ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVO NEGATIVO

SESIÓN CONJUNTA INFECCIOSAS-MICROBIOLOGÍA

Mercedes Noval Font.Residente de Endocrinología y Nutrición

APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVO NEGATIVO: DEFINICIÓN: Endocarditis sin etiología conocida tras 3 hemocultivos negativos en

medio estándar.

Causa más frecuente: antibioterapia previa a los a la extracción de los hemocultivos.(Streptococcus)

Descartar causas no infecciosas de endocarditis.

Comprobar que cumpla los criterios de Duke modificados.

Solicitar serologías de: Coxiella Burnetii Bartonella especies. Tropheryma whipplei Brucella Grupo HACEK. Dependiendo del contexto epidemiológico: Chlamydia, Legionella Pneumophila ,

Aspergillus, Granulicatella y Abiotrophia.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

Endocarditis por Tropheryma Whipplei.

TROPHERYMA WHIPPLEI:

Trophe = nutrienteEryma = barrera

MICROBIOLOGÍA: Bacilo GRAM positivo, intracelular, aerobio, inmóvil. Grupo de los Actinomicetos. Se adapta bien al medio y cambios de temperatura. Metabolismo caracterizado por déficits importantes

en rutas metabólicas tanto de proteínas como de carbohidratos.

Es resistente al glutaraldheído.

GENÉTICA: Posee un solo cromosoma circular, pequeño,

con múltiples secuencias variables. Es el patógeno con el DNA más pequeño

dentro de los Actinomices. Solo tiene 800 genes y hasta el 5% de

secuencias son repetidas. Elevada capacidad para recombinar y cambiar

la expresión de proteínas de membrana.

MICROSCOPÍA: MO, tinciones:

PAS + GRAM + GIEMSA Zhiel-Neelsen –

MICROSCOPÍA: ME: pared trilaminar.

INMUNOHISTOQUIMIA:

Hibridación in situ con inmunofluorescencia de una biopsia intestinal (confocal laser scanning microscopy).

EPIDEMIOLOGÍA Descrita por 1º vez por G. Whipple en 1907. Incidencia poco registrada (unos 1000 casos) Vías de adquisición:

Fecal-oral Otras desconocidas

Existe la condición de portador sano. Asociación con HLA-B27 Predisposición en pacientes con alteración

inmunitaria: Disminución cociente CD4+/CD8+ Se replica en células inactivas del sistema monocito-

macrófago y fibroblastos.

CUADRO TÍPICO: Varón de 40-50 años Raza blanca Dolor abdominal

+Diarrea

+Pérdida de peso

+Artralgias

ENFERMEDAD DE WHIPPLE ESTADO PRODRÓMICO, ESTADÍO INICIAL:

Artralgias (simétricas y migratorias, en MMII preferentemente) y artritis.

Anorexia, dolor abdominal, fiebre…

FASE DE ESTADO Segundo estadío:

Pérdida de peso y malaabsorción. Diarrea de características esteatorreicas + enteropatía

pierde proteinas. Tercer estadío:

Caquexia Deterioro neurológico (tríada: demencia, oftalmoplejía

supranuclear y mioclonías). Hiperpigmentación cutánea Otras manifestaciones sistémicas.

DIAGNÓSTICOGOLD STANDARD: HISTOLOGÍA + PCR DE BIOPSIA

Técnicas inmunohistoquímicas. Cultivos en desarrollo (la primera vez año

2000). Se han conseguido por el momento mediante fibroblastos humanos (HEL) con mínimo medio esencial con suero de ternero al 10%. Tarda unos 17 días en dividirse.

DIAGNÓSTICO (II) Colonoscopia y gastroscopia: Afecta a la lámina

propia y el sistéma linfático formando granulomas no caseificantes de células gigantes. Mucosa eritematosa con punteado blanco, edematosa y friable.

DIAGNÓSTICO: Sangre: Anemia, trombocitosis y leucocitosis,

aumento de reactantes de fase aguda y de la IL-16. Parámetros de desnutrición.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedades reumáticas. Síndromes malabsortivos:

Enfermedad celíaca Sarcoidosis Linfoma Leishmaniosis MAI

Enfermedad de Addison Enfermedades del tejido conectivo. Enfermedades neurológicas.

TRATAMIENTO 1. Estreptomicina + penicilina G (1,2 UI) 1 vez al día, durante 2

semanas, seguido de 12-18 meses de Cotrimoxazol.

Se sugiere como alternativa si no hay afectación SNC: Doxiciclina + hidroxicloroquina. Único tto que ha demostrado ser bactericida in vitro.

Valorar efectividad del tratamiento mediante: PCR del LCR antes y después del tratamiento y mantener hasta que

se negativice. PCR de otros tejidos.

Seguimiento posterior hasta 10 años si afecta órganos diana. Incluso tto indefinido.

CUESTIONES SIN RESOLVER: ¿Por qué no evoluciona en brotes ni de forma

epidémica? ¿Por qué no hay asociación familiar? ¿Por qué su máxima incidencia es en

varones de raza blanca de entre 40-50 años? ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico? ¿Qué pruebas son mejores para el

seguimiento? ¿Cuánto tiempo se debe seguir al paciente?

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE: Se inició tratamiento con Ampicilina

+Gentamicina + Cloxacilina. (Protocolo fiebre con hemocultivos negativos).

Ante Bartonella positiva en la primera serología se cambió a doxiciclina + gentamicina + rifampicina.

Resultado microbiológico del trombo: DNA Tropheryma Whipplei PCR amplificación universal región 16S rRNA

Se inició cotrimoxazol 12 meses.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE (II)

Mejoró el cuadro neurológico. Cirugía cardíaca (recambio válvula

mitral, por prótesis biológica). Alta hospital y seguimiento en CCEE.

BIBLIOGRAFÍA: Vincent Chan, Bing Wang, John P. Veinot, Kathryn N. Suh, Gregory Rose,

Marc Desjardins, Thierry G. Mesana,Corresponding. Tropheryma whipplei aortic valve endocarditis without systemic Whipple's disease. Editor: Andy Hoepelman, Utrecht, the Netherlands. November 2011Volume 15, Issue 11, Pages e804–e806

Stephane Emoneta, Timothee Wuilleminc, Stephan Harbartha, Nasstasja Wassilewa, Mustafa Cikirikcioglud, Jacques Schrenzela, Jean-Christophe Lagiere, Didier Raoulte, Christian van Deldena. Relapse of Tropheryma whipplei endocarditis treated by trimethoprim/sulfamethoxazole, cured by hydroxychloroquine plus doxycycline. S. Emonet et al. / International Journal of Infectious Diseases 30 (2014) e17–e19.

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BIBLIOGRAFÍA Alozie A1, Zimpfer A2, Köller K3, Westphal B4, Obliers A5,

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Mensa, guía de literatura antimicrobiana. MANDELL, DOUGLAS Y BENNET: ENFERMEDADES

INFECCIOSAS: PRINCIPIOS Y PRACTICAS (7ª ED.) MicrobeWiki:

https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Tropheryma_whipplei

Asociación territorial de Madrid de la SEAP. Sesión sobre patología del Hospital la fundación de Alcorcón.