Preservativos

(masculino e feminino)

• Protecção de DST/VIH

• Necessidade de colaboração• Técnica correcta• Inconveniente / pode interferir

com as relações sexuais

Contraceptivos orais• Eficaz• Menor perda de sangue

• Interacções medicamentosas• Possível excreção vírica• Não oferece protecção contra DST/VIH

Penso, anel vaginal, injectável combinado

• Eficaz• Menor perda de sangue

• Interacções medicamentosas?• Falta de dados• excreção?• Não oferece protecção contra DST/VIH

DMPA• Baixa manutenção• Eficaz

• excreção?• set point viral• Não oferece protecção contra DST/VIH

Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

Opções de contracepção no VIH

18

Método Vantagens Desvantagens

DIU• Baixa manutenção• Eficaz

• Perda de sangue com T de cobre• Excreção com SIU-LNG?• infecção pélvica• Não oferece protecção contra DSTI/VIH

Muco cervical • Alguma protecção contra DST

• Infecções do tracto urinário•Exige técnica correcta• Não oferece protecção contra DSTI/VIH

Esterilização• Baixa manutenção• Eficaz

• Irreversível• Custo• Invasivo• Não oferece protecção contra DSTI/VIH

Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

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Transmissão mãe-filho (MTCT)

Transmissão mãe-filho (MTCT)

• O VIH pode ser transmitido de mãe para filho (transmissão vertical) em várias fases da gravidez e maternidade:

20

Durante a gestação1

Durante o parto e a concepção2–5

Aleitamento materno6–9

Minimização do risco da MTCT

21

Sem uma terapêutica e prevenção perfeitas,

o risco de transmissão do VIH de mãe para

filho situa-se entre 12 e 45%, dependendo

do contexto e circunstâncias pessoais

Uma intervenção perfeita reduz o risco de MTCT para menos de 2%

• Falta de consciência do estado serológico

• Níveis de RNA do HIV-1

• Contagem baixa de linfócitos CD4

• Outras infecções como, por exemplo, hepatite C, CMV, vaginose bacteriana

• Consumo de drogas injectáveis por parte da mãe

• Falta de profilaxia com TAR

Factores que influenciam a transmissão perinatal de mãe para filho

Factores maternos Factores obstétricos

• Extensão da ruptura das membranas fetais

• Corioamnionite

• Parto vaginal

• Procedimentos de tipo invasivo

Factores ligados ao bebé

• Prematuridade

• Sexo do bebé?

22

Redução da MTCT: Questões a resolver

• Infecção por VIH em mulheres com

potencial de concepção

• Gravidez não planeada em mulheres seropositivas

• Transmissão durante a gravidez, parto e concepção, e aleitamento materno

23

Intervenções para travar a MTCT

24

Redução da MTCT

TAR

Suplementação com fórmula

CesarianaEvitar

procedimentos durante o

parto

Cuidados

pré-natais

Práticas de prevenção da infecção

Teste de VIH e

aconselhamento pré-natal

A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott

Tratamento e cuidados durante a

gravideze o parto

Cuidados pré-natais e VIH

Os cuidados pré-natais oferecem uma

oportunidade para:

~ Aconselhar as grávidas acerca do risco do VIH

~ Disponibilizar o teste do VIH~ Aconselhar acerca de outras DST e saúde

sexual e reprodutiva em geral

~ Prestar aconselhamento regular sobre sexo

seguro~ Prestar aconselhamento de saúde essencial

acerca de nutrição e dos perigos da toxicodependência (álcool, consumo de tabaco e de drogas ilícitas)

26

Testes na gravidez

• No âmbito do VIH~ carga vírica de RNA do VIH no plasma~ Bioquímica e contagem total de células no

sangue (contagem de células CD4)~ Teste de resistência a fármacos anti-retrovíricos~ Monitorização Sérica da Terapêutica

• Outras patologias infecciosas~ Teste da tuberculina~ Teste da Hepatite B~ Teste da Hepatite C~ Citologia e teste do HPV~ Culturas urinária e vaginal~ Teste da diabetes na gravidez~ T.O.R.C.H. 27

Objectivos do tratamento na gravidez

28

Redução do risco de

transmissão mãe-filho

Minimização do risco

para o bebé

Saúde materna perfeita

Minimização dos

efeitos colaterais

para a mãe

O que recomendam as directrizes de tratamento?

