wertigkeit der interventionellen endosonographischen ... · abdomineller ultraschall, ercp mit...

Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. S. Hollerbach

Dienstort: Allg. Krankenhaus Celle

Abteilung Innere Medizin

Wertigkeit der interventionellen endosonographischen Feinnadelpunktion bei Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes und Mediastinums

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Inga Wilhelms

aus Düsseldorf

2003

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: PD Dr. med. S. Hollerbach

Korreferent:

Tag der mündlichen Prüfung:

Inhaltsverzeichnis 3

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis....................................................................................................3

Abbildungsverzeichnis ............................................................................................5

Tabellenverzeichnis ................................................................................................6

Einleitung und Fragestellung...................................................................................7

Endosonographie ................................................................................................8

Indikationen für eine endosonographische Untersuchung +/-

Feinnadelpunktion..........................................................................................11

Kontraindikationen .........................................................................................12

Diagnostik von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts und der umliegenden

Organe...........................................................................................................13

Ösophaguskarzinome.................................................................................13

Veränderungen der Magenwände ..............................................................13

Mediastinum ...............................................................................................14

Erkrankungen des Pankreas ......................................................................15

Gallenblase ................................................................................................17

Extrahepatische Gallengänge ....................................................................18

Leber ..........................................................................................................18

Retroperitoneale Raumforderungen ...........................................................19

Lymphknoten..............................................................................................19

Daten zur Durchflusszytometrie.........................................................................21

Non-Hodgkin-Lymphome ...............................................................................24

Non-Hodgkin-Lymphome der B-Zell-Reihe.................................................28

Non-Hodgkin-Lymphome der T-Zell-Reihe.................................................29

Instrumentenbeschreibung....................................................................................33

Das Endosonographiegerät ...............................................................................33

Endosonographie am Patienten ........................................................................34

Das Durchflusszytometer...................................................................................36

Vorbereitung der Proben für die Doppelfärbung mit konjugierten Antikörpern39

Patientengut und Zeitraum der Studie ...............................................................40

Datenauswertung ..................................................................................................42

Auswertung des entnommenen Gewebepunktionsmaterials .............................43

Inhaltsverzeichnis 4

Mediastinum...................................................................................................45

Magen und Umgebung ..................................................................................47

Duodenum und Umgebung............................................................................49

Einzelauswertung der Punktate aus der Duodenumumgebung

ohne Pankreas..............................................................................................51

Gesamtauswertung Lymphknoten .................................................................53

Auswertung der Patientenbefragung über die endosonographische

Untersuchung ....................................................................................................55

Komplikationen bei der endosonographischen Feinnadelpunktion ................57

Auswertung der FACS-Ergebnisse ................................................................57

Leichtkettenrestriktion.................................................................................59

Zytokeratinbestimmung ..............................................................................59

Diskussion.............................................................................................................61

Allgemeine Ergebnisse......................................................................................61

Spezielle Ergebnisse .........................................................................................66

Ösophagus und Mediastinum ........................................................................66

Magen, Retroperitoneum und Leber ..............................................................68

Pankreas und Duodenum ..............................................................................69

Lymphknoten .................................................................................................71

Akzeptanz und Komplikationen .........................................................................73

Neue und zukünftige Ausblicke .........................................................................75

Zusammenfassung................................................................................................81

Literaturverzeichnis ...............................................................................................82

Danksagung..........................................................................................................92

Lebenslauf ............................................................................................................93

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis 5

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Stufenplan zur Diagnostik von Non-Hodgkin-Lymphomen ..............32

Abbildung 2: Endosonographischer linearer Schallkopf........................................34

Abbildung 3: Schema zur Darstellung mittels endosonographischer

Feinnadelpunktion erreichbarer mediastinaler Prozesse .................45

Abbildung 4: Endosonographische Darstellung einer Lymphknotenmetastase

bei Ösophaguskarzinom mit links oben sichtbarer Feinnadel ..........46

Abbildung 5: Lymphknotenmetastase am Truncus coeliacus bei einem

Magenkarzinom (T2 N1) ...................................................................48

Abbildung 6: kleines, lokal begrenztes Pankreaskarzinom am Korpus-Kopf-

Übergang in endosonographischer transduodenaler Darstellung .....50

Abbildung 7: Diffus ausgeprägte, chronische Pankreatitis bei endosono-

graphischer transduodenaler Darstellung des Pankreaskopf-

Korpus-Übergangs............................................................................50

Abbildung 8: Zyto-histologische Darstellung von maligne entarteten Zellen

aus einem Pankreaskarzinom ..........................................................50

Abbildung 9: Transgastrale Darstellung eines Nebennierenadenoms ...................52

Abbildung 10: Transösophageale Darstellung einer Lymphknotenmetastase bei

Bronchialkarzinom ............................................................................53

Abbildung 11: Schmerzen, allgemeines Unwohlsein und Angst der Patienten

im Überblick .....................................................................................56

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis 6

Tabellenverzeichnis Tabelle 1: WHO–Klassifikation der Lymphome.....................................................25

Tabelle 2: Zusammenfassung der für die Diagnostik relevanten B-Zell-Antigene.29

Tabelle 3: Zusammenfassung der für die Diagnostik relevanten T-Zell-Antigene .31

Tabelle 4: Vierfeldertafel zur Berrechnung von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem Vorhersagewert und Treffsicherheit .............................42

Tabelle 5: Übersicht der für die Studie entnommenen Punktate ...........................44

Tabelle 6: Aus dem Bereich des Mediastinums entnommene Punktate ...............45

Tabelle 7: Aus dem Bereich des Magens und seiner Umgebung entnommene Punktate................................................................................................48

Tabelle 8: Aus dem Bereich des Duodenums und seiner Umgebung entnommene Punktate................................................................................................50

Tabelle 9: Punktate der Duodenumumgebung ohne Pankreaspunktate ..............52

Tabelle 10: Gesamtübersicht der Lymphknotenpunktate ......................................53

Tabelle 11a-c: Auswertung der visuellen Analogskalen der Patienten bezüglich Schmerz, allgemeinem Unwohlsein und Angst ....................................55

Tabelle 12: Leichtkettenrestriktion in den durchflusszytometrisch untersuchten Präparaten ............................................................................................59

Tabelle 13: Zytokeratinhaltige Befunde in den durchflusszytometrisch untersuchten Präparaten ......................................................................60

Einleitung und Fragestellung 7

Einleitung und Fragestellung

Die Endosonographie wurde erstmals 1980 vorgestellt [57]. Seitdem hat sie eine

wichtige Stellung in der Diagnostik und als Hilfe bei klinischen Entscheidungen

gewonnen, vor allem bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes und seiner

umliegenden Organe wie Mediastinum, Leber, Gallenwege, Pankreas und

umliegende Lymphknoten. Immer neue Indikationen [38-53] kommen zu den

bisher etablierten [1-35] hinzu. Manche Einsatzgebiete sind noch im Stadium der

experimentellen Studien und bislang nicht im klinischen Alltag einsetzbar.

Das Interesse an der Endosonographie ist in den letzten Jahren ständig

gewachsen, wie man anhand der steigenden Zahl von Publikationen leicht sehen

kann. Vor allem ist die Endosonographie nicht länger allein ein diagnostisches

bildgebendes Verfahren. Die Möglichkeit zur Entnahme von Gewebeproben und

deren zytologische sowie histologische Untersuchung bietet die Chance, noch

sicherer zwischen vielen Erkrankungen zu unterscheiden. Dies betrifft vor allem

die Diagnostik von malignen Erkrankungen. Zudem hat die Endosonographie

inzwischen auch ersten therapeutischen Nutzen erlangt und die Technik entwickelt

sich ständig weiter. Um die Diagnose-Genauigkeit noch weiter zu verbessern

werden genauere und höher spezialisierte Instrumente auf den Markt gebracht,

die bald auch in der Klinik ihren Platz finden werden.

In unserer prospektiven Studie ging es darum, Aussagekraft und klinischen

Nutzen der endosonographischen Untersuchung und Feinnadel-Punktion unter

Routine-Bedingungen zu prüfen, um so eine Bewertung der Endosonographie mit

Punktion unter nicht experimentell geschaffenen Bedingungen vornehmen zu

können. Ziele der Studie waren:

a) Prospektive, longitudinale Erfassung aller interventionellen

Endosonographie-Untersuchungen mit Punktion im oberen

Gastrointestinaltrakt und im Mediastinum,

b) die Erfassung der Treffsicherheit, Korrektheit, Sensitivität und Spezifität

der Methode bei der Abklärung von benignen und malignen Befunden,


c) die Erfassung der Wertigkeit von FACS-Analysen zusätzlich zur Zytologie

mit Untersuchung auf das Vorliegen einer Leichtketten-Restriktion oder

Zytokeratin-positiver Zellen aus verdächtigen Läsionen.

Dabei sollten alle Patienten, die aus diagnostischen Gründen eine

endosonographische Untersuchung mit Feinnadelpunktion von Läsionen im

Bereich von Ösophagus, posteriorem Mediastinum, Magen, Duodenum, Pankreas,

hepatobiliärer Region und umliegenden Lymphknoten erhielten, eingeschlossen

werden.

Als Referenzuntersuchungen zur Erfassung der Korrektheit der gewonnenen

Ergebnisse diente, - wo möglich -, als „Goldstandard“ die Operation mit Histologie,

in allen anderen Fällen die Kombination aus folgenden Untersuchungsverfahren:

abdomineller Ultraschall, ERCP mit Bürstenabstrich, Bronchoskopie mit Biopsie

und Bürstenabstrich, Computertomographie von Abdomen und Thorax mit

Kontrastmittel (in Spiraltechnik), Kernspintomographie (falls durchgeführt), SRS-

Rezeptor-Szintigraphie (falls indiziert), Angiographie (falls indiziert),

Laboruntersuchungen (wie Tumormarker), klinischer Verlauf und

Abschlussdiagnose (aus dem abschließenden ärztlichen Bericht).

Endosonographie

Die Endosonographie kombiniert die beiden Modalitäten der endoskopischen Sicht

und dem hochfrequenten Ultraschall miteinander. Durch diese Kombination ist es

möglich geworden , die Wände des Gastrointestinaltraktes sowie seine Umgebung

genauer zu beurteilen und gleichzeitig Gewebeproben aus pathologisch verändert

erscheinenden Arealen mittels Feinnadel zu gewinnen [58]. Diese Neuerung

ermöglicht die endoskopische Abgrenzung der Mukosaoberfläche und die

sonographische Beurteilung der übrigen Wandschichten und deren Umgebung

innerhalb eines Untersuchungsganges [58].

Durch den geringen Abstand des Transducers zu den zu untersuchenden

Strukturen ist es möglich, Ultraschall mit hohen Frequenzen einzusetzen. Diese


liegen bei den heutigen Geräten zwischen 5 und 29 MHz mit einer axialen

Auflösung von 0.2 mm. Bisher war nur der Einsatz niedriger Frequenzen möglich

gewesen, da mit Erhöhung der Frequenzen gleichzeitig die Penetrationskraft der

Wellen nachlässt und somit die Barriere der Haut nicht überwunden werden

konnte. Durch das endoskopische Einbringen des Ultraschallkopfes ins Innere des

Körpers ist die Hautbarriere kein Hindernis mehr.

Der Einsatz höherer Frequenzen verbessert gleichzeitig die lokale

Gewebestrukturauflösung, so dass es heute möglich ist, zwei in der gleichen

Schallrichtung liegende Punkte zu unterscheiden. Dies nennt man die axiale

Auflösung. Der Vorteil gegenüber anderen bildgebenden Verfahren liegt vor allem

in der Genauigkeit der Darstellung der einzelnen Schichten des

Gastrointestinaltrakts. Diese neue Technik erlaubt somit ein regionäres Staging

von Malignomen des Gastrointestinaltraktes, Ursprungsbestimmung von

Veränderungen der Submukosa und die genaue Differenzierung anderer

gastrointestinaler Wandveränderungen. Eine sichere, rein endosonographische

Unterscheidung zwischen benignen und malignen Veränderungen ohne Entnahme

von Proben ist jedoch nicht möglich. Deshalb beruht die Malignomdiagnose vor

allem auf der histologischen und zytologischen Beurteilung der Feinnadelbiopsien.

Zur Zeit gibt es zwei Basistypen von Ultraschallendoskopen: ein radiales

Schallkopfbildsystem und ein gebogenes lineares Schallkopfbildsystem. Das

radiale System arbeitet mit 7,5 und 12 MHz. Das lineare Instrument benutzt 5 und

7,5 MHz und besitzt zusätzlich einen Farbdoppler. Die kurvenförmige Anordnung

macht auch eine direkte Feinnadelbiopsie oder Feinnadelinjektion möglich, ein

wichtiger Punkt bei der Diagnosefindung vieler Erkrankungen.

Weitere Systeme sind hochfrequente (12-20 MHz) Ultraschall-Minisonden in

Katheter-Form. Höhere Frequenzen erhöhen die Auflösung, allerdings zum Preis

einer geringeren Eindringtiefe. Diese Katheter liefern radiale Bilder, ähnlich denen

der Echoendoskope, werden aber durch einen zusätzlichen Kanal während der

konventionellen Endoskopie eingeführt. Diese Technik ist vor allem nützlich, um

Bilder aus dem Lumen des Pankreasganges und der Gallengänge abzubilden und

um gastrointestinale Stenosen zu überwinden, die den Durchtritt normaler


Endoskope unmöglich machen. Außerdem ermöglichen sie eine verbesserte

lokale Staging-Diagnostik von Früh-Karzinomen (Tis, T1).

Die Endosonographie wird daher meist als weiterführende Untersuchungsmethode

bei Patienten eingesetzt, bei denen zuvor Veränderungen des

Gastrointestinaltraktes oder der umliegenden Organe bereits durch andere

Verfahren festgestellt wurden. Die Möglichkeit der Feinnadelpunktion hat aber die

diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zusätzlich deutlich erweitert.

Inzwischen haben verschiedene Studien gezeigt, dass die Endosonographie der

Computertomographie beim Tumor- und Lymphknotenstaging von luminalen und

pankreatikobiliären Malignomen überlegen ist. Allerdings besteht durch die

geringe Eindringtiefe ein eingeschränktes Sichtfeld, so dass die Darstellung von

Fernmetastasen nur in seltenen Fällen möglich ist. Die gewonnenen

Staginginformationen können wichtige Informationen bei der Entscheidung

zwischen operativer und nicht-operativer Behandlung, dem Management einer

präoperativen neoadjuvanten Chemotherapie und der Auswahl zwischen

weiträumiger Resektion, lokaler Exzision oder endoskopischer Behandlung liefern

[3].

Die Gewinnung von Gewebeproben (EUS-FNP) aus Lymphknoten und anderen

extraluminalen Läsionen ermöglicht eine zyto-histologische Diagnose und erhöht

die therapeutische Entscheidungsfähigkeit bei niedriger Komplikationsrate

[1],[59],[60]. Obwohl die Möglichkeit der Streuung von Tumorzellen entlang des

Stichkanals beim Zurückziehen der Nadel diskutiert wurde, scheint in dieser

Hinsicht kein Grund zur Besorgnis zu bestehen. Das theoretisch geringe Risiko ist

bei der endosonographischen Feinnadelpunktion bisher nicht dokumentiert

worden. Insgesamt liegt die Komplikationsrate der Feinnadelpunktion unter 1%.

Die Kompetenzerlangung bei der endosonographischen Untersuchung erfordert

aber viel Übung unter Anleitung eines Experten. Die noch geringe Zahl geeigneter

Lehrzentren und der Zeitaufwand für das Erlernen bremsten bisher die

Verbreitung der endosonographischen Untersuchungsmethoden. Es wird

angenommen, dass zum Erlernen der luminalen Endosonographie 3-6 Monate

benötigt werden und zur Kompetenzerlangung bei der pankreatikobiliärer


Untersuchung und Feinnadelbiopsie sogar bis zu einem Jahr intensives Training

nötig ist.

So sollte die endosonographische Feinnadelpunktion im Gegensatz zur CT- und

anderen apparativen Untersuchungsmethoden in Kompetenz-Zentren praktiziert

werden. Zur Zeit wird die Endosonographie als die größte technische

Herausforderung der Endoskopie angesehen. Auch die Bilder sind schwieriger zu

interpretieren als endoskopische Standardbilder [2].

Indikationen für eine endosonographische Untersuchung +/-

Feinnadelpunktion

1) Ösophagus

a) Prätherapeutisches Tumorstaging (Ösophagus-, Mediastinal- und

Bronchial-Karzinome): T-, N1-3, M1-Stadium

b) Charakterisierung von Tumoren der Submukosa

c) Artdiagnostik mediastinaler Tumore und Lymphknoten.

2) Magen

a) Prätherapeutisches Tumorstaging (Magenkarzinome, Lymphome,

mesenchymale Tumore): T-, N1-3, M1-Stadium


c) Artdiagnostik perigastrischer und retroperitonealer Lymphknoten und

Tumoren

d) Lymphom-Staging (NHL) + Artdiagnose

e) Bewertung suspekter großer Magenfalten (M. Ménétiere)

f) Postoperative Malignomrezidivüberwachung (m.E.)

3) Pankreas und Gallenwege

a) Prätherapeutisches Tumorstaging (Pankreas– und

Papillenmalignome): T-, N1-3, M-Stadium

b) Verdacht auf chronische Pankreatitis

c) Differentialdiagnose zystischer Veränderungen des Pankreas und

Retroperitoneums

d) Lokalisation + Artdiagnose neuroendokriner Tumoren


e) Verdacht auf Choledocholithiasis

f) Artdiagnose retroperitonealer Lymphknoten und Tumoren (GisT)

g) Pankreasbiopsie bei Verdacht auf maligne Veränderungen

4) Kolon und Rektum

a) Prätherapeutisches Tumorstaging


c) Lymphknotenbiopsien

d) Bewertung pelviner und perianaler Erkrankungen

5) Nicht-gastrointestinale-Erkrankungen

a) Bronchial-Karzinom-Staging

b) Lymphadenopathien unklarer Genese

c) Bewertung mediastinaler Tumoren

6) Therapeutische Endosonographie

a) Plexus-zöliakus-Neurolyse

b) Drainage von Pankreas-Pseudo-Zysten

c) Endosonographische Feinnadel-Injektions-Therapie (EUS-FNI)

Kontraindikationen

1) Absolute Kontraindikationen:

a) Bekannte oder vermutete Perforation

b) Akute Divertikulitis

c) Fulminante Kolitis

d) Patient nicht kooperativ/ fehlende Einwilligung

2) Relative Kontraindikationen:

a) Hochgradige Ösophagusstenose

b) Unsichere kardiale oder pulmonale Situation

c) Unerfahrener Untersucher


Diagnostik von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts und der

umliegenden Organe

Ösophaguskarzinome

Die Endosonographie darf heute als die treffsicherste bildgebende Technik beim

lokalen Staging von Ösophaguskarzinomen angesehen werden. In mehreren

prospektiven Studien wurde die Überlegenheit der Endosonographie gegenüber

der Computertomographie bezüglich des Stagings von Ösophaguskarzinomen

herausgestellt. Die dabei beschriebene Sensitivität des T-Stagings liegt zwischen

85-95%, die des N-Stagings zwischen 70-80% . Die Sensitivität des CT-Scannings

beträgt insgesamt ca. 50% sowohl für das T- wie auch für das N-Stadium [4], [5].

