La Digitalizzazione dei processi organizzativi in sanità: il caso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Abstract. L’utilizzo delle Information Communication Technology (ICT) è divenuto uno delle principali leve con cui riformare la gestione della Pubblica Amministrazione (PA) a livello nazionale ed internazionale (Moon, 2002). L’adozione e l’uso dell’ICT da parte delle organizzazioni pubbliche per facilitare l’amministrazione e l’erogazione dei servizi ai cittadini, in letteratura, viene definita come e-government (Gronlund, 2004). L’e-government e la digitalizzazione della PA costituisce aspetto centrale dell’agenda di riforma da parte dei governi dei paesi più industrializzati. In tal senso, l’agenda digitale italiana ha inserito tra le sue priorità l’informatizzazione della sanità (Bergamaschi et al., 2006), in particolare la creazione del fascicolo sanitario elettronico (FSE). Nel presente studio sarà esaminato il processo di introduzione della cartella clinica elettronica (CCE), core element dell’FSE, all’interno dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona (AOUI), come strumento volto sia al miglioramento dell’efficienza interna sia come futuro fattore abilitante per lo sviluppo del più ampio FSE. Si analizzeranno, inoltre, gli impatti organizzativi dell’CCE sulla struttura aziendale.

Introduzione

Negli ultimi decenni il settore pubblico dei paesi maggiormente sviluppati è stato soggetto ad un ampio processo di riforma, al fine di migliorare l’efficienza e l’efficacia gestionale degli enti pubblici (OECD, 2005). Lo stimolo principale a tali processi di trasformazione è da ricondursi ai principi introdotti dal New Public Management (NPM) che pone l’accento sull’introduzione, nelle pubbliche amministrazioni, di tecniche manageriali prese dal settore privato al fine di ottenere una migliore performance (Pollitt, 1990; Hood, 1991). Come lo stesso Hood (1991) sottolinea uno dei mega trend di questo “paradigma” della pubblica amministrazione è l’impiego dell’Information Communication Technology (ICT) nella produzione ed erogazione dei servizi ai cittadini (automation). Fin dall’inizio degli anni ‘90, anche il settore pubblico italiano è stato interessato da tale movimento riformatore (Cepiku e Meneguzzo, 2011). Mediante vari interventi legislativi, infatti, si è cercato di introdurre “through law” i principi del NPM all’interno della PA (Capano, 2003), “[t]he ideas of managing by results, of ‘letting the managers manage,’ of introducing a ‘managerial culture’ and a ‘managerial model’ have become extremely fashionable and, at least to some extent, have made a dent in the traditional bureaucratic culture of the public sector” (Anessi-Pessina e Steccolini, 2005; p. 3). Il Servizio Sanitario Italiano è stato anch’esso interessato a tali cambiamenti ed alle idee innovatrici del NPM (Anessi-Pessina e Cantù, 2006).In particolare la digitalizzazione della documentazione sanitaria e la creazione di un database elettronico unico accessibile da tutti gli operatori del settore, sono al centro degli ultimi interventi legislativi del governo “Decreto Crescita 2.0”(D.L. n. 179/2012) volti al informatizzazione della PA. Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è il principale strumento introdotto nel ambito della sanità pubblica che conterrà tutti i dati digitali di tipo sanitario e sociosanitario del cittadino e che consentirà risparmi sia in termini di costi diretti per la produzione, conservazione e riproduzione della documentazione sanitaria che di tempo di accesso alle informazioni in esso contenute. L’Azienda Ospedaliera Sanitaria Integrata di Verona in tale ottica si sta dotando al proprio interno di un sistema di cartella clinica elettronica (electronical medical record), la quale rappresenta elemento centrale nei processi di miglioramento dell’efficienza ed efficacia gestionale aziendale e costituirà un tassello primario del futuro FSE.Con questo articolo si intende rispondere alle seguenti domande di ricerca: Quale è l’impatto organizzativo connesso con l’introduzione della cartella clinica elettronica all’interno dell’Azienda

Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona? Quali aspetti influenzano il processo di implementazione?Per rispondere a tali domande nella prima parte verrà riportata l’analisi della letteratura, in seguito si enuncerà la metodologia ed il metodo di ricerca, a cui seguirà l’analisi sull’introduzione della cartella clinica elettronica nell’AOUI di Verona ed il suo impatto sull’organizzazione, infine seguiranno le conclusioni.