• Resumo das directrizes europeias (da EACS), britânicas (da BHIVA) e francesas para o início da terapêutica em mulheres que pretendam engravidar:

• Efavirenzpotencialmente teratogénico

• Preferência de inibidores da proteasereforçados

• Nevirapinacomo alternativa

29

Directrizes europeias (da EACS)

• Igual utilização do regime de TARV em mulheres grávidas e não grávidas, exceptuando:~ Evitar EFV~ Não deverá ser iniciada terapêutica com

Abacavir, nevirapina e TDF (possibilidade de continuação se iniciados antes da gravidez)

~ Utilização de LPV/r ou SQV/r como PI/r preferencial

~ ZDV deverá fazer parte do regime

30

Directrizes da European AIDS Clinical Society (EACS) para a Gestão Clínica e Tratamento de Adultos

Infectados com VIH na Europa, 2008

Cenário de Gravidez Recomendação1. Mulheres que engravidam quando já

estão a fazer TAR1. Manter a TARV mas alterar

fármacos potencialmente tetarogénicos

2. Mulheres que engravidam sem experiência terapêutica, e que preenchem os requisitos (CD4) para iniciar a TARV

2. Iniciar TARV – o ideal é no início do 2º trimestre

3. Mulheres que engravidam sem experiência terapêutica, e que não preenchem os requisitos (CD4) para iniciar a TARV

3. Iniciar TARV no início da 28ª semana de gravidez (no mínimo, 12 semanas antes do parto); iniciar mais cedo se houver carga vírica elevada no plasma ou risco de prematuridade

4. Mulheres que começam a ser seguidas após a 28ª semana de gravidez

4. Início imediato da TARV

Directrizes gerais: tratamento do VIH na gravidez

Directrizes da European AIDS Clinical Society (EACS) para a Gestão Clínica e Tratamento de Adultos Infectados com VIH na Europa. 2008

Todos os casos de exposição a fármacos anti-retrovíricos durante a gravidez deverá ser comunicada ao Antiretroviral Pregnancy Registry (mais dados em http://www.APRegistry.com)

Categorias norte-americanas de directrizes de recomendação: Uso perinatal de ARV

*A Zidivudina e a lamivudina estão incluídas como combinado de dose fixa no Combivir; a zidivudina, a lamivudina e o abacavir estão incluídos como combinado de dose fixa no Trizivir.† A emtricitabina e o tenofovir estão incluídos como combinado de dose fixa no Truvada; a emtricitabina, o tenofovir e o efavirenz estão incluídos como combinado de dose fixa no Atripla.# Os regimes triplos de NRTI, inlcuindo o abacavir, revelaram-se menos potentes em termos virológicos, comparativamente aos regimes de HAART baseados em PI. Os regimes triplos de NRTI deverão apenas ser utilizados caso não seja possível o uso de um regime HAART baseado em NNRTI ou PI (por exemplo, devido a interacções medicamentosas significativas). Está a ser desenvolvido um estudo que avalia a utilização de zidivudina/lamivudina/abacavir entre mulheres grávidas com RNA do VIH <55 000 cópias/mL enquanto regime que poupa classes de fármacos.

Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 2008

4

PI’s NNRTI’s NRTI’sInibidores de

entrada

Inibidores da

integrase

RecomendadosLopinavir/r Nevirapina Zidivudina*

Lamivudina*

Alternativos

IndinavirRitonavir

Saquinavir HGC

Nelfinavir

Abacavir#

DidanosinaEmtricitabina†

Estavudina

Dados insuficientes

AmprenavirAtazanavir

Fosamprenavir

DarunavirTipranavir

Tenofovir DF† EnfuvirtideMaraviroc

Raltegravir

Não recomendados

Efavirenz†

DelavirdinaZalcitabina

Cesariana versus parto vaginal

• Em 560 mulheres com níveis de RNA do VIH não detectáveis, a cesariana electiva estava associada a uma redução de 90% do risco de MTCT, comparativamente ao parto vaginal ou à cesariana de urgência