Wie mehrere Studien zeigen, besteht eine hohe Korrelation zwischen TNM-

Staging und mittlerer Überlebenszeit [6]. Allerdings können höhergradige

Stenosen, wie sie bei ca. 25% der Patienten gefunden werden, die nötige

Ausweitung der Untersuchung bis in den Magen verhindern. Insbesondere für das

Auffinden und die Artdiagnose von M1A-Lymphknoten-Metastasen (am Truncus

coeliacus und der kleinen Kurvatur) ist die Endosonographie mit Feinnadelbiopsie

sehr nützlich, da hierbei in vielen Fällen eine neo-adjuvante Therapieoption

diskutiert werden sollte.

Veränderungen der Magenwände

Indikationen für die Endosonographie des Magens beinhalten vorwiegend das

lokale Staging von Magen-Karzinomen, die Beurteilung der Wirksamkeit einer

Chemotherapie bei inoperablen Karzinomen oder malignen Lymphomen, die

Artdiagnostik submuköser Tumoren des Magens, die Überwachung der Abheilung

gastrischer Ulcera und die Diagnostik des M. Ménétriere.

Ähnlich wie bei Ösophaguskarzinomen besteht auch bei Malignomen des Magens

eine relativ hohe Sensitivität beim präoperativen Staging, welches aufgrund der

neuen stadienadaptierten Behandlungsmethoden möglicherweise immer wichtiger


wird. Mehrere Studien haben die Überlegenheit der Endosonographie gegenüber

der Computertomographie mit einer Sensitivität von 80-92% beim T-Staging und

77-90% beim N-Staging dokumentiert, womit für das N-Staging sogar bessere

Werte als bei der chirurgischen Intervention erreicht werden [7], [8].

Bedingt durch eine verminderte Darstellbarkeit der Trennlinie zwischen Subserosa

und Serosa, durch welche T2- schlecht von T3-Tumoren unterschieden werden

können, erreicht die Endosonographie des Magens jedoch nicht ganz die

Genauigkeit wie im Ösophagus.

Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist die Erkennung und Therapieüberwachung von

gastrointestinalen MALT-Lymphomen [9]. Bei Patienten mit einer Helicobacter-

pylori-Infektion und Gastritis können mit Hilfe der Endosonographie diffuse

Verdickungen der inneren drei Schichten der Magenwand ohne Verdickungen der

vierten und fünften Schicht festgestellt werden. Nach antibiotischer Therapie und

Verschwinden der Gastritis verschwinden gleichzeitig die Verdickungen und es

kann eine Normalisierung der ersten drei Schichten demonstriert werden. Diese

Normalisierung ist mit Hilfe der Endosonographie überwachbar.

Bei submukosalen Tumoren der Wände des Gastrointestinaltraktes gelingt es mit

der Endosonographie häufig, zwischen soliden intramuralen Tumoren und

extramuraler Kompression durch solide, zystische oder vaskuläre Gebilde zu

unterscheiden, während deren Diagnose durch andere Verfahren oft schwierig ist.

Dennoch ist es auch mit Hilfe der Endosonographie und der mit ihr verbundenen

Feinnadelbiopsie nicht immer möglich, die richtige Tumorzuordnung zu treffen,

auch wenn sich die Treffsicherheit der Methode stark verbessert hat [10].

Mediastinum

Eine relativ neue Form der Nutzung der Endosonographie liegt in der

präoperativen Beurteilung von Bronchialkarzinomen, deren Staging nach

Diagnosestellung bisher vorwiegend durch eine computertomographische

Untersuchung und Mediastinoskopie des Thorax erfolgte. Inzwischen ist es


möglich geworden, Gewebe aus vergrößerten Lymphknoten im hinteren

Mediastinum und subcarinalen Bereich mit Hilfe der endosonographisch

gesteuerten Feinnadel zu aspirieren und dann zytologisch und histologisch auf

Malignität zu überprüfen. Dabei kann eine positive Zytologie einen großen Einfluss

auf die Behandlung von Patienten, vor allem mit kleinzelligen Karzinomen, haben.

Initiale Studien über endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionen zu

diesem Zwecke zeigen eine Genauigkeit von mehr als 90% [11].

In diesem Zusammenhang spielt auch das Staging mediastinaler Lymphknoten

eine große Rolle, da durch die genaue Kenntnis der bereits befallenen

Lymphknoten eine Entscheidung über therapeutische Maßnahmen getroffen

werden kann. An diesem Punkt ist die Endosonographie anderen Methoden, wie

Mediastinoskopie, Mediastinotomie und Thorakoskopie insofern überlegen, als

dass sie weit weniger invasiv und somit für den Patienten weniger belastend und

auch weniger kostspielig ist. Zudem kann auch Material aus Lymphknoten des

hinteren Mediastinums gewonnen werden, welche mit anderen Verfahren nicht

erreicht werden können [12]. Allerdings kann das vordere Mediastinum nicht gut

dargestellt werden.

Somit könnte die Endosonographie in der Lage sein, traditionelle Methoden der

Gewebegewinnung aus mediastinalen Lymphknoten zu verbessern oder teilweise

zu ersetzen [13]. Eine der Einschränkungen der Endosonographie im Mediastinum

ist die Bewertung von isolierten prätrachealen Lymphknoten, da es nicht möglich

ist, sie durch die dazwischenliegende Trachea richtig zu erkennen.

Erkrankungen des Pankreas Pankreaskarzinome

Da die Prognose von Pankreaskarzinomen sehr schlecht ist, ist es dringend

wünschenswert, sensitive Früherkennungsmaßnahmen zu etablieren, die aber

noch nicht existieren. Die höchste lokale Auflösung von Parenchym-

Veränderungen erreicht aber die Endosonographie. Das Pankreas ist durch seine

Lage in unmittelbarer Nähe zu Magen und Duodenum der Endosonographie gut


zugänglich. Kopf, Körper und Schwanz sind im Detail gut beurteilbar, so wie auch

der Pankreasgang, dessen Durchmesser während der Untersuchung

ausgemessen werden kann. So können mit Hilfe der Endosonographie auch

kleine Veränderungen weiter abgeklärt werden, die zuvor durch CT oder MRT

aufgedeckt wurden, oder durch diese Untersuchungsverfahren nicht detektierbar

waren (=bis zu 30% !). Daher wird die Endosonographie vorwiegend zum

Auffinden auch sehr kleiner vorvermuteter Zysten, Adenokarzinome und

Inselzelltumoren eingesetzt. Dabei können Veränderungen bis zu einer Größe von

4-5 mm diagnostiziert werden [14].

Ein genaues Karzinom-Staging ist wichtig, um sinnvoll stadienadaptiert zwischen

den verschiedenen Therapiemöglichkeiten (operativer Behandlung oder palliativen

Maßnahmen) entscheiden zu können, wobei die Sensitivität der Endosonographie

für das T- und N-Staging über 90% liegt und somit anderen Methoden klar

überlegen ist [15], [16], [17]. Auch die Tumorinfiltration in Gefäße ist besser

darstellbar und ein TNM-Staging ist möglich [18]. In der Klinik kommt die

Feinnadelpunktion beim Staging der Pankreaskarzinome, der Auswahl der

Patienten für eine kurative Therapiezielsetzung und zur präoperativen

Identifizierung von Patienten mit Lymphknotenbefall zum Einsatz.

Von den Karzinomen lassen sich neuroendokrine Tumoren und zystische

Veränderungen des Pankreas abgrenzen. Die Unterscheidung ist häufig schon

allein durch das sonographische Erscheinungsbild möglich. Zur

Diagnosesicherung kann dann in begründeten Fällen die Entnahme von Gewebe

mittels Feinnadel eingesetzt werden [19], [20], [21].

Chronische Pankreatitis

Auch für die Diagnose der chronischen Pankreatitis hat sich die Endosonographie

als nützlich erwiesen. So zeigen sich bei der Ultraschalluntersuchung des

Pankreas fokale oder diffuse Veränderungen des Pankreas-Parenchyms wie zum

Beispiel echogene Foci, prominente interlobuläre Septen, kleine zystische

Höhlenbildungen, läppchenartige extraglanduläre Ränder und ein heterogenes


Parenchym. Die Untersuchung des pankreatischen Gangsystems ergibt Befunde

wie zum Beispiel Dilatation, Irregularitäten, echogene Wände, Seitenastektasien

und echogene Foci [22], [23]. Derzeit gelingt die Darstellung früher Parenchym-

Veränderungen einer chronischen Pankreatitis mit Hilfe der Endosonographie und

Feinnadelbiopsie bereits sehr genau. Ihre Sensitivität (97%) ist vergleichbar mit

der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP), welche

bisher als Goldstandard gegolten hat. Allerdings liegt die Spezifität nur bei 67% so

dass noch weitere Verbesserungen bei der Probenentnahme und Analyse erreicht

werden müssen [61].

Bei fortgeschrittener chronischer Pankreatitis kann es schwierig sein, zwischen

inflammatorischen und neoplastischen Prozessen zu entscheiden. Ob sehr frühe

pankreatische Strukturveränderungen mit Hilfe der Endosonographie auch in

solchen Fällen sicher aufgedeckt werden können, in denen andere Tests und

bildgebende Verfahren regelrechte Befunde liefern, bleibt noch unbeantwortet.

Dennoch wurde die Endosonographie bereits erfolgreich zur Aufdeckung von

leichtgradigen Parenchym-Veränderungen eingesetzt, die bis dahin durch andere

Verfahren nicht aufgeklärte Schmerzsyndrome verursacht hatten [22], [23].

Gallenblase

Die Endosonographie wird als Untersuchung von unklaren

Gallenblasenveränderungen nach dem abdominellen Routine-Ultraschall

empfohlen. Durch diese Untersuchung können vor allem Mikro-Steine und kleine

polypoide Veränderungen diagnostiziert sowie abnorme Gangverläufe des

Pankreasgangs in Papillennähe, wie zum Beispiel beim Pankreas divisum, erkannt

werden.

Auch beim Staging von Gallenblasenkarzinomen spielt die endosonographische

Untersuchung eine Rolle [24]. Gestielte Tumoren können in beinahe 100% der

Fälle durch eine endosonographische Untersuchung richtig diagnostiziert werden,

breitbasig oder eben wachsende Tumoren jedoch nur in 70-85% [25]. Die

Unterscheidung zwischen den verschiedenen Karzinomen und das lokale Staging

sind wichtig zur Planung der späteren chirurgischen Intervention.


Extrahepatische Gallengänge

Bei den Erkrankungen der extrahepatischen Gallengänge wird die

Endosonographie vor allem zur ergänzenden Diagnostik der Choledocholithiasis

und zur Aufdeckung und zum Staging von Gallengangskarzinomen eingesetzt. In

einigen prospektiven Studien ist die Endosonographie als das am sensitivsten zur

Erkennung einer Choledocholithiasis geeignete Instrument beschrieben worden

[26], [27]. In den bisher erschienenen Studien zeigt die Endosonographie eine

Sensitivität von über 95% für die Diagnose der Choledocholithiasis. Damit sind die

Ergebnisse mit denen der ERCP vergleichbar und denen der anderen

bildgebenden Verfahren deutlich überlegen. Außerdem sind sie zusätzlich mit

fehlendem Risiko für postinterventionelle Pankreatitis belastet. Allerdings besitzt

die Endosonographie bisher nicht die therapeutischen Möglichkeiten der ERCP

und eignet sich somit nicht zur Steinentfernung. Zusätzlich sind die

Feinnadelpunktion und die Möglichkeit der Gefäßdarstellung mittels Doppler für

die Beurteilung extrahepatischer Gallengangskarzinome von großem klinischen

Nutzen.

Leber

Die endosonographische Untersuchung der Leber wird bisher nicht routinemässig

durchgeführt, da in den meisten Fällen auch mit Hilfe des abdominellen

Ultraschalls oder dem Spiral-CT eine gute Übersicht geschaffen werden kann und

die Entnahme von Gewebeproben bisher zumeist durch transkutanes Einführen

der Nadel erfolgte [28]. Die Leber ist durch die Endosonographie nur zu ca. 2/3

darstellbar, da sich vor allem der rechte Leberlappen außerhalb der Reichweite

des hochfrequenten Ultraschalls befindet. In mehreren Studien wurden inzwischen

endosonographische Feinnadelpunktionen zur Untersuchung fokaler

Leberveränderungen eingesetzt, wobei Läsionen bis zu einer Größe von <1 cm

Durchmesser biopsiert wurden. Dabei handelte es sich vor allem um die

Erkennung von primären Leberkarzinomen und Metastasen aus Neoplasien

anderer Organe. Auch gutartige Tumoren wie Hämangiome, fokale noduläre


Hyperplasie und Zysten konnten bereits diagnostiziert werden. Dabei wurde eine

Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 100% erreicht [56]. Durch die

Erkennung von Metastasen aus Primärtumoren in Kolorektum, Lunge, Pankreas

und Mammae scheint auch ein begrenztes endosonographisches M-Staging

möglich geworden zu sein [55]. Zudem ist die endosonographische

Feinnadelpunktion eine verträgliche und sichere Methode zur Probenentnahme

vor allem bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko, z.B. bei Leberzirrhose,

Koagulopathie, Aszites oder Aspirineinnahme [56].

Retroperitoneale Raumforderungen

Retroperitoneale Tumoren wie zum Beispiel Sarkome, Lymphknoten-NHLs und

Neoplasien von Nieren und Nebennieren sind verglichen mit dem Befall anderer

Organe eher selten. Dennoch ist es wichtig, sicher zwischen ihren

Differentialdiagnosen unterscheiden zu können. Dabei kann die

endosonographische Feinnadelpunktion erfolgreich zur Unterscheidung zwischen

Primärtumoren, Metastasen und nicht-malignen Veränderungen beitragen [29].

Lymphknoten

Die Erkennung von Lymphknoten, die durch Metastasen eines Tumors befallen

sind, ist ein kritischer Punkt beim Staging von Tumoren. Endosonographische

Merkmale für verdächtige Lymphknoten sind: Größe mehr als ein Zentimeter,

schallgeminderte Echostruktur, runde Form, scharfe Begrenzung zur Umgebung,

wobei mehrere dieser Merkmale gleichzeitig vorhanden sein müssen. Die

Feinnadelpunktion bietet die Möglichkeit, Benignität und Malignität zu

unterscheiden [18].

Die Entnahme von Lymphknotenmaterial mit der Feinnadel hat eine besonders

große klinische Bedeutung gewonnen, da sie das Lymphknotenstaging einer

Vielzahl von Neoplasmen, wie zum Beispiel maligner Tumoren des Ösophagus,

des Magens, des Pankreas, der Ampulle und der Lunge sowie mediastinaler


Lymphadenopathie unbekannter Ursache ermöglicht hat. Dabei wird in Studien

von einer Sensitivität bis zu 96% bei der Unterscheidung von benignen und

malignen mediastinalen Lymphknoten berichtet [30]. Somit wird wohl auch in

Zukunft der Endosonographie und der Feinnadelbiopsie suspekter Lymphknoten

eine wichtige Rolle bei der Beurteilung ihrer Malignität zukommen [31].

Bei der Suche nach einer weiteren Verbesserung der Genauigkeit der Beurteilung

suspekter Lymphknoten bei schwer zu diagnostizierenden Prozessen wie

Sarkoidose, Non-Hodgkin-Lymphomen etc. stellt sich vor allem die Frage nach

dem Nutzen einer zusätzlichen Untersuchung des Punktats mittels FACS-Analyse.

Die Durchflusszytometrie bietet eine spezielle Methode zur Untersuchung und

Isolierung der Lymphozytensubpopulationen durch die Bestimmung ihrer immuno-

phänotypischen Charakteristika. FACS-Phänotypisierung von Immunglobulin-

Leichtketten-Restriktion oder der Nachweis einer abnormen Lymphozyten-

Antigen-Expression sind eine hilfreiche Technik in der zytologischen Diagnose von

Lymphomen, in der Mehrzahl B-Zell-Lymphome. Ein weiterer Vorteil dieser

Methode liegt in der schnellen und quantitativen Zellanalyse und der Möglichkeit

der Zellisolation und Untersuchung von Subpopulationen, unterscheidbar auf der

Basis von Größe, Ploidie und immunphänotypischen Merkmalen. Die

Durchflusszytometrie ergänzt das traditionelle morphologische Vorgehen der

Standard-Zytologie. B-Zell-Tumoren, die die Mehrzahl der Non-Hodgkin-

Lymphome bilden, werden durch die Herausstellung der Leichtkettenrestriktion

oder abnormer Lymphozyten-Antigenexpressionsmuster erkannt. T-Zell-

Lymphome können durch eine Aberration der T-Zell-Antigenexpression

diagnostiziert werden.

In einer Studie von Ribeiro et al. wurde beim gleichzeitigen Einsatz von Zytologie

und FACS eine Sensitivität von 74%, eine Spezifität von 93% und eine

Genauigkeit von 81% in der Diagnostik und dem Staging von Lymphomen erreicht

[32]. Eine weitere Studie von Wiersema et al. zeigte, dass es mit Hilfe der

Durchflusszytometrie möglich ist, Lymphknotenbeteiligung zu bestätigen, die

durch endosonographische Befunde und Zytologie nicht diagnostiziert werden

konnten. Die Kombination von Endosonographie mit Feinnadelpunktion und FACS


scheint eine Verbesserung des Stagings von Non-Hodgkin-Lymphomen des

Magens zu ermöglichen [33].

Im Gegensatz zu B-Zell-NHL-Lymphomen entbehren Hodgkin-Lymphome einer

nachweisbaren Monoklonalität. Allerdings können Sternberg-Reed-Zellen, wenn

sie im entnommenen Lymphknotengewebe vorhanden sind, zur Diagnosefindung

beitragen.

Bei der Diagnostik perigastrischer Lymphknoten kann es schwierig sein, reaktiv

und metastatisch vergrößerte Lymphknoten zu unterscheiden. Zudem kann auch

die zytologische Interpretation von Gewebebiopsiematerial aus perigastrischen

Lymphknoten bei Patienten mit bekanntem gastrischen NHL problematisch sein.

Zum einen bestehen Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen reaktiver

und metastatischer Vermehrung einer Population von Lymphozyten im

untersuchten Lymphknoten, zum anderen können großzellige Non-Hodgkin-

Lymphome morphologisch zwar diagnostiziert werden, aber zytologische Kriterien

erlauben keine sichere Diagnose von Lymphknoteneinbeziehung durch

kleinzellige und einige gemischt klein- und großzellige Lymphome. Bei Patienten

mit diesen Typen von NHL’s könnte die Durchflusszytometrie eine monotypische

Expression im Aspirationsmaterial darstellen, und somit einen malignen

Lymphknotentumor beweisen.

Daten zur Durchflusszytometrie

Im Jahr 1956 beschrieb Wallace H. Coulter das erste Gerät, das das elektronische

Zählen und die Größenmessung von in Flüssigkeit suspensierten Zellen

ermöglichte. Allerdings konnte zu dieser Zeit nur ein Parameter, nämlich der der

Zellgröße, bestimmt werden. Im Jahr 1965 beschrieben dann Kamentsky,

Melamed und Derman das erste mit zwei Parametern (Zellgröße und Kern-DNA-

Gehalt-Bestimmung) arbeitende Gerät.


