zozropczyce.pl · web viewzałącznik nr 1 do siwz zn_2018_25 pakiet i formularz ofertowy wykonawcy...
TRANSCRIPT
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25
PAKIET I FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY Zn_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu .............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy pzp), za cenę:
PAKIET I
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1RĘKAWICE CHIRURGICZNE NEOPRENOWE PROFEEL DHD 6,5X50; 7,5X50; 8X50 [x50 PAR] 4 op.
2WCHŁANIALNA HEMOSTATYCZNA GĄBKA ŻELATYNOWA 8 CM X 5 CM X 0,1CM [x10 SZT.] 3 op.
3WCHŁANIALNA HEMOSTATYCZNA GĄBKA ŻELATYNOWA 8 CM X 5 CM X 1 CM [x10 SZT.] 10 op.
4ŻELATYNOWA GĄBKA ABSORBUJĄCA O DZIAŁANIU HEMOSTATYCZNYM 8 cm xØ3 CM [x5 SZT.] 3 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski)
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy.
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25
PAKIET IIFORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 u pzp), za cenę:
PAKIET II
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa EAN
1OCTENIDYNE PŁYN ZE SPRYSKIWACZEM 250 ML 160 op.
2OCTENIDYNE PŁYN 250 ML PŁYN DO DEZYNFEKCJI JAMY USTNEJ 2 op.
3OCTENIDYNE PŁYN 1000 ML
180 op.
4OCTENIDYNE ANYBAKTERYJNY OPATRUNEK W ŻELU 20 ML 20 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł (słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy.
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
........
.............................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25
PAKIET IIIFORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET III
LP. Nazwa Ilość
J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1ALTEPLASE 10 INJ. 0,01 G [x1 FIOL. + ROZP. 10 ML] 20 op.
2 ALTEPLASE 20 INJ. 0,02 G [x1 FIOL. + ROZP. 20 ML] 30 op.
3 ALTEPLASE 50 INJ. 0,05 G [x1 FIOL. + ROZP. 50 ML] 45 op.
4IPRATROPIUM BROMIDE PŁYN 0,25 MG/1 ML [x20 ML] 470 op.
5FENOTEROLUM+IPRATROPII BROMIDUM PŁYN 0,5 + 0,25 MG/1 ML [x20 ML] 100 op.
6 SPIRIVA KAPS. 0,018 MG -> 0,01 MG [x90 KAPS.] 3 op.
7SPIRIVA HANDIHALER INHALATOR/NEBULIZATOR [x1 SZT.] 9 op.
8DABIGATRAN ETEXILATE KAPS. 0,15 G [x180 KAPS. = 3 X 60 KAPS.] 4 op.
9DABIGATRAN ETEXILATE KAPS. 0,11 G [x180 KAPS. = 3 X 60 KAPS.] 8 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET IV
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................
Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET IV
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1BUPIVACAINE SPINAL 0,5% HEAVY INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.] STERYLNIE PAKOWANE AMPUŁKI 30 op.
2ATRACURIUM 0,05G/5ML X 5 AMP.
4 op.
3CISATRACURIUM INJ.0,01G/5ML X 5 AMP.
5 op.
4NADROPARIN MULTI (ZESTAW) INJ. 47500 J.M./5 ML [x10 FIOL.] 130 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET V
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET V
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1ALBUMIN 200 MG/ML INJ. 20% [x100 ML] 50 op.
2ALBUMIN 200 MG/ML INJ. 20% [x50 ML] 100 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VI
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................
Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET VI
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa EAN
10,5% OCTAN CHLORHEXYDYNY+PARAFINA OPATRUNEK 10 CM X 10 CM [x10 SZT.] 20 op.
20,5% OCTAN CHLORHEXYDYNY+PARAFINA OPATRUNEK 5 CM X 5 CM [x50 SZT.] 1 op.
3ACARBOSE TABL. 0,05 G [x30 TABL.]
5 op.
4ACECLOFENAC TABL. POWL. 0,1 G [x60 TABL.]
2 op.
5ACETYLCYSTEINE TABL. MUSUJĄCE 0,6 G [x10 TABL.] 36 op.
6ACIDUM ASCORBICUM + RUTOSIDUM TABL. POWL. 0,1 + 0,025 [x125 TABL.] 10 op.
7ACIDUM ASCORBICUM+FERRUM TABL. POWL. 0,06+0,1 G [x50 TABL.] 6 op.
8ACIDUM FOLICUM TABL. 0,005 G [x30 TABL.]
15 op.
9ACIDUM FUSIDICUM 2 % KREM [x20 g]
3 op.
10ACIDUM FOLICUM TABL. 0,015 G [x30 TABL.]
5 op.
11ACTICOAT FLEX 3 10CM X 10 CM X 1 SZT.
1 op.
12ACTICOAT FLEX 3 10CM X 20 CM X 1 SZT.
1 op.
13ALFACALCIDOL KAPS. 0,25 MCG [x100 KAPS.]
2 op.
14ALLANTOINE+DEXPANTHENOL MAŚĆ 70 G [x30 G] 10 op.
15ALLOPURINOL TABL. 0,1 G [x50 TABL.]
40 op.
16ALLOPURINOL TABL. 0,3G [x30 TABL.]
5 op.
17ALLEVYN Ag HEEL 10,5CM x13,5CM X 1 SZT.
2 op.
18ALLEVYN Ag SACRUM 17CM X17CM X 1 SZT.
2 op.
19ALLEVYN Ag SACRUM 22CM x 22CM X 1 SZT.
2 op.
20ALLEVYN LIFE 10,3 CM X 10,3CM X 1 SZT
1 op.
21ALLEVYN LIFE 12,9 CM X 12,9 CM X 1 SZT
1 op.
22ALLEVYN LIFE 15,4 CM X 15,4CM X 1 SZT
1 op.
23ALLEVYN LIFE 21 CM X 21CM X 1 SZT
1 op.
24ALLEVYN LIFE HEEL 25 CM X 25,2 CM X 1 SZT.
1 op.
25ALLEVYN LIFE SACRUM 17,2CM X 17,5CM X 1 SZT. 1 op.
26ALLEVYN LIFE SACRUM 21,6 CM X 23 CM X 1 SZT. 1 op.
27AMANTADINE INJ. 0,2 G/500 ML [x10 FLAK.]
1 op.
28AMANTADINE TABL. POWL. 0,1 G [x30 TABL.]
2 op.
29AMILORIDUM+HYDROCHLOROTHIAZIDUM TABL. 0,0025+0,025 G [x50 TABL.] 10 op.
30AMOXICILLIN TABL. 1 G [x20 TABL.]
25 op.
31APHTIN PŁYN 20% [x10 G]
150 op.
32AQUACEL Ag 5CM X 5 CM X 1 SZT.
2 op.
33AQUACEL Ag 10CM X 10 CM X 1 SZT.
2 op.
34AQUACEL Ag 15CM X 15 CM X 1 SZT.
2 op.
35AQUACEL AgFoam przylepny 10 CM X 10 CM X 1 SZT. 2 op.
36AQUACEL AgFoam przylepny 12,5CM X 12,5 CM X 1 SZT. 2 op.
37AQUACEL AgFoam przylepny 17,5 CM X 17,5 CM X 1 SZT. 2 op.
38ASCORBIC ACID INJ. 0,5 G/5 ML [x10 AMP.]
10 op.
39ASCORBIC ACID TABL. POWL. 0,2 G [x50 TABL.]
10 op.
40ATENOLOLI 0,025 G X 60 TABL.
2 op.
41BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 125 KAPS. 0,125 G [x100 KAPS.] 30 op.
42BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 125 TABL.D/SPORZ. ZAW. 0,125 G [x100 TABL.] 1 op.
43BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 62,5 TABL. D/SPORZ.ZAW. 0,0625 G [x100 TABL.] 1 op.
44BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 62,5 KAPS. 50 MG+12,5 MG [x100 KAPS.] 4 op.
45BENSERAZIDUM+LEVODOPUM HBS KAPS. 0,025+0,1 G [x100 KAPS.] 4 op.
46BENZYNA PŁYN [x100 ML]
40 op.
47BETAMETHASONUM+GENTAMICINUM MAŚĆ 0,5 MG+1 MG/1 G [x15 G] 4 op.
48BETAXOLOL TABL. 0,02 G [x30 TABL.]
4 op.
49BIPERIDEN TABL. 0,002 G [x50 TABL. ]
35 op.
50BISACODYL CZOPKI 0,01 G [x5 CZOPKÓW]
7 op.
51BROMHEXINE SYROP 0,004 G/5 ML [x200 ML]
40 op.
52BROMHEXINE TABL. 0,008 G [x40 TABL.]
18 op.
53
BUPRENORPHINE 52,5 MCG/H SYSTEM TRANSDERMALNY 0,0525 MG/1 H [x5 PLASTRÓW] 4 op.
54
BUPRENORPHINE 35 MCG/H SYSTEM TRANSDERMALNY 0,035 MG/1 H [x5 PLASTRÓW] 4 op.
55CALCIO GLUCONATO INJ. 1 G/10 ML [x10 AMP.] 5 op.
56CALCIUM CARBONATE KAPS. 1 G = 0,4 G WAPNIA [x100 KAPS. PUSZKA] 32 op.
57CALCIUM TABL. MUSUJĄCE B/CUKROWE [x16 TABL.] 5 op.
58CAPTOPRIL TABL. 0,0125 G [x30 TABL.]
40 op.
59CAPTOPRIL TABL. 0,025 G [x30 TABL.]
60 op.
60CARBAMAZEPINE TABL. 0,2 G [x50 TABL.]
2 op.
61CARBAMAZEPINE TABL.P/UWAL. 0,6 G [x50 TABL.] 2 op.
62CARBAMAZEPINE TABL.P/UWAL. 0,4 G [x30 TABL.] 2 op.
63CARBAMAZEPINE TABL.P/UWAL. 0,2 G [x50 TABL.] 4 op.
64CITALOPRAM TABL. POWL. 0,02 G [x28 TABL.]
80 op.
65CLOTRIMAZOLUM 10 mg + GENTAMYCINI 1 mg + BETAMETAZONI 0,5 mg , KREM [x15 G] 10 op.
66CLOMETHIAZOLI EDISILAS 0,3 G [x 100 KAPS.]
2 op.
67CLINDAMYCINUM TABL.POWL. 0,3 G X 16 TABL. 5 op.
68CLINDAMYCINUM TABL.POWL. 0,6 G X 16 TABL. 5 op.
69CEFUROXIME TABL. 0,5 G [x10 TABL.]
4 op.
70CHLORQUINALDOL+METRONIDAZOLE TABL. DOPOCHWOWE 0,1+0,25 G [x10 TABL.] 2 op.
71CHLORTALIDONE TABL. 0,05 G [x20 TABL. ]
7 op.
72CHLORPROTHIXENI HYDROCHLORIDUM 0,015 G TABL. [x50 TABL] 3 op.
73CHLORTETRACYCLINE 3% MAŚĆ [x10 G]
25 op.
74CHLORPROMAZINE HYDROCHLORIDE KROPLE DOUSTNE 40 MG/G BUT. 10 G 5 op.
75CLOBETASOL MAŚĆ 0,05% [x25 G]
5 op.
76CLONAZEPAM INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]
15 op.
77CLONAZEPAM TABL. 0,002 G [x30 TABL.]
10 op.
78CLONAZEPAM TABL. 0,5 MG [x30 TABL.]
10 op.
79CLONIDINE TABL. 0,075 MG [x50 TABL.]
4 op.
80CLORAZEPATE DIPOTASSIUM INJ. 0,02 G [x5 FIOL. + ROZP. 2 ML] 2 op.
81CLORAZEPATE DIPOTASSIUM KAPS. 0,005 G [x30 KAPS. ] 11 op.
82CLOTRIMAZOLE KREM 1% [x20 G]
40 op.
83CLOMIPRAMOLUM TABL. POWL.P/UWAL. 0,075 G [X 20 TABL.] 20 op.
84CODEINE+SULFAGAIACOL TABL. 0,015 G+0,3 G [x10 TABL.] 35 op.
85COLLAGENASUM MAŚĆ [X20 G]
3 op.
86COLCHICINE DRAŻ. 0,5 MG [x20 DRAŻ.]
10 op.
87
CRATAEGI FRUCTUS ET VALARIANAE RADIX, NATRIUM BENZOICUM SYROP 150 G [x150 G = 119 ML] 2 op.
88CROTAMITON 10% PŁYN 10% [x100 G]
2 op.
89DEFEROXAMINUM INJ. 0,5 G X 10 FIOL.
6 op.
90DETREOMYCYNA 2% MAŚĆ [x5 G]
20 op.
91DEXAMETHASONE + NEOMYCIN 1,38 G + 0,28 MG AEROZOL NA SKÓRĘ 16,25 G 2 op.
92DEXPANTHENOL MAŚĆ 5% [x30 G]
5 op.
93DEXPANTHENOL ŻEL DO OCZU 5% [x10 G]
15 op.
94DIAZEPAM PŁYN 0,005 G/2,5 ML [x5 WLEWEK]
5 op.
95DIAZEPAM PŁYN 0,01 G/2,5 ML [x5 WLEWEK]
2 op.
96DIAZEPAM TABL. 0,005 G [x20 TABL.]
35 op.
97DIAZEPAM TABL. 0,002 G [x20 TABL.]
25 op.
98DICLOFENAC ŻEL 1% [x100 G]
8 op.
99DIGOXIN TABL. 0,1 MG [x30 TABL.]
30 op.
100DIOSMECTITE 3 G SASZETKI [x30]
5 op.
101DIPHERGAN DRAŻ. 0,025 G [x20 TABL. DRAŻOWANYCH] 2 op.
102DOXEPIN KAPS. 0,025G [x30 KAPS. ]
3 op.
103DOXYCYCLINE KAPS. 0,1 G [x10 KAPS.]
40 op.
104
DROTAVERINE TABL. 0,08 G [x50 TABL.] (dopuszczamy mniejsze opakowania po przeliczeniu ilości) 20 op.
105ESTAZOLAM TABL. 0,002 G [x20 TABL. ]
75 op.
106ETAMSYLATE TABL.0,25 G X 30 TABL.
5 op.
107ETOMIDATUM 0,02 G / 10 ML [5 AMP.]
5 op.
108AETHYL CHLORIDE AEROZOL 70 G
20 op.
109ETOFENAMATE ŻEL 10% [x50 G]
8 op.
110EXODERIL KREM 1% [x15 G]
5 op.
111FENOFIBRATE TABL. POWL. 0,160 G [x30 TABL.] 4 op.
112FENOFIBRATE KAPS. 0,267 G [x30 KAPS.]
8 op.
113FENPIVERINE+METAMIZOLE+PITOPHENON INJ. 0,1 MG+2,5 G+0,01 G [x10 AMP. 5 ML] 80 op.
114FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,0125 MG/1 H = 0,3 MG/24 H [x5 PLASTRÓW] 2 op.
115FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,05 MG/1 H = 0,0012 G/24 H [x5 PLASTRÓW] 15 op.
116FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,025 MG/1 H = 0,6 MG/24 H [x5 PLASTRÓW] 10 op.
117FERRUM GLUCONICUM 0,2 G [x30 TABL]
8 op.
118FILGRASTIM INJ. 0,3 MG/0,5 ML = 30 MLN J.M. [x1 AMPUŁKOSTRZYKAWKA] 7 op.