Analisi della letteratura

L’Information Technology (IT) è divenuto uno dei principali elementi delle riforme in chiave manageriale del settore pubblico negli ultimi anni (Moon, 2002; Bergamaschi et al., 2006). L’IT, infatti, ha costituito un fattore determinante in “shaping change” nella pubblica amministrazione per alcuni decenni fino ad ora (Dunleavy et al., 2006; p. 478), anche se, i primi utilizzi dell’IT fino agli inizi degli anni novanta hanno avuto un scarso impatto sul modo di operare della PA, essendo principalmente focalizzati sull’automatizzazione delle preesistenti procedure interne organizzative. Le successive adozioni, invece, hanno comportato significanti modifiche sui processi decisionali della PA (Margetts, 1998). Il forte impiego delle IT prima, ed in seguito delle Information Communication Technology (ICT) nelle organizzazioni pubbliche dagli anni novanta si deve alle idee riformatrici del NPM (Hood, 1991). Tale “paradigma” innovatore si propone di introdurre nell’ambito del settore pubblico i meccanismi competitivi tipici del mercato ed i modelli e gli strumenti operativi delle aziende orientate al profitto per ottenere delle pubbliche amministrazioni più efficienti, efficaci ed in grado di soddisfare le esigenze dei cittadini, ormai divenuti clienti della PA (Osborne e Gaebler, 1992; Pollitt, 1995; Lapsley, 2009). Le soluzioni di ICT, infatti, sono adottate dalle imprese per aumentare la performance organizzativa, in quanto riducono i costi di transazione e i costi d’agenzia (principal-agent issues), ed inoltre consentono di razionalizzare i processi aziendali. Simili risultati sono attesi anche dall’introduzione dell’ICT in ambito pubblico (Bekkers, 2003). Cordella e Bonina (2012; p. 513) nel corso del loro studio, hanno evidenziato come “the success of private sector adoptions to streamline organizational procedures and support electronic mediated exchanges (e-commerce) has acted as a stimulus to radicate the engagement of ICTs within NPM reforms”. Il fenomeno dell’impiego delle ICTs nel settore pubblico, anche a seguito dell’esponenziale sviluppo di internet, inizia ad essere denominato electronic government a partire da metà degli anni novanta (Grönlund, 2004; Yildiz, 2007). Questo termine non ha un’univoca definizione, oltre al fatto che diverse espressioni sono usate in letteratura in maniera più o meno equivalente per indicare il medesimo fenomeno electronic governance, digital government, online government. Una definizione molto ampia è fornita dall’OECD (2003; p. 23) per il quale l’e-governmnet viene definite come “[t]he use of ICT’s, and particularly the internet, as a tool to achieve better government”. Per miglior governo o amministrazione si intende (US e-government act 2002): un maggiore accesso ed erogazioni di informazioni e servizi pubblici ai cittadini ed altri enti pubblici; il miglioramento del funzionamento dei processi interni pubblici in termini di efficienza, efficacia e qualità dei sevizi forniti. Inoltre, Gronlund (2004; p. 719), nel distinguere il fenomeno del e-government e dell’e-governance, evidenzia che il primo è maggiormente attinente all’adozione dell’ICTs “within government organizations” per incrementare l’efficienza dei processi operativi interni e del back office. Il secondo, invece, si riferisce “the whole system involved in managing a society”, quindi ricomprendendo in esso non solo le pubbliche amministrazioni ma anche le imprese, le aziende non profit ed i cittadini. Si assiste a livello internazionale all’inserimento nelle agende di riforma della PA dell’e-government come fattore chiave per modernizzare e cambiare le pubbliche amministrazioni (Dawes, 2008), anche grazie al contributo in tal senso di organizzazioni ed istituzioni sovranazionali quali l’OECD (2003; Bekkers, 2009), la Word Bank e l’Unione Europea. Un primo esempio di utilizzo dell’e-government al fine di superare le barriere di tempo e di spazio nella fornitura dei servizi ai cittadini si ha negli Stati Uniti con il National Performance Rewiew (Moon, 2002), in cui “[e]lected

officials began to promise to put people ‘online instead of in line’ for convenient access to government” (Dawes, 2008; p. 87). L’Unione Europea si è mossa anch’essa in tal senso promuovendo una strategia volta alla digitalizzazione della pubblica amministrazione, che è contenuta nell’Agenda Digitale Europea, la quale mira all'utilizzo delle leve ICTs per raggiungere gli obiettivi di Europa 2020. Quest’ultimo è un accordo degli stati membri con cui ci si prefigge di affrontare i principali ostacoli ad una crescita “intelligente, sostenibile e inclusiva”, in particolare con riguardo al mercato interno, alle infrastrutture, alla ricerca e all'occupazione. I programmi di sviluppo italiani in materia di e-government rappresentano la trasposizione, a livello nazionale, delle strategie e delle linee guida tracciate in sede europea. Al riguardo si sono avuti prima il Codice dell’amministrazione Digitale (D.Lgs. n. 82/2005), primo tentativo di digitalizzare la PA mediante il riconoscimento di nuovi diritti per i cittadini e per le imprese (Lisi e Giacopuzzi, 2006), Il piano di e-government 2012 promosso dal Ministro Brunetta e volto a riorganizzare la PA mediante le nuove tecnologie, ed infine l’agenda digitale promossa con il decreto denominato crescita 2.0. L’introduzione dell’agenda digitale estende i servizi digitali per i cittadini, che potranno avere un unico documento elettronico, valido anche come tessera sanitaria, attraverso il quale rapportarsi con la pubblica amministrazione. Uno delle aree d’intervento di tale agenda è inerente alla sanità ed in particolare all’adozione del fascicolo sanitario elettronico. Uno dei principali elementi dell’FSE è il cartella clinica elettronica o electronical medical record (EMR).L’importanza delle cartelle cliniche nelle prestazione sanitarie è stato riconosciuta sin dal finire del XIX secolo. L’assistenza sanitaria, infatti, è un processo di accumulazione continua di dati ed informazioni sanitarie sui pazienti, per cui la cartella funziona come un sistema di registrazione “pre-birth” fino a “post deth” per le esigenze conoscitive e cliniche delle diverse strutture sia di cura intensiva che primaria (Hannan, 1996). I computer furono utilizzati per le esigenze ospedaliere ,agli inizi degli anni 60, principalmente per funzioni amministrative e di gestione. In seguito iniziarono dei primi lavori per informatizzare le procedure di assistenza sanitaria al fine di migliorare le decisioni cliniche e ridurre gli errori mediante l’accesso veloce in modalità elettronica alle informazioni mediche sul paziente, oltre, che impiegando dei sistemi di supporto decisionale come dei “reimanders” e “alerts” (McDonald, 1976). Come evidenzia Hannan (1996) la cartella clinica dovrebbe essere il principale “repository” delle informazioni sanitarie sul paziente, che fornisce supporto alle decisioni cliniche e sia strumento di ausilio alle altre funzioni ausiliari a quelle sanitarie (amministrative, assicurazione qualità, epidemiologia etc.). Vi è una forte relazione tra i processi decisionali medici, l’accumulazione dei dati, i costi sanitari e la qualità dell’assistenza sanitaria (James, 1989). Pertanto, la qualità delle cure cliniche, l’efficienza dell’assistenza sanitaria, la salute dei cittadini richiedono che la cartella clinica sia uno strumento effettivo supporto decisionale (McDonald, 1976; Hannan, 1996). La cartella clinica elettronica costituisce un tale strumento (McDonald, 1997), consentendo un tempestivo accesso alle informazioni sui pazienti, la codificazione e la standardizzazione delle stesse, e “more active decision support” (Berner et al., 2005; p. 3), grazie alle funzioni di (Hannan, 1996): allerting (segnalare delle criticità); interpretation (ausilio all’interpretazione dei dati); assisting (velocizzare e semplificare le decisioni cliniche); critiquing (verificare l’appropriatezza delle decisioni); diagnosing (favorire la diagnosi); management (indirizzare la gestione e l’allocazione delle risorse). In letteratura sono utilizzate diverse accezioni per indicare la cartella clinica elettronica quali electronic medical record (Hannah, 1996; McDonald, 1997; Scott et al., 2005; Chang et al., 2012), eletronical health record (Kalra e Ingram, 2006), eletronical patient record (Pous et al., 2010). L’ electronical medical record e l’electronical health record sono considerati due sinonimi intercambiabili (Ajami e Bagheri-Tadi, 2013) e tutte le precedenti concettualizzazioni sono in essi ricompresi (Häyrinen et al., 2008), infatti “other similar expretion exist albeit with a sometimes slightly restricted focus” (Boonstra e Broekhuis, 2010; p. 1). L’electronical medical record può essere definito come “computerized medical information systems that collect, store and display patient information. They are a means to create legible and organized recordings and to access clinical information about individual patients” (Ajami e