Mit den heutigen kleinen und kompakten Durchflusszytometern ist eine simultane

Akquisitation von bis zu 11 unterschiedlichen Parametern bei jeder einzelnen Zelle

möglich. Hierbei handelt es sich um die Bestimmung von:

1) Oberflächenantigenen zur Immunphänotypisierung, Leukämie- und

Lymphomdiagnostik, Transplantatüberwachung, Zellaktivierung und zum

HLA-B27-Screening

2) Intrazellulären Parametern zur Bestimmung von zellulärem DNA/RNA-

Gehalt, Zellproliferation, Chromosomenanalyse, Retikulozytenzählung,

Proteingehalt und PH-Wert

3) Funktionellen Parametern wie Phagozytose von Bakterien und Hefen

und Enzymaktivitäten

4) Zellmembranständigen Parametern wie Medikamentenaufnahme und

Kalziumeinstrom

Dabei können jedoch nicht alle diese Parameter mit Routinezytometern gemessen

werden, da nicht alle erforderlichen Farbstoffe mit Laserlicht von 488 nm anregbar

sind.

Zwei dieser Parameter beruhen auch bei den modernen Systemen noch auf rein

physikalischen Gegebenheiten der Zellen: die Größe der Zellen und ihre innere

Struktur. Zur Bestimmung der anderen Zellparameter werden mit

Fluoreszenzfarbstoffen gekoppelte Antikörper gegen spezifische

Oberflächenantigene der zu bestimmenden Zellpopulation eingesetzt, wie zum

Beispiel Antikörper gegen die CD-Moleküle der Blutzellen oder MHC-Klasse I oder

–Klasse II Moleküle. Diese Fluoreszenzfarbstoffe müssen durch die im

Durchflusszytometer vorhandene Lichtquelle anregbar und ihr Fluoreszenzlicht im

Gerät detektierbar sein. So liefert die Durchflusszytometrie eher ein quantitatives

als ein qualitatives Maß, welches auf zellassozierter Fluoreszenz basiert und

unabhängig von Färbemodellen ist [34].

Die heute möglich gewordene Herstellung monoklonaler Antikörper ist als großer

Fortschritt zu werten, da durch ihren Einsatz Studien- und

Untersuchungsergebnisse vergleichbar geworden sind [34]. Diese


multiparametrische Analyse lässt sich grundsätzlich an allen biologischen Zellen

durchführen, deren Oberflächenantigene bekannt sind und gegen die

entsprechende fluoreszingekoppelte Antikörper vorhanden sind. Allerdings

müssen die Zellen zunächst in Flüssigkeit suspensiert werden. Zellen aus

Gewebeverbänden müssen hierzu somit erst mechanisch und/oder enzymatisch

aus dem Verband isoliert werden. Die Analyserate liegt hierbei bei etwa 4000

Zellen pro Minute.

Inzwischen ist es möglich geworden, Antikörper mit verschiedenen

fluoreszierenden Farbstoffen zu koppeln und so mehrere Oberflächenantigene

einer Zelle in einem Untersuchungsgang gleichzeitig darzustellen. So können

Zellen noch genauer zugeordnet und unterschieden werden. Durch dieses System

der Multi-Color-FACS-Analyse ist das Verfahren noch universeller einsetzbar

geworden.

Ein weiterer Fortschritt zur Darstellung mehrere Oberflächenmerkmale einer Zelle

war die Entwicklung eines dualen Lasersystems, welches den Einsatz einer

großen Menge von Markern, die gleichzeitig auf einzelnen Zellen detektiert

werden können, möglich gemacht hat [34].

Heutzutage werden Ein-Laser-FACS-Geräte gewöhnlich beim gleichzeitigen

Darstellen von 3 verschiedenen antikörpergebundenen Fluoreszenzfarbstoffen

eingesetzt. Dual-Laser-FACS-Geräte werden in wenigen Laboratorien eingesetzt,

um bis zu 5 Fluoreszenzfarben gleichzeitig darzustellen.

Die richtige Fluoreszenz-Darstellung in diesen modernen FACS-Systemen bleibt

aber vorerst noch problematisch. Obwohl moderne optische Systeme und Filter

Überlappungen seltener gemacht haben, ist es immer noch wichtig, Antikörper

und Fluoreszenzfarben vorsichtig zu kombinieren, um Marker mit geringer

Expression auf den Zellen nicht durch solche mit hoher Expression zu überlagern.

Inzwischen sind effektive Reagentien und Farbkombinationen entwickelt worden,

so dass das System gewinnbringend eingesetzt werden kann [35], [36], [37].


Insgesamt lässt sich sagen, dass die Mehrdeutigkeit bei der Bestimmung von

Zellsubpopulationen eines bestimmten Phänotyps geringer ist, je mehr Reagentien

zusammen in einer einzelnen Probe genutzt werden können. Subpopulationen, die

beim Gebrauch von zwei Reagentien überlappen, können oft durch den Einsatz

von vier Reagentien hinreichend voneinander getrennt werden.

Non-Hodgkin-Lymphome

Unter dem Begriff Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) wird eine Reihe maligner

Erkrankungen der B- und T-Lymphozyten zusammengefasst. Für ihre Entstehung

sind die maligne Transformation eines Lymphozyten, der damit verbundene

Reifungsarrest der Zelle und ihre überschießende Proliferation von großer

Bedeutung. Aus letzterem ergibt sich die Entstehung aus einer einzigen

Stammzelle, welche als Monoklonalität bezeichnet wird und mit immunologischen

und molekularbiologischen Methoden nachweisbar ist. Diese Monoklonalität

unterscheidet das Lymphom von einer benignen polyklonalen

Lymphozytenproliferation z.B. durch akute Virusinfektionen (EBV, CMV oder

Pertussis etc.) oder chronische Infektionen (Tbc oder Brucellose etc.).

Obwohl inzwischen verschiedene Einteilungen für NHLs bestehen (z.B. die

Revised European American Lymphoma (R.E.A.L.)- Klassifikation und die WHO-

Klassifikation von 1999), wird in Deutschland weiterhin vor allem die Kiel-

Klassifikation verwendet, da sie dem Kliniker am ehesten eine Aussage über die

Prognose des Patienten ermöglicht. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass

verschiedene Formen der Non-Hodgkin-Lymphome auch ineinander übergehen

können.

Die typische Trias der Non-Hodgkin-Lymphome besteht in:

1) Lymphom-Zell-Proliferation

2) Monoklonalität

3) Koexpression von Antigenen unreifer Zellen und Aktivierungsantigenen

Einleitung und Fragestellung 25 Tabelle 1: WHO–Klassifikation der Lymphome

B-Zell Non-Hodgkin-Lymphome

Vorläufer B-Zell Neoplasien

Akute lymphoblastische Vorläufer-B-Zell-Leukämie / lymphoblastisches

Lymphom (B-ALL, LBL)

Periphere B-Zell Neoplasien

Chronische lymphozytische B-Zell-Leukämie / kleinzelliges lymphozytisches

Lymphom

Prolymphozytische B-Zell-Leukämie

Lymphoplasmozytisches Lymphom / Immunozytom

Mantelzelllymphom

Follikuläres Lymphom

Extranodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ

Nodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (+/- monozytoide B-Zellen)

Splenisches Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (+/- Zottige Lymphozyten)

Haarzell-Leukämie

Plasmozytom / Plasma-Zell-Myelom

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom

Burkitt-Lymphom

T-Zell- und putative NK-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome

Vorläufer-T-Zell-Neoplasien

Akute lymphoblastische Vorläufer-T-Zell-Leukämie / lymphoblastisches

Lymphom (T-ALL, LBL)

Periphere T-Zell- und NK-Zell-Neoplasie

Chronische lymphozytische T-Zell-Leukämiie / Prolymphozytische Leukämie

Granuläre lymphozytische T-Zell-Leukämie

Mykoses funguides / Sezary-Syndrom

Periperes T-Zell-Lymphom, nicht anderweitig klassifizierbar

Hepato-splenisches Gamma- / Delta-T-Zell-Lymphom


Subkutanes pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom

Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom

Extranodales T- / NK-Zell-Lymphom, nasaler Typ

Intestinales T-Zell-Lymphom vom enteropathischen Typ

Adultes T-Zell-Lymphom / Leukämie (HTLV 1+)

Anaplastisches großzelliges Lymphom, hauptsächlich systemischer Typ

Anaplastisches großzelliges Lymphom, hauptsächlich kutaner Typ

Agressive NK-Zell-Leukämie

Hodgkin-Lymphome (Morbus Hodgkin)

Noduläres lymphozyten-prädominantes Hodgkin-Lymphom

Klassische Hodgkin-Lymphome

Nodulär-sklerosierendes Hodgkin-Lymphom

Lymphozytenreiches, klassisches Hodgkin-Lymphom

Gemischtes Hodgkin-Lymphom

Lymphozytenarmes Hodgkin-Lymphom

Bei der Entstehung von Lymphomen kommen verschiedene Mechanismen in

Betracht, zu denen in einigen Fällen Infektionen mit Viren (z.B. beim endemischen

Typ des Burkitt-Lymphoms in Afrika das EBV oder beim HIV-assoziierten Kaposi-

Sarkom das HHV-8) bzw. Bakterien (z.B. das niedrig-maligne MALT-Lymphom

nach jahrelanger Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori) gehören.

In einer Großzahl der Fälle jedoch sind tumorspezifische Mutationen im Genom

der jeweiligen Lymphom-Stammzelle für deren überschiessende Proliferation

verantwortlich. Es wird davon ausgegangen, dass ein unreifer antigen-reaktiver

Lymphozyt während seines Reifungsprozesses transformiert, dadurch in dem bis

zu diesem Zeitpunkt erreichten Reifungsstadium arretiert und proliferiert, wobei

der genaue Pathomechanismus nicht bekannt ist, aber außer einer

chromosomalen Veränderung auch Zell-Zell-Interaktionsstörungen angenommen

werden. So findet sich z. B. eine inverse T4/T8-Ratio im Blut von Patienten mit B-

Zell-Lymphomen.


Desweiteren findet sich durch die Translokation des Protoonkogens bcl-2 von

Chromosom 18 auf Chromosom 14 bei Keimzentrumslymphomen eine

Überexpression des Apoptoseschutzgens, was zu einem verspäteten Absterben

dieser Zellen führt. Modelle der Lymphomentstehung gehen davon aus, dass

durch die Translokationen Onkogene in Form von „Second-Hit-Ereignissen“

aktiviert werden, die maligne Transformation und Proliferation auslösen.

Zum weiteren Verständnis ist wichtig, dass die naive B-Zelle während ihrer

Reifung Veränderungen ihrer Morphologie und ihres Oberflächenantigenmusters

erfährt, wobei jedes Reifungsstadium durch ein bestimmtes Antigenmuster ihrer

Oberflächenstrukturen charakterisiert ist, welches man mit Hilfe monoklonaler

Antikörper nachweisen kann

Bei erstmaliger Auseinandersetzung des Immunsystems mit einem Antigen

entstehen durch die primäre Immunantwort in der Rindenzone des Lymphknotens

bzw. der Tonsillen aus Primärfollikeln Sekundärfollikel. Von diesem Zeitpunkt an

sind im entsprechenden Lymphknoten alle Reifungsstufen der B-Lymphozyten und

zudem T-Helfer-Zellen nachweisbar, wobei sich die Zentroblasten und Zentrozyten

hauptsächlich neben dendritischen Zellen im Keimzentrum befinden, während die

Gedächtniszellen und Prä-Plasmazellen im Follikelmantel vorkommen. Aus diesen

verschiedenen Reifungsstufen können dann bei entspechender Mutation im

Keimzentrum die Keimzentrumslymphome (z.B. CB-CC) und im Follikelmantel

zum Beispiel zentrozytische Lymphome entstehen. Mit Hilfe immunologischer

Methoden können die charakteristischen Oberflächenantigenmuster

nachgewiesen und zur Klassifikation der NHL herangezogen werden. Zudem

tragen reife B-Zellen Immungobuline und T-Zellen einen T-Zell-Rezeptor, wobei

beide für die spezifische Erkennung von Fremdantigenen bei der Immunantwort

verantwortlich sind. Diese Antigenrezeptoren werden während der Reifung des

lymphatischen Systems gebildet, wobei jede Zelle nur ein einziges pathogenes

Antigen erkennen kann, so dass viele verschiedene Zellen mit verschiedenen

Antigenrezeptoren vorkommen (Diversität). Diese Diversität wird durch die

Umlagerung von Genen ermöglicht, welche die Immunglobuline bzw. T-Zell-

Rezeptoren codieren.


Bei einer malignen Zellpopulation tragen so alle Zellen nicht nur die gleichen

Oberflächenstrukturmuster, sondern auch das gleiche Rearrangement des

Antigenrezeptors. Der Nachweis der Monoklonalität und damit der Malignität der

NHL-Zellen ist über den Nachweis der spezifischen Gen-Umlagerungen ihrer

Antigenrezeptoren möglich.

Non-Hodgkin-Lymphome der B-Zell-Reihe

Im normalen gesunden Blut finden sich 5-15%, im Knochenmark bis zu 30%,

polyklonale reife B-Zellen. Diese exprimieren die Pan-B-Zell-Marker CD20 und

CD19, jedoch keine Antigene unreifer B-Zellen (CD10, CD15) und keine

Aktivierungsmarker (CD23, CD38, CD11c, CD25). Membranständige

Immunglobuline (Schwer- und Leichtketten) sind nachweisbar, wobei die Hälfte

der B-Zellpopulation κ-Leichtketten, die andere λ-Leichtketten exprimiert (κ = λ =

Polyklonalität).

Da B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome durch die maligne Transformation einer

einzigen Antigen-reaktiven Vorläuferzelle entstehen, ist die pathologische

Zellpopulation somit monoklonal und imponiert durch eine charakteristische

Morphologie und ein typisches Oberflächenantigen-Expressionsmuster. Zudem

trägt sie ein spezifisches Immunglobulin-Gen-Rearrangement. Die Monoklonalität

ist immunologisch einfach über die Untersuchung der Leichtkettenexpression

nachweisbar, da die pathologischen Zellen alle den gleichen Antigenrezeptor und

damit nur einen Typ von Leichtketten exprimieren, wodurch sich in der B-Zell-

Population die Ratio der Leichtketten zugunsten eines Typs verschiebt. Diese

ausschließliche Expression eines Leichtkettentyps auf der malignen B-

Zellpopulation wird als Leichtkettenrestriktion bezeichnet. Neben Antigenen, die

nur auf unreifen B-Zellen zu finden sind, werden Aktivierungsantigene

koexprimiert. Die Antigene, die auf anderen hämatopoetischen Zellen exprimiert

werden können, sollten nur in Koexpression mit CD19 beurteilt werden. Auch der

Nachweis der Leichtketten sollte in Doppelfärbung mit Anti-CD19-Antikörpern


erfolgen, da sich Anti-κ- und Anti-λ-Antikörper an die löslichen Immunglobuline im

Serum des Patienten binden.

Tabelle 2: Zusammenfassung der für die Diagnostik relevanten B-Zell-Antigene

Expression auf

Antigen

B-Zellen Lymphom Gammopathie

hämatopoetischen Zellen

CD19 unreife/reife alle keine

CD20 reife alle keine

CD5 unreife cc, CLL T-Zellen

CD10 Prä-B-Zellen,

Keimzentrum

cb-cc, Highgrade Granulozyten

CD25 aktivierte HZL, CLL aktivierte T-Zellen,

Monozyten

CD11c aktivierte HZL Ganulozyten

B-ly7 unreife HZL keine

CD23 aktivierte CLL, ic keine

CD38 aktivierte

Plasmazellen

ic, Myelom T-Zellen, Monozyten,

etc.

FCM7 Subpopulation HZL, PLL, cc, cb-cc

Non-Hodgkin-Lymphome der T-Zell-Reihe

Im Blut finden sich 60 bis 80% reife T-Zellen, die CD2, CD3, CD5 und CD7

membranständig exprimieren. Alle T-Zellen tragen einen T-Zell-Rezeptor. Bei den

T-Zell-Subpopulationen überwiegt der T-Helfer-Zellanteil (CD4-positiv) mit 35 bis

60 % der Lymphozytenpopulation gegenüber dem T-Suppressor-Zellanteil (CD8-

positiv) mit 15 bis 25 %. So ergibt sich die typische Ratio des Helfer-Zellanteils

zum Suppressor-Zellanteil von 2:1, auch T4/T8-Ratio genannt. Eine Verschiebung

kann viele Ursachen haben und ist nicht unbedingt hinweisend auf ein T-Zell-

Lymphom. Einige dieser Ursachen sind z.B. akute Virusinfektionen (EBV, CMV,

Pertussis), chronische Virusinfektionen (HIV; EBV), hämatologische


Systemerkrankungen (akute Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphom, M. Hodgkin,

monoklonale Gammopathie), primäre Immundefizienzen,

Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Sarkoidose) und

solide Tumorerkrankungen.

Die T-Zell-Lymphome entstehen wie die B-Zell-NHL während der T-Zell-

Entwicklung im Thymus und können bestimmten Reifungsstadien der T-Zelle

zugeordnet werden, wobei T-Zell-Lymphome, die primär aus Thymus-assoziierten

Reifungsstadien entstehen, von post- und thymitischen Lymphomen (sogenannte

„periphere T-NHL“) abgegrenzt werden können.

Neben dem Reifungsstop findet sich eine Proliferation der monoklonalen T-Zellen;

somit ist die klassische Trias des Non-Hodgkin-Lymphoms erfüllt. Allerdings ist die

Monoklonalität mit immunologischen Methoden nicht erfassbar, sondern nur mit

dem molekularbiologischen Nachweis des spezifischen T-Zell-Rezeptor-

Rearrangements des malignen Klons. Nicht alle Antigene, die zur Diagnostik von

T-Zell-Lymphomen herangezogen werden, sind linienspezifisch. Deshalb werden

in der Diagnostik Doppelfärbungen mit einem linienspezifischen Antigen (CD3)

durchgeführt.

Bei der immunologischen Diagnostik eines Non-Hodgkin-Lymphoms steht, neben

der Zuordnung des Lymphoms zur B- bzw. T-Zell-Linie, der Nachweis der

Monoklonalität der B-Zell Lymphome im Vordergrund. Bei T-Zell-Lymphomen ist

ein solcher Klonalitätsnachweis durch immunologische Methoden nicht möglich.

Grundsätzlich sollte vor Beginn der Immundiagnostik ein Differentialblutbild

vorliegen, um im Einzelfall beurteilen zu können, ob eine immunologische

Untersuchung indiziert ist. Ratsam sind zudem klinische Angaben zur Erkrankung,

um Probenmaterial und Antikörper sinnvoll auswerten zu können.

Zur Diagnostik eines Lymphoms kann Material aus Blut, Knochenmark und

Lymphknoten sowie eventuell aus Pleuraerguss- bzw. Aszitespunktat verwendet

werden.


