diagnostico gravidez
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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Departamento de Enfermagem
Enfermagem Ginecológica e Obstétrica
MATERIAL DIDÁTICO-INSTRUCIONAL
DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO
Profª Msc Sandra L. Felix de FreitasProfª Dra Maria Auxiliadora de Souza Gerk
Profª Dra Dra Sandra Lucia ArantesProfª Dra Cristina Brandt Nunes
Profª Msc Marisa Rufino Ferreira Luizari
Campo Grande, 2009
SumárioDIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ..............................................................................................5
Diagnóstico Clínico................................................................................................................5Sinais de probabilidade......................................................................................................5Sinais de Certeza............................................................................................................... 8
Diagnóstico Laboratorial (Hormonal).................................................................................... 9Diagnóstico Ultrassonográfico............................................................................................. 11Fluxograma para Diagnóstico da Gravidez.......................................................................... 12
DIAGNÓSTICO DA IDADE GESTACIONAL (IG).............................................................. 13Data da Última Menstruação (DUM)...................................................................................13Pela altura uterina.................................................................................................................14Movimentos Fetais............................................................................................................... 15Batimentos Cardíacos...........................................................................................................15Ultrassonografia................................................................................................................... 15
DIAGNÓSTICO DE MATURIDADE FETAL........................................................................17Amnioscopia.........................................................................................................................17Amniocentese....................................................................................................................... 17
DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO.......................................................... 18DIAGNÓSTICO DA VITALIDADE FETAL..........................................................................19DIAGNÓSTICO DE PRENHEZ ÚNICA OU MÚLTIPLA.................................................... 20DIAGNÓSTICO DO SEXO FETAL........................................................................................21BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.......................................................................................... 22
Objetivos do Capítulo- Ao final da leitura o(a) aluno(a) será capaz de:
Descrever como é feito o diagnóstico clínico de gestação Sinais de probabilidade Sinais de certeza
Descrever como é feito o diagnóstico laboratorial e ultrassonográfico de gestação Exames de urina e sangue USG
Calcular a idade gestacional em semanas e data provável de parto Realizar o Diagnóstico de paridade Descrever como se realiza o diagnóstico de:
Apresentação e posição Vitalidade fetal Prenhez única ou múltipla Sexo fetal
DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO DE NORMALIDADE
Mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa
16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo
profissional de saúde da unidade básica, por meio de um teste imunológico para
gravidez (TIG) (BRASIL, 2005).
Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já
saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável.
A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a
oportunidade da captação precoce.
A confirmação da gravidez pode se dar em consulta médica ou de
enfermagem (BRASIL, 2005).
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
As finalidades do diagnóstico de gravidez precoce são:
Controle eficaz das condições mórbidas e/ou dos riscos da gestante vir a
apresentá-las;
Adequada avaliação do desenvolvimento fetal.
O diagnóstico de gravidez pode ser:
Clínico
Laboratorial
USG
“O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos
testes laboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de
tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação” (BRASIL, 2005, p.20)
Diagnóstico ClínicoUtilizamos os dados propedêuticos, coletados na entrevista, inspeção,
palpação, toque, ausculta e pela medida da temperatura basal (uma temperatura
de 37,7°C que persiste por mais de 16 dias após a ovulação é sugestiva de
gravidez).
Os diversos sinais percebidos pelo exame clínico são considerados por alguns
autores como sendo: presuntivos, prováveis e de certeza. Outros autores os
classificam em sinais de probabilidade e de certeza (MONTANO ET al., 2002).
De probabilidade – quando se referem ao organismo materno (mais
precoces)
De certeza – quando se referem ao organismo fetal (mais tardios)
Sinais de probabilidade
O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes através dos sinais clínicos, sintomas e exame físico, em gestações mais avançadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da freqüência urinária e enjôos/vômitos matinais (CHARD, 1992 apud ALENCAR Jr, 2001, p.3)
Os sinais de probabilidade se referem ao organismo materno, aparecem mais
precocemente e podem ser conhecidos através da anamnese e do exame físico. São
eles:
Amenorréia secundária - sinal mais precoce. Em mulheres com vida sexual
ativa e eumenorreicas pressupõe a gravidez.