Bagheri-Tadi, 2013; p. 129) e che costituisca un attivo ed effettivo sistema di supporto alle decisioni siano esse di natura sanitaria che gestionali (Hannan, 1996; McDonald, 1997; Wang et al., 2003; Berner et al., 2005).I principali benefici attesi dall’adozione della cartella clinica elettronica in un’organizzazione ospedaliera sono l’aumento della qualità dell’assistenza sanitaria, la riduzione degli errori clinici e l’incremento dell’efficienza organizzativa, grazie alla diminuzioni dei costi gestionali (Hannan, 1996; Wang et al., 2003; Berner et al., 2005). Hunt et al. (1998; p. 1339) evidenziano dalla loro revisione dei principali studi sui sistemi informatizzati di supporto alle decisioni cliniche che questi hanno incrementato la performance clinica relativamente “drug dosing, preventive care, and other aspects of medical care”. Inoltre, Wang et al. (2003; p. 397) notano dal loro studio sui costi-benefici delle cartelle cliniche elettroniche nelle strutture di prima assistenza che l’adozione di EMR risulta “in a positive financial return on investment to the health care organization”. Mc Donald (1997) riporta che sono molteplici i casi di organizzazioni ospedaliere che hanno beneficiato di sostanziali e positivi effetti dalla cartella clinica elettronica sul comportamento dei medici e sui processi assistenziali. Infine, Hayrinen et al (2008) nella loro letterature review individuano due principali impatti degli EMR riportati in letteratura: personal e organizational. I primi riguardano i cambiamenti che si hanno nelle procedure cliniche e di gestione dei documenti, miglioramenti nei processi di decisionali (non è riscontrata una riduzione dei tempi decisionali) e possibilità di accesso ai propri file personali da parte dei pazienti. I secondi sono inerenti agli effetti che un sistema di IT ha sulla comunicazione e collaborazione tra diversi stakeholder, in particolar modo incrementano l’accessibilità ai documenti e la possibilità di riesaminare i dati clinici. Il miglioramento della qualità delle cure fornite ai pazienti è un altro impatto rilevante rientrante in quelli organizzativi.Il successo o l’insuccesso dei progetti di introduzione dei sistemi di ICT e di supporto decisionale, e quindi di EMR, dipendono da molteplici fattori (Miller e Sim, 2004; Castillo et al., 2010; Ajami e Bagheri-Tadi, 2013). Alcuni di questi sono riconducibili ad una dimensione tecnica e tecnologica, come l’utilizzo dei medesimi standards per codificare i dati medici (McDonald, 1997; Dolin et al., 2006), l’interoperabilità dei differenti sistemi in cui sono contenuti i dati clinici (Berner et al., 2005), la percezione e soddisfazione degli utenti (Chang et al., 2012), la semplicità, flessibilità e interattività dei sistemi (Miller e Masarie, 1990; Miller e Sim, 2004) e la “inefficency in physicians’computer input techniques” (Berner et al., 2005; p. 6). Altri fattori possono essere costituiti da disposizioni stringenti di leggi relativamente alla sicurezza dei dati e alla privacy dei pazienti (Miller e Sim, 2004; Berner et al., 2005). Ulteriori barriere all’introduzione degli EMR sono i costi derivanti dalla loro adozione e gestione anche in termini di maggior tempo per l’apprendimento ed impiego da parte dei medici (Miller, 2005; Scott et al., 2005; Boonstra e Broekhuis, 2010). La percezione di minaccia all’autonomia professionale, intesa come il controllo sulle procedure del proprio lavoro secondo il giudizio della comunità di riferimento e proprio, è un elemento che ha una significativa e negativa influenza sulle considerazioni di utilità e conseguente intenzione di utilizzo dell’IT da parte dei medici (Walter e Lopez, 2008). Altri aspetti collegati alle percezioni e considerazioni dei medici relativamente all’introduzione ed utilità degli EMR sono determinanti per l’implementazione di tali sistemi (Meinert, 2005). In merito Boonstra e Broekhuis (2010) conducono una literature review sistematica ed individuano i seguenti fattori quali determinati per l’adozione degli EMR: finanziario (costi di installazione di gestione, incertezza sul ROI, mancanza di risorse finanziarie); tecnologico (mancanza di competenze informatiche, mancanza di formazione, complessità del sistema, limitazione del sistema e scarsa personalizzazione, interconnettività e standard); tempo (tempo di selezione ed adozione del sistema, tempo di apprendimento, tempo per l’inserimento dei dati); psicologico (mancanza di fiducia nel sistema, necessita di controllo); sociale (incertezze sui fornitori del sistema, mancanza di supporto da parte di organizzazioni esterne soprattutto istituzioni pubbliche, interferenza nel rapporto medico-paziente); legale (preoccupazioni sulla privacy e la sicurezza ei dati); organizzativo (dimensioni aziendali, tipo di organizzazione sanitaria); change process (mancanza di supporto dalla cultura organizzativa, mancanza di incentivi, mancanza di partecipazione). Infine, ulteriori