Tabelle 3: Zusammenfassung der für die Diagnostik relevanten T-Zell-Antigene

Expression auf

Antigen

T-Zellen Lymphom hämatopoetischen Zellen

CD1 Thymozyten ib keine

CD2 reife/unreife alle Granulozyten, NK-

Zellen

CD3 reife variabel keine

CD4 Helfer T-CLL Monozyten

CD5 unreife/reife variabel, B-NHL unreife B-Zellen

CD7c unreife/reife variabel myeloische Zellen

CD8 Supressor T-PLL keine

CD10 keine high-grade Granulozyten, Prä-B-

Zellen

CD16 NK-Zellen T-γ-Lymphocytosen,

LGL-Leukämien

LGL-Zellen,

Granulozyten

CD25 aktivierte variabel B-NHL

CD29 Helfer-Inducer Sézary-Syndrom B-Zellen, Monozyten

CD38 CTL variabel Monozyten, akt. B-

Zellen

CD56 NK-Zellen T-γ-Lymphocytosen LGL-Zellen

CD57 NK-Zellen T-γ-Lymphocytosen LGL-Zellen

In der Routinediagnostik von Non-Hodgkin-Lymphomen hat sich die

Doppelfärbung mit Hilfe der direkten Immunfluoreszenz durchgesetzt, wobei in der

Regel monoklonale Antikörper verwendet werden. Antikörper gegen

Differenzierungs- und Aktivierungsantigene werden bei diesen Doppelfärbungen

mit linienspezifischen Antikörpern kombiniert. Dabei wird erst über die

Koexpression eine eindeutige Zuordnung zum Zelltyp möglich. Für B-Zell-NHL

eignet sich hierzu das CD19-Antigen, für T-Zell-NHLs das Pan-T-Zell-Antigen


CD3. Neben isotypischen Kontrollen sollte im Panel stets eine Positivkontrolle

mitgeführt werden (z.B. eine Färbung gegen das Pan-Leukozyten-Antigen CD45).

In der klinischen Routine hat sich ein Stufenplan zur Abklärung der

Verdachtsdiagnose „Non-Hodgkin-Lymphom“ bewährt. Dabei wird die Probe

zunächst mit Hilfe der entsprechenden Marker auf das Vorhandensein

pathologischer Zellen untersucht und diese einer B-Zell-Linie zugeordnet. Werden

pathologische B- oder T-Zellen gefunden, können dann zur genaueren

Differenzierung in einem weiteren Schritt weitere koexprimierende Antigene

bestimmt werden und so zu einer Subklassifikation beitragen.

I.

pathologische Zellen?

CD20/CD19

CD8/CD4

CD7/CD3

κ/CD19

λ/CD19

IIa. IIb.

monoklonale B-Zellen maligne T-Zellen

CD23/CD19 CD2/CD3

CD5/CD19 CD5/CD3

CD38/CD19 MHC II/CD3

CD10/CD19 CD25/CD3

CD11c/CD19 CD16/CD3

B-ly7/CD19 CD56/CD3

CD38/CD3 CD57/CD3

lgM/CD19 CD29/CD3

lgD/CD19 CD10/CD3

CD1/CD3

Abbildung 1: Stufenplan zur Diagnostik von Non-Hodgkin-Lymphomen

Instrumentenbeschreibung 33

Instrumentenbeschreibung

Das Endosonographiegerät

Bei dem in unserer Studie verwendeten Endosonographiegerät handelt es sich um

ein Faseroptik-Gastroskop mit im 60° Grad Winkel schräg-vorwärts ausgerichteter

Sicht und linear angeordnetem Schallkopf. Es wird von der Firma Pentax/ Hitachi

unter der Bezeichnung FG-34 UX vertrieben. Der Schallkopf ist 36 mm lang und

12 mm breit, mit in der Longitudinalebene des Endoskops gelegener Schallebene.

Sein Kurvenradius beträgt 20mm und sein Schallwinkel 100°. Die Schallfrequenz

kann auf 5 MHz oder 7,5 MHz eingestellt werden. Dabei beträgt die laterale und

axiale Auflösung etwa 0,8 mm und die Eindringtiefe etwa 6 cm bei 5 MHz. Die

Fokustiefe beträgt 2-2,5 cm. Die Blickrichtung der Faseroptik stimmt mit der

Schallebene überein. Nahe der optischen Linse endet der Biopsiekanal

(Durchmesser: 2 cm), welcher die Benutzung konventioneller endoskopischer

Instrumente ermöglicht. Am distalen Ende ist er leicht gebogen, so dass sich der

Katheter beim Einführen in einem Winkel von 30° biegen muss. Durch die

sektorförmige Schallebene und die Ausrichtung der Schallebene kann man eine

durch den Biopsiekanal eingebrachte Nadel im Ultraschallbild erkennen und unter

sonographischer Sicht in die richtige Position für eine Probenentnahme bringen.

Der distale Teil der Nadel kann auch durch die optische Linse gesehen werden.

Das Endoskop ist 160 cm lang und hat einen Durchmesser von 10 mm. Außerdem

beinhaltet es einen Spül- und Absaugkanal, verbunden mit einem

Wasserzufuhrgerät. Diese Spülvorrichtung ist mit einem Fußschalter verbunden,

der bei Aktivierung über einen mit dem Biopsieeinlass des Endoskops

verbundenen Kanal Wasser in den Magen einbringt. Das Tankvolumen dieser

Maschine beträgt 2 Liter. Ein weiterer Kanal des Endoskops dient der

Wasserinstillation in einen Ballon, welcher damit um den Schallkopf herum

aufgepumpt werden kann.

Als Lichtquelle dient ein Pentax LX-75 F-Gerät. Außerdem wird eine Hitachi-

Kamera-Kontroll-Einheit mit einer an die Optik des Endoskops angeschlossenen

Videokamera benutzt. Das optische Bild kann sowohl auf einen Fernseh- wie auch


auf einen Videomonitor übertragen werden. So können sowohl das endoskopische

wie auch das sonographische Bild auch auf Video aufgenommen werden.

Der Schallkopf ist mit einem sektorförmigen Schallfeld in der Longitudinalachse

des Endoskops eingebaut. Für die endosonographische Untersuchung wird in

unserem Falle ein linear gebogener Schallkopf verwendet, welcher aus mehreren

Kristallen besteht, die in einer

Reihe angeordnet sind. Dabei

wird jeder Kristall oder kleine

Gruppen von Kristallen

gleichzeitig aktiviert, wobei die

Aktivierung entweder sequentiell

über den linearen Schallkopf

verläuft oder gleichzeitig aber

mit variierenden Verzögerungen

der erregenden Impulse. Mit

dieser Art Schallkopf zu arbeiten

bedeutet allerdings, dass während der Untersuchung der Schallkopf um die

Longitudinalachse des Endoskops gedreht werden muss, um die Wände des

Gastrointestinaltraktes überall richtig beurteilen zu können. Solange das Endoskop

nur in grader Position gehalten wird, kann nur ein Teil der Wand in der

Longitudinalebene gesehen werden.

Endosonographie am Patienten

Vor Beginn der Untersuchung wurde sichergestellt, dass der Patient seit

mindestens 8 Stunden nüchtern war, um eine Aspiration von Speiseresten und

ihre Komplikationen zu vermeiden. Als Lokalanästhetikum wurde Lidocain-Spray

verwendet, welches dem Patienten einige Minuten vor Untersuchungsbeginn in

den Rachen gesprüht wurde, um ihm das Schlucken des Endoskops zu

erleichtern. Weiterhin ist es wichtig, den Patienten zu sedieren. Bei den diese

Studie betreffenden Endosonographien wurde hierzu Midazolam in einer

Eingangsdosis von 3 bis 5 mg i.v. sowie Disoprivan i.v. (30-180 mg) verwendet,

die im Untersuchungsverlauf nach Bedarf erhöht wurde. Während der Zeit der

Abbildung 2: Endosonographischer linearer Schallkopf


Sedierung wurden die Vitalparameter des Patienten auf dem Monitor mittels

Pulsoxymetrie überwacht.

Als Endosonographieraum diente ein moderner Arbeitsraum mit

Monoitorhalterungen und Endoskopie-„Turm“. Der Patient wurde in seinem Bett in

die Mitte dieses Raumes gefahren und für die Untersuchung seitlich gelagert

(Linksseitenlage). Rechts von der Liege standen die Endosonographiegeräte. Von

dieser Seite aus arbeitete auch der untersuchende Arzt. Auf der linken Seite stand

die Endoskopieschwester. Während der Untersuchung wurde der Raum

abgedunkelt, um eine bessere Beurteilbarkeit der Ultraschallbilder auf dem

Monitor zu erreichen.

Um eventuelle Zusatzbefunde nicht zu übersehen, wurden bei jeder Untersuchung

alle endosonographisch untersuchbaren Organe im oberen GI-Trakt und ihre

Umgebung betrachtet, unabhängig davon in welchem Organ der pathologische

Prozess vermutet wurde.

Die Untersuchung begann mit dem Einführen des Endoskops in den Ösophagus.

Dieses wurde unter Sicht bis zum oberen Ösophagussphinkter vorgeschoben.

Dann wurde der Patient aufgefordert zu schlucken, um so leichter mit dem

Endoskop in das Magenlumen vordringen zu können. Von dort aus schob der

Untersucher das Endoskop über den Pylorus ins Duodenum vor. Hier begann die

Untersuchung mit der Beurteilung der Duodenalwände und Umgebung. Danach

wurde die sonographische Komponente des Geräts eingesetzt, um das Pankreas

und die Umgebung zu beurteilen. War hier kein Befund zu erheben, wurde mit

dem Rückzug des Endoskops unter gastroskopischer Sicht begonnen. Im Magen

wurde der Ultraschall nach vorheriger gastroskopischer Untersuchung erneut

eingeschaltet, dieses Mal zur Beurteilung der Magenwände, der Leber, der

Nebennieren und der Nieren und der Magenumgebung. Dazu war es nötig, die im

Magen befindliche Luft abzusaugen und das Lumen stattdessen mit Flüssigkeit

anzufüllen. Während des Schallens wurde dann das Endoskop in beide

Richtungen um 180° um seine Longitudinalachse gedreht, so dass die gesamte

Magenumgebung betrachtet werden konnte.


Die sonographische Beurteilung des Ösophagus und seiner Umgebung begann im

Bereich der Kardia. Von hier aus wurde das Instrument unter 360° Drehung

langsam nach kranial gezogen und damit die Untersuchung beendet. Wurden bei

der Untersuchung suspekte Organveränderungen gesehen, wurden diese mit der

Feinnadel punktiert, um so Material für eine histologische Untersuchung des

suspekten Bezirks zu gewinnen. Dazu wurde die Nadel in den Biopsiekanal des

Endoskops eingeführt und in diesem vorgeschoben, bis der Untersucher im

Ultraschallbild ihr distales Ende erkennen konnte. Dann wurde die Nadel unter

sonographischer Sicht bis in den suspekten Prozess vorgeschoben und durch

Aspiration Material aus diesem entnommen. Nach entsprechender Aufarbeitung

wurde dieses Material dann an den Pathologen versand.

Zu Dokumentationszwecken ist es wie beim herkömmlichen Ultraschallgerät

möglich, die Bilder der untersuchten Strukturen zu speichern und bei Bedarf auch

auszudrucken.

Das Durchflusszytometer

Bei dem von uns verwendeten Gerät handelt es sich um ein COULTER EPICS

XL-Gerät, ein optokinetisches Messgerät, welches optische Signale

unterschiedlicher Qualität (Lichtstreuung und Fluoreszenzsignale) detektiert. Der

hierzu benötigte Messaufbau ist in allen Durchflusszytometern ähnlich. Folgende

Elemente sind enthalten:

1) Die Lichtquelle, ein kleiner, luftgekühlter Laser

2) Die Durchflusszelle, welche die Analyseküvette des Durchflusszyto-

meters ist. Hier werden die suspensierten Zellen einzeln perlschnurartig

hintereinander aufgereiht und nacheinander durch den Laserstrahl geführt.

Der Hüllstrom aus der die Zellen umspülenden Flüssigkeit sorgt durch

seine hohe Flussgeschwindigkeit dafür, dass sich die Zellen im Zentrum

der Messzelle befinden und jede Zelle im Fokus des Laserstrahls

gemessen wird. So stabilisiert die Durchflusszelle das zu untersuchende

Objekt im Fokus des Lichtstrahls.

3) Das opto-elektronische Detektionssystem quantifiziert die Fluoreszenz-

und Streulichtwerte jeder einzelnen Zelle, die die Durchflusszelle passiert.


Es besteht aus einer Reihe von optischen Filtern, die Licht

unterschiedlicher Wellenlänge voneinander trennen und den Detektoren

(Photomultiplier Tubes (PMTs), Lichtverstärkerröhren) zuleiten. Außerdem gibt es noch zwei weitere Detektoren zum Messen der

Zellgröße (Vorwärtsstreulicht) und die Zellgranularität (Seitwärtsstreulicht).

Hiermit ist es möglich, die drei Hauptleukozytenpopulationen

(Lymphozyten, Monozyten und neutrophile Granulozyten) zu

unterscheiden.

Das von den optischen Filtern getrennte Licht wird zur Detektion auf die

PMTs geleitet. Diese wandeln Licht in elektrische Impulse um, wobei die

Höhe des erzeugten Impulses mit der Stärke des Lichtsignals korreliert.

Gleichzeitig verstärken die PMTs das optische Primärsignal über eine

Photokaskade. Diese am Ausgang der PMT erhaltenen elektrischen

Impulse werden noch einmal elektronisch nachverstärkt, anschließend

digitalisiert und an den Rechner weitergeleitet.

Diese an den Rechner übermittelten elektrischen Impulse können wahlweise in

ein- oder zweiparametrischen Histogrammen dargestellt werden. Dabei werden

die Impulse entsprechend ihrer Voltzahl in 1024 unterschiedlichen Klassen

zugeordnet (die kleinsten Ereignisse in Kanal 0, die größten in Kanal 1023) .In

jedem dieser Kanäle werden nun alle Ereignisse identischer Größe addiert.

Wenn die Zellen nach mehr als einem Parameter untersucht werden, ist es

möglich, je zwei dieser Parameter verknüpft in einem Zwei-Parameter-Histogramm

darzustellen. Ein solches Histogramm wird in 64 mal 64 Felder (Kanäle, Klassen)

aufgeteilt. Diese repräsentieren die Impulsstärke für zwei Parameter. Die Anzahl

der Ereignisse in jeder Klasse wird über eine Helligkeitsskala oder eine Farbskala

dargestellt. Durch diese Verknüpfung von zwei unabhängigen Parametern einer

Zelle lassen sich einzelne Zellpopulationen wesentlich besser unterscheiden.

In einem solchen Zwei-Parameter-Streulichthistogramm ist es möglich, eine

beliebige Zellpopulation zur weiteren fluoreszenzspezifischen Analyse

auszuwählen. Dieser Vorgang heißt Gating. Hierzu wird ein „Gate“ oder „Bismap“

um die interessierende Zellpopulation gelegt. In den folgenden Histogrammen


werden dann nur die Zellen dieser Region auf ihr Fluoreszenzverhalten hin

untersucht. Um doppelpositve Zellpopulationen zu erkennen, sollte man bei

Doppelfärbung eine Zwei-Parameter-Darstellung wählen.

Um kleine unerwünschte Partikel von der Untersuchung auszuschließen, ist es

möglich, einen Schwellenwert (Diskriminator) zu setzen. So werden automatisch

alle Partikel, die Impulse unterhalb des Schwellenwertes erzeugen von der

Analyse ausgeschlossen, so dass sie die Messung der „Zielzellen“ nicht mehr

negativ beeinflussen können. Diese in Ein- oder Zwei-Parameter-Histogrammen

dargestellten Meßdaten können durch Setzen von „Statistikregionen“ ausgewertet

werden. In Ein-Parameter-Histogrammen sind dies „lineare Statistikregionen“. In

Zwei-Parameter-Histogrammen gibt es zwei unterschiedliche Möglichkeiten,

Statistikregionen zu definieren, nämlich entweder mehrere rechteckige

sogenannte Statistikboxen frei zu setzen oder das Histogramm mit einem

„Quadrat“ in 4 Quadranten unterteilen. Für jeden dieser Quadranten oder

Statistikboxen wird der prozentuale Anteil der Zellen am Gesamthistogramm

errechnet und zusammen mit den Histogrammen ausgedruckt.

Bei unseren Untersuchungen ging es vor allem um die Darstellung von

Zytokeratingehalt und Leichtkettenexpression (κ oder λ) der zu untersuchenden

Zellen.

Als Material für unsere durchflusszytometrischen Untersuchungen verwendeten

wir Lymphknotenpunktate, die zuvor durch endosonographische

Feinnadelpunktate gewonnen und zusätzlich histologisch untersucht wurden.

Dabei richtete sich unser besonderes Interesse auf die Aussagekraft der

Leichtkettenrestriktion im klinischen Gebrauch bei der Suche nach B-Zell-

Lymphomen. In einer weiteren Untersuchungsreihe verwendeten wir einen Marker

zur Feststellung von Zytokeratin, welches nur in epithelialen Zellen vorkommt.

Wird es also in einem Lymphknotenpunktat festgestellt, kann es als Hinweis auf

eine Karzinommetastase gewertet werden.


Vorbereitung der Proben für die Doppelfärbung mit konjugierten

Antikörpern

Probe:

Ficollierte Zellen

Material:

PBS+1% BSA+0,01% Natriumazid

direktkonjugierte Antikörperkombination

direktkonjugierte isotypische Negativkontrollen

5-ml-Proberöhrchen, 12*75mm

DANN-Check-Beads zur Gerätekalibrierung

Geräte:

Zentrifuge

Absaugepumpe

Vortex-Mischer

Durchflußzytometer COULTER EPICS XL

Vorgehen:

1) Pro Probenröhrchen 100 µl Zellsuspension mit 0,5-1,5*106 Zellen und

10 µl der entsprechenden Antigenkombination bzw. isotypischen

Negativkontrolle pipettieren und gut vortexen.

2) Für 15 min bei 4°C inkubieren und anschließend 1 ml PBS-BSA

zugeben

3) 5 min bei 1200 U/min (800 g) mit Bremse zentrifugieren und Überstand

dekantieren oder absaugen.

4) Zellen in 1 ml PBS-BSA resuspendieren. Die Proben sind anschließend

messbereit und können ohne Fixativ bis zu 24 h bei 4°C aufbewahrt

werden. Als monoklonale Antikörper zur Identifizierung der aus dem Lymphknotenmaterial

gewonnenen Zellen und der Bestimmung ihrer Auswertbarkeit dienten neben

Antikörpern gegen die κ, λ Leichtketten oder Zytokeratin auch Antikörper gegen:

1) CD 19 2) IgG 1

3) CD 3 4) CD 45


Patientengut und Zeitraum der Studie

Im Zeitraum zwischen Januar 1999 und Mai 2000 wurden 101 Patienten im Alter

zwischen 29 und 83 Jahren in die Studie aufgenommen. Bei diesen Patienten

wurden zusammen 106 Feinnadelpunktionen durchgeführt. Es handelte sich um

Patienten aus dem Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer und

umliegenden Krankenhäusern, die aus diagnostischen Gründen eine

endosonographische Untersuchung bekommen sollten. Dazu zählen: Abklärung

von Beschwerdebildern und weitere Abklärung von Befunden aus anderen

Untersuchungen, Tumorsuche und Tumornachsorgeuntersuchung bei

Rezidivverdacht. Ausgeschlossen wurden Patienten,

1) die bei der endosonographischen Untersuchung keinen pathologischen

Befund aufwiesen, und nicht punktiert wurden

2) deren Entlassungsbriefe nicht zugänglich waren, und bei denen keine

endgültige Diagnose gesichert werden konnte,

3) bei denen bis zum Ende der Datenerfassungszeit keine endgültige

Diagnose gestellt werden konnte.

