Formulário para Apresentação de Relatório de Atividades Extensionistas

Título da Atividade:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Período de Realização:

Data de Início: Data de Término: Continua no Próximo ano?

PúblicoAtingido

Equipe de Trabalho

Nome IES C/H Função/Atividade Públicoatingido

Publicações e outros produtos acadêmicos (Produção de publicações e produtos acadêmicos de interesse da Extensão, para difusão e divulgação social, cultural, artística, científica ou tecnológica)

Títulos(Referências)

Ações Vinculadas Desdobramentos da ação extensionistacom geração de novos produtos)

Área Temática Programa Projeto Curso Evento Serviço

Saúde

Tecnologia

Meio Ambiente

Trabalho

Cultura

Comunicação

Educação

Direitos Humanos

Publicações e outros produtos acadêmicos (Produção de publicações e produtos acadêmicos de interesse da Extensão, para difusão e divulgação social, cultural, artística, científica ou tecnológica)

Títulos (Referências)

Ações Vinculadas (Desdobramentos da ação extensionistacom geração de novos produtos)Modalidades

Área Temática Programa Projeto Curso Evento Serviço

Saúde

TecnologiaProdução

Meio Ambiente

Trabalho

Cultura

Comunicação

Educação

Direitos Humanos

Informações Qualitativas da Ação Extensionista

Objetivos e metasalcançados

Atividades planejadas realizadas e não realizadas:

Atividades não-planejadas e realizadas:

Avanços alcançados e impactos da ação extensionista

Interface da ação extensionista com a pesquisa e ensino

Informações sobre as fontes de recursos financeiros e materiais e sua utilização

Remuneração docente por parte da Instituição através de seus subsídios mensais

Bolsa Remunerada de Extensão para a discente

Parcerias Interinstitucionais conquistadas

Facilidades e dificuldades encontradas e soluções para superá-las na continuidade da ação

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Coordenador da Ação Extencionista

Data: ______/______/______

Funcionário NEXT: _____________________________________

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Coordenador NEXT