fattori riportati in letteratura che devono essere considerati ed adeguatamente gestiti durante il processo di implementazione sono l'adeguatezza della leadership progettuale, l'influenza ed il tipo di cultura aziendale che è insita nell'organizzazione (partecipativa e cooperativa o autoritaria e gerarchizzata), l'adeguatezza del sistema che viene implementato, ed ancora l'adeguatezza della formazione che viene effettuata (Scott et al., 2005; Heeks, 2006; Pagliari, 2007). La criticità di tali fattori è talmente elevata che è in grado di portare ad un completo fallimento progettuale, con evidenti danni economici e strutturali all'azienda (Heek, 2006). La cartella clinica elettronica è soggetta ad un’attività di sviluppo ed implementazione caratterizzata da due processi (Pagliari, 2007): uno incrementale volto ad incorporare step by step le diverse informazioni presenti nelle diverse aree organizzative, il secondo ricorsivo con cui vie è un adattamento del framework teorico alla realtà aziendale.

Metodologia

Nel presente studio, al fine di rispondere alle domande di ricerca, si è impiegata una modalità d’indagine di natura qualitativa. In particolare si è fatto ricorso al case study (Cavaye, 1996; Creswell, 2007), in modo da analizzare il fenomeno nella sua condizione naturale considerando una pluralità di dimensioni difficilmente analizzabili mediante un approccio di tipo quantitativo (Yin, 1994; Turrini, 2002). Come sottolineano, infatti, Darke et al. (1998; p. 274) “…case study in research is useful in newer less well-developed research areas particularly where examination of the context and the dynamics of a situation are important”.Nel caso specifico, si è proceduto con l’analisi dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona durante la fase di analisi ed implementazione della cartella clinica elettronica. E’ stata scelta l’AOUI di Verona per due ordini di ragione. Il primo è che lo studio in esame rappresenta un caso particolarmente rilevatore per la ricerca sui processi d’adozione ed uso della CCE, strumento di e-government, all’interno di una struttura pubblica particolarmente complessa. L’AOUI di Verona si caratterizza dall’avere due diverse realtà organizzative (l’universitaria e l’azienda ospedaliera) particolarmente strutturate, che pur se integrate si caratterizzano per la propria specifica e composita natura. Secondo si è potuto avere un accesso diretto ai dati (Eisenhardt e Graebner, 2007).Il case study è stato condotto secondo le modalità e le istruzioni proposte da Yin (Yin, 2009), in tal modo, per la raccolta dei dati sono state eseguite delle interviste semi-strutturate, delle osservazioni dirette ed una ricerca documentale, mentre come fonti di prova sono state impiegate le interviste condotte e la documentazione interna. L'accesso privilegiato alle informazioni ha facilitato la raccolta dei dati da diverse fonti, aumentando di conseguenza la qualità delle informazioni ottenute (Benbasat, 1984). Per l’analisi del caso sono state effettuate undici interviste semi-strutturate all’interno dell’AOUI della durata media di cinquanta minuti, che consentivano ai partecipanti di rispondere con le propri parole liberamente. Ogni intervista è stata condotta con la presenza costante di due ricercatori, utilizzando il protocollo presentato da Arksey e Knight (1999; pp. 74-75). Inoltre, queste sono state tutte registrate ed hanno coinvolto: due figure manageriali della direzione sanitaria, due medici di medicina, due infermieri di reparto, due tecnici di laboratorio, due medici di laboratorio ed un caposala, operanti nelle due sedi aziendali dell’AOUI di Verona.Al fine di validare i dati ed i risultati ottenuti, le trascrizioni delle interviste ed i risultati intermedi, derivanti dal “data collection”, sono stati presentati ai principali attori organizzativi ed al board aziendale dell’AOUI di Verona. Per l’analisi dei dati si è fatto uso di uno strumento CAQDAS (Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software), che nel caso specifico è stato Atlas.ti che ha consentito di organizzare e sintetizzare i dati per concetti (e.g. miglioramento collaborazione, adeguatezza sistema, riduzione errori etc.). La raccolta dei dati è iniziata a novembre 2012 ed è durata per circa tre mesi. L'analisi e l'integrazione dei dati esistenti ha avuto luogo a partire dalla fine di gennaio del 2013.