Bei den zu untersuchenden Prozessen handelte es sich um Befunde in den

Ösophagus, Magen und das Duodenum umgebenden Strukturen. Hierbei handelt

es sich z.B. um:

1) Prozesse des oberen Gastrointestinaltraktes wie Karzinome von

Ösophagus, Magen und Duodenum, M. Ménétrier, Magen- und

Duodenalulzera und gastrointestinale Sarkome,

2) Erkrankungen des Pankreas wie akute und chronische (evtl. mit

Pseudozystenbildung) Pankreatitis, Pankreasabszess oder

Pankreaskarzinom,


3) Erkrankungen von Leber und Gallenwegen wie Leber- und

Gallenblasenkarzinom und Leberfiliae,

4) Bronchialkarzinome,

5) Nebennierenprozesse wie Metastasen und granulomatöse Entzündungen,

6) Mediastinalprozesse,

7) Verschiedenste Lymphknotenveränderungen wie Hyperplasie und

Anthrakose, Tbc und Sarkoidose, Karzinommetastasen, CUP-Syndrom, M.

Hodgkin und Non-Hodgkin-Lymphome.

Zusätzlich wurden 46 der endosonographierten Patienten zu ihren Erfahrungen

mit dieser Art von Untersuchung befragt und zwar in Form einer visuellen

Analogskala. In dieser konnten sie die bei der Untersuchung empfundenen

Schmerzen, das nach dem Aufwachen folgende allgemeine Unwohlsein und die

vorher empfundene Angst auf einer Skala von 1 bis 6 beurteilen und angeben.

Datenauswertung 42

Datenauswertung

Für die weitere Bewertung der Daten sind die statistischen Begriffe Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert von Bedeutung, welche

man aus der folgenden Tabelle errechnen kann:

Tabelle 4: Vierfeldertafel zur Berechnung von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem Vorhersagewert und Treffsicherheit

Zytologie

+ -

+ a b Diagnose

- c d

a = Zytologie und Diagnose sind beide positiv und stimmen somit überein, dass

der Patient an einer bestimmten Krankheit erkrankt ist (die Zytologie ist richtig

positiv)

b = Die Zytologie ist negativ, während die Diagnose positiv ist, d.h. der Patient ist

erkrankt, was aber durch die Zytologie nicht erkannt wurde (die Zytologie ist

falsch negativ)

c = Die Zytologie ist positiv, während die Diagnose negativ ist, d.h. der Patient ist

an der entsprechenden Erkrankung nicht erkrankt, obwohl seine Zytologie

positiv ist (die Zytologie ist falsch positiv)

d = Zytologie und Diagnose sind negativ und stimmen somit überein, dass der

Patient nicht an der entsprechende Erkrankung erkrankt ist (die Zytologie ist

richtig negativ)

Die Sensitivität gibt die Eignung einer Methode an, Kranke richtig als krank zu

erkennen. Sie wird errechnet, indem der Anteil der richtig positiven Ergebnisse

durch die Gesamtzahl der Erkrankten geteilt wird. Das bedeutet:

Sensitivität = a / (a + b).

Die Spezifität gibt die Eignung einer Methode an, Gesunde auch als solche zu

erkennen. Sie wird errechnet, indem der Anteil der richtig negativen Ergebnisse

Datenauswertung 43

durch die Gesamtzahl der gesunden Probanden geteilt wird. Das bedeutet:

Spezifität = d / (c + d).

Der positive Vorhersagewert gibt an, wie sicher bei einem positiven

Testergebnis auch die entsprechende Erkrankung zu erwarten ist. Er wird

errechnet, indem man die Anzahl der Patienten mit einem richtig positiven

Testergebnis durch die Anzahl der insgesamt positiven Testergebnisse dividiert.

Das bedeutet: Positiver Vorhersagewert = a / (a + c).

Der negative Vorhersagewert gibt an, wie sicher ein Patient mit einem negativen

Testergebnis auch tatsächlich nicht an der entsprechenden Erkrankung erkrankt

ist. Er wird errechnet, indem die Anzahl der nicht Erkrankten mit negativem

Testergebnis durch die Anzahl der negativen Testergebnisse dividiert wird.

Negativer Vorhersagewert =d / (b + d).

Die Genauigkeit gibt an, wie groß die Sicherheit ist, dass das Ergebnis der

Untersuchung sich als richtig erweist. Sie wird errechnet, indem die Anzahl der

Patienten mit einem richtigen Testergebnis (richtig positiv und richtig negativ)

durch die Gesamtzahl der Patienten dividiert wird.

Genauigkeit =(a + d) / (a + b + c + d).

Auswertung des entnommenen Gewebepunktionsmaterials

Insgesamt wurden von uns im Zeitraum zwischen Januar 1999 und Mai 2000

insgesamt 101 Patienten in die Studie eingeschlossen. Bei diesen wurden 106

Feinnadelpunktate entnommen. Bei 6 Punktaten konnte nur nicht verwertbares

Material entnommen werden. 4 dieser Punktate stammten aus Lymphknoten, eine

aus einem Tumor des Magens und eine aus dem Pankreas. Die übrigen 100

verwertbaren Punktate wurden im Rahmen der Studie ausgewertet.

Die punktierten Strukturen lassen sich zunächst in drei Hauptgebiete einteilen:

1) Das Gebiet des Mediastinums, dazu gehören:

a) Ösophagus

b) Hilusnahe Lungenbezirke

c) Mediastinale posteriore Lymphknoten

d) Andere mediastinale Raumforderungen/Prozesse

Datenauswertung 44

2) Das Gebiet des Magens und seiner umliegenden Strukturen, dazu gehören:

a) Magen

b) Nebennieren

c) Leber mit Gallenblase und intrahepatischen Gallengängen

d) Umliegende Lymphknoten

3) Das Gebiet des Duodenums und seiner umliegenden Strukturen, dazu

gehören:

a) Duodenum

b) Pankreas

c) Distaler Gallengang mit Papilla Vateri

d) Umliegende Lymphknoten

Tabelle 5: Übersicht der für die Studie entnommenen Punktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Auswertbare Punktionen 100 41 48 11 0

Mediastinum 33 17 13 3 0

Magen und Umgebung 23 12 9 2 0

Duodenum und Umgebung 44 12 26 6 0

Von den 100 auswertbaren Feinnadelpunktaten waren 41 richtig positiv, 48 richtig

negativ und 11 falsch negativ. Falsch positive Ergebnisse kamen nicht vor.

Daraus ergibt sich als Gesamt-Ergebnis für die endosonographische

Feinnadelpunktion (EUS-FNP):

Sensitivität: 78% Spezifität: 100% Positiver Vorhersagewert: 100% Negativer Vorhersagewert: 81% Genauigkeit: 89%

Datenauswertung 45

Mediastinum

Insgesamt wurden im Bereich des

Mediastinums 33 Punktate mit der

Feinnadel entnommen, davon 26 aus

regionären Lymphknoten, 4 aus der

Ösophaguswand, 2 aus der Lunge und

eine aus einer mediastinalen Zyste.

Die Patienten litten an folgenden

Erkrankungen:

1) Ösophagus:

a) Ösophaguskarzinom

2) Lunge

a) Plattenepithelkarzinom

b) Adenokarzinom

3) Mediastinale Lymphknoten

a) Reaktive lymphatische Hyperplasie/ Anthrakose

b) Non-Hodgkin-Lymphome

c) Metastasen aus Bronchialkarzinomen

d) Metastasen aus Kolonkarzinomen

e) Metastasen aus Ösophaguskarzinomen

f) CUP-Syndrom

g) Tuberkulose

4) Mediastinale Raumforderung

a) Mediastinale Zyste

Abbildung 3: Schema zur Darstellung mittels endosonographischer Feinnadelpunktion erreichbarer mediastinaler Prozesse

Datenauswertung 46

Tabelle 6: Aus dem Bereich des Mediastinums entnommene Punktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Mediastinum

insgesamt 33 17 13 3 0

Ösophagus 4 3 1 0 0

Lunge 2 2 0 0 0

regionäre

Lymphknoten 26 12 11 3 0

Andere

Raumforderungen 1 0 1 0 0

Von den insgesamt 33

Punktaten des Mediastinums

stimmten 17 mit der

Enddiagnose des Patienten

und der vorher vermuteten

Erkrankung überein, waren

also richtig positiv. 13

stimmten mit der

Enddiagnose überein, wobei

der Patient allerdings nicht

an der vorher vermuteten

Krankheit erkrankt war,

waren also richtig negativ.

Bei 3 Punktaten konnte die

vorhandene Erkrankung im Feinnadelpunktat nicht festgestellt werden, also falsch

negativ. Punktate, die als krankhaft eingestuft wurden ohne das Vorliegen der

entsprechenden Erkrankung, also falsch positiv gewesen wären, kamen nicht vor.

Abbildung 4: Endosonographische Darstellung einer Lymphknotenmetastase bei Ösopha-guskarzinom mit links oben sichtbarer Feinnadel

Datenauswertung 47

Daraus ergibt sich für die Punktate des Mediastinums und seiner Umgebung:


Magen und Umgebung

Insgesamt wurden im Bereich des Magens und seiner Umgebung 23 Punktate

entnommen, davon 9 aus den umliegenden Lymphknoten, 6 aus der Leber mit

intrahepatischen Gallengängen und Gallenblase, 4 aus der Magenwand und 4 aus

den Nebennieren.

Die punktierten Patienten litten an folgenden Erkrankungen:

1) Magen

a) Magenkarzinom

b) Gastritis mit Ulzera

2) Nebennieren

a) Granulozytäre Entzündungen

b) Metastasen aus Bronchialkarzinomen

c) Metastasen aus Magenkarzinomen

3) Leber mit intrahepatischen Gallengängen und Gallenblase

a) Hepatozelluläres Karzinom

b) Metastasen aus Bronchialkarzinomen

c) Metastasen aus kolorektalen Karzinomen

d) Tuberkulose

Datenauswertung 48

4) Regionäre Lymphknoten

a) Lymphatische Hyperplasie/ Anthrakose


c) CUP-Syndrom

d) Metastasen aus cholangiozellulären Karzinomen

e) Metastasen aus Gallenblasenkarzinomen

Tabelle 7: Aus dem Bereich des Magens und seiner Umgebung entnommene Punktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Magen und Umgebung 23 12 9 2 0

Magen 4 2 2 0 0

Leber 6 4 1 1 0

Nebennieren 4 3 1 0 0

Regionäre Lymphknoten 9 3 5 1 0

Von den 23 Punktaten aus dem Magen

und seiner Umgebung stimmten bei

insgesamt 12 die beim Patienten

vermutete Erkrankung, der histologische

Befund und die Enddiagnose überein, sie

waren also richtig positiv. Bei 9

Punktaten stimmten die Histologie und

die Enddiagnose überein, wobei sie

allerdings besagten, dass der Patient die

vermutete Krankheit nicht hatte, also

richtig negativ. Bei 2 Punktaten wurde

die vermutete und auch tatsächlich

bestehende Erkrankung im Punktat nicht erkannt, also falsch negativ. Punktate in

denen Erkrankungen festgestellt wurden, ohne dass der Patient an ihnen erkrankt

war, also falsch positiv, gab es keine.

Abbildung 5: Lymphknotenmetastase amTruncus coeliacus bei einem Magenkarzinom (T2 N1)

Datenauswertung 49

Daraus ergibt sich für die Punktate des Magens und seiner Umgebung:


Duodenum und Umgebung

Insgesamt wurden aus dem Bereich des Duodenums 44 Feinnadelpunktate

entnommen, und zwar 36 aus dem Pankreas, 5 aus regionären Lymphknoten und

3 aus dem distalen Gallengang.

Die punktierten Patienten litten an folgenden Erkrankungen:

1) Pankreas

a) akute Pankreatitis

b) chronische Pankreatitis

c) Pankreaskarzinom

d) Pankreasabszess

2) Distale Gallenwege

a) Papillenkarzinome

3) Regionäre Lymphknoten

a) Lymphatische Hyperplasie/ Anthrakose


c) CUP-Syndrom

Datenauswertung 50 Tabelle 8: Aus dem Bereich des Duodenums und seiner Umgebung entnommene Punktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Duodenum und Umgebung 44 12 26 6 0

Pankreas 36 10 21 5 0

Distaler Gallengang 3 1 2 0 0


Abbildung 6: Kleines, lokal begrenztes Pankreaskarzinom am Korpus-Kopf-Übergang in endosonographischer

transduodenaler Darstellung

Abbildung 7: Diffus ausgeprägte, chronische Pankreatitis bei endosonographischer transduodenaler Darstellung des

Pankreaskopf-Korpus-Übergangs

Abbildung 8: Zyto-histologische Darstellung von maligne entarteten Zellen

aus einem Pankreaskarzinom

Datenauswertung 51

Von den 44 Punktaten aus der Umgebung des Duodenums stimmten bei

insgesamt 12 Punktaten vermutete Erkrankung, histologischer Punktatbefund und

Enddiagnose des Patienten überein, also richtig positiv. Bei 26 der Punktate

stimmten der histologische Befund und die Enddiagnose des Patienten überein,

die allerdings zeigten, dass der Patient nicht an der vermutete Erkrankung litt, also

richtig negativ. Bei 6 Punktaten stimmte der zytologische Befund nicht mit der

Enddiagnose des Patienten überein, also falsch negativ. Keiner der zytologischen

Befunde war positiv für eine Erkrankung, wenn diese nicht vorhanden war, also

falsch positiv.

Daraus ergibt sich für die Punktate der Umgebung des Duodenums:


Einzelauswertung der Punktate aus der Duodenumumgebung

ohne Pankreas

Am häufigsten wurden aus der Umgebung des Duodenums Gewebeproben aus

dem Pankreas entnommen, so dass ihre Bewertung die der anderen Punktate

massgeblich mitbestimmt. Da es jedoch, wie weiter unten erläutert wird, bei der

Beurteilung von Pankreaspunktaten einige Schwierigkeiten gibt, sind hier die

anderen Punktionsorte noch einmal gesondert dargestellt, um eine

Einzelauswertung zu ermöglichen. Das Punktionsmaterial wurde bei insgesamt

acht Patienten aus dem distalen Gallengang und regionären Lymphknoten

entnommen.

Datenauswertung 52

Tabelle 9: Punktate der Duodenumumgebung ohne Pankreaspunktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Distaler Gallengang 3 1 2 0 0


Von diesen 8 Punktaten

stimmten bei insgesamt 2

vermutete Erkrankung,

histologischer Befund und

Enddiagnose überein, also

richtig positiv, bei 5 stimmten

Enddiagnose und

histologischer Befund überein,

nicht jedoch die vermutete

Erkrankung, also richtig

negativ. Bei einem konnte die

vermutete und in der Enddiagnose bestätigte Erkrankung histologisch nicht

nachgewiesen werden, also falsch negativ. Falsch positive Ergebnisse kamen

nicht vor.

Daraus ergibt sich für Feinnadelpunktate der Duodenumumgebung:


Abbildung 9: Transgastrale Darstellung eines Nebennierenadenoms

Datenauswertung 53

Gesamtauswertung Lymphknoten

Da zur Bestimmung der Genauigkeit der Befunde aus der Feinnadelbiopsie von

uns noch ein zusätzliches Verfahren, nämlich die Durchflusszytometrie, verwendet

wurde, sind hier alle aus den Lymphknoten stammenden Befunde noch einmal

zusammen dargestellt.

Insgesamt wurde aus 40 Lymphknoten Punktionsmaterial entnommen.

Tabelle 10: Gesamtübersicht der Lymphknotenpunktate

insgesamt

richtig

positiv

richtig

negativ

falsch

negativ

falsch

positiv

Lymphknoten insgesamt 40 16 19 5 0

Mediastinale Lymphknoten 26 12 11 3 0

Gastrische Lymphknoten 9 3 5 1 0

Duodenale Lymphknoten 5 1 3 1 0

Von diesen 40

Lymphknotenpunktaten

wurden in 16 Punktaten

histologisch Erkrankungen

festgestellt, die der zuvor

vermuteten Erkrankung

entsprachen und sich durch

die Enddiagnose des

Patienten bestätigten, also

richtig positiv. In 19

Punktaten wurde die vorher

vermutete Erkrankung

histologisch nicht

nachgewiesen, was aber mit der Enddiagnose übereinstimmte, also richtig

negativ.

Abbildung 10: Transösophageale Darstellung einer Lymphknotenmetastase bei Bronchialkarzinom

Datenauswertung 54

In 5 Punktaten ließ sich histologisch die Erkrankung nicht bestimmen, obwohl der

Patient an ihr litt, also falsch negativ. Fälschlicherweise in den Punktaten

diagnostizierte Erkrankungen kamen nicht vor, also keine falsch positiven

Befunde.

Daraus ergibt sich für die endosonographische Punktion von Lymphknoten:


Datenauswertung 55

Auswertung der Patientenbefragung über die endosonographische Untersuchung

Insgesamt wurden 46 Studienteilnehmer, davon 18 weibliche und 28 männliche

Patienten, über ihre während und nach der endosonographischen Untersuchung

empfundenen Schmerzen, ihr allgemeines Unwohlsein während und nach der

Untersuchung und ihre Angst vor der Untersuchung befragt. Die Ergebnisse

wurden anhand einer visuellen Analogskala ausgewertet.

Die Tabelle zeigt die von den Patienten erfragten Ergebnisse getrennt nach

weiblichen und männlichen Patienten. 1 entspricht dem Minimalwert, was

Schmerzen, allgemeines Unwohlsein und Angst betrifft, während 6 dem

Maximalwert mit starken Schmerzen, starkem Unwohlsein bzw. starker Angst

entspricht.

Tabelle 11a-c: Auswertung der visuellen Analogskalen der Patienten bezüglich Schmerz, allgemeinem Unwohlsein und Angst

weiblich

1 2 3 4 5 6 Durchschnitt

Schmerzen 13 5 0 0 0 0 1,27

Allgemeines Unwohlsein 10 4 3 1 0 0 1,72

Angst 3 2 1 8 2 2 3,55

männlich


Schmerzen 24 3 1 0 0 0 1,17


Angst 16 5 1 5 0 1 1,96

insgesamt


Schmerzen 37 8 1 0 0 0 1,21


Angst 19 7 2 13 2 3 2,58

Datenauswertung 56

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Schmerzen AllgemeinesUnwohlsein

Angst

weiblich Durchschnitt männlich Durchschnitt insgesamt Durchschnitt

Abbildung 11: Schmerzen, allgemeines Unwohlsein und Angst der Patienten im Überblick

Aus der Tabelle geht hervor, dass die Patienten während der Untersuchung kaum

Schmerzen hatten. Dies ist wohl vor allem dem vor der Untersuchung zur

Sedierung und Schmerzbefreiung gegebenen Midazolam zu verdanken.

Auch das allgemeine Unwohlsein nach der Untersuchung wurde eher im niedrigen

Skalenbereich angegeben. Der Bereich von 4 bis 6 wurde nur von 4 Patienten

angegeben, die nach der Untersuchung unter stärkeren Kreislaufstörungen litten.

Die Angst war gerade bei den weiblichen Patienten zum Teil stark ausgeprägt,

wobei allerdings gesagt werden muss, dass die Patienten nach der Untersuchung

angaben, es sei gar nicht so schlimm gewesen. Die Angaben von Patienten, die

ihre zweite endosonographische Untersuchung bekamen lagen alle im

Skalenbereich von 1 bis 2.

Datenauswertung 57

Komplikationen bei der endosonographischen Feinnadelpunktion

Als einzige mittelschwere Komplikation wurde bei der Feinnadelpunktion des

Pankreas einer Patientin eine relevante extraluminale Blutung ausgelöst, die

allerdings konservativ zum Stillstand gebracht werden konnte. Es wurden keine

Blutkonserven für die Patientin benötigt. Zu einem Rezidiv kam es nicht.

Weitere Blutungen in größerem Umfang bei anderen Patienten traten nicht auf.