119FILGRASTIM INJ. 0,48 MG/0,5 ML = 48 MLN J.M. [x1 AMPUŁKOSTRZYKAWKA] 6 op.
120FLUCONAZOLE TABL. 0,1 G [X 7 TABL.]
20 op.
121FLUCONAZOLE TABL. 0,05 G [x14 TABL.]
50 op.
122FLUPENTIXOL TABL. POWL. 0,003 G [x50 TABL. POJEMNIK] 3 op.
123FORMALDEHYD 10% PŁYN [x1 L]
40 op.
124GASTROGRAFIN PŁYN 37 G JODU/100 ML [x10 FLAK.] 1 op.
125GABAPENTINUM KAPS. 0,1 G [x100 KAPS.]
2 op.
126GABAPENTINUM KAPS. 0,3 G [x100 KAPS.]
2 op.
127GARAMYCIN GABKA 2 MG/CM2 ,130MG GENT. 10X10X0,5 CM X 1 SZT. 2 op.
128GALANTAMINE INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]
8 op.
129GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT INJ. 0,001 G [x1 FIOL. + ROZP. 1 ML W STRZYKAWCE] 12 op.
130GLUCOSUM INJ. 20%/10 ML [x10 AMP.]
35 op.
131GLUCOSUM INJ. 40%/10 ML [x10 AMP.]
15 op.
132GLUCOSUM SUBST. [X 75 G]
40 op.
133GLYCERYL TRINITRATE AEROZOL 0,4 MG W DAWCE [x200 DAWEK = 11 G] 20 op.
134GLYCERYL TRINITRATE INJ. 0,01 G/10 ML [x10 AMP.] 70 op.
135HEMOROL CZOPKI x 12 SZTUK
6 op.
136HALOPERIDOL KROPLE 0,2% [x100 ML]
5 op.
137HALOPERIDOL KROPLE 0,2% [x10 ML]
10 op.
138HEPARIN ŻEL 1000 J.M./1 G [x35 G]
30 op.
139HEPATITIS B VACCINE INJ. 0,02 MG/1 ML [x1 FIOL.] 50 op.
140HYDROCORTISONE+NEOMYCIN+NATAMYCIN MAŚĆ 15g 8 op.
141HYDROCORTISONUM+OXYTETRACYCLINUM AEROZOL 0,167%+0,5% [x55 ML = 32,25 G] 15 op.
142HYDROXYZINE INJ. 0,1 G/2 ML [x5 AMP.]
30 op.
143HYOSCINE BUTYLBROMIDE DRAŻ. 0,01 G [x30 TABL. DRAŻOWANYCH] 3 op.
144IBUPROFEN ŻEL 50 MG /G X 100 G
8 op.
145INSULIN GENSULIN M30 INJ. 300JM./3ML x 5 WKŁADÓW 2 op.
146INSULIN GENSULIN N INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.
147INSULIN GENSULIN R INJ.300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW 2 op.
148INSULIN HUMALOG MIX25 INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.
149INSULIN HUMALOG MIX50 INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.
150INSULIN HUMALOG INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.
151INSULIN LIPROLOG INJ 300J.M./3ML [x 10 WKŁADÓW] 2 op.
152HUMULIN N INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW]
2 op.
153HUMULIN R INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW]
2 op.
154HUMULIN M3 (30/70) INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.
155HYDROCORTISONE KREM 1% [x15 G]
15 op.
156JODI SOLUTIO SPIRITUOSA 3% [X 20 G]
20 op.
157ISOSORBIDE MONONITRATE TABL. 0,05 G [x30 TABL.] 10 op.
158POTASSIUM CHLORIDE KAPS. 0,6 G = 0,315 G POTASU [X 50 KAPS.] 4 op.
159POTASSIUM CHLORIDE TABL. 0,75 G = 0,391 G POTASU [x60 TABL.] 110 op.
160KALIUM EFFERVESCENS BEZCUKROWY GRANULAT MUSUJĄCY 3G [x20 TOREBEK 3 G] 50 op.
161KETOPROFEN ŻEL 2,5% [x50 G]
8 op.
162KLOMETIAZOL KAPS. 0,192 G [X 100 KAPS.]
2 op.
163LACIDIPINE TABL. POWL. 0,006 G [x28 TABL.]
2 op.
164LACIDIPINE TABL. POWL. 0,002 G [x28 TABL.]
5 op.
165LACIDIPINE TABL. POWL. 0,004 G [x28 TABL.]
60 op.
166
LACTOBACILLUS SPP. KAPS.[x60 KAPS.] Dopuszczalne są opakowania mniejsze po przeliczeniu ilości. 150 op.
167LACTULOSE SYROP 9,75 G/15 ML [x500 ML] LUB 10 g/15 ml [500 ml] 100 op.
168LAMOTRIGINE TABL. 0,025 G [x30 TABL.]
3 op.
169LAMOTRIGINE TABL. 0,1 G [x30 TABL.]
3 op.
170LERCANIDIPINE TABL. POWL. 0,01 G [x60 TABL.] 3 op.
171LERCANIDIPINE TABL. POWL. 0,02 G [x60 TABL.] 1 op.
172LEVOMEPROMAZINE INJ. 0,025 G/1 ML [x10 AMP.] 3 op.
173LEVOMEPROMAZINE TABL. POWL. 0,025 G [x50 TABL.] 2 op.
174LEVOTHYROXINE TABL. 0,025 MG [x50 TABL.]
20 op.
175LEVOTHYROXINE TABL. 0,075 MG [x50 TABL.]
5 op.
176LEVOTHYROXINE TABL. 0,05 MG [x50 TABL.]
30 op.
177LEVOTHYROXINE TABL. 0,1 MG [x50TABL.]
25 op.
178LIDOCAINE AEROZOL 10% [x38 G = 650 DAWEK] 10 op.
179LIDOCAINE +CHLORHEXIDYNE 20MG+0,5 MG ŻEL 2% [x25 TUB 8,5 G] (lub 25 TUB x 12,5 g ) 30 op.
180LINI OLEUM VIRINIALE MAŚĆ 0,2 G/G [x30 G TUBA] 8 op.
181LISINOPRILUM 10 MG TABL. [x30 TABL.]
6 op.
182LINCOMYCIN INJ.0,6G/2 ML X 1 FIOL
30 op.
183LORATADINE TABL. 0,01 G [x60 TABL.]
5 op.
184LORAZEPAM DRAŻ. 0,001 G [x25 TABL. DRAŻOWANYCH] 30 op.
185LORAZEPAM DRAŻ. 0,0025 G [x25 TABL. DRAŻOWANYCH] 15 op.
186
MACROGOL+POTASSIUM CHLORIDE+SODIUM BICARBONATE+SODIUM CHLORIDE+SODIUM SULFATE PROSZEK -> PŁYN [x48TOREBEK ] 15 op.
187MAGNESII HYDROASPARTAS 34 MG JONÓW MAGNEZU [50 TABL.] 30 op.
188MAGNESIUM+POTASSIUM HYDROASPARTATE TABL. 17mg+54mg [x75 TABL.] 25 op.
189MEBEVERINE 0,2 G [x30 KAPS.]
2 op.
190MEGESTROL ZAWIESINA 0,04 G/1 ML [x240 ML] 25 op.
191MELOXICAM TABL. 0,015 G [x20 TABL.]
10 op.
192MEPRELON TABL. 0,004 G [x30 TABL.]
6 op.
193MEPRELON TABL. 0,016 G [x30 TABL.]
2 op.
194METFORMIN XR TABL. 0,5 G [x60 TABL.]
10 op.
195METFORMIN XR TABL. 0,75 G [x60 TABL.]
10 op.
196METFORMIN XR TABL. 1 G [x60 TABL.]
5 op.
197METHYLDOPA TABL. 0,25 G [x50 TABL.]
8 op.