Analisi del Case Study

Scenario

L'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona è una delle più grandi realtà ospedaliere della regione Veneta, che si compone di due sedi, una sita a Borgo Roma (ex ospedale universitario) e l’altra a Borgo Trento (ex azienda ospedaliera). Le due strutture hanno una media di ricoverati per anno pari a circa 60.000, di cui 10.000 pazienti proveniente da altre regioni. Inoltre, i ricoverati giornalieri sono 1.300 in regime di degenza ordinaria, mentre i ricoverati in regime diurno sono circa 400 (day hospital).Sin dal 2008 l'AOUI è impegnata in un processo di sviluppo e di riorganizzazione, incentrato anche su una strategia volta all’adozione graduale di sistemi informativi nelle principali funzioni aziendali (dipartimenti), al fine di automatizzare ed informatizzare i processi organizzativi più significativi, che presentano una numerosità e complessità non comune ad altre realtà aziendali (Bergamaschi et al., 2006).Uno dei progetti in fase di sviluppo ed implementazione è quello del fascicolo sanitario elettronico, di cui una delle principali componenti in fase di elaborazione ed adozione è la cartella clinica elettronica. Quest’ultima rappresenta il repository che conterrà tutte le informazioni interne generate dalle singole componenti organizzative ospedaliere. La CCE si articola in differenti campi informativi, di cui quelli del “laboratorio di analisi” risultano essere tra i più significativi e numerosi. Pertanto, il laboratorio d’analisi è divenuto il progetto pilota per lo sviluppo e l’introduzione della cartella clinica elettronica all’interno dell’AOUI.Il percorso individuato dalla direzione ospedaliera è stato quello di impiegare un processo modulare di implementazione del nuovo sistema, informatizzando gradualmente le singole unità, tramite l’utilizzo di software appositamente sviluppati secondo le necessità informative degli utenti e delle strutture di riferimento. Il laboratorio di analisi ad oggi è già completamente informatizzato ed integrato con il sistema di gestione dei pazienti in ingresso al pronto soccorso (order entry system), anch’esso futuro componente della CCE. Questa è stata la motivazione che ha indirizzato la scelta di tale dipartimento come unità d’analisi del presente studio, essendo il sistema operativo e funzionante, ed in grado, quindi, di fornire una visione più chiara e fedele di quelli che sono gli impatti organizzativi generati dall'introduzione di un sistema di gestione dell’informazione all'interno di un’unità ospedaliera.

Data collection

Le principali fonti di prova del presente caso di studio sono state le interviste semi strutturate realizzate con il personale dell’AOUI, che maggiormente è stato interessato dal processo di introduzione della CCE, ed i documenti interni che sono stati forniti dalla direzione dell’AOUI. Le interviste semi-strutturate di natura anonima prevedevano quattordici domande le quali erano volte ad investigare due principali tematiche di ricerca. La prima era inerente alle modalità di funzionamento ed ai fattori critici (punti di forza e debolezza) del nuovo processo di richiesta-refertazione degli esami di laboratorio, mediante l’impiego di strumenti di IT. La seconda insisteva sui futuri impatti organizzativi (potenziali vantaggi/benefici) di tale sistema informatizzato di richiesta-refertazione esami, elemento centrale della costituente cartella clinica elettronica. Il materiale raccolto è stato esaminato tramite un processo d’analisi ermeneutica (Bryman e Bell, 2011), supportato da un software di ricerca qualitativo, CAQDAS (Miles e Huberman, 1994), condotto in parallelo da due ricercatori (Morse et al., 2002). I risultati, ottenuti in modo indipendente dagli studiosi, sono stati discussi e vagliati mediante riunioni effettuati dai ricercatori coinvolti nelle procedure d’analisi, al fine di rifinire e migliorare il processo di coding (open, axial e selectivite code) e memoing (Strauss e Corbin, 1990), garantendo in tal modo il rigore nelle attività

di ricerca condotte per evitare potenziali bias interpretativi (Miles e Huberman, 1994; Morse et al., 2002). I code sono stati individuati e denominati, anche mediante un’attività di aggregazione, rifinizione e revisione (axiel e selective coding), secondo l’impatto positivo/negativo, che il nuovo sistema ha avuto sulle routine lavorative, così come riportato dai principali informatori del caso. Gli open code individuati inizialmente sono stati 35, poi attraverso le riunioni interne del team di ricerca e focus group effettuati, si è giunti alla determinazione di 18 axial code. Alcuni open codes sono stati accorpati tra loro, poiché esplicativi del medesimo costrutto, mentre altri sono stati eliminati poiché non ritenuti significativi e validati dai key informants. Si precisa che per meglio illustrare gli aspetti risultanti rilevanti nel presente studio, si è scelto di affiancare ad ogni codice, inerente un potenziale effetto positivo, sul concetto richiamato, il simbolo (+), mentre un simbolo (–) nel caso contrario. Nella tabella sottostante (Tab. 1) si illustrano i selective code individuati, il numero di volte che il code risulta essere presente nelle interviste (frequenza), l’effetto che ha sul processo di richiesta-refertazione esami (positivo o negativo sul concetto descritto) ed il numero di intervistati che l’hanno riportato. Si evidenzia, che, utilizzando un approccio qualitativo, la numerosità dei code non ha alcuna rilevanza statistica, ma sottolinea la potenziale importanza e valenza che un dato aspetto ha avuto per i singoli informatori del caso.

Codes Effetto Numerosità NumeroAdeguatezza leadership progetto Negativo 8 4Adeguatezza sistema Negativo 7 4Adeguatezza sistema Positivo 27 10Miglioramento collaborazione Positivo 18 11Miglioramento controllo processi Positivo 19 5Miglioramento controllo processi Negativo 7 6Miglioramento del servizio Positivo 24 9Riduzione costi Positivo 11 7Riduzione della burocrazia Positivo 6 6Riduzione errori Positivo 9 8Riduzione lavoro a basso valore Positivo 21 9Supporto alle decisioni Positivo 7 5Diffusione conoscenza (+) Positivo 7 2Facilità ricerca (+) Positivo 14 10Inefficienza (-) Negativo 40 11Riduzione errori (+) Positivo 34 11Utilità cartella clinica elettronica (+) Positivo 8 8Velocità accesso (+) Positivo 23 8