Als weitere Komplikation beklagten 12% der Patienten nach dem Aufwachen

Schwindelgefühl, Kreislaufprobleme und zum Teil leichte Kopfschmerzen, die wohl

am ehesten auf eine Kreislaufschwäche nach der Gabe von Midazolam

zurückzuführen sein dürften. Diese Symptome bildeten sich bei allen Betroffenen

rasch ohne weitere Maßnahmen im Laufe des Untersuchungstages zurück.

Auswertung der FACS-Ergebnisse

Bei der Durchflusszytometrie wurden folgende zwei Parameter auf ihre

Aussagekraft in Bezug auf die im Lymphknoten erwarteten Befunde getestet: die

Leichtkettenrestriktion und der Zytokeratingehalt im entsprechenden

Lymphknotenpunktat.

Wie bereits oben erwähnt, ist bei gesunden B-Lymphozyten in einem

Lymphknoten der Antigengehalt an λ und κ ausgeglichen (λ = κ). Bei der malignen

Proliferation einer monoklonalen B-Lymphomzelle kommt es jedoch zum

Überwiegen einer der beiden Leichtketten und somit zur Leichtkettenrestriktion,

welche mit Hilfe der Durchflusszytometrie gemessen werden kann. Dabei ist es

wichtig, den Leichtkettennachweis in Doppelfärbung mit Anti-CD19-Antikörpern zu

führen. So lässt sich ein Lymphknotenbefall durch B-NHL, welche ja immerhin

85% der NHL ausmachen, diagnostizieren.

Zytokeratinfilamente bilden eine zytologische Gruppe der intermediären Filamente

(10 nm-Filamente) als Bestandteile des Zellskeletts epithelialer Zellen. Sie

inserieren oft an den Desmosomen und sind somit an der Verbindung der Zellen

Datenauswertung 58

beteiligt. Zudem finden sie sich in den Z-Scheiben der quergestreiften Muskulatur.

Da man sie nur in epithelialen Zellen (z.B. Gewebe aus Pankreas, Leber, Magen)

findet, lassen sie sich gut zur Diagnose von Karzinommetastasen in Lymphknoten

heranziehen, da diese mesenchymalen Ursprungs sind, also selbst kein

Zytokeratin enthalten.

Um die Richtigkeit der aus der Durchflusszytometrie stammenden Ergebnisse

bewerten zu können, wurden diese mit der Histologie des entsprechenden

Lymphknotenpunktats und der Entlassungsdiagnose des entsprechenden

Patienten verglichen und so ausgewertet.

Im Zeitraum Februar 1998 bis November 2001 konnte von insgesamt 47 Patienten

im Alter von 32 bis 84 Jahren Material in 49 Lymphknotenpunktionen gewonnen

und ausgewertet werden. Da einige Patienten, deren Lymphknotenmaterial

durchflusszytometrisch untersucht worden war, nur ambulant aus anderen

Häusern kamen und sich von ihnen daher häufig keine weiteren Daten erheben

ließen, konnten ihre FACS-Ergebnisse nicht im Zusammenhang mit anderen

Untersuchungsergebnissen bewertet werden. Diese Patienten mussten deshalb

ausgeschlossen werden.

Bei 9 der 47 Lymphknotenpunktate war entweder zu wenig Material vorhanden

oder das Material in der histologischen Untersuchung nicht repräsentativ, so dass

das FACS nicht bewertet werden konnte. Die restlichen Punktate wurden auf

Leichtkettenrestriktion und Zytokeratingehalt durchflusszytometrisch untersucht

und danach ausgewertet.

In den untersuchten Lymphknoten fanden sich außer den B-Zell-Non-Hodgkin-

Lymphomen auch ein T-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, Metastasen von nicht-

kleinzelligen und kleinzelligen Bronchialkarzinomen und von Karzinomen des

Magens, des Pankreas und der Niere, sowie Keimzelltumoren, ein

Leiomyosarkom und nicht-tumoröse Erkrankungen wie Sarkoidose, Tuberkulose,

Mastozytose und Lymphknoten mit PAP-Kl. II (z.B. Lymphatische Hyperplasie

oder Anthrakose).

Datenauswertung 59

Leichtkettenrestriktion

Wie bereits oben beschrieben kommt eine Leichtkettenrestriktion nur in

Lymphknoten vor, die Zellen eines B-NHLs enthalten. Sie ist somit für diese

spezifisch und sollte nur bei Patienten mit einem B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom

entweder für κ oder für λ positiv sein.

Insgesamt 8 Punktate enthielten B-NHL-Zellen. 29 Punktate stammten von

Patienten mit Erkrankungen ohne Leichtkettenrestriktion, bei einem der Punktate

wurde nur eine Zytokeratin- nicht aber eine Leichtkettenbestimmung durchgeführt.

Tabelle 12: Leichtkettenrestriktion in den durchflusszytometrisch untersuchten Präparaten

Leichtkettenrestriktion

λ κ keine insgesamt

B-NHL-Punktate 2 6 0 8

andere Punktate 0 0 30 30

Bei den 8 Lymphknotenpunktaten, in denen histologisch ein B-NHL diagnostiziert

wurde, wurde auch durchflusszytometrisch eine Leichtkettenrestriktion gefunden

und zwar in 6 der Fälle für κ und in zweien für λ, welche histochemisch bestätigt

wurde. Hingegen wurde in keinem der anderen 29 Punktate eine

Leichtkettenrestriktion im FACS gefunden.

Daraus ergäbe sich für die FACS-Analyse der Leichtkettenrestriktion bei allerdings

niedriger Fallzahl von NHL eine Sensitivität von 100%, was aber weiter

untersucht werden muss.

Zytokeratinbestimmung

Wie bereits oben erwähnt, findet sich Zytokeratin nur in Zellen epithelialen

Ursprungs, kann also in Lymphknoten nur gefunden werden, wenn diese

Karzinomzellen enthalten. In unseren Lymphknotenpunktaten handelte es sich

dabei um Metastasen aus Pankreas- und nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen.

Datenauswertung 60

Bei dieser Gruppe sollte also die Zytokeratinuntersuchung positiv ausfallen, bei

allen anderen negativ.

Insgesamt gab es 6 Punktate aus mit Karzinommetastasen befallenen

Lymphknoten und 26 Punktate mit anderen Befunden, an denen eine

Zytokeratinmessung durchgeführt wurde.

Tabelle 13: Zytokeratinhaltige Befunde in den durchflusszytometrisch untersuchten Präparaten

CK-Befund

pos. neg. fragl. insgesamt

Punktate mit epithelialem

Karzinom

3 1 0 4

andere Punktate 4 22 2 28

Nur bei 3 der 4 Karzinommetastasenpunktate wurde der Zytokeratingehalt richtig

erkannt, bei einem wurde er nicht erkannt. 22 der übrigen 28 Punktate wurden

richtig als Zytokeratin-negativ erkannt, 2 waren fraglich positiv und die restlichen 4

zeigten einen falsch positiven Zytokeratinbefund.

Daraus ergäbe sich für die Zytokeratinmessung bei niedriger Fallzahl eine

Sensitivität von 75% bei einer Spezifität von 84%, was ebenfalls näher

untersucht werden muss.

Diskussion 61

Diskussion

Zum ersten Mal wurde die Endosonographie 1980 vorgestellt. Seitdem hat sie sich

als bildgebendes Verfahren auf immer neuen Gebieten bewährt. Die Kombination

von hochfrequentem Ultraschall und endoskopischer Sicht ermöglicht eine viel

genauere Untersuchung von Organstrukturen, als sie vor der Einführung

endosonographischer Geräte erreicht werden konnte.

Durch das Hinzukommen der Feinnadel und der damit verbundenen Möglichkeit

zur Aspiration von suspekt erscheinendem Gewebe und dessen histologischer

Untersuchung wurde ein weiterer Schritt zur Diagnosesicherung erreicht. Zudem

ist die Feinnadelpunktion eine sehr wenig invasive und damit patientenfreundliche

Methode zur Gewinnung von Gewebe aus Mediastinum, Retroperitoneum,

Pankreas, Leberpforte und den Wänden der Hohlorgane.

Ziel unserer Studie war die Beurteilung endosonographischer Untersuchungen mit

Feinnadelpunktion bei Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes und des

Mediastinums unter klinischen Bedingungen. Studienort war das

Knappschaftskrankenhaus in Bochum-Langendreer. Es sollten beurteilt werden:

• die prospektive, longitudinale Erfassung aller interventionellen Endosono-

graphie-Untersuchungen im Gastrointestinaltrakt und im Mediastinum mit

Punktion,

• die Erfassung der Treffsicherheit, Korrektheit, Sensitivität und Spezifität der

Methode bei der Abklärung von benignen und malignen Befunden,

• die Wertigkeit der Zytologie mit Immunhistochemie sowie von FACS-Analysen

zur Leichtkettenrestriktion aus tumorverdächtigen Läsionen.

Allgemeine Ergebnisse Die Untersuchungsergebnisse der endosonographischen Feinnadelbiopsie

insgesamt zeigten gute bzw. zufriedenstellende Ergebnisse in Bezug auf

Sensitivität, Spezifität, positiven und negativen Vorhersagewert sowie Genauigkeit

in den von uns durchgeführten Punktionen. Auffallend war, dass im Bereich von

Diskussion 62

Mediastinum und Magen bessere Ergebnisse erzielt wurden als im Bereich des

Duodenums und Pankreas.

Die Ergebnisse von Spezifität und positivem Vorhersagewert lagen dabei in allen

Auswertungsbereichen bei 100%, erklärbar durch die den Untersuchungen zu

Grunde liegenden diagnostischen Fragestellungen. In den meisten Fällen handelte

es sich um die Diagnostik von Malignomen. Das entnommene Gewebematerial

wurde daraufhin vom Zyto-Pathologen auf neoplastische Zellen untersucht,

welche bei einem Teil der Präparate aufgrund verschiedener Ursachen, z.B. die

Aspiration von nekrotischem Tumorgewebe, nicht dargestellt werden können, so

dass es zu vereinzelten falsch negativen Befunden kommen kann. Hingegen

kommt es extrem selten zur Diagnose von malignen Zellen, ohne dass diese

vorhanden sind. Derartige falsch positive Befunde kamen erfreulicherweise in

dieser Serie nicht vor. In ähnlich aufgebauten Studien sind diese Ergebnisse

demnach reproduzierbar. Insgesamt sind unsere Ergebnisse mit denen aus bereits publizierten Studien gut

vergleichbar. Sie schneiden jedoch vor allem in Bezug auf die Sensitivität etwas

schlechter ab. Grund für diese Diskrepanzen sind am ehesten unterschiedliche

Rahmenbedingungen. So herrschten als Hintergrundbedingungen die

Routinebedingungen eines großen Krankenhauses. Die Patienten wurden daher

nicht nach vorher genau umrissenen Kriterien für ein bestimmtes Krankheitsbild

selektiv ausgewählt, wie dies in der experimentellen Forschung möglich ist.

Zudem handelte es sich um Untersuchungen im klinischen Alltag eines

Krankenhauses mit den entsprechenden Engpässen, wie zum Beispiel Zeitmangel

und störenden Einflüssen durch zusätzliche Aufgaben im täglichen Klinikablauf. Zu

dieser Klinikroutine gehört zudem auch das Zusammenspiel wechselnder

Mitarbeiter, so dass die Zusammenarbeit während der endosonographischen

Untersuchung durch gelegentlich wechselnde Faktoren bestimmt wurde.

Bei dem Studien-Auswerter handelte es sich um eine geblindete Person, die sich

bei der Auswertung der Ergebnisse vor allem auf schriftliche

Untersuchungsbefunde sowie Arztbriefe beziehen konnte.

Bei der Auswertung der Untersuchungsergebnisse zeigte sich eine deutliche

Zunahme der bei den Punktionen erzielten richtigen Ergebnissen. Dies führen wir

vor allem auf den mit der Zahl der durchgeführten Feinnadelpunktionen

Diskussion 63

zunehmenden Lernerfolg beim Untersucher zurück. Je mehr Erfahrung der

Untersucher hat, desto eher gelingt es ihm, aus Malignomgewebe, welches

zusätzlich zu den entarteten Zellen meist auch nekrotisches und entzündliches

Gewebe aufweist [2], die neoplastischen Zellen zu aspirieren.

Da sich die Endosonographie insgesamt gut zum T- und N-Staging sowie zur

Erkennung mancher Fernmetastasen eignet, kann bei einem neoplastischen

Befund häufig im gleichen Untersuchungsgang ein Therapiekonzept entworfen

werden. Allerdings machen die Ergebnisse der Sensitivität zwischen 66% und

85% und des negativen Vorhersagewertes von 81% eine Kontrolle der negativen

Befunde durch kurzfristige Verlaufskontrollen oder zusätzliche Untersuchungen

(z.B. abdomineller US, CT, MRT) zur Bestätigung des negativen Ergebnisses

nötig, um bei einigen Patienten nicht eine zum Untersuchungszeitpunkt noch

kurable Erkrankung zu übersehen. Dennoch ist die Endosonographie kleiner

und/oder schwer zugänglicher mediastinaler oder retroperitonealer Prozesse in

ihrer Aussagekraft bezüglich Malignität und Benignität den meisten anderen

Untersuchungsmethoden überlegen.

Das mit Hilfe der endosonographischen Feinnadelpunktion aus Lymphknoten

gewonnene Gewebe wurde zum Teil von uns zusätzlich durchflusszytometrisch

(FACS) untersucht, da wir eine Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft

durch diese zusätzliche Zelluntersuchungsmethode erhofften. Untersucht wurden

zwei Parameter - die Leichtkettenrestriktion, die wie oben beschrieben ein Zeichen

für einen Lymphombefall vom B-Zell-Typ des Lymphknotens ist und das

Zytokeratin, welches auf die Lymphknotenmetastase eines epithelialen Malignoms

hindeuten kann.

Die histologische Untersuchung von Lymphknotengewebe mit Verdachtsdiagnose

Lymphom ist oft problematisch, da die Unterscheidung von reaktiven und maligne

entarteten Lymphozyten schwierig ist. Obwohl großzellige NHL-Lymphome auf

einer morphologischen Basis diagnostiziert werden können, erlauben zytologische

Kriterien keine sichere Diagnose von kleinzelligen und einigen gemischtzelligen

Lymphomen. Besonders in diesen Fällen ist der Einsatz einer weiteren

Untersuchung wie der FACS sinnvoll.

Diskussion 64

Insgesamt wurde Material aus 38 auswertbaren Lymphknotenpunktaten auf eine

Leichtkettenrestriktion untersucht, wobei nur 8 durch ein B-Zell-Non-Hodgkin-

Lymphom befallen waren. Von diesen 8 Präparaten zeigten 2 eine

Leichtkettenrestriktion für λ, 6 für κ, was sich anhand immunologischer Färbungen

als richtig erwies. In den nicht von B-Zell-Lymphomen befallenen Lymphknoten

zeigte sich hingegen keine Leichtkettenrestriktion.

Somit erreichten wir bei Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem

Vorhersagewert das vorläufige Ergebnis von 100%. Da es sich jedoch nur um eine

sehr niedrige Fallzahl handelt, müssen diese Ergebnisse in einer größer

angelegten Studie sicher reproduziert werden. In einer von Ribeiro et al. an einer

größeren Anzahl Patienten durchgeführten Studie wurde eine Sensitivität von

86%, eine Spezifität von 100% und eine Genauigkeit von 89% erreicht. In dieser

Studie konnte eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse durch den Einsatz der

Durchflusszytometrie gegenüber der rein zytologischen und histologischen

Untersuchung gezeigt werden [32].

Einer unserer Patienten mit einem κ-exprimierenden B-Zell-Lymphom war ca. 2

Monate vor der histologischen Lymphomdiagnose schon einmal

endosonographisch punktiert worden. In dem gewonnenen Lymphknotenmaterial

hatte sich durchflusszytometrisch bereits eine Leichtkettenrestriktion gezeigt,

während der Lymphknoten jedoch zyto-histologisch mit PAP Kl II und als „reaktiv“

bewertet wurde. Bei der zweiten Punktion im Verlauf ließ sich durch FACS die

vordiagnostizierte Leichtkettenrestriktion bestätigen und diesmal ergab auch die

Histologie den Nachweis eines niedrig malignen Non-Hodgkin-Lymphoms. In

dieser Untersuchung war die Durchflusszytometrie zuerst in der Lage gewesen,

den Lymphknotenbefall zu erkennen

So geben die Ergebnisse unserer Studie einen Hinweis darauf, dass die

Durchflusszytometrie als Zusatzuntersuchung aus der endosonographischen

Feinnadelpunktion die Diagnosesicherheit von B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen

erhöhen kann. Zeigt sich bei der FACS-Analyse eine Leichtkettenrestriktion, liegt

mit großer Sicherheit im entsprechenden Lymphknoten die Invasion durch ein B-

Zell-Lymphom vor. Da die B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome etwa 90% der

gesamten Non-Hodgkin-Lymphome ausmachen, könnte somit durch eine

routinemäßige Untersuchung auf Leichtkettenrestriktion mittels

Diskussion 65

Durchflusszytometrie ein großer Anteil diagnostiziert werden. Eine Einschränkung

ergibt sich jedoch in Bezug auf T-Zell- und Hodgkin-Lymphome. Ihre

durchflusszytometrische Erkennung ist weit schwieriger. Die Diagnose von T-Zell-

Lymphomen ist bisher nur anhand der Darstellung aberranter Kombinationen von

T-Zell-Rezeptoren möglich. Die Hodgkin-Lymphome lassen sich aber histologisch

durch die Darstellung von Steinberg-Reed-Zellen besser diagnostizieren.

Für die Untersuchungen des Zytokeratingehalts in Gewebematerial aus

tumorsuspekten Lymphknoten wurde aus insgesamt 32 pathologischen

Lymphknoten auswertbares Material gewonnen und auf seinen Zytokeratingehalt

untersucht. Leider fanden sich nur in 4 Punktaten letztendlich epitheliale

Metastasen, so dass auch hier nur eine kleine Stichprobe mit eingeschränkter

Aussagekraft vorhanden ist.

Für die Bestimmung des Zytokeratins ergibt sich eine Sensitivität von 75% und

eine Spezifität von 84%. Somit scheint die Zytokeratinmessung möglicherweise

eine Hilfestellung bei der Diagnose von Metastasen aus epithelialen Tumoren in

den Lymphknoten bieten zu können, was näher zu untersuchen bleibt.

Vergleicht man diese Werte mit denen der Leichtkettenrestriktion, zeigt sich, dass

die Messmethode des Zytokeratins noch weiter optimiert werden muss. Ein

Problem bei der Auswertung des Zytokeratingehaltes könnte dabei die externe

Kontamination des Lymphknotengewebes durch Zellmaterial aus dem Stichkanal

sein. In diesem Fall müsste eine Verbesserung der Gewebeentnahme

beziehungsweise –gewinnung erfolgen, wie zum Beispiel eine gezielte äußerliche

Säuberung der Feinnadel vor Entnahme des Probenmaterials. Darüber hinaus

sollte der erste Milliliter des punktierten Materials verworfen werden.