198METOPROLOL INJ. 0,005 G/5 ML [x5 AMP.]
10 op.
199MIDAZOLAM TABL. POWL. 0,0075 G [x10 TABL.] 30 op.
200MOMETASONE MAŚĆ 0,1% [x30 G]
3 op.
201MUPIROCIN MAŚĆ 2% [x15 G]
2 op.
202NEFOPAM TABL. POWL. 0,03 G [x20 TABL.]
2 op.
203NEOMYCIN AEROZOL 1,172% [x32 G = 55 ML]
10 op.
204NEOMYCIN TABL. 0,25 G [x16 TABL.]
5 op.
205NEOSTIGMINE INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]
170 op.
206NIFUROXAZIDE TABL. POWL. 0,2 G [x12 TABL.] 10 op.
207NIMODIPINE TABL. POWL. 0,03 G [x100 TABL.]
1 op.
208NITRENDIPINE TABL. 0,02 G [x60 TABL. ]
5 op.
209NITRENDIPINE TABL. 0,01 G [x60 TABL. ]
10 op.
210NYSTATIN GRANULAT -> ZAWIESINA 2,4 MLN J.M./5 G = 100000 J.M./1 ML [x24 ML = 5 G] 25 op.
211GRANUFLEX HYDROKOLOIDOWY 10 CM X 10 CM [x10SZT.] 20 op.
212GRANUFLEX HYDROKOLOIDOWY 15 CM X 15 CM [x10 SZT.] 2 op.
213ORNITHINE ASPARTATE INJ. 5 G/10 ML [x10 AMP.] 3 op.
214ORNITHINE ASPARTATE TABL. 0,15 G [x40 TABL.] 30 op.
215
OPATRUNEK IMPREGNOWANY SOLAMI SREBRA WYKONANY W TECHNILOGII TLC 10 CM X 12 CM X 10 SZ. 3 op.
216PAMIDRONIC ACID INJ.0,06G X 1 FIOL.+1AMP.ROZP. 2 op.
217PAMIDRONIC ACID INJ.0,09 G X 1 FIOL.+1AMP.ROZP. 2 op.
218PANCREATIN KAPS. 25000 [x50 KAPS.]
5 op.
219PARACETAMOL CZOPKI 0,08 G [x10 CZOPKÓW ] 4 op.
220PARACETAMOL CZOPKI 0,125 G [x10 CZOPKÓW] 10 op.
221PARACETAMOL CZOPKI 0,25 G [x10 CZOPKÓW ] 10 op.
222PARACETAMOL CZOPKI 0,3 G [x10 CZOPKÓW ] 5 op.
223PARACETAMOL CZOPKI 0,5 G [x10 CZOPKÓW ] 10 op.
224
PARACETAMOL TABL. 0,5 G [x1000 TABL.] Zamawiający dopuszcza mniejsze opakowania po przeliczeniu ilości tabl. 5 op.
225PARAFINUM LIQUIDUM PŁYN 100 G
10 op.
226PARAFINUM LIQUIDUM PŁYN 800 G
40 op.
227PASKI GLUCODR. AUTO TEST PASKOWY [x50 PASKÓW] 645 op.
228PERAZINE 100MG TABL. [x30 TABL.]
2 op.
229PERAZINE 25 MG TABL. 0,025 G [x50 TABL.]
15 op.
230PERINDOPRILUM TABL.POWL. 0,005G X 30 TABL. 30 op.
231PETHIDINE HYDROCHLORICUM 0,1 G / 2 ML [x 10 AMP.] 3 op.
232PERINDOPRILUM TABL.POWL. 0,010G X 30 TABL. 10 op.
233PHENYLBUTAZONE MAŚĆ 5% [x30 G]
10 op.
234PHENYTOINE INJ.0,25G /5 ML X 5 AMP.
3 op.
235PHYTOMENADIONE INJ. 0,01 G/1 ML [x10 AMP.] 10 op.
236PIKOSIARCZAN SODU + CYTRYNIAN MAGNEZU [X 2 SASZETKI] 40 op.
237POTASSIUM CANRENOATE W AMPUŁKACH INJ. 0,2 G/10 ML [x10 AMP.] 15 op.
238POTASSIUM PERMANGANATE TABL. ROZPUSZCZALNE 0,1 G [x30 TABL.] 5 op.
239
POVIDONE-IODINE ROZTWÓR ŚRODEK DO DEZYNFEKCJI SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH PŁYN 10% [x30 ML] 2 op.
240PRIDINOL TABL. 0,005 G [x50 TABL.]
2 op.
241PIRIBEDIL TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL. ]
15 op.
242PROPYLTHIOURACIL TABL. 0,05 G [x20 TABL.]
2 op.
243PROTAMINUM SULPHURICUM
3 op.
244PROXYMETACAINE KROPLE DO OCZU 0,5% [x15 ML] 10 op.
245QUINAPRIL TABL. POWL. 0,02 G [x30 TABL.]
2 op.
246RETINOLUM 25 G MAŚĆ
8 op.
247RASAGILINE TABL 1 MG [x 28 TABL]
4 op.
248RIFAXIMIN TABL. POWL. 0,2 G [x28 TABL.]
10 op.
249RISPERIDON TABL. POWL. 0,001 G X 60 TABL.
50 op.
250RIVAROXABAN TABL. POWL. 0,02 G [x100 TABL.] 4 op.
251RIVAROXABAN TABL. POWL. 0,015 G [x100 TABL.] 10 op.
252
SACCHAROMYCES BOULARDII KAPS. 0,25 G [x50 KAPS.] (dopuszczamy mniejsze opakowania po przeliczeniu wielkości) 40 op.
253SALBUTAMOL AEROZOL 0,1 MG W DAWCE [x200 DAWEK = 1 POJEMNIK 8,5 G] 2 op.
254SALBUTAMOL PŁYN 0,0025 G/2,5 ML = 0,1% [x20 AMP.] 50 op.
255SULPIRIDUM KAPS. TWARDE 0,05 G X 24 KAPS. 4 op.
256SIMETHICON KAPS. 0,04 G [x100 KAPS.]
10 op.
257
SODIUM DIHYDROGEN PHOSPHATE+SODIUM HYDROGEN PHOSPHATE PŁYN 150 ml [x50 BUTELEK 150 ML] 10 op.
258
BETAMETHASONE DIPROPIONATE + DISODIU PHOSPHATE zawiesina do wstrzykiwań [5 AMP/1ML] 30 op.
259METHYLPREDNISOLON INJ. 0,5 G [x1 FIOL. + ROZP. 8 ML] 100 op.
260SOTALOL TABL. 0,04 G [x60 TABL.]
4 op.
261SOTALOL TABL. 0,08 G [x30 TABL.]
7 op.
262SPIRONOLACTONE KAPS. 0,05 G [x30 KAPS.]
2 op.
263SPIRONOLACTONE TABL. 0,025 G [x100 TABL.] 25 op.
264SPIRONOLACTONE TABL. POWL. 0,1 G [x20 TABL. BLISTRY] 2 op.
265STERI-STRIP ELASTIC PLASTER 7,5 CM X 0,6 CM [x50 KOPERT PO 3 PASKI] 7 op.
266SUDOCREM KREM 250 G [x250 G]
20 op.
267THEOPHYLLINE INJ. 0,2 G/10 ML [x5 AMP.]
250 op.
268THEOPHYLLINE KAPS. 0,2 G [x30 KAPS.]
10 op.
269THEOPHYLLINE KAPS. 0,3 G [x30 KAPS.]
5 op.
270THEOPHYLLINE TABL. POWL. 0,25 G [x30 TABL.] 2 op.
271THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,005 G [x50 TABL.] 5 op.
272THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,01 G [x50 TABL.]
5 op.
273THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,02 G [x50 TABL.]
5 op.