Tab. 1: codes determinati durante l’analisi ermeneutica

Analisi dei risultati

Il presente studio, come precisato più volte in precedenza, ha come oggetto d’indagine il nuovo processo informatizzato di richiesta/refertazione esami di laboratorio per i pazienti che vengono ammessi all’AOUI a seguito di accettazione presso il pronto soccorso della stessa. Più in generale, tale progetto ricade nello studio del modello iniziale di CCE utilizzata dall’azienda ospedaliera. I fattori elencati precedentemente ed in parte riportati in letteratura hanno un’influenza sull’introduzione di un nuovo sistema di CCE. In particolar modo, una leadership troppo severa o troppo partecipativa potrebbe causare conflitti all’interno dell’ organizzazione o il non utilizzo del sistema (Scott et al., 2005). Il sistema, inoltre, potrebbe risultare troppo complicato e non adatto ai

bisogni degli attori organizzativi a cui è destinato, e ciò come conseguenza può generare un clima di insoddisfazione, tensione e resistenza al cambiamento imposto. Questa resistenza ed insoddisfazione possono portare alla difficoltà di avere feedback positivi o negativi che peggiorano ulteriormente la situazione di chi deve gestire il cambiamento, ed il tutto viene amplificato dalla cultura presente in azienda che deve essere attentamente valutata e considerata in fase di progettazione ed anche di implementazione (Pagliari, 2007; Ludwick e Doucette, 2009; Boonstra e Broekhuis, 2010). Per quanto attiene il processo di implementazione seguito dall’AOUI di Verona e nello specifico l’adeguatezza della leadership, quattro degli undici intervistati hanno sottolineato la mancanza di una chiara ed affermata leadership organizzativa. Al riguardo in una delle interviste (n. 10, medico) veniva evidenziato che: “…è mancata una leadership, il tutto è stato lasciato alla buona volontà di alcune persone. Sono state identificate due persone, io e un altro medico…, che abbiamo condotto una fase di sperimentazione, e poi le informazioni sono passate ai giovani medici in formazione, i quali provvedono all’immissione dei dati. La caposala dovrebbe curare un’altra parte, ma è già oberata di altre attività, per cui in realtà è assente la leadership. Manca un capoprogetto formato, una persona formata che abbia degli obiettivi di cui rispondere”.Un altro aspetto importante che emerge dall’analisi è la percezione da parte di tutti gli intervistati di una grande diminuzione delle inefficienze rispetto al passato. La migliorata efficienza e la riduzione degli errori sono quindi elementi positivi, notati ed evidenziati da tutti gli intervistati, siano essi medici di reparto, che con il sistema hanno solo un ritorno in termini di output, siano essi i diretti interessati che tramite il software gestionale operano, lavorano e si interfacciano. In precedenza, infatti, come più volte riportato dagli intervistati, con la procedura “cartacea” avvenivano degli errori (richieste inesatte, potenziali incomprensioni e anche semplicemente difficoltà di interpretazione del testo scritto). Mentre ora viene constatato che, grazie alla standardizzazione introdotta con le routine informatiche, che ha comportato un maggior livello di uniformità ed integrazione nelle procedure adottate, vi è stata un riduzione delle inefficienze, errori e ridondanze organizzative. A tal proposito, in un’intervista (numero 6, tecnico di laboratorio), si evidenzia che: “… il sistema ha reso tutto più fruibile, ha ridotto i tempi di accettazione e gli errori, quindi per noi è un notevole beneficio anche nella gestione degli errori. Il fatto di avere le etichette già pronte ad esempio ha velocizzato tutto, e per noi spesso la celerità è molto importante”. Sempre al riguardo (intervista 3, infermiera) è affermato che: “… il sistema ha ridotto la conflittualità sicuramente e forse anche un po’ l'ignavia. Ora le non conformità … sono veramente poche. Quindi [il sistema] ha ridotto la conflittualità, standardizzato i comportamenti e ridotto le inefficienze.”.La riduzione delle inefficienze assieme alla riduzione degli errori sono gli aspetti maggiormente evidenziati da tutti gli intervistati per quanto concerne gli impatti più significativi dovuti all’introduzione del nuovo sistema. E’ opportuno precisare che il nuovo sistema non ha eliminato completamente gli errori, ma li ha notevolmente ridotti. In alcune risposte, infatti, era sottolineato che alcune difformità del precedente sistema “cartaceo” erano ancora in essere, anche se diminuite in termini di gravità e frequenza. In merito un intervistato (intervista 8, medico) sosteneva che: “l'errore di identificazione (del paziente o della provetta) è una difformità ancora in parte presente … succede ancora, e non sappiamo mai quando sbagliamo perché non abbiamo il feedback, il ritorno”. Ed ancora in un’altra intervista (intervistato 7, infermiera) si affermava che: “… prima le non conformità erano moltissime, ora invece si sono ridotte moltissimo, però non sono state eliminate totalmente”.Quanto precedentemente osservato, si pone in relazione anche ad un altro elemento relativo alla percezione di non piena adeguatezza di alcune operazioni dell'software applicativo. Come ben sottolineato negli studi presenti in letteratura (Pagliari, 2007; Kucukyazici et al, 2008), è normale che almeno nella fase di inizializzazione o di primo utilizzo, data la complessità del sistema e dall’eterogeneità degli attori coinvolti, esista una certa “diffidenza” nell’impiego e/o nella