Durch die zusätzliche Bestimmung weiterer durchflusszytometrisch messbarer

Zelloberflächenmerkmale könnte eine bessere Unterscheidung zwischen

metastatischen epithelialen Zellen und akzidentiell im Punktionsmaterial

befindlichen Zellen erreicht werden. So könnte im Zusammenspiel mit der

histologischen Gewebeuntersuchung eine Verbesserung der diagnostischen

Genauigkeit bei der Unterscheidung zwischen benigner und maligner

Diskussion 66

Lymphknotenvergrößerung möglich werden. Natürlich ist auch die

durchflusszytometrische Untersuchung, da sie ja von der Güte des gewonnenen

Gewebematerials abhängig ist, ähnlich wie die Histologie der Feinnadelbiopsie

stark von den Fähigkeit des die Gewebeproben entnehmenden Arztes abhängig.

Spezielle Ergebnisse

Ösophagus und Mediastinum

Da ein großer Teil der im Bereich von Ösophagus und Mediastinum

durchgeführten Feinnadelpunktate aus Lymphknoten stammt, bestimmt dieses

Material sehr maßgeblich die Ergebnisse. Materialgewinnung aus suspekten

Arealen des Ösophagus erfolgt weiterhin durch die Gastroskopie, die Punktion von

mediastinalen Prozessen (Lymphknoten, Tumoren, Zysten, Abszessen) gehört

aber zu den neuen Errungenschaften der Endosonographie. Die meisten

Lungenabschnitte selbst sind jedoch der EUS-FNP nicht zugänglich, da sie zu weit

vom Lumen des Gastrointestinaltraktes entfernt liegen. Um so wichtiger ist die

zyto-/histologische Bewertung von mediastinalen Prozessen, da sie sehr gut zur

Diagnose und zum Staging von Tumoren in diesem Bereich genutzt werden kann.

Vereinzelte Schwierigkeiten bei der Auswertung und Erkennung von Lymphknoten

sind im Teil „Lymphknoten“ beschrieben.

Besonders der Nutzen bei Diagnostik und Staging von Ösophaguskarzinomen und

ihrer Infiltrationstiefe, sowie die äußerst sensitive Erkennung von Metastasen in

den umgebenden Lymphknoten haben der Endosonographie in der letzten Zeit zu

immer häufigerem diagnostischem Einsatz verholfen [4]. Diese Vorzüge kommen

auch in unseren Untersuchungen zum Ausdruck. So wurden die aus dem

Ösophagus entnommenen Proben allesamt richtig beurteilt.

Die Ergebnisse unserer Untersuchungen liegen etwas niedriger als die in bereits

publizierten Studien. In der Literatur werden die Sensitivität der EUS-FNP und die

Diagnosegenauigkeit in diesem Bereich mit bis zu 96% angegeben [12].

Diskussion 67

Dennoch zeigt sich die EUS-FNP Methoden wie der Computertomographie in ihrer

Aussagekraft bezüglich der Diagnostik und dem lokalen Staging von

mediastinalen malignen Prozessen überlegen. Operative Untersuchungsmethoden

wie Mediastinotomie, Thorakoskopie und Thorakotomie erzielen zwar ähnlich gute

Ergebnisse bei der Diagnose neoplastischer Erkrankungen, da auch

Gewebeproben gewonnen werden können und sie einen guten Überblick bieten,

sind jedoch wesentlich invasiver, erfordern eine Narkose, sind für den Patienten

stärker belastend und mit einem wesentlich höheren Risiko (Mortalität !) behaftet.

Allerdings kann mittels der endosonographischen Feinnadel kein Gewebe aus

para- und praetrachealen Arealen entnommen werden. Die Mediastinoskopie als

weniger invasives Verfahren kann dagegen als gute Ergänzung zur EUS-FNP bei

prätrachealen und subzervikalen Prozessen gelten. Weitere Vorteile der

Endosonographie beim mediastinalen Lymphknoten-Staging gegenüber anderen

Methoden sind zudem:

1) Endoluminale Tumoren führen nicht zu falsch-positiven Ergebnissen wie bei

der Bronchoskopie

2) Der Einsatz ultradünner Feinnadeln (22 G, 25 G) vermindert das Risiko

einer Tumoraussaat

3) Die Möglichkeit, posteriore und aortopulmonale Lymphknoten zu erreichen,

welche sonst chirurgisch angegangen werden müssten

Diskussion 68

Magen, Retroperitoneum und Leber

Aus dem Bereich des Magens und seiner Umgebung wurden insgesamt 23

Feinnadelpunktate entnommen. Dabei wurde eine Sensitivität von 85%, eine

Spezifität von 100%, ein positiver Vorhersagewert von 100% und ein negativer

Vorhersagewert von 81% erreicht. Auch diese Werte sind mit denen der Literatur

gut vergleichbar [7].

Ähnlich wie im Ösophagus werden weiterhin viele Magentumoren endoskopisch

mit Standardmethoden primär aufgedeckt. Die Endosonographie ist hierbei eine

ergänzende Methode zur Aufdeckung intramuraler und submuköser Prozesse

sowie zum Staging von Magentumoren, da sie den Vorteil der genauen

Bestimmung der Infiltrationstiefe hat. Falsch negative Ergebnisse kamen in

unserer Studie bei Tumoren des Magens nicht vor.

Aus der Leber wurden alternativ zu anderen (perkutanen) diagnostischen

Untersuchungsmöglichkeiten insgesamt 6 Gewebeproben von uns entnommen.

Eine Schwierigkeit bei der Punktion der Leber mittels EUS-FNP ist, dass nicht alle

Segmente erreicht werden können. Unsere Studien-Ergebnisse gleichen denen

aus einer bereits publizierten Studie zu diesem Thema [28]. Dort wurde eine

Sensitivität von 94%, eine Spezifität von 100%, ein positiver Vorhersagewert von

100% und ein negativer Vorhersagewert von 74% erreicht. Aufgrund unserer

Untersuchungsergebnisse halten wir den Einsatz der EUS-FNP zur Abklärung von

Leberherden bei unklarem Befund, kleinen Tumoren (<2,5 cm) und erhöhtem

Blutungsrisiko anstelle der Punktion mit einer größeren perkutanen Nadel für

individuell sehr vorteilhaft. Zum einen kann im Rahmen der endosonographischen

Ultraschalluntersuchung der Herd genauer eingesehen werden, zum anderen ist

die Punktion mit der feinen Nadel auch für den Patienten ungefährlicher, da es

wesentlich seltener zu Blutungen kommt und das Risiko einer Tumorzellaussaat

entlang des Stichkanals wesentlich geringer ist. Unsere Ergebnisse zeigen eine

hohe Genauigkeit bei der histologischen Auswertung der Leberpunktate, so dass

die EUS-FNP der Leber inzwischen routinemäßig in die Untersuchungs-

Algorithmen unserer Patienten miteinbezogen wird.

Diskussion 69

Im Bereich des oberen linksseitigen Retroperitoneums wurde in unseren

Untersuchungen lediglich Material aus den Nebennieren entnommen. Deren

Untersuchung zeigt eine große Genauigkeit, wobei es sich jedoch um eine geringe

Anzahl Punktate handelte. Diese Genauigkeit ist wichtig, um zwischen

Metastasen, Primärtumoren und benignen Prozessen unterscheiden und so die

richtigen therapeutischen Entscheidungen treffen zu können [29]. So kann die

Endosonographie auch in diesem, bei anderen Untersuchungsmethoden schlecht

einsehbaren Bereich eingesetzt werden.

Pankreas und Duodenum

Über 80% unserer Punktate aus der Duodenalregion stammen aus dem Pankreas.

Daher sind diese Gewebeproben maßgeblich an dem Ergebnis der Auswertung

beteiligt. Bei den untersuchten Läsionen handelte es sich vor allem um

Pankreaskarzinome und chronische Pankreatitiden. Die übrigen Gewebeproben

stammen aus den regionären Lymphknoten und der Gallengangsregion. Die

Ergebnisse der Sensitivität in diesem Bereich sind weniger gut als die im Bereich

des Mediastinums und Magens. Sie bleiben stärker hinter den bisher in der

Literatur beschriebenen Ergebnissen für diesen Bereich zurück. So ist in der

Literatur bei der Erkennung von chronischen Pankreatitiden in einer in unserem

Haus durchgeführten Studie eine Sensitivität von 97%, eine Spezifität von 67 %,

ein positiver Vorhersagewert von 94% und ein negativer Vorhersagewert von

100% erreicht worden [61]. Auch die Ergebnisse bei der Erkennung von

Karzinomen liegen in der Literatur höher [16], [17].

Die gegenüber Ösophagus und Magen niedriger liegende Sensitivität der EUS-

FNP-Untersuchung von Pankreasläsionen hat mehrere Ursachen. Zum einen ist

es bei den leichteren Formen der chronischen Pankreatitis schwierig, diese mittels

Ultraschall differentialdiagnostisch sicher zu erkennen, da es sich dabei zumeist

nur um minimale Veränderungen der Organstruktur handelt. Bei schwererer

chronischer Pankreatitis ist es für den Endoskopeur schwierig, zwischen

entzündlichem und paraneoplastischem Geschehen zu unterscheiden. Da die

chronische Pankreatitis den präkanzerösen Reiz für die Entstehung eines

Diskussion 70

Pankreasneoplasmas bilden kann und Karzinome häufig peritumoral ausgeprägte

Entzündungsreaktionen aufweisen, kommen Entzündung, Fibrose und Neoplasma

häufig nebeneinander vor. In diesen Fällen ist es oft schwierig, die „passende

Stelle“ für eine Gewebeentnahme zu finden bzw. aus dem desmoplastischen

„harten“ Gewebe die eindeutig neoplastischen Zellen mittels Feinnadel zu

aspirieren. Somit ist es zyto-histologisch schwierig, zwischen chronischer

Pankreatitis und einem pankreatischen Neoplasma zu unterscheiden. Vielfach

liegt stark entzündliches Material vor, in dem sich nur wenige neoplastisch

entartete Zellen befinden. So sind häufig zusätzliche Färbemethoden zur

genaueren Differenzierung notwendig, die nicht in jeder Pathologie routinemäßig

durchgeführt werden. Demnach ist die Auswertung durch einen im Umgang mit

Pankreaspunktaten erfahrenen Pathologen für die Diagnosesicherheit wichtig.

Dennoch ist die Endosonographie bei der Abklärung chronisch-pankreatitischer

und neoplastischer Pankreaserkrankungen ein wichtiges Instrument, inzwischen

etwa gleichbedeutend mit der ERCP, welche bisher als der Goldstandard

angesehen wurde. Die EUS ermöglicht eine gute Beurteilung aller Teile der

Bauchspeicheldrüse, vom Kopf über den Corpus bis zum Schwanz, wobei sowohl

Parenchym wie auch das Gangsystem detailliert dargestellt werden können. Da

auch kleinere Läsionen sichtbar werden, ist eine frühe Karzinomerkennung

möglich. Zudem können Lymphknotenvergrößerungen, die Infiltrationstiefe in die

umliegenden Organe so wie Gefäßeinbrüche beurteilt werden. Somit können die

für die Therapieplanung wichtigsten Fragen beantwortet werden. Da die

Endosonographie zudem auch eine wenig invasive und komplikationsarme

Untersuchung darstellt, vor allem gemessen am Risiko einer postinterventionellen

Pankreatitis, sollte sie zur weiteren Abklärung unklarer Schmerzustände im

Bereich des Oberbauchs und Überwachung chronischer Pankreatitiden großzügig

eingesetzt werden. Zur Optimierung der Untersuchungsergebnisse ist die

Untersuchung des Gewebematerials durch einen erfahrenen Pathologen

notwendig.

Im Bereich der Gallengänge wird die Endosonographie von uns hauptsächlich

zum Auffinden tumoröser Veränderungen eingesetzt. Zwar ist es möglich, auch

Gallensteine an verschiedenen Lokalisationen zu diagnostizieren, da jedoch keine

Diskussion 71

Möglichkeit zu ihrer Therapie besteht, bleibt die Choledocholithiasis zunächst die

Domäne des abdominellen Ultraschalls und der ERCP. Die tumorösen

Veränderungen in diesem Bereich hingegen lassen sich vor allem in ihren

Anfangsstadien häufig am ehesten mit Hilfe der Endosonographie erkennen.

Durch den intraluminalen Ultraschall ist eine exakte Darstellung auch kleiner

Wandveränderungen und zusätzlich noch die Möglichkeit einer Beurteilung über

das Maß der Ausbreitung durch die Neoplasie gegeben. Diese bietet eine

Hilfestellung bei Entscheidungen über die anschließende Therapie. In unseren

Untersuchungen handelte es sich bei den Gallengangstumoren um 3

Raumforderungen im Bereich der Papille, die allesamt richtig erkannt wurden.

Allerdings nimmt die Beurteilbarkeit des Gallenganges von distal nach proximal

ab, so dass kleinere proximale Läsionen weniger gut erkennbar sind.

Lymphknoten

Insgesamt wurde bei 40 Patienten mittels endosonographischer

Feinnadelpunktion Gewebe aus suspekt erscheinenden Lymphknoten

entnommen. Diese Lymphknoten befanden sich im Bereich des Mediastinums

sowie um den Magen und das Duodenum. Mittels zyto-histologischer

Untersuchung erreichten wir eine Sensitivität von 76%, eine Spezifität von 100%

und eine Genauigkeit von 87%.

Die Genauigkeit der EUS beim lokalen Lymphknotenstaging wird in der Literatur

mit zwischen 60 bis 80% angegeben [18]. Eine neuere Studie von Wiersema [12]

zeigt eine Sensitivität von 96%, eine Spezifität von 100%, eine Genauigkeit von

98%, einen negativen Vorhersagewert von 94% und einen positiven

Vorhersagewert von 100%. Unsere Studien erzielen somit Ergebnisse, die denen

der Literatur vergleichbar sind. Die Ergebnisse der Literatur zeigen, dass die

Genauigkeit bezüglich des N-Stagings etwas unter der des T-Stagings der

meisten Tumoren liegt.

Die Patienten in besser abschneidenden Studien waren oft mehr selektioniert und

wiesen häufig etwas einfacher zu erreichende oberflächliche oder große

retroperitoneale, hepatische oder mediastinale befallene Lymphknoten auf. Die

Erkennung von Lymphknoten unter 20 mm und an abgelegener Stellen ist

hingegen schwieriger.

Diskussion 72

Die Schwierigkeit des N-Stagings liegt vor allem darin, den von neoplastischen

Zellen befallenen Lymphknoten mit Hilfe des endoskopischen Ultraschalls zu

identifizieren und gezielt zu punktieren. Insgesamt gibt es dabei vier

Hauptmerkmale: verminderte Echointensität, scharf abgehobene Ränder, eine

runde Kontur und eine Größe von >1 cm. Sind alle vier Merkmale erfüllt, ist in circa

80% von einem metastatischen Befall auszugehen. Allerdings zeigen nur ungefähr

25% aller metastatisch infiltrierten Lymphknoten alle Merkmale. Zudem zeigt eine

Studie von Bhutani, dass die genannten Echostrukturen eher auf Lymphknoten im

gastrointestinalen Bereich, jedoch weniger auf solche, die durch Lungenkarzinom-

metastasen befallen sind, zutreffen [18]. So kommt es vor, dass ein reaktiv

vergrößerter Lymphknoten punktiert wird und ein negatives Ergebnis erzielt,

während andere Lymphknoten der gleichen Region bereits befallen sind, dem

Untersucher aber unauffällig erscheinen.

Daher ist es von großer Relevanz, möglichst bei jeder Untersuchung Material aus

mehreren Lymphknoten zu entnehmen, um das Risiko, einen metastatisch

veränderten Lymphknoten zu übersehen, zu senken, so dass eine höhere

Sicherheit erzielt werden kann.

Zudem bleibt zu bedenken, dass gerade Lymphome häufig heilbar sind und oft

junge Menschen betreffen. Dementsprechend sind frühes Erkennen und genaues

Staging ausgesprochen wichtig. So sollte die Endosonographie routinemäßig bei

Verdacht auf ein Lymphom in Zusammenschau mit den weiteren Untersuchungen

wie Computertomographie und Ultraschall eingesetzt werden.

Basierend auf den Ergebnissen unserer Studie, kann die Indikation für die

endosonographische Untersuchung von Lymphknoten wie folgt gestellt werden:

1) Diagnostische Untersuchung von tief liegenden suspekten Lymphknoten,

welche durch perkutane Punktion nicht erreichbar sind

2) Zum Staging perigastrointestinaler Lymphknoten, deren Aspiration ein

Upstaging des Malignoms mit therapeutischen Konsequenzen bedingen

könnte (v.a. beim Ösophagus- und Pankreas-Karzinom)

3) Therapiebewertung

4) Auswahl von Arealen für die chirurgische Intervention

Diskussion 73

Akzeptanz und Komplikationen Die Auswertung der Patientenbefragung über Angst vor der Untersuchung, dabei

empfundene Schmerzen und später aufgetretene Beschwerden anhand einer

visuellen Analogskala zeigten zwar vor allem bei den weiblichen Patienten ein

etwas erhöhtes Maß an Angst vor der Untersuchung, allgemeines Unwohlsein und

während der Untersuchung empfundene Schmerzen wurden jedoch eher gering

bewertet.

Aus diesen Ergebnissen lässt sich ableiten, dass zwar viele Patienten vor Beginn

der Untersuchung Angst vor dem unbekannten körperlichen Eingriff hatten, die

Endosonographie aber von den Patienten gut toleriert wird und als wenig

belastende Untersuchung zu werten ist. Hinzu kommt, dass Patienten bei denen

bereits zu einem früheren Zeitpunkt schon einmal Gewebematerial mit Hilfe einer

endosonographisch geleiteten Feinnadel entnommen worden war, ihre Angaben

bezüglich der Angst vor dieser Untersuchung im Bereich zwischen 1 und 2

ansiedelten.

Die Gabe von Midazolam, einem kurzwirksamen Benzodiazepin, zur Sedierung

und Analgesierung der Patienten hat sicherlich einen großen Beitrag zur Toleranz

der Patienten in Bezug auf die endosonographische Untersuchung geleistet. So

wird sowohl das Schlucken des Endoskopie-Schlauches, wie auch die

Probenentnahme nicht mehr als so unangenehm empfunden. Inzwischen werden

in unserer Klinik alle endosonographischen Eingriffe routinemäßig unter

Midazolam-Sedierung durchgeführt, soweit keine Kontraindikationen vorhanden

sind. Dieses Vorgehen bietet zusätzlich für den Untersucher den Vorteil, dass er in

Ruhe die richtige Stelle für die Gewebeentnahme auswählen kann und nicht durch

Bewegungen des Patienten bei der Entnahme behindert wird.

Ein weiteres Zeichen für die insgesamt gute Verträglichkeit der

endosonographischen Feinnadelpunktion ist die sehr niedrige Komplikationsrate,

die auch in der zu diesem Thema verfassten Literatur beschrieben wird [1]. In

einer Studie von Wiersema et al., durchgeführt an insgesamt 457 Patienten

wurden 5 relevante bzw. schwerwiegende Komplikationen (1,1%) beschrieben.

Diese beinhalteten retroperitoneale sowie im Bereich von Duodenum und

perigastral [1] aufgetretene Blutungen.

Diskussion 74

Die einzige schwerwiegende Komplikation bei den insgesamt 106 von uns

durchgeführten Feinnadelpunktionen war eine lokale Nachblutung aus dem

Stichkanal. Diese trat bei einer Patientin während der Gewebeentnahme aus einer

Raumforderung im Bereich des Pankreas auf. Die Blutung sistierte ohne

endoskopische oder chirurgische Intervention spontan. Die Gabe von Fremdblut

wurde zur Versorgung der Patientin nicht benötigt. Auch eine Rezidivblutung trat

nicht auf, so dass man zusammenfassend sagen kann, dass es sich nicht um eine

bedrohliche Komplikation handelte. Weitere größere Blutungen mit einem Umfang

von mehr als ca. 50 ml traten bei keinem der übrigen Patienten auf, so dass die

Blutungskomplikationsrate mit denen aus anderen Studien zu vergleichen ist.