• A cesariana poderá não ser uma opção melhor do que o parto vaginal em gravidezes de termo em mulheres com uma carga vírica <400

33

Profilaxia pós-exposição (PPE) para bebés

34

Para a maioria dos bebés:

• Monoterapia com ZDV b.i.d. durante 4 semanas

ou

• Monoterapia alternativa adequada de TARV se a terapêutica seguida pela mãe não incluir ZDV

Para bebés de:

• mães sem tratamento

• mães com RNA vírico detectável apesar de terapêutica combinada

Monoterapia Terapêutica tripla

OU

Recomenda-se testes de resistência de fármacos ao VIH a

• Todas as mulheres grávidas e sem experiência terapêutica, antes do início da terapêutica ou profilaxia com TAR

• Todas as mulheres em terapêutica pré-natal anti-retrovírica, com persistência de níveis de RNA do VIH detectáveis ou com supressão vírica insuficiente após o início da terapêutica anti-retrovírica

• Para a prevenção perfeita da transmissão perinatal, poderá justificar-se o início empírico da terapêutica anti-retrovírica antes do conhecimento dos resultados dos testes de resistência, com os necessários ajustes após a disponibilização dos resultados

Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 200835

Co-infecção por Vírus da Hepatite B

• Detecção do antigénio de superfície da hepatite B

• Não são recomendadas terapêuticas com base em interferon e ribavirina durante a gravidez

• O tratamento deverá incluir tenofovir e 3TC ou emtricitabina (FTC)

• A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente vigiada

• Deverá ser administrada aos bebés de mulheres portadoras de hepatite B imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG), e ser iniciada a série de vacinação de três doses da hepatite B nas 12 horas a seguir ao nascimento

36

Co-infecção por Vírus da Hepatite C

• Recomenda-se o despiste da infecção por vírus da hepatite C (HCV)

• Não são recomendadas terapêuticas com base em interferon e ribavirina durante a gravidez

• A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente vigiada

• A modalidade do parto deverá ser decidida exclusivamente com base na infecção por VIH

• Os bebés deverão ser submetidos a rastreio da infecção por HCV, através de testes do RNA do HCV, entre os 2 e os 6 meses de idade e/ou análise de anticorpos do HCV após os 15 meses de idade

37

Saúde psico-social, mental e bem-estar emocional

• Avaliação do estado psicológico antes da concepção, durante a gravidez e a maternidade~ Mesmo em doentes sem doença mental, poderá ocorrer

patologia nova, como a depressão pós-parto

• Os doentes com historial de perturbações mentais ou em terapêuticas com substâncias psicotrópicas deverão receber tratamento especializado e ser vigiados~ com vista à reavaliação da segurança e da eficácia do

tratamento psicotrópico durante a gravidez~ com vista ao seguimento da adesão à terapêutica anti-

retrovírica e psicotrópica

38

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Testes de rotina durante a gravidez

Para reduzir a probabilidade de transmissão do VIH ao seu filho, a mulher tem de conhecer primeiro o seu estado serológico

40

Testes de VIH disponibilizados como testes de rotina na gravidez

Áustria Bulgária Bielorússia Canadá

República Checa Dinamarca

Estónia França Alemanha Grécia

Hungria

Itália

Malta

Moldávia, República da Países Baixos Noruega Polónia Portugal Federação Russa Eslováquia Eslovénia

Espanha Suíça Ucrânia Reino Unido

Adaptado de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

Recomendações relativas aos testes

• Disponibilização do teste do VIH a todas as mulheres no início da gravidez, ou o mais rapidamente possível, caso se apresentem tardiamente à consulta de pré-natal

• Repetição do teste durante a gravidez em mulheres com risco continuado de contrair o VIH

• Teste rápido de VIH a mulheres admitidas para trabalho de parto

• Disponibilização dos resultados dos testes ao pessoal indicado dos blocos de partos42

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Necessidade de mais investigação

Gravidez e VIH: Necessidade de mais dados clínicos e de mais estudos

• Os dados relativos à gravidez / VIH / exposição in utero de crianças ao ART são escassos – dificuldade de elaboração de estudos neste contexto

• Resultados baseados em estudos de pequena dimensão – implicações clínicas pouco claras~ Alguns dados revelam diferenças de género quanto

à MTCT e à resistência do bebé~ Contudo, os dados relativos à pré-adolescência

raramente são segmentados em função do género

44

As alternativas terão de incidir sobre a falta de dados e esclarecer a relevância clínica dos

resultados apurados

Registo de Gravidez Anti-retrovírica

• Único projecto que avalia as exposições pré-natais à TARV no primeiro trimestre (e posteriores)

• Recolhe dados anónimos sobre resultados relativos ao feto / à mãe

• Disponibiliza informação importante para complementar dados de ensaio clínico

• Os dados irão ajudar os médicos / doentes a ponderar os potenciais riscos e benefícios da terapêutica

• As mulheres grávidas a seguir TAR deverão ser encorajadas a participar no registo

45

www.apregistry.com

Índice de anomalias à nascença em nados vivos

0,72

23/955 (2,4%)

18/688 (2,6%)

5/267 (1,9%)

23 (2,4%)

955

Total (%)

*Exclui 1 único nado vivo sem anomalias devido a trimestre de exposição inespecífico. Inclui 920 resultados de nados vivos únicos e 35 múltiplos.** Apenas anomalias que preenchem os critérios do CDC. Exclui anomalias em perdas de gravidez <20 semanas. Um dos resultados é definido como nado vivo ou morto, ou uma perda de gravidez expontânea ou induzida ≥20 semanas de gestão.

(0,27, 1,91)CI exacto de 95% para Risco de Anomalias à Nascença relativo ao 1o Trimestre Exposição Relativa a Exposições no 2º/3º Trimestre

[1,5% - 3,6%] Qualquer trimestre

[1,6%-4,1%] 2º/3º Trimestre

[0,6%-4,3%] 1º Trimestre

IC exacto de 95% para a prevalência de Anomalias à Nascença relativas a Exposições no:

[1,5% - 3,6%]Número de Resultados com pelo menos Uma anomalia**

Número de Nascimentos Vivos*

[95% CI]

A prevalência geral de anomalias à nascença, de 2,4% em gravidezes com exposição ao LPV/r, é inferior à da prevalência geral de 2,67% do Registo do CDC

Casos pesquisados com exposição trimestral conhecida ao LPV/r e dados de seguimento completos

46

Investigação futura e questões e necessidades clínicas específicas• Avaliação da segurança dos fármacos e da

farmacocinética• Optimização dos regimes neonatais para

avaliação perinatal de resistência aos fármacos• Risco de aleitamento materno quando a carga

vírica é indetectável• Interrupção da terapêutica anti-retrovírica• Optimização da adesão• Papel do parto por cesariana em mulheres com

carga vírica indetectável ou com ruptura de membranas de curta duração

• Disponibilização de teste rápido aquando do parto, para mulheres que se apresentem tardiamente

47

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Estudos de caso

Estudo de caso: Ex-consumidora de drogas por via endovenosa

• Mulher de 25 anos, seropositiva• Grávida de 8 semanas • Ex-consumidora de drogas

injectáveis~ Manutenção relativamente estável

com metadona

• Portadora de Hepatite C (anticorpo e PCR)

49

Para além da gestão do tratamento e do parto em função das infecções por VIH / co-infecções, que outras questões há a

ponderar?