274TIAMINA,PIRYDOKSYNA,LIDOCAINA INJ. 0,1 G+0,1 G+0,02 G [x5 AMP. 2 ML] 15 op.
275TIAPRIDE TABL. 0,1 G [x20 TABL.]
10 op.
276TIZANIDINE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]
3 op.
277TOBRAMYCIN MAŚĆ DO OCZU 0,3% [x3,5 G]
2 op.
278TOBRAMYCIN+DEXAMETHASONE ZAWIESINA DO OCZU 5 ml [x5 ML] 2 op.
279TOLPERISONE TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL.] 40 op.
280TOLPERISONE TABL. POWL. 0,15 G [x30 TABL.] 30 op.
281TOPIRAMAT TABL. POWL. 0,1 G X 28 TABL.
2 op.
282TORASEMIDE INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.]
150 op.
283TOREBKI RECEPTUROWE BIAŁE 12x19 cm [x100 SZT.] 3 op.
284TRAZODONE TABL. 0,075 G [x30 TABL.]
20 op.
285TRIMETAZIDINE TABL. 0,035 G [x60 TABL.]
10 op.
286URAPIDIL INJ. 0,025 G/5 ML [x5 AMP.]
30 op.
287VECURONIUM BROMIDE INJ. 0,01 G [x10 FIOL.] 3 op.
288VINPOCETINE INJ. 0,01 G/2 ML [x10 AMP.]
220 op.
289VINPOCETINE TABL. 0,005 G [x100 TABL.]
5 op.
290VINPOCETINE TABL. 0,01 G [x90 TABL. ]
5 op.
291WAPNO SODOWANE 5 KG GRANULAT (dopuszczamy opakowania po 4,5 kg) 6 op.
292WARFARIN TABL. 0,003 G [x100 TABL.]
5 op.
293WARFARIN TABL. 0,005 G [x100 TABL.]
5 op.
294WAZELINA BIAŁA TUBA 20 G
10 op.
295WAZELINA BIAŁA 250 G
10 op.
296WODA UTLENIONA PŁYN 3% [x100 G]
250 op.
297ZOLPIDEM TABL. 0,01 G [x20 TABL.]
10 op.
298ZOFENOPRIL TABL. POWL. 0,0075 G [x28 TABL.] 4 op.
299ZOFENOPRIL TABL. POWL. 0,03 G [x28 TABL.]
2 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:
- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET VII
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1 ACICLOVIR INJ. 0,25 G X 5 FIOL. 20 op.
2AMBROXOL INJ. 0,015 G/2 ML [x10 AMP.]
25 op.
3AMBROXOL KAPS. 0,075 G [x10 KAPS.]
20 op.
4BISOPROLOLTABL. POWL. 0,0025 G [x60 TABL.]
70 op.
5BISOPROLOL TABL. POWL. 0,005 G [x60 TABL.]
100 op.
6BISACODYL TABL. DO JELIT. x [30 TABL.]
10 op.
7DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE INJ. 0,004 G/1 ML [x10 AMP.] 160 op.
8DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE INJ. 0,008 G/2 ML [x10 AMP.] 260 op.
9FLUMETASONUM+AC. SALICYLICUM MAŚĆ 3%+0,02% [x15 G]
5 op.
10HYDROCORTISONE INJ. 0,1 G [x5 FIOL. + ROZP. 2 ML]
600 op.
11HYDROCORTISONE TABL. 0,02 G [x20 TABL.]
12 op.
12HYDROCORTISONE KREM 0,1% [x15 G]
5 op.
13HYDROCORTISONE+OXYTETRACYCKLINE MAŚĆ 1%+3% [x10 G]
4 op.
14HYDROCORTISONE+OXYTETRACYCKINE MAŚĆ DO OCZU 1%+1% [x3 G] 2 op.
15HYDROXIZINE SYROP 0,01 G/5 ML [x200 ML]
70 op.
16LIDOCAINE ŻEL 2% [x30 G TUBA Z KANIULĄ TYPU A]
160 op.
17LIDOCAINE ŻEL 2% [x30 G TUBA Z KANIULĄ TYPU U]
300 op.
18
MACROGOL+POTASSIUM CHLORIDE+SODIUM BICARBONATE+SODIUM SULFATE PROSZEK →PŁYN 100G [ 1ZESTAW: 2 TOREBKI A +2 TOREBKI B] 50 op.
19NEOMYCINUM MAŚĆ DO OCZU 0,5% [x3 G]
30 op.
20PROMAZINE DRAŻ. 0,025 G [x60 TABL. DRAŻOWANYCH]
30 op.
21PROMAZINE DRAŻ. 0,05 G [x60 TABL. DRAŻOWANYCH]
6 op.
22SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% [x40 G]
30 op.
23SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% [x400 G]
20 op.
24SUXAMETHONIUM CHLORIDE INJ. 0,2 G [x10 FIOL.]
10 op.
25ROCURONIUM BROMIDE INJ. 0,1 G/10 ML [x10 FIOL.]
10 op.
26THIAMAZOLE TABL. 0,005 G [x50 TABL.]
10 op.OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VIII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET VIII
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1ALPRAZOLAM TABL. 0,5 MG [x30 TABL.]
15 op.
2AMIODARONE INJ. 0,15 G/3 ML [x5 AMP.]
150 op.
3CILAZAPRIL TABL. POWL. 0,0025 G [x30 TABL.]
2 op.
4CIPROFLOXACIN TABL. POWL. 0,5 G [x10 TABL.]
160 op.
5CLARITHROMYCIN TABL. POWL. 0,5 G [x14 TABL.]
2 op.
6DEXAMETHASONE TABL. 0,004 G [x20 TABL.]
5 op.
7DEXAMETHASONE TABL. 0,008 G [x20 TABL.]
10 op.
8DEXAMETHASONE TABL. 0,020 G [x20 TABL.]
2 op.
9DICLOFENAC INJ. 0,075 G/3 ML [x5 AMP.]
5 op.
10DONEPEZIL TABL. POWL. 0,005 G [x28 TABL.]
25 op.
11DOXAZOSIN TABL. 0,004 G [x30 TABL.]
15 op.
12DOXAZOSIN TABL. 0,004 G [x30 TABL O PRZEDŁUŻONYM UWALNIANIU] 10 op.
13ESCITALOPRAM TABL. POWL. 0,01 G [x28 TABL.]
10 op.
14GLICLAZIDE TABL. 0,03 G [x60 TABL.]
20 op.
15GLICLAZIDE TABL. 0,06 G [x30 TABL.]
30 op.
16FINASTERIDE TABL. POWL. 0,005 G [x30 TABL.]
15 op.
17INDAPAMIDE TABL.P/UWAL. 0,0015G [X 30 TABL.]
20 op.
18LEVOFLOXACINUM 0,5 G [x20 TABL.]
30 op.
19LOSARTAN TABL. POWL. 0,05 G [x28 TABL.]
15 op.
20MOXIFLOXACIN TABL. POWL. 0,4 G [x10 TABL.]
10 op.
21NORFLOXACIN TABL. POWL. 0,4 G [x 20 TABL]
2 op.
22OLANZAPINE TABL. 0,005 G [x28 TABL.]
35 op.
23PARACETAMOLUM+TRAMADOLUM 37,5 MG + 325 MG TABL. POWL. [x60 TABL.] 90 op.
24PARACETAMOLUM+TRAMADOLUM 75 MG + 650 MG TABL. POWL. [x60 TABL.] 12 op.
25QUETIAPINE 25 MG TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]
200 op.
26QUETIAPINE 100 MG TABL. POWL. 0,1 G [x60 TABL.]
50 op.
27RISPERIDONE TABL. ULEG./ROZPADOWI 0,001 G [x20 TABL.] 10 op.
28ROPINIROLE SR TABL. 0,002 G [x28 TABL.]
2 op.