Náuseas e vômitos
A causa desse distúrbio ainda não está estabelecida, porém acredita-se que
níveis elevados de formas seletas de hCG (com grande capacidade estimuladora da
tireóide) possam ser os responsáveis.
Náusea e vômitos são comuns entre a sexta e a vigésima semana de gestação. As náuseas afetam cerca de 70% de todas as gestantes, e os vômitos 25% a 55%, podendo levar à complicações clínicas, podendo continuar ao longo de toda gravidez em 20% delas. A designação hiperemese gravídica indica a manifestação mais grave (CARNEIRO, 2002).
Perversão do apetite (pica ou malácia)
Sinal de Halban (lanugem na face)
Cloasma gravídico - pigmentação, de tonalidade escura e mais nítida nas
áreas muito expostas à luz (face, nariz e região zigomática). O aumento da
pigmentação parece ser conseqüente à uma hiperfunção do lobo anterior da
hipófise, com hipersecreção de hormônio melanotrófico.
Congestão mamária (com 5 semanas)
Hiperpigmentação da aréola primária (por volta da 8ª semana)
Sinal de Hunter – aparecimento da aréola secundária (20ª semana)
Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª semana)
(Pré) Colostro (16ª semana)
Linea Nigra – hiperpigmentação da linea alba
Polaciúria (aparece por volta da 6ª semana, permanece durante o 3° mês
(devido ao aumento do volume e posição do útero em anteflexão), e retorna
nas últimas semanas ( por ocasião da insinuação).
Aumento do volume uterino:
Na gestação de seis semanas – tamanho de uma tangerina
Com 10 semanas – tamanho de uma laranja
Com 12 semanas – tamanho da cabeça fetal, sendo palpável logo acima
da sínfise púbica.
Sinal de Hegar – amolecimento do istmo
Sinal de Holzapfel – o útero, por volta da 8ª semana, adquire consistência cística,
elástico-pastosa
Sinal de Goodel – amolecimento do colo, consistência cística, elástico-
pastosa (8ª semana)
Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald –assimetria do corpo uterino (8ª
semana)
Sinal de Mac Donald – em virtude do amolecimento do istmo, o útero
exagera sua anteversoflexão.
Sinal de Osiander – percepção dos batimentos do pulso vaginal (8ª semana)
Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick – coloração violácea da vulva (8ª
semana)
Sinal de Nobile-Budin – preenchimento dos fundos-de-sacos vaginais (8ª
semana)
Sinal de Kluge - coloração violácea da mucosa vaginal (8ª semana)
Sinal de Puzos – É a comprovação da sensação de rechaço que se tem
quando se pressiona o saco anterior. O concepto rechaçado eleva-se e desce
lentamente até ser sentido pelos dedos do examinador. (14ª semana)
Sinal de Hartman – sangramento vaginal que ocorre por ocasião da nidação
Contrações de Braxton-Hicks – contração uterina indolor.
As alterações/adaptações do organismo materno à gestação podem ser vistos
detalhadamente no capítulo da SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL.
Sinais de Certeza
Os sinais de certeza que podem ser observados clinicamente são sempre
derivados do concepto:
Palpação de partes fetais
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
Os batimentos cardíacos fetais são percebidos com estetoscópio de Pinard
em grávidas não obesas, por volta de 19 semanas (Williams Obstetrics) e com o
Sonar Doppler por volta da 10ª-12ª semana. A freqüência normal dos BCFs varia de
120 a 160bpm. A diferenciação com os batimentos cardíacos da mãe é fundamental
para o diagnóstico.
Sabemos que o feto movimenta-se livremente pela cavidade amniótica,
sendo assim, o local no abdome onde a ausculta é mais fidedigna (foco), varia de
acordo com a posição do concepto.