valutazione del sistema. E’ doveroso ricordare che la CCE è in uso da pochi mesi, e che vi è bisogno di un periodo di assestamento e di comprensione di quelle che sono le potenzialità e le criticità del nuovo artefatto (Heeks, 2006). Da quasi tutti i partecipanti allo studio è emersa una forte consapevolezza, che la nuova soluzione tecnologica adottata, essendo recente, necessità di successivi miglioramenti nel prossimo futuro.Riprendendo la disamina degli impatti derivanti dall’adozione della CCE, si è notato che gli intervistati riportano una percezione generalmente positiva riguardo al processo all’introduzione del sistema. La qualità del servizio è notevolmente migliorata, grazie alla standardizzazione e uniformità delle procedure lavorative, che hanno comportato anche una riduzione degli errori. Vi è stato un aumento dell’efficienza organizzativa in termini di risparmio sia dei tempi di ottenimento dei referti sia di velocità di accesso alle informazioni.In tal modo il sistema si è rivelato un importante strumento di ausilio e di supporto alle decisioni dei medici nella loro attività di diagnosi per i pazienti, ottenendo questi velocemente informazioni più chiare e precise.La riduzione delle attività a basso valore aggiunto, che in precedenza con le procedure cartacee richiedevano un forte dispendio di risorse in termini di impegno e di tempo, ha consentito una riallocazione del personale ad altre attività di maggiore responsabilità (empowerment). Questo ha avuto come conseguenza il miglioramento della soddisfazione del personale interessato, che si è sentito più coinvolto nel processo produttivo e decisionale. Tale elemento si pone in relazione ad un altro importante risultato riscontrato, ovvero la condivisione della conoscenza resa possibile dal nuovo sistema. Il modello introdotto, infatti, ha permesso alle varie unità di essere più consapevoli di ciò che fanno e del perché lo fanno, poiché grazie al software implementato vi è una maggior comprensione delle attività poste in essere e, pertanto, una maggiore possibilità di apprendimento delle mansioni svolte. La nuova organizzazione dei processi, infatti, tramite il nuovo sistema informatizzato, che contiene routine e procedure “guidate”, permette al singolo utilizzatore di essere più conscio delle motivazioni sottese da una specifica richiesta di esame da parte del personale medico rispetto al passato. Da uno degli intervistati (intervista 5, tecnico di laboratorio), al riguardo, veniva evidenziato che: “in reparto hanno imparato a gestire e a conoscere meglio i vari e numerosi esami da effettuare. In precedenza, infatti, spesso non sapevano bene come accettare, o dove fare i prelievi, mentre adesso hanno tutte le informazioni disponibili ‘sull’order entry’, e quindi hanno una maggior responsabilità e capacità di gestione”.Non è un caso che un altro fattore positivo riscontrato in relazione all’introduzione del nuovo modello sia quello concernente il miglioramento dei rapporti di collaborazione tra i vari attori organizzativi interessati dal processo. La standardizzazione e l’informatizzazione delle procedure ha permesso un migliorato livello di interazione e collaborazione, che consente un’attività di confronto e discussione in grado di perfezionare (ottimizzare) quella che è la pratica organizzativa e lavorativa delle varie unità. In merito, uno degli informatori del caso (intervista 4, caposala), riportava che: “…prima avevamo il cartaceo, e quindi il laboratorio non poteva sapere quante provette sarebbero arrivate l’indomani, perché solamente il giorno dopo sarebbe arrivata la richiesta cartacea. Oggi, invece, essendo la procedura elettronica, già sai alle quattro del pomeriggio circa il 70-80% di provette che ti arriveranno la mattina successiva. Programmando, quindi, oggi il computer con le cose di domani, tu laboratorio già hai una previsione di cosa dovrai fare, in tal modo pianificando meglio e più efficientemente il tuo lavoro in caso di picchi di attività o altro”.Un ulteriore aspetto significativamente importante è la migliorata possibilità e capacità di controllare il processo di richiesta/refertazione delle analisi, fattore critico per ridurre le difformità e gli errori sistemici. Prima dell'adozione del nuovo modello, infatti, vi erano dei casi di perdita di provette, recepimento di richieste errate o non pervenute e/o ridondanza delle stesse, ciò comportava uno spreco di risorse sia in termini di maggiori costi che di carico di lavoro. Ora, invece, il processo è facilmente controllabile tramite il nuovo sistema gestionale, che consente di accertare se una richiesta è stata effettuata o meno e se essa è in fase di refertazione. Per di più, il sistema informa (allerting) il richiedente riguardo gli esami già effettuati e pertanto non eseguibili

nuovamente per un dato periodo. In precedenza, infatti, alcuni errori erano dovuti da incomprensioni intercorse tra i molteplici attori coinvolti in tale processo, giacché medici diversi non sapevano cosa avessero fatto chi li aveva preceduti, ciò poteva comportare la generazione di richieste di refertazioni ridondanti. Attualmente è possibile sapere in quale fase del processo vi è stata una difformità od intoppo, in tal modo permettendo di individuare gli errori intercorsi al fine di risolverli. Grazie, inoltre, alla creazione della “posta pneumatica”, ovvero un sistema pneumatico di invio di campioni tra i vari reparti ed il laboratorio, la probabilità del verificarsi di errori è stata ulteriormente ridotta. In merito uno degli intervistati (intervista 2, medico) evidenziava: “… la fase di richiesta attraverso l’order entry sicuramente è un passo in avanti, perché in questo modo noi abbiamo tutta la filiera dalla prescrizione fino al ricevimento dell’esame, dove in teoria noi possiamo analizzare a che punto è il nostro esame, non ripetere ulteriori esami, perché non si sa che fine ha fatto la richiesta e quant’altro”. Il nuovo sistema viene giudicato positivamente da tutti gli operatori che hanno informato il caso, che lo considerano un ottimo strumento di lavoro in grado di migliorare la qualità del servizio, la tempestività e qualità delle diagnosi, e di ridurre i tempi e i costi di lavoro. Inoltre, vi è la ferma convinzione da parte di tutti gli intervistati, che il Laboratory Information System (LIS), pur se di recente introduzione, sarà parte integrante e fondamentale della cartella clinica elettronica, e che questa potrà portare importanti benefici sia per l'ospedale che per il paziente.

Fattori critici rilevanti

Dallo studio svolto emergono, oltre agli impatti organizzativi precedentemente illustrati, anche dei fattori che rappresentano delle criticità per il nuovo sistema informatizzato. Un primo elemento, che si è evinto, è concernente la non completa adeguatezza del sistema a svolgere tutte le funzioni ed attività di cui i differenti operatori necessitano. Alcuni degli intervistati, infatti, hanno riportato delle deficienze e carenze del sistema per talune operazioni del laboratorio, che devono essere riviste e migliorate tenendo in considerazione i precipui bisogni dei singoli attori organizzativi che devono essere tenute in debita considerazione.Proseguendo nell'analisi delle potenziali criticità nel processo di introduzione del LIS è stato constatata da parte degli informatori del caso la mancanza di un project manager, come figura di riferimento atta a supervisionare, a controllare e a coordinare lo sviluppo e l’introduzione del sistema, come un fattore ostativo al processo di implementazione. Le considerazioni riportate enfatizzavano il fatto che all’interno dell’AOUI si assisteva alla mancanza di un capo progetto e di figure formate ed interamente dedicate allo sviluppo del nuovo sistema. In altre parole, è stata evidenziata la necessità di professionisti in grado di raccogliere i feedback (positivi e negativi) e di analizzarli in modo da provvedere ad un costante adeguamento del sistema per renderlo sempre più efficiente ed integrato con le altre funzioni aziendali. Tali figure professionali, interamente dedicate a quello che è l’elaborazione ed il miglioramento sia del software del laboratorio d’analisi, sono ritenute determinanti non solo per il successo del LIS, ma anche di tutti gli altri progetti in atto all'interno dell'azienda riguardanti l’adozione della CCE, ed in ultima analisi del fascicolo sanitario elettronico.Un’ulteriore criticità evidenziata è stata l'impossibilità di avere un sistema in grado di controllare i processi in tempo reale. Questa criticità emerge dal fatto che non tutta la filiera è controllabile dall’inizio alla fine, e quindi vi sono delle lacune nelle procedure di verifica dei processi che spesso non permettono di risolvere alcune difformità. Il problema risiede nella carenza di un controllo totale (end-to-end) che in caso di errori, di mancanze e/o di discrepanze sui risultati non consente di risalire né alle cause né ai responsabili di tali difformità.Altri fattori che sono stati percepiti come rilevanti per l’introduzione del LIS vengono di seguito sinteticamente descritti:

la formazione (corsi di formazione ed aggiornamento) specifica ed adeguata ricevuta dal personale interessato dal progetto per l'utilizzo del sistema,

il pieno supporto in caso di necessità e/o problemi da parte del management. la semplicità di utilizzo del software adottato (user friendly), tale da non richiedere corsi di

formazione troppo impegnativi.

È altresì importante il tenere in considerazione, che il processo di implementazione e di sviluppo del nuovo sistema è ad oggi ancora nelle sue prime fasi di adozione. Pertanto, come anche riscontrato dalla Pagliari (2007), le criticità individuate in questa prima fase dagli intervistati sono del tutto normali ed anzi di grande valore per la direzione e per i manager a capo del progetto.

Conclusioni

La presente ricerca ha evidenziato i principali impatti organizzativi ed i fattori che costituiscono una possibile criticità all’introduzione di un nuovo sistema gestionale informatizzato in una struttura clinica particolarmente complessa come un’AOUI. Nello specifico per quanto attiene alle ricadute si è riscontrato:

1. la riduzione delle difformità e degli errori (ridondanza delle richieste, incomprensibilità delle stesse, scambio di pazienti etc.) nel processo di richiesta e refertazione delle analisi;

2. il miglioramento dell’efficienza organizzativa in termini di minori tempi per l’ottenimento delle analisi, minori sprechi di risorse (umane e materiali);

3. il fornire informazioni più velocemente, in maniera più chiara e specifica ai medici, affinché questi possano fornire una diagnosi per i pazienti tempestivamente.

Mentre, i principali fattori critici evidenziati dallo studio sono stati:

1. l’importanza ricoperta da un project manager, come figura professionale dedicata e centrale nel processo di introduzione del nuovo sistema, in quanto in grado di capire, sviluppare e gestire lo sviluppo del sistema in maniera integrata e coordinata con le altre funzioni aziendali. La presenza di una leadership di progetto adeguata consente una visione d'insieme ed olistica del progetto rispetto a quella del mero utilizzatore, ciò permette di riconoscere e di comprendere meglio i problemi che sorgono in relazione all'integrazione che dovrà esserci tra i vari sistemi presenti nell’AOUI.

2. La necessità di progettare e sviluppare un applicativo gestionale come il LIS prendendo in considerazione e conoscendo tutte le necessità dei diversi attori organizzativi interessati al processo. Tale presupposto è basilare per far sì che il sistema possa rispondere ai bisogni reali degli utilizzatori, e, non meno importante, al miglioramento del rapporto costi-benefici e della qualità del servizio atteso.

3. La necessità di un’adeguata formazione del personale nell’utilizzo del nuovo sistema al fine di coinvolgerlo e responsabilizzarlo maggiormente così creando una sua maggiore ownership e senso di fiducia, in tale ambito ricoprono particolare rilevanza anche i processi comunicativi e di coinvolgimento adottati dal management.

4. La possibilità di avere un controllo semplice e diretto di tutta la filiera dei processi svolti, in modo da poterli modificare o migliorare per ottimizzare il rendimento del nuovo sistema e dell’attività aziendale nel suo insieme. Il maggior sviluppo del sistema di controllo dei processi potrà a sua volta favorire la responsabilizzazione e il coinvolgimento del personale interessato a tale attività.

Lo studio condotto presso l’AOUI di Verona ha evidenziato quali fossero gli impatti organizzativi ed i fattori critici inerenti il processo di informatizzazione e digitalizzazione della cartella clinica. Inoltre, più in generale, si è sottolineato il ruolo strategico delle ICT e di conseguenza dell’e-

governmet nel processo di miglioramento sia in termini qualitativi (riduzione difformità ed errori) che in termini di efficienza dei servizi forniti dalla sanità pubblica. La scelta di analizzare la CCE, e nello specifico il Laboratory Information Systems, ha certamente dato dei risultati che sono specifici del sistema, ma che possono essere applicati, con le dovute cautele, ad altri modelli e sistemi di IT presenti nelle diverse unità operative dell'AOUI di Verona ed anche di altre realtà similari (Pagliari, 2007). I fattori critici, infatti, ivi esposti dovrebbero essere presi in debita considerazione ogni qual volta ci si trovi a dover affrontare un medesimo progetto (Scott et al., 2005; Kucukyazici et al., 2008), poiché utili riferimenti sia per migliorare i sistemi già in uso, che per il progressivo sviluppo ed adozione dei progetti per la creazione di un’effettiva CCE.

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