29ROPINIROLE SR TABL. 0,004 G [x28 TABL.]
2 op.
30ROPINIROLE SR TABL. 0,008 G [x28 TABL.]
2 op.
31SERTRALINE TABL. POWL. 0,05 G [x28 TABL.]
30 op.
32TAMSULOSINI HCL 0,4 MG [x30 TABL. O PRZEDŁUŻONYM UWALNIANIU] 10 op.
33THIETHYLPERAZINE CZOPKI 0,0065 G [x6 CZOPKÓW]
2 op.
34THIETHYLPERAZINE INJ. 0,0065 G/1 ML [x5 AMP.]
12 op.
35VALSARTANE TABL. POWL. 0,08 G [x28 TABL.]
30 op.
36VALSARTANE TABL. POWL. 0,16 G [x28 TABL.]
20 op.
37VALSARTANE+ HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 MG + 12,5 MG TABL. POWL.[x28 TABL.] 15 op.
38VALSARTANE+ HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 MG + 25 MG TABL. POWL.[x28 TABL.] 15 op.
39VENLAFAXINE KAPS. 0,0375 G [x28 KAPS.]
30 op.
40VENLAFAXINE KAPS. 0,075 G [x28 KAPS.]
30 op.OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;
- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET IX
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET IX
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena % Cena jedn. Wartość Wartość Nazwa EAN
jedn. netto
Vat brutto netto brutto handlowa
1BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% INJ. 0,05 G/10 ML [x 10 FIOL.] 50 op.
2 LAUROMACROGOL 2 % ROZTW. DO WSTRZYK. 20MG/ML [x5AMP] 15 op.
3 LAUROMACROGOL 3 % ROZTW. DO WSTRZYK. 30MG/ML [x5AMP] 120 op.
4 Ferricisomaltose, roztw. do wstrz. i inf, 100 mg Fe 3+/ml, 5 amp. a 1 ml 30 op.
5 100 MG WITAMINY B6, 100 MG WITAMINY B1, 0.1 MG WITAMINY B12, 10 MG LIDOKAINY HCL [X 5 AMP PO 2 ML] 6 op
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;
- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET X
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET X
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1AMLODIPINE TABL. 0,005 G [x30 TABL.]
120 op.
2AMLODIPINE TABL. 0,01 G [x30 TABL.]
20 op.
3AZITHROMYCIN TABL. POWL. 0,5 G [x6 TABL.]
60 op.
4BUDESONIDE KAPS. 0,4 MG [x60 KAPS.]
20 op.
5DULOXETINUM KAPS 0,03 G [x28 KAPS]
5 op.
6DULOXETINUM KAPS 0,06 G [x28 KAPS]
3 op.
7EPLERENONE TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL.]
10 op.
8EPLERENONE TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]
10 op.
9FLUDROCORTISONE TABL. 0,1 MG [x20 TABL.]
15 op.
10FURAGIN TABL. 0,05 G [x30 TABL.]
110 op.
11HYDROXIZINE TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL.]
90 op.
12HYDROXIZINE TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]
190 op.
13IBUPROFEN 0,2 G x60 SZT. Dopuszczalne są tabletki i kapsułki w opakowaniach mniejszych po przeliczeniu 10 op.
14IBUPROFEN 0,4 G X 60 SZT. Dopuszczalne są tabletki i kapsułki w opakowaniach mniejszych po przeliczeniu 6 op.
15LEVETIRACETAM TABL. POWL. 0,5 G [X50 TABL.]
8 op.
16LEVETIRACETAM TABL. POWL. 0,75 G [X50 TABL.]
15 op.
17LEVETIRACETAM 100MG/1ML INJ. A 5 ML [X10AMP.]
2 op.
18MIANSERIN TABL. POWL. 0,03 G [x30 TABL. ]
15 op.
19 MIANSERIN TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL. ] 6 op.
20NIMESULIDE GRANULAT -> ZAWIESINA 0,1 G [x30 TOREBEK 2 G] 6 op.
21NEBIVOLOLUM TABL. 0,005 G X 28 TABL.
50 op.
22PREDNISONE TABL. 0,005 G [x100 TABL. ]
5 op.
23PREDNISONE TABL. 0,005 G [x20 TABL. ]
30 op.
24PREDNISONE TABL. 0,01 G [x20 TABL. ]
22 op.
25PREDNISONE TABL. 0,02 G [x20 TABL. ]
10 op.
26ROSUVASTATINE TABL. POWL. 0,01 G X 30 TABL.
15 op.
27ROSUVASTATINE TABL. POWL. 0,02 G X 30 TABL.
10 op.
28TELMISARTAN TABL. 0,04 G [x28 TABL.]
20 op.
29TELMISARTAN TABL. 0,08 G [x28 TABL.]
15 op.
30TELMISARTAN + HYDROCHLOROTHIAZID TABL. 80 MG + 25 MG [x28 TABL.] 12 op.
31TELMISARTAN + HYDROCHLOROTHIAZID TABL. 80+12,5 [x28 TABL.] 8 op.
32TRIMETAZIDINE TABL. 0,035 G [x60 TABL.]
10 op.
33QUETIAPINE 200 MG TABL. POWL. 0,2 G [x60 TABL.]
15 op.
34DEXAMETHASONE TABL. 0,001 G [x20 TABL.]
20 op.
35OXCARBAZEPINUM TABL. 0,3 G [x50 TABL.]
3 op.
36OXCARBAZEPINUM TABL. 0,6 G [x50 TABL.]
3 op.
37 RIVASTIGMINUM TABL. 0,0015 G [x28 TABL] 2 op.
38 RIVASTIGMINUM TABL. 0,003 G [x28 TABL] 2 op.
39SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM TABL. 0,8 + 0,16 G [x10 TABL. ] 10 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………
3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XI
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XI
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1
Podłoże transportowo-wzrostowe do diagnostyki mikrobiologicznej moczu metodą zawiesinową (forma dip-slide) X 10 SZT. 35 op.
2Pałeczki do pobrania wymazów z podłożem transportowym AMIES z węglem 400 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………
3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
..
...................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XII
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1Opatrunek hydrożelowy elastyczny 3-4MM 10 CM X 10 CM [x1 SZT.] 20 op.
2Opatrunek hydrożelowy elastyczny 3-4MM 20 CM X 20 CM [x1 SZT.] 15 op.
3Opatrunek hydrożelowy elastyczny 3-4MM 20 CM X 40 CM [x1 SZT.] 10 op.
4Opatrunek hydrożelowy elastyczny 3-4MM 40 CM X 60 CM [x1 SZT.] 5 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XIII
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1SEVOFLURANE PŁYN 100% [x250 ML] 35 op.
OGÓŁEM
. Bezpłatne użyczenie parownicy na okres trwania umowy
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIV
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XIV
LP. Nazwa Ilość
J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1ADENOSINE INJ. 0,006 G/2 ML [x6 FIOL.]
16 op.
2CLOPIDOGREL TABL. POWL. 0,075 G [x28 TABL.]
130 op.
3SODIUM VALPROATE + ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,2 G + 0,087 G [x30 TABL.] 70 op.
4SODIUM VALPROATE + ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,333 G + 0,145 G [x30 TABL.] 70 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………
3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XV
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę
PAKIET XV
LP. Nazwa Ilość
J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1 Anti-D (rh) immunoglobulin, roztw. do wstrz.,
300 µg/2 ml, 1 amp.-strzyk. a 2 ml15 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVI
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XVI
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID. 0,875 +0,125 G X 14 TABL. 110 op.
2TIZANIDINE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]
10 op.
3 ACICLOVIR INJ. 0,5 G X 10 FIOL. 25 op.
4METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,02375 G [x28 TABL.]
20 op.
5METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,0475 G [x28 TABL.]
60 op.
6METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,095 G [x28 TABL. ]
6 op.