Percepção dos movimentos fetais - Após cerca de 20 semanas, a percepção
dos movimentos fetais é sentida quando o examinador repousa sua mão
sobre o abdome da gestante. Com o decorrer da gravidez estes movimentos
tornam-se visíveis.
Diagnóstico Laboratorial (Hormonal)
Os testes de gravidez têm como objetivo identificar o hCG (gonadotrofina
coriônica humana) hormônio glicoprotéico, produzido inicialmente pelo
Trofoblasto, em quantidades crescentes, após a nidação, 1 semana após a
fecundação. Pode ser identificado na urina e no soro maternos.
“Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já
saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser
realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce”
(BRASIL, 2005, p.20).
Tipos de testes para identificação do hCG:
Biológicos: (em desuso - foram substituídos pelos testes imunológicos) testes
que utilizavam animais para se injetar urina de mulheres com suspeita de
gravidez.
Radio-imunológicos: testes quantitativos de grande sensilbilidade. A
dosagem de hCG quantitativo ou de sua fração beta consiste na competição
do hormônio em questão com' um radio-traçador (hormônio marcado com
rádio-iodo) pelos sítios de ligação dos anticorpos, em uma quantidade fixa e
pré-determinada de anti soro (soro com anticorpo). Pode ser realizado em
amostras de sangue e urina, possuindo grande sensibilidade. Leva cerca de
4h para ser feito.
É indicado em caso de níveis de hCG abaixo dos limites dos testes usuais
(gravidez incipiente, na ameaça de abortamento precoce, no aborto retido e na
prenhez ectópica). É particularmente utilizado no seguimento da Doença
Trofoblástica Gestacional.
A dosagem do hCG permite o diagnóstico precoce de gravidez na presença de
pequeno atraso menstrual ou mesmo antes do atraso menstrual instalado. Níveis
acima de 1.000 mUI/L, possuem sensibilidade de 95%, sendo geralmente os valores
de referência.
Imunológicos: podem ser realizados com urina ou com o soro da mulher.
Os testes imunológicos realizados com a urina são:
o Prova de Inibição da hemaglutinação (teste de tubo) - Fornece
leitura em 2 horas. Interpretação raramente duvidosa, de alta
sensibilidade. Precisão de 95-98% quando o atraso menstrual
ultrapassa 10-14 dias. A maioria dos testes caseiros de gravidez
utiliza este método. Exemplo: Pregnosticon All-in.
o Prova de hemaglutinação invertida hemaglutinação passiva
reversa, variante do exame anterior, lançada no mercado
recentemente, apresenta o anticorpo ao invés do hormônio
ligado à hemácia, o que "inverte" a imagem dos resultados. É o
método de maior sensibilidade entre os testes acima citados e
pode ser realizado com apenas um a três dias de atraso
menstrual.
o Prova de inibição da aglutinação do látex (teste da lâmina). De
leitura rápida, sensibilidade menor, interpretação pode ser
duvidosa.
Estes exames podem dar:
Falso-positivos no caso de uso de psicotrópicos, proteinúria, e mulheres no
climatério e,
Falso-negativos em urinas de baixa densidade, na primeira ou na 2ª semana
do atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o 2° trimestre (Quando os
níveis de hCG encontram-se diminuídos.
Para maior confiabilidade dos resultados recomenda-se colher a primeira urina
da manhã por ter maior concentração de hCG.
Os testes caseiros comprados em farmácia – precisão de
99,9% (SPALLICCI et al., 2002).
A fim de se obter maior sensibilidade e especificidade com as reações
imunológicas, substitui-se a urina pelo sangue, dosando-se a subunidade beta do
hCG (βHCG) - mais eficaz e precoce pra diagnóstico de gravidez, podendo-se
confirmá-la 10 dias após a fecundação (4 dias antes do atraso menstrual).
Os testes imunológicos realizados com o sangue pode ser:
quantitativo - mede a quantidade exata do hormônio no sangue. Isso
significa que ele pode pegar quantidades bem pequenas do hormônio
gonadotrofina coriônica humana, tornando-o bem preciso.
qualitativo - dá um simples "sim" ou "não" para se a mulher está grávida.
Esse teste de gravidez é mais parecido com o teste de urina em termos de
acuidade.
Diagnóstico Ultrassonográfico
É possível a visualização do saco gestacional a partir da 6ª semana a partir
do início da última menstruação ou o 42° dia do ciclo menstrual. Com o Transdutor
vaginal – a partir do 30° dia do ciclo menstrual (no 2° dia de atraso menstrual).
Fluxograma para Diagnóstico da Gravidez
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante (BRASIL, 2005, p.21)
Solicitar teste imunológico de gravidez
Resultado positivo
Gravidez confirmada
Iniciar acompanhamento da gestanteRepetir TIG após 15 dias
Resultado negativo
Resultado negativo
Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume
abdominal
Avaliar:• Ciclo menstrual• Data da última menstruação• Atividade sexual
Encaminhar para avaliação clínico-ginecológica
Persistindo amenorréia
DIAGNÓSTICO DA IDADE GESTACIONAL (IG)
Pela data da última menstruação (DUM) Pela altura uterina (AU) Data do início dos movimentos fetais (MF) Início da ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) Maturidade fetal Ultrassonografia
Data da Última Menstruação (DUM)
Perguntar quando foi o primeiro dia de sangramento do último período
menstrual referido pela mulher.
Quando a mulher tem certeza da DUM: o método de escolha para se calcular
a IG em mulheres eumenorreicas e sem uso de métodos ACH:
• Cálculo: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da
consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
• Uso de gestograma: colocar a seta sobre o dia e mês correspondente à DUM
e observar o nº de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
Em mulheres com ciclos irregulares ou que engravidaram em uso de
anticoncepcional hormonal a DUM tem pouca confiabilidade.
O sangramento que pode ocorrer por ocasião da nidação (sinal de Hartman),
no 7°dia após a fecundação, pode ser confundido com menstruação e levar a erros
de cálculo.
Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela
ocorreu: se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da
última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à
utilização de um dos métodos acima descritos.
Exemplo: DUM: 10/01/2010 Data da consulta: 17/03/2010
O mês de janeiro tem 31 dias, subtrai-se 10E soma-se 21 + 28 (fev) + 17 (data da consulta) = 66 diasDivide-se o total de dias por 7 (nº de dias na semana) - 66/7
Logo a idade gestacional é de 9 semanas e 3 dias.
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: a IG e
a DPP serão determinadas pela medida da AU e toque vaginal, além da data de
início dos MF habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas (BRASIL, 2005).
Pela altura uterina
Ainda segundo Brasil (2005, p.41) quando a data e o período do mês não
forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão,
inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura
do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início
dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se
utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes
parâmetros:
Até a 6ª sem. não ocorre alteração do tamanho uterino;
Na 8ª sem. o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
Na 10ª sem. o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
Na 12ª sem. enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
Na 16ª sem. o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical;
Na 20ª sem. - FU na altura da cicatriz umbilical;
Pela regra de Mcdonald, altura uterina (AU) em centímetros, pode servir
como parâmetro para cálculo da idade gestacional (IG). A fórmula empregada é:
(IG =AU x 8/7).
A partir da 20ª sem. existe relação direta entre as semanas da gestação e a
medida da altura uterina. Esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª
sem. de idade gestacional.
Devemos ter em mente que o momento da concepção representa a idade do ovo (idade embriológica) e que a nidação traduz a gravidez. Entretanto, na prática, é impossível determinarmos estes períodos com a exatidão necessária.Sendo assim, recorremos a um único dado objetivo que é a data da última menstruação (DUM). Portanto, em uma mulher com ciclos regulares, de 28 dias, a idade gestacional calculada pela DUM estará aumentada de 14 dias em relação à idade embriológica e de 21 dias em relação à idade real da gravidez.
Se for impossível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais
precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica.
Movimentos Fetais
Inicia-se, nas multíparas, por volta da 16-18ª semana e nas primigestas na
20ª semana (NEME, 2000).
Durante a palpação, a partir da 18ª-20ª sem. de gestação, percebidos como
choque ou ondulação na parede abdominal (BUZZELLO; JESUS, 2004, p.44).
Em gestantes obesas pode ser percebido mais tardiamente. Não são referidos
pela gestante com lesão medular.
Batimentos Cardíacos
A partir da 20ª semana com o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12ª semana
com o Sonar-Doppler. A frequência oscila de 120 a 160 bpm (BRANDEN, 2000).
Em gestantes obesas, edemaciadas ou com placenta de inserção anterior a ausculta
pode se tornar mais difícil.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transvaginal é um exame obrigatório no primeiro
trimestre de gestação. O saco gestacional, uma estrutura anelar, passa a ser
visualizado com 4 semanas. A partir de 5 a 6 semanas é possível a identificação da
vesícula vitelínica e com 6 a 7 semanas, o ultrassom é capaz de captar a pulsação
cardíaca do embrião.
A avaliação ultrassonográfica da idade gestacional é confiável até a 12ª
semana de gravidez, período em que se emprega como parâmetro a medida do saco
gestacional ou o comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião.
A partir da 13ª semana, a acurácia da ultrassonografia diminui
progressivamente, sendo as medidas utilizadas o diâmetro biparietal (sempre antes
de 30 semanas) e o comprimento do fêmur.
Até a 24ª semana de gestação, tem uma margem de erro de menos de 1
semana.
Após a 24ª semana: maior variação biológica e, o exame apresenta menor
precisão.
DIAGNÓSTICO DE MATURIDADE FETAL
Realizado por meio da amnioscopia e da amniocentese.
Amnioscopia
A amnioscopia é um exame simples, realizado próximo ao início do trabalho
de parto, quando o colo uterino começa a dilatar-se. Realizada com o auxílio de
lente cônica denominada amnioscópio permite ao obstetra observar as
características do líquido amniótico antes do rompimento da bolsa.
Amniocentese
A amniocentese é um método de diagnóstico pré-natal que consiste na
aspiração transabdominal duma pequena quantidade de fluido amniótico da bolsa
amniótica, que envolve o feto.
DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO
A apresentação e posição fetal são verificadas por meio da palpação
abdominal e/ou toque vaginal. A apresentação pode ser:
● Cefálica (fletida ou defletida de 1°, 2 ou 3°grau);
● Pélvica (completa ou incompleta);
● Acrômio (de ombros).
A posição é a relação do dorso fetal com o lado Esquerdo ou direito
materno. A posição fetal pode ser esquerda ou direita.
DIAGNÓSTICO DA VITALIDADE FETAL
É feito por meio dos batimentos cardio-fetais e da movimentação fetal e
confirmado pela ultrassonografia (USG).
Em óbito fetal temos os seguintes sinais:
• Sinal de Boero – > audibilidade dos batimentos da aorta abdominal
• Sinal de Negri – crepitação óssea
• Sinal de Spalding – acavalgamento dos ossos do Crânio
• Sinal de Hartley – Aumenta a curvatura da coluna vertebral fetal.
DIAGNÓSTICO DE PRENHEZ ÚNICA OU MÚLTIPLA
Feito através de ausculta de focos com, no mínimo 10 cm de distância, e
diferença de 10 a 15 batimentos por minuto na frequência; e, palpação e
mensuração abdominal. Confirmado pela USG.
DIAGNÓSTICO DO SEXO FETAL
Feito através da USG onde se visualiza o pênis e a bolsa escrotal ou os
grandes e pequenos lábios.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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