Bei insgesamt 12 Punktionen klagten die Patienten nach dem Aufwachen über

leichte Schwindelgefühle, Kreislaufprobleme und zum Teil leichtgradige

Kopfschmerzen, die sich aber im Laufe des Tages besserten. Diese Symptomatik

führen wir auf die während der Untersuchung verabreichte Midazolam-Medikation

zurück. Häufig ist es schwierig, individuell die kleinstmögliche Dosierung zu finden,

bei der der Patient optimal sediert und analgesiert ist, um so optimale Verhältnisse

für die Untersuchung zu schaffen. Ein gewisser Medikamentenüberhang bleibt

daher nicht aus. Da sich diese Symptome jedoch ohne therapeutische

Maßnahmen bis zum nächsten Tag vollständig zurückbildeten, kann hier von eher

leichtgradigen Komplikationen gesprochen werden. Die Gabe von Midazolam (und

noch mehr von Disoprivan) hat, wie bereits oben beschrieben, einen sehr

positiven Effekt auf die Untersuchung. Wir halten daher den Einsatz dieser

Medikamente bei der EUS-FNP für absolut indiziert, da die positiven Effekte die

negativen klar überwiegen.

Zusammenfassend soll hier noch einmal festgehalten werden, dass sich bei

unseren Untersuchungen eine sehr niedrige Komplikationsrate ergab. Im

Vergleich hierzu wäre eine chirurgische Intervention zur Erlangung von

Gewebeproben aus den inneren Organen mit wesentlich größerem Aufwand,

höherer Invasivität und Mortalität, höherer Patientenbelastung und größerer

Komplikationsrate einhergegangen. Dies gilt besonders im Thoraxbereich, wo die

Alternativen insbesondere aus Thorakoskopie und Mediastinoskopie bestehen,

welche mit einem hohen Risiko für den Patienten behaftet sind.

Diskussion 75

Neue und zukünftige Ausblicke Zur weiteren Verbesserung der endosonographischen Untersuchungsmethoden

sind in den letzten Jahren sowohl Instrumente weiterentwickelt wie auch neue

konstruiert worden. Mit ihrer Hilfe soll es möglich werden, einzelne - bereits durch

die Endosonographie untersuchbare - Organsysteme noch besser beurteilen zu

können. Zudem wird versucht, die Bildqualität weiter zu verbessern und die durch

den Ultraschall gewonnenen Bilder für den Untersucher noch leichter

interpretierbar zu machen.

Auch im therapeutischen Bereich ist die Endosonographie inzwischen einsetzbar.

So können zum Beispiel maligne Tumoren experimentell im Rahmen multimodaler

Therapiekonzepte auch lokal chemotherapeutisch mit palliativer Intention

behandelt werden.

Eine weitere Neuentwicklungen besteht im Einsatz von mit Ultraschallkopf

versehenen Sonden. Besteht eine hochgradige Stenose des Ösophagus, zum

Beispiel durch ein Karzinom, ist es in vielen Fällen schwierig, das Endoskop über

diese hinweg in den Magen vorzuschieben. Zur vollständigen Beurteilung der

Infiltration in das umliegende Gewebe ist ein Staging u.U. jedoch dennoch klinisch

wichtig. Deshalb wurde eine neue dünne Ultraschall-Sonde entwickelt, welche

einfacher durch die ösophageale Stenose vorgeschoben werden kann, und somit

in vielen Fällen die vollständige Untersuchung doch noch ermöglicht. Dieses neue

Ultraschallsondensystem ist einfacher zu benutzen und genauer in der Beurteilung

der Invasionstiefe oberflächlicher Karzinome [38]. Hochfrequente

Ultraschallsonden erreichen dabei eine ausreichende Genauigkeit bei der

Erkennung der Invasionstiefe früher Karzinome [39], so dass sie als zuverlässige

Instrumente für die endoskopische Resektion mukosaler Tumoren unter Sicht

gelten können. Zudem sind neue Techniken für dreidimensionale Ultraschall-

Bildsysteme in Entwicklung.

Auch bei der Diagnostik von Gallengangskarzinomen sollen mit Hilfe einer

intraduktalen Minisonde noch treffsicherere Ergebnisse zu erzielen sein. Vor allem

weiter proximal gelegene kleine Läsionen sind durch die bisher eingesetzten

Diskussion 76

endosonographischen Methoden nur schwer diagnostizierbar. Eine frühe

Diagnosestellung ist jedoch für das Überleben des Patienten obligat. Zur

Sensitivitätsverbesserung sind hochfrequente Ultraschallsonden entwickelt

worden. Allerdings ist es bisher für den Endoskopeur schwierig, diese durch die

Papilla Vateri und den Ductus choledochus bis zur Gallenblase vorzuschieben.

Diese Technik soll eine Hilfestellung bei der Diagnostik von

Gallenblasenveränderungen, vor allem kleiner polypoider Läsionen, bieten [40].

Eine weitere Verbesserung der endosonographischen Technik erhofft man sich

von IDUS, einer neuen hochfrequenten Ultraschallsonde, die allerdings noch in

der Entwicklung befindlich ist. Sie kann zur genauen Demonstration einer

möglichen Tumorinfiltration in das Pankreas oder die Portalvene eingesetzt

werden, ohne die bei der ERCP notwendige Papillotomie [41]. Dennoch bleibt die

Diagnose der histologischen Infiltration eines T1-Tumors in die fibröse Schicht des

perimuskulären locker-verbundenen Gewebes schwierig [42]. Somit sind weitere

technische Verbesserungen der Sonde und Studien mit Vergleichen von

histologischen Befunden und endosonographischen Ultraschallbildern nötig.

Als Erweiterung dieses Systems sind das System des dreidimensionalen

intraduktalen Ultraschalls (IDUS) [43] und das des dreidimensionalen intraportalen

endovaskulären Ultraschalls in Entwicklung [44]. Theoretisch haben diese neuen

Systeme bei der Diagnose von Erkrankungen des Gallengangsystems Vorteile

gegenüber dem zweidimensionalen IDUS und dem intravaskulären Ultraschall.

Allerdings ist zunächst eine Weiterentwicklung der Ultraschallsonden und

bildgebenden Software vonnöten.

Zur weiteren Verbesserung der pankreatischen Untersuchung von

endosonographischer Seite wurde eine Hochfrequenz-Ultraschallsonde entwickelt.

Diese ist dünn genug, um sie bis in den Pankreasgang vorzuschieben [45].

Intraduktaler Ultraschall ist nützlich bei der Differenzierung zwischen kleinen

pankreatischen Veränderungen, Strikturen des Pankreasganges und intraduktalen

papillären Tumoren. Der klinische Wert der IDUS auf dem Gebiet der

pankreatischen Untersuchung wird sich in der nahen Zukunft herausstellen.

Zudem werden in naher Zukunft neue Kontrastmittel zur intravenösen Applikation

während der endosonographischen Untersuchung erhältlich sein. Diese werden

Diskussion 77

möglicherweise die Genauigkeit des Farbdopplers erhöhen [46] und damit einen

besseren Einblick in den neoplastischen Einbruch in Gefäße und die

Blutversorgung der Tumoren erlauben.

Im letzten Jahr wurde erstmals auch der therapeutische Nutzen der

Endosonographie in Studien publiziert. Eine relativ neue Methode liegt in der

Nutzung interventioneller Endosonographie in Form einer endosonographisch

gesteuerten Plexus-zoeliacus-Neurolyse bei Patienten mit refraktären

abdominellen Schmerzen, zum Beispiel infolge eines fortgeschrittenen

Pankreaskarzinoms [47], [48]. Dabei wird der Plexus coeliakus gezielt durch die

lokal injizierte 98%-absolute Alkohol-Lösung derart zerstört, dass deutlich weniger

Schmerzsignale weitergeleitet werden können.

Zur Behandlung einer Achalasie des Ösophagus ist es möglich, mit Hilfe der

Feinnadel unter endosonographischer Sicht Botulinum-Toxin noch gezielter in den

unteren Ösophagusspinkter zu injizieren und somit eine Minderung des Spasmus

zu erreichen [49]. Diese führt bei dem Patienten zu einer Abnahme der Dysphagie.

Auch bei der Steroidinjektion zur Behandlung refraktorischer ösophagealer

Strikturen spielt die Endosonographie möglicherweise eine relevante Rolle [50],

wobei sowohl die Botulinum-Toxin-Injektion, wie auch die Steroid-Injektion in

regelmäßigen Abständen wiederholt werden müssen. Eine genaue klinische

Bewertung dieser Verfahren steht aber noch aus.

Des weiteren wird seit kurzer Zeit eine direkte zytoreduktive Lokal-Behandlung

fortgeschrittener Pankreaskarzinome mit Hilfe von Feinnadelinjektionen von

chemotherapeutischen, gentechnischen oder immunotherapeutischen Substanzen

bzw. die Radiofrequenz-Ablation in die Karzinomherde und umgebenden

Lymphknotenmetastasen in ersten experimentellen klinischen Studien getestet.

Eine neue Generation linearer Schallkopf Endoskope (Pentax FG-3830) macht die

endosonographisch gesteuerte Drainage von Pseudozysten in einem einzigen

Untersuchungsschritt möglich. In mehreren Studien hat sich diese Methode als

sicher, nebenwirkungsarm und erfolgreich erwiesen [51], [52], [53]. Besonders

günstig ist, dass vor der Drainage alle wichtigen Informationen gesammelt werden

Diskussion 78

können, wie zum Beispiel das Vorhandensein von blutungsgefährdeten Varizen

und der genaue Abstand zwischen Zyste und Gastrointestinaltraktwand.

Welche Rolle in der Therapie die Endosonographie (EUS-FNP) in der Zukunft

einnehmen wird, wird sich in den nächsten Jahren herausstellen, wenn die zur Zeit

noch in Erprobung befindlichen Techniken auf klinische Tauglichkeit getestet sind.

Die Applikation von Substanzen über die endosonographisch gesteuerte

Feinnadel scheint jedenfalls zur Zeit vor allem auf dem Gebiet der lokalen

Chemotherapie von Tumoren bzw. der Botulinum-Toxin-Injektion zur

Muskelentspannung durchaus vielversprechend.

Eine weitere diagnostische Hilfestellung bringt die Durchflusszytometrie. Die

bisher übliche Untersuchung des mit der Feinnadel gewonnenen Gewebes ist in

ihrer Treffsicherheit noch zu stark subjektiv. Nun bestehen aber Möglichkeiten,

das zelluläre und humorale Material zusätzlich auf eine andere Art zu beurteilen.

So können Zellen anhand ihrer verschiedenen Oberflächenmarker mit Hilfe von

gegen diese gerichteten Antikörpern genau auf ihre Zugehörigkeit zu bestimmten

Populationen und Subpopulationen untersucht und diagnostiziert werden. Somit

wird vor allem die Suche nach malignen Lymphdrüsen-Tumoren sensitiver. Bei

Verdacht auf Lymphknotenbefall durch Lymphome wird diese Methode bereits

eingesetzt, ist allerdings bisher hauptsächlich bei der Suche nach B-Zell-Non-

Hodgkin-Lymphomen hilfreich.

Auch die Anwendung der Durchflusszytometrie in Kliniken und Laboratorien hat in

der letzten Zeit immer weitere Verbreitung gefunden. Nach den zunächst eher

mühsamen Anfängen ist mit der Entwicklung von verkäuflichen monoklonalen

Flurochrom-Antikörpern, die zu vergleichbaren Ergebnissen der verschiedenen

Laboratorien geführt haben, ein bahnbrechender Fortschritt erzielt worden, der

auch die klinische Nutzung dieser Methode ermöglicht hat. Antikörper zur

Bestimmung immer neuer Zellmerkmale kommen auf den Markt, so dass eine

immer feinere Differenzierung zwischen Subpopulationen einzelner Zellreihen

ermöglicht wird. Damit kann eine immer genauere Unterscheidung zwischen

regelrechten und veränderten Zellen erfolgen. Noch verstärkt wird diese

Entwicklung durch den Bau von Durchflusszytometern mit einem dualen Laser-

Diskussion 79

System, welche die gleichzeitige Beurteilung von immer mehr

Oberflächenmerkmalen ermöglichen.

Im klinischen Bereich wird die FACS-Analyse bisher als Basis für Routine-

Untersuchungen zur Differenzierung von Oberflächenmarkern auf gesunden und

neoplastischen Zellen eingesetzt, die zur Zeit von Leukämie-Klassifikationen bis

zur Überwachung von CD4-T-Zell-Verlust bei HIV-Patienten reichen [34].

Ein weiterer Fortschritt ist die neu entwickelte Technik der Zellseparation durch

das FACS-Gerät. So können durch entsprechend ausgestattete Geräte nicht nur

Zellen qualitativ und quantitativ beurteilt werden, sondern auch im gleichen

Untersuchungsgang separiert und weiteren Untersuchungen zugeführt werden.

Insgesamt lässt sich sagen, dass durch die Zellseparation mit Hilfe des FACS die

größte Reinheit und Reproduzierbarkeit gegenüber anderen Verfahren erreicht

werden kann. Allerdings bestehen drei große Nachteile gegenüber den bisher

eingesetzten Massensortiergeräten:

1) die relativ langsame Geschwindigkeit des Sortierens,

2) die Notwendigkeit des Gebrauchs von Fluorochromen und Antikörpern,

welche die Zellvitalität und –funktion verändern können,

3) die Tatsache, dass die FACS-Geräte nicht idealerweise dafür entworfen

wurden, Zellen unter sterilen Bedingungen auf einer routinemässigen Basis

zu isolieren.

Zudem sind die notwendigen Geräte weiterhin ziemlich teuer [54].

Die meisten der in den Laboratorien eingesetzten Durchflusszytometer sind nur

zur Analyse von Zellen geeignet. Dennoch lassen sie sich auch zum Sortieren von

Zellen einsetzen, nachdem diese nach bestimmten Kriterien analysiert wurden. Bis

heute sind dazu zwei verschiedene Methoden entwickelt worden, die mechanische

und die häufiger eingesetzte elektrische Methode.

Die neueren mechanisch arbeitende Geräte, in denen die Zellisolation durch

Flussturbulenzen, die eine Flussveränderung induzieren, erreicht wird, sind

Diskussion 80

allerdings mit einer maximalen Sortiergeschwindigkeit von 500 Zellen pro Minute

sehr langsam. Ihre Vorteile gegenüber den elektrisch arbeitenden Geräten sind

jedoch:

1) es handelt sich um ein geschlossenes System, so dass es weder zu

Verschmutzung noch zu Verdunstung kommen kann,

2) das Sortieren mit diesen Instrumenten ist einfacher,

3) sie sind leicht an andere Geräte zu adaptieren, so dass die

Charakterisierung der isolierten Zellen sofort nach dem Sortieren durch ein

zweites Feld von Detektoren erfolgen kann.

Zusammenfassung 81

Zusammenfassung

Hintergrund: Die endosonographische Feinnadelpunktion (EUS-FNP) findet seit

einigen Jahren international und in Deutschland immer weitere Verbreitung zur

Diagnostik maligner und benigner Erkrankungen von im Bereich des

Gastrointestinaltraktes gelegenen pathologischen Läsionen. Wir untersuchten

prospektiv die Treffsicherheit und Sicherheit dieser Methodik im klinischen Alltag.

Methoden: An 100 Patienten wurden insgesamt 106 Gewebeproben mit Hilfe

einer endosonographisch gesteuerten Feinnadel entnommen. Bei den

Studienteilnehmern handelte es sich um Patienten des Knappschafts-

Krankenhauses Bochum und umliegender Krankenhäuser, die aus diagnostischen

Gründen einer endosonographischen Untersuchung unterzogen wurden.

Besonders wichtig war die sichere Unterscheidung zwischen malignen und

benignen Prozessen zur weiteren Therapieplanung. Als Untersuchungsgerät

wurde ein longitudinales Endoskop HITACHI FG-34UX mit 22G-Aspirationsnadeln

genutzt. Als Referenzverfahren dienten bildgebende Verfahren (MRT, CT),

Ultraschall, sowie - wenn durchgeführt - die chirurgische Materialgewinnung (OP).

Ergebnisse: In 6 Fällen der insgesamt 106 entnommenen Punktate (5,6%) konnte

kein suffizientes Material gewonnen werden. Insgesamt wurde eine Sensitivität

von 78%, Spezifität von 100%, eine Genauigkeit von 84% und ein positiver und

negativer Vorhersagewert von 100% und 81% erreicht. Die höchste Treffsicherheit

fand sich bei mediastinalen und retroperitonealen Läsionen, während

Pankreasläsionen und intramurale Veränderungen schlechter abschnitten. Zudem

wurden Einzelauswertungen im Bereich von Mediastinum, Magen, Duodenum und

der Lymphknoten vorgenommen, deren zusätzliche Untersuchung mittels

Durchflusszytometrie (FACS) eine weitere Auswertungsverbesserung ergab.

Schlussfolgerung: Die endosonographische Feinnadelpunktion verbessert im

klinischen Alltag die Diagnostik auch kleiner bzw. sonst unerreichbarer benigner

und maligner Erkrankungen. Es handelt sich um eine treffsichere und sichere

Methode. Bei der Untersuchung von malignen Lymphomen bringt der Einsatz der

Durchflusszytometrie (FACS) verbesserte Ergebnisse.

Literaturverzeichnis 82

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Danksagung 92

Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. S. Hollerbach für die Aufgabenstellung,

die Unterstützung bei der Durchführung der Untersuchungen und die Anregungen

zur Auswertung und Darstellung der Untersuchungsergebnisse.

Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn PD Dr. U. Graeven für die

Anregungen, das Material zum durchflusszytometrischen Teil und die kritische

Durchsicht meiner Arbeit.

Außerdem danke ich allen Mitarbeitern des Knappschaftskrankenhauses in

Bochum, die durch ihren Einsatz zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.

Lebenslauf 93

Lebenslauf

Name: Wilhelms

Vorname: Inga

Geburtsdatum: 27.12.1975

Geburtsort: Düsseldorf

Eltern: Karin Wilhelms, geb. Terhorst; Manfred Wilhelms

Familienstand: ledig

Staatsangehörigkeit: deutsch

Wohnort: Querenburger Str. 9, 44789 Bochum

Schulausbildung:

1982 - 1986 Grundschule unter den Eichen, Düsseldorf

1986 - 1990 Marie- Curie- Gymnasium, Düsseldorf

1990 - 1995 Städt. Gymnasium Gevelsberg, Gevelsberg

Mai 1995 Allgemeine Hochschulreife

Studium:

1995-2001 Studium der Medizin an der Ruhr-Universität in Bochum

August 1997 Physikum

August 1998 Erstes Staatsexamen

August 2000 Zweites Staatsexamen

Oktober 2000 – Praktisches Jahr an der Universitätsklinik

Oktober 2001 St. Josef Hospital in Bochum

Oktober 2001 Drittes Staatsexamen

Dezember 2001 vorl. Approbation

Tätigkeiten:

seit 01.12.2001 Ärztin im Praktikum an der Universitätsklinik

St. Josef Hospital in Bochum

wertigkeit der interventionellen endosonographischen ... · abdomineller ultraschall, ercp mit...

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