7DOBUTAMINE INJ. 0,25 G [x1 FIOL.]
200 op.
8DULOXETINUM KAPS 0,03 G [x28 KAPS]
15 op.
9DULOXETINUM KAPS 0,06 G [x28 KAPS]
2 op.
10PREGABALIN 75 MG [X28 KAPS]
10 op.
11CODEINUM+PARACETAMOLUM TABL. 0,015+0,5 G [x10 TABL.] 80 op.
12ALUMINIUM ACETOTARTRATE TABL. ROZPUSZCZALNE 1 G [x6 TABL.] 160 op.
13ALUMINIUM ACETOTARTRATE ŻEL 1% [x75 G]
6 op.
14KETOPROFEN INJ. i.v. oraz i.m. 0,1 G/2 ML [x10 AMP.] 700 op.
15KETOPROFEN KAPS. 0,05 G [x20 KAPS.]
7 op.
16KETONAL FORTE !!! 100 MG X 30 TABL.POWL.
10 op.
17ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,3 G [x30 TABL.] 30 op.
18ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL.0,5 G [x30 TABL.] 30 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................
Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:
PAKIET XVII
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1AQUA PRO INJECTIONE INJ. 100 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 300 op.
2AQUA PRO INJECTIONE INJ. 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 140 op.
3MANNITOL 15% INJ. x 100 ML WOREK
1400 op.
4HES INJ. 6% x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI
100 op.
5GLUCOSUM 10% INJ. x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 700 op.
6GLUCOSUM 5% INJ. x 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 900 op.
7GLUCOSUM 5% INJ. x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 2200 op.
8AQUA IRYG PŁYN 250 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 60 op.
9AQUA IRYG PŁYN 500 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 360 op.
10NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 1000 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.
11NATRIUM CHLORATUM 0,9 % 500 ml butelka zakręcano - odkręcana 40 op.
12NATRIUM CHLORATUM IRYG PŁYN 0,9% 250 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 200 op.
13NATRIUM CHLORATUM IRYG PŁYN 0,9% 500 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 120 op.
14PŁYN RINGERA INJ. 8,6+0,3+0,33MG x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 250 op.
15
PŁYN FIZJ.WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY BUFOROWANY OCTANAMI I JABŁCZANAMI INJ. X 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 2500 op.
16PŁYN FIZJ. WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 1000 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.
17KCl 0,3% + NaCl 0,9% roztwór do infuzji (RTU) x500ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 100 op.
18KCl 0,3% + NaCl 0,9% roztwór do infuzji (RTU) x1000ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.
19KCl 0,3% + Glucosum 5% roztwór do infuzji (RTU) x500ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.
20MULTIMEL N4 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego x 1500 ML 10 op.
21 CERVEVIT – witaminy 0,75G/FIOL x 10 FIOL. 1 op.
22 NUTRYELT – pierwiastki AMPUŁKI x 10 AMP. 1 op.OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
............................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVIII
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.
* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 u pzp), za cenę:
PAKIET XVIII
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1DEKSTRAN 10% 40 000 INJ. x 250 ML
40 op.
2DEKSTRAN 10% 40 000 INJ. x 500 ML
30 op.
3 MANNITOL 20% INJ. x100 ML 400 op.
4 MANNITOL 20% INJ. x250 ML 150 op.
5GLUCOSUM 5% INJ. x 100 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 80 op.
6GLUCOSUM 10% INJ. x 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 160 op.
7PŁYN FIZJ.WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 2000 op.
8PŁYN RINGERA INJ. 8,6+0,3+0,33MG x 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 80 op.
9PŁYN FIZJ. WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 9000 op.
10VANCOMYCIN 1 G proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji [X 1 fiolka] 300 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIX
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 u pzp), za cenę:
PAKIET XIX
LP. Nazwa Ilość J.M.
Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1ACENOCUMAROL TABL. 0,001 G [x60 TABL.]
2 op.
2ACENOCUMAROL TABL. 0,004 G [x60 TABL.]
2 op.
3ACETYLSALICYLIC ACID TABL. 0,3 G [x10 TABL.]
50 op.
4ACETYLSALICYLIC ACID TABL. POWL. 0,075 G [x60 TABL.]
160 op.
5ACETYLSALICYLIC ACID TABL. POWL. 0,150 G [x60 TABL.]
10 op.
6ACICLOVIR TABL. 0,4 G [x30 TABL.]
4 op.
7ACICLOVIR TABL. 0,8 G [x30 TABL.]
6 op.
8ADRENALINE INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]
60 op.
9AMICACIN KROPLE DO OCZU 0,3% [x5 ML]
5 op.
10AMIODARONE TABL. POWL. 0,2 G [x60 TABL.]
20 op.
11AQUA PRO INJECTIONE INJ. 10 ML [x100 AMP. POLIETYLEN]
13 op.
12AQUA PRO INJECTIONE INJ. 5 ML [x100 AMP. POLIETYLEN]
10 op.
13ATORVASTATIN TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL.]
8 op.
14ATORVASTATIN TABL. POWL. 0,02 G [x30 TABL.]
60 op.
15ATORVASTATIN TABL. POWL. 0,04 G [x30 TABL.]
12 op.
16ATROPINUM SULFURICUM INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]
35 op.
17ATROPINUM SULFURICUM INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]
20 op.
18ATROPINUM SULFURICUM 1% KROPLE DO OCZU 1% [x5 ML]
3 op.
19BACLOFEN TABL. 0,01 G [x50 TABL.]
2 op.
20BACLOFEN TABL. 0,025 G [x50 TABL.]
17 op.
21BARIUM SULFURICUM ZAWIESINA 200 G/200 ML [ BUTELKA 200 ML] 10 op.
22BETAHISTINE TABL. 0,016 G [x60 TABL.]
8 op.
23BETAHISTINE TABL. 0,024 G [x60 TABL.]
20 op.
24 BUDESONIDE ZAWIESINA 0,001 G/2 ML [x20 AMP.] 120 op.
25BUPIVACAINE SPINAL 0,5% HEAVY INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.] NIE MA WYMOGU PAKOWANIA STERYLNIE 40 op.
26BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% INJ. 0,1 G/20 ML [x5 FIOL.] 25 op.
27CALCIUM CHLORATUM 10% INJ. 1 G/10 ML [x10 AMP.]
16 op.
28CARVEDILOL TABL. POWL.0,00625G [X 30 TABL.]
25 op.
29CARVEDILOL TABL. POWL.0,0125G [X 30 TABL.]
15 op.
30CLEMASTINUM TABL. 0,001 G [X 30 TABL.]
15 op.
31CLEMASTINUM INJ. 0,002 G/2 ML [x5 AMP.]
80 op.
32COLECALCIFEROL KROPLE 15000 J.M./1 ML [x10 ML]
220 op.
33CYANOCOBALAMIN INJ. 0,001 G/2 ML [x5 AMP.]
40 op.
34DIAZEPAM INJ. 0,01 G/2 ML [x5 AMP.]
20 op.
35DIAZEPAM INJ. 0,01 G/2 ML [x50 AMP.]
25 op.
36DIGOXIN INJ. 0,5 MG/2 ML [x5 AMP.]
10 op.
37DIGOXIN TABL. 0,25 MG [x30 TABL.]
5 op.
38DOPAMINE 1% INJ. 0,05 G/5 ML [x10 AMP.]
280 op.
39DOPAMINE 4% INJ. 0,2 G/5 ML [x10 AMP.]
20 op.
40DROTAVERINE TABL. 0,04 G [x40 TABL. ]
25 op.
41ENALAPRIL TABL. 0,005 G [x30 TABL.]
3 op.
42ENALAPRIL TABL. 0,01 G [x60 TABL.]
3 op.
43EPHEDRINE INJ. 0,025 G/1 ML [x10 AMP.]
15 op.