Questões a ponderar

Saúde mental e bem-estar emocional• As mulheres apresentam uma maior

propensão para o diagnóstico de distúrbios emocionais e de saúde mental do que os homens

• A gravidez e os problemas de toxicodependência aumentam o risco de problemas do foro emocional ou familiar em mulheres com VIH

• Os diagnósticos de VIH durante a gravidez estão associados a uma incidência mais elevada de questões de saúde mental (por exemplo, depressão pós-parto), do que os diagnósticos fora da gravidez

• Nem todas as clínicas de VIH têm bom acesso a serviços de psiquiatria perinatal

50

Questões a ponderar

Revelação• Encoraja-se a revelação aos parceiros• Recomenda-se que as outras crianças façam

o teste do VIH• A gravidez é uma janela chave para a

revelação• É mais provável que a mulher revele

durante a gravidez. Se não o fizer, é provável que o faça no pós-parto

51

Adesão• Inscrição em programa de educação• Adesão e seguimento

Questões a ponderar

Contracepção depois da gravidez• Continua a não haver contraceptivo ideal• Se o parceiro for seronegativo recomenda-se

o uso de preservativos• Em casos de supressão vírica total, parceiros

estáveis e ausência de outras DST, existe um risco mínimo de transmissão. Como deverão ser abordadas estas questões?

• Muitos ARV interagem com os contraceptivos

52

Estudo de caso: Resultado díspar de teste de VIH

• Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino submetem-se a testes de VIH antes de interromper o uso do preservativo para planear uma família

• O resultado da mulher é seropositivoe o do homem é seronegativo

• A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua seropositividade, por receio de ser abandonada

53

Para além da gestão do diagnóstico e da eventual gravidez, que outras questões há

a ponderar?

Questões a ponderar

Revelação e confidencialidade na relação entre doente e profissional de saúde

• Muitas directrizes nacionais salvaguardam a confidencialidade em relação aos doentes, exceptuando em circunstâncias especiais

• O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar abertamente o resultado seropositivo e propor o modo como as pessoas se deverão preparar para receber “más notícias”

• Casos de criminalização de doentes seropositivos responsáveis pela infecção de terceiros, e de responsabilização criminal de médicos por não revelação

• A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser obrigatória, podendo embora ter consequências negativas gravosas no que diz respeito à confiança na relação entre doente e médico

54

Criminalização da transmissão do VIH

• Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria

• É improvável que alguém possa vir a ser processado de forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional do VIH

• Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu estado, nomeadamente:~ Escócia

Processo Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001 (Jurisprudência escocesa)

• Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira~ Inglaterra

• Mohammed Dica, Novembro de 2003• Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada

de duas mulheres com VIH• Condenação confirmada em segundo julgamento de Março

de 2005

55

Estudo de caso: Recusa de renúncia ao aleitamento materno

• Imigrante africana a viver na Europa

• A viver em alojamento estatal partilhado

• Deu à luz um rapaz seropositivo, mas tencionava amamentá-lo, recusando a administração de TARV

• Acreditava que “Deus olharia por ele”

56

Para além da gestão do tratamento,que alternativas deverão ser

ponderadas?

Questões a ponderarApoio social, dever de tratamento da mãe e do bebé

• Resolução da situação de alojamento da doente, para que esta deixe de partilhar um quarto, o que poderá fazê-la mudar de opinião acerca do tratamento a dar ao bebé

• Procura de apoio comunitário, por exemplo, líderes religiosos da comunidade

• Os líderes religiosos poderão ajudar também a encorajar a adesão, e em questões relacionadas com a estigmatização

• Necessidade de directrizes sobre como prestar aconselhamento acerca dos riscos do aleitamento materno, à luz da Declaração Suíça

57

Retirada da criança e entrega em instituição• O bebé poderia ser retirado à mãe e

entregue a uma instituição, sendo-lhe devolvido passados os 4 meses em que seriam tratadas as questões da não-aceitação da TARV para a criança, do aleitamento e de outros riscos de transmissão

• No entanto, deveria ser um último recurso, uma vez que as consequências poderão ser altamente nefastas em termos do impacto psicológico na mãe e no bebé, e do impacto nas relações médico-doente-família

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Crenças

• As crenças assumem importância para muitas mulheres seropositivas

• Sempre que possível, é mais eficaz colaborar “com” as crenças, não “combatê-las”

• Utilização de líderes religiosos e de “histórias” poderá melhorar o empenho

59

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