44ETAMSYLATE 12,5% INJ. 0,25 G/2 ML [x50 AMP.]
15 op.
45FENTANYL INJ. 0,1 MG/2 ML [x50 AMP.]
7 op.
46FENTANYL INJ. 0,5 MG/10 ML [x50 AMP.]
5 op.
47FLUDROCORTISONE+GRAMICIDIN+NEOMYCIN ZAWIESINA DO OCZU I USZU 0,1%+0,0025%+0,25% [x5 ML] 6 op.
48FLUNARIZINUM TABL. 0,005 G [x30 TABL.]
10 op.
49FLUOXETIN KAPS. 0,02 G [x30 KAPS.]
2 op.
50FORMOTEROL KAPS. 0,012 MG [x60 KAPS.]
5 op.
51FUROSEMIDE INJ. 0,02 G/2 ML [x50 AMP.]
260 op.
52FUROSEMIDE TABL. 0,04 G [x30 TABL.]
300 op.
53GLIMEPIRIDE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]
5 op.
54GLIMEPIRIDE TABL. 0,002 G [x30 TABL.]
8 op.
55HALOPERIDOL INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]
20 op.
56HEPARINUM INJ. 25000 J.M./5 ML [x10 FIOL.]
20 op.
57HYDROCHLOROTHIAZIDE TABL. 0,0125 G [x30 TABL.]
5 op.
58HYDROCHLOROTHIAZIDE TABL. 0,025 G [x30 TABL.]
5 op.
59HYDROHYETHYLCELLULOSE+SULFACETAMIDE 10% HEC KROPLE DO OCZU [2 BUTELKI 5 ML] 20 op.
60KALIUM CHLORATUM 15% INJ. 1,5 G/10 ML [x50 AMP.]
60 op.
61LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 1% INJ. 0,02 G/2 ML [x10 AMP.] 400 op.
62LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 1% INJ. 0,2 G/20 ML [x5 AMP.] 20 op.
63LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 2% INJ. 0,04 G/2 ML [x10 AMP.] 200 op.
64LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 2% INJ. 0,4 G/20 ML [x5 FIOL.] 200 op.
65LOPERAMIDE TABL. 0,002 G [x30 TABL.]
30 op.
66MAGNESIUM SULFATE INJ. 2 G/10 ML [x10 AMP.]
80 op.
67METAMIZOLE INJ. 2,5 G/5 ML [x5 AMP.]
220 op.
68METAMIZOLE INJ. 1 G/2 ML [x5 AMP.]
150 op.
69METAMIZOLE TABL. 0,5 G [x12 TABL.]
50 op.
70METFORMIN TABL. POWL. 0,5 G [x60 TABL.]
20 op.
71METFORMIN TABL. POWL. 0,85 G [x60 TABL.]
30 op.
72METFORMIN 1000 TABL. POWL. 1 G [x60 TABL.]
30 op.
73METOCLOPRAMIDE INJ. 0,01 G/2 ML [x5 AMP.]
430 op.
74METOCLOPRAMIDE TABL. 0,01 G [x50 TABL.]
10 op.
75METOPROLOL TABL. 0,05 G [x30 TABL.]
65 op.
76METRONIDAZOL INJ. 0,1 G/20 ML [x10 AMP.]
5 op.
77METRONIDAZOLE INJ. 0,5%/100 ML [x1 FLAK]
1000 op.
78METRONIDAZOLE TABL. 0,25 G [x20 TABL.]
20 op.
79MIDAZOLAM INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]
17 op.
80MORPHINE INJ. 0,01 G/1 ML [x10 AMP.]
22 op.
81MORPHINE INJ. 0,02 G/1 ML [x10 AMP.]
4 op.
82NALOXONE INJ. 0,4 MG/1 ML [x10 AMP.]
14 op.
83NATRIUM CHLORATUM INJ. 10%/10 ML [x100 AMP. POLIETYLEN] 12 op.
84NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 10ML X 100 AMP. [x100 SZT]
55 op.
85NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 5 ML X 100 AMP. [x100 SZT]
50 op.
86NORADRENALINE 0,1% INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]
14 op.
87 OMEPRAZOLE INJ. 0,04 G [x1 FIOL.] 2200 op.
88OPIPRAMOL TABL. POWL. 0,05 G [x20 TABL.]
25 op.
89PANTOPRAZOL 20 MG TABL. 0,02 G [x28 TABL.]
500 op.
90PANTOPRAZOL 40 MG TABL. 0,04 G [x28 TABL.]
100 op.
91PAPAVERINE INJ. 0,04 G/2 ML [x10 AMP.]
5 op.
92PENTOXIFYLLINE TABL. 0,4 G [x60 TABL.]
2 op.
93PENTOXIFYLLINE 0,1 G/5 ML [x5 AMP]
30 op.
94PILOCARPINE KROPLE DO OCZU 2% [x2 BUTELKI 5 ML]
2 op.
95PIRACETAM INJ. 12 G/60 ML [x1 FLAK.]
300 op.
96PIRACETAM TABL. POWL. 1,2 G [x60 TABL.]
10 op.
97PROPOFOL INJ. 0,2 G/20 ML [x5 FIOL.]
75 op.
98PROPRANOLOL TABL. 0,04 G [x50 TABL.]
5 op.
99PROPRANOLOL TABL. 0,01 G [x50 TABL.]
10 op.100
RAMIPRIL TABL. 0,0025 G [x28 TABL.]50 op.
101
RAMIPRIL TABL. 0,005 G [x28 TABL.]60 op.
102
RAMIPRIL TABL. 0,010 G [x28 TABL.]40 op.
103
SALBUTAMOL INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]10 op.
104
SIMVASTATIN TABL. POWL. 0,02 G [x28 TABL.]10 op.
105
SIMVASTATIN TABL. POWL. 0,04 G [x28 TABL.]5 op.
106
SODIUM BICARBONATE INJ. 8,4%/20 ML [x10 AMP.]50 op.
107
SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM TABL. 0,8 + 0,16 G [x10 TABL. ] 10 op.
108
TORASEMIDE TABL. 0,005 G [x30 TABL.]5 op.
109
TORASEMIDE TABL. 0,01 G [x30 TABL.]5 op.
110
TRAMADOL INJ. 0,1 G/2 ML [x5 AMP.]200 op.
111
TRAMADOL TABL. 0,1 G [x30 TABL.]10 op.
112
TRAMADOL INJ. 0,05 G/1 ML [x5 AMP.]100 op.
113
TRAMADOL KAPS. 0,05 G [x20 KAPS.]60 op.
114
TRANEXAMIC ACID INJ. 0,5 G/5 ML [x5 AMP.]20 op.
115
TROPICAMIDE KROPLE DO OCZU 1% [X 2 BUTELKI PO 5 ML]20 op.
116
VERAPAMIL TABL. POWL. 0,04 G [x20 TABL.]5 op.
117
VERAPAMIL TABL. POWL. 0,08 G [x20 TABL.]5 op.
118
VERAPAMIL TABL. POWL. 0,12 G [x20 TABL.]2 op.
119
VITAMINUM B COMPOSITUM TABL. POWL. 50 [x50 TABL.]15 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury
Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;
- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XX
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę
PAKIET XX
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 100ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 19000 op.
2NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 7000 op.
3NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 9000 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;
- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XXI
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY
ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................
Adres (siedziba)............................................................................................................................
Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy
………………………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce
Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę
PAKIET XXI
LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto
% Vat
Cena jedn. brutto
Wartość netto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
EAN
1 PARACETAMOL INJ. 1 G/100 ML [x10 SZT] 400 op.
OGÓŁEM
A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.
B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).
OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY
Cena netto..............................zł
(słownie: ....................................................................................................................................)
podatek VAT..........................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Cena brutto.............................zł
(słownie: .....................................................................................................................................)
Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;
- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia
którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
.....................................
pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy