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http://www.pitt.edu/super1/lecture/lec1171/meta5.dochttp://www.pitt.edu/super1/lecture/lec1171/meta5.doc


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wom en in ten din g h o m e deliver ies h adf ewer in f ectio n s, 3-degr ee lacer ation s,per in eal an d vagin al lacer ation s, h em o r -r h ages, an d r etain ed p lacen tas. Th er ewas n o sign ican t diff er en ce in th e r ateof u m b ilical co r d p r o lapse.

Tab

le 3 descr

ib

es th

em

etaan

alysiso

f n eo n atal o u tcom es. Low Apgar sco r esco u ld n o t b e evalu ated as m ost stu diesco n sider ed th r esh o lds o th er th an a sco r eof 7 ( r an ge, 4 8) . Co m par ed to o ff -sp r in g of wom en p lann in g h osp italb ir th s, th ose o f m o th er s plann in g h om eb ir th s wer e less lik ely to b e b o r n p r eter mo r b e o f low b ir th weigh t. H owever ,plann ed h o m e b ir th s m o r e of ten p r o-gr essed to 42 week s. W h ile th er e wasn o d iff er en ce in th e r ate o f assisted ven -

tilation

, 1 lar

ge stu

dy f ou n

dm

or

e f r

e-q u en t ven tilatio n am o n g plann ed h om eb ir th s, wh ile 2 sm aller stu d ies n o tedlower r ates in th is gr o u p .11,15,17 P er in atalm o r tality was sim ilar b y in ten ded d eliv-er y location , over all as well as ju st am on gn o n an o m alo u s off sp r in g. I n con t r ast,th e over all n eo n atal death r ate was al-m ost twice as h igh in p lann ed h o m e vsplann ed h osp ital b ir th s, an d alm ost t r i-pled am o n g n on an om alo u s n eon ates.I m po r tan tly, th ese latt er ob ser vation s

wer

e con

sisten

t acr

oss all stu

dies exam

-in in g n eon atal m o r tality, r egar dless o f th e cover ed tim e per iod .4,7,10,13,15,17 Th ean ticipated popu latio n -b ased att r ib u t-ab le r isk of n eo n atal death over all an dam o n g n on an om alo u s o ff sp r in g, em -ployin g a h o m e b ir th p r evalen ce o f 0.6% ,was 0.3% an d 0.4% , r espectively.

Th e r esu lts of th e sen sitivity an alysesexclu din g o lder stu dies an d p oo r er q u al-ity in vestigation s r evealed n o sign i-can tly diff er en t n d in gs f r om th e o r igi-n

alm

etaan

alysis.I n

con

tr

ast, th

esen sitivity an alysis exclu din g th e 4 pa-per s em ployin g m atch in g f o u n d n o sig-n ican t diff er en ces b etween plann edh o m e an d p lann ed h ospital b ir th s r e-gar din g 3-degr ee lacer atio n s (O R,0.90; 95% CI , 0.62 1.31) , r etain ed p la-cen tas (O R, 0.66; 95% CI , 0.38 1.14) ,h em o rr h age (O R, 0.80; 95% CI , 0.64 1.00) , p r em atu r ity (O R, 0.52; 95% CI ,0.27 1.00) , an d n eo n atal death am on gn o n an o m alo u s o ff sp r in g (O R, 2.22 ; 95%

CI, 0.83

5.97) . T

he a

nalysis excl

u

din

gstu dies th at in clu ded h o m e b ir th s at-

ten ded b y o th er th an cer tied o r cer tiedn u r se m idwives h ad n din gs sim ilar toth e o r igin al stu dy, excep t th at th e O Rsf o r n eo n atal death s am o n g all (O R, 1.57;95%

CI , 0.62 3.98)

an

dn on

an o m

alo u

s(O R, 3.00; 95% CI , 0.61 14.88) n ew-b o r n s wer e n o t statistically sign ican t.

C OMMENTO f con cer n , th is in vestigation iden tieda do u b lin g an d t r iplin g of th e n eon atalm o r tality r ate over all an d am on g n on -an o m alo u s off sp r in g, r espectively, inp lann ed h om e co m par ed to p lann edh osp ital b ir th s. Th is n d in g is par ticu -lar ly r ob u st co n sider in g th e h o m ogen e-

ity of th

e ob

ser

vation

acr

oss stu

dies.It isespecially st r ik in g as wo m en p lann in g

h om e b ir th s wer e o f sim ilar an d of tenlower ob stet r ic r isk th an th ose plann in gh ospital b ir th s. Th e plann ed h o m e deliv-er y gr o u p co mm on ly exh ib ited f ewerob

stetr

icr

isk f acto r

s su

ch

as excessiveb ody m ass in dex, n u llipar ity, p r io r ce-sar ean , an d p r evio u s p r egn an cy co m pli-cation s.6,7,10,17 M o r eover , o u r data sh owth at plann ed h o m e b ir th s ar e ch ar acter -ized b y less f r eq u en t p r em atu r e an d lowb ir th weigh t in f an ts. Th e diff er en tial ob -stet r ic r isk b y p lann ed deliver y locatio nwas n o t u n expected sin ce wo m en self -select f o r h o m e b ir th .

I n developed n atio n s, f o llowin g co n -gen ital an o m alies, m o st per in atal

death

s ar

er

elated to in

tr

apar

tu m

an

-oxia.18 Am o n g th e st u d ies in o u r m eta-

FIGURE 2Study selection process

Total citations from electronicsearches and their references toidentify all studies of planned

home versus planned hospitaldelivery

(n = 237)

Citations excluded after reviewof title and/or abstract

(n = 190)

Articles retrieved for detailedevaluation

Citations excluded (n = 35) uncontrolled series or data

analyzed by actual deliverylocation (n = 25)

data unable to be entered in2x2 table (n = 3)

review or opinion (n = 7)

Primary articles included inmeta analysis

(n = 12)

(n = 47)

W a x . O u t c o m e s i n p l a nn e d h o m e b i r t h v s p l a nn e d h o s pi t a l b i r t h s . Am J O b s t e t G y n e c o l 2010 .

www.AJOG.org Obstetrics R ese a r c h

MONTH 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 1.e3

ARTICLE IN PRESS


4/8

TABLE 1Characteristics of studies included in metaanalysis

SettingStudydesign

Timeperiodstudied

Publicationyear Data source Inclusions

Dataanalysisby parity

Planneddeliveries, n Intrapartum transfer to hospital rate

Home Hospita l Nulliparous Parous Overa ll

Ca lifornia ,UnitedS ta tes13

Re trospe c tivecohor t

1976 -1982 1984 ND Singleobste tric ian andla y m idw ifepra c tice ,nullipa rous andpa rous

S tra tica tion 454 67 25 / 258 (9 . 7 ) 5 / 263 (1 . 9) 30 / 521 (5 . 8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UnitedKingdom 5

Prospe c tivecohor t

1978 -1983 1985 Subm ittedda ta colle c tionforms

Low risk ,pa rous , no pastobste triccomplica tions ,26 pra c tices

Pa rous only 202 185 ND 3 . 5% 3 . 5%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Weste rnAustra lia 10

Ma tchedcohor t

1981 -1987 1994 Bir th re cords ,transfe rforms ,compute rsyste m

All Weste rnAustra lianw om en bookingfor hom e bir thand ma tchedcohor t of not

planned homebir th, nullipa rousand pa rous

Ma tching 976 2928 ND ND 14 . 0%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sw itze rland4 Prospe c tivecohor t w ithma tchedpa irs

1989 -1992 1996 Spe c ia l da tacolle c tionforms

Wom enre ce iving ca refrom 1 tea m ofphysic ians andm idw ives , noforma l policy forplanned homede live ry,nullipa rous andpa rous

Ma tching 489 385 25 % ND 15 . 9%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ne the rlands6 Prospe c tivecohor t

1990 -1993 1996 Questionna ire ,bir th re cords

Low - riskpregnanciesre ce ivingm idw ife ry ca rein 54 pra c tices ,nullipa rous andpa rous

S tra tica tion 1140 696 36 . 7% 8 . 7% 20 . 3%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sw eden7 Popula tion-based cohor t

1992 -2004 2008 Sw edishMedica l Bir thRegis te r

All Sw edishw om en planninghome bir th andcontrol group of37 -42 w k low -risk single tons inra tio of 1 :10 ,nullipa rous andpa rous

No 897 11 , 341 ND ND ND

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BritishColumbia ,Canada 17

Prospe c tivecohor t

1998 -1999 2002 BritishColumbiaReproduc tiveCa re Program

antena ta l,bir th, andne w bornre cords

Low - risk w om en36 w k

planning hom ebir th w ith

m idw ife e nrolledin Hom e Bir thDemonstra tionPro je c t and low -risk w omen 37 -41 w k planninghospita l bir th,physic ian orm idw ife ,nullipa rous andpa rous

No 862 1314 ND ND 16 . 5%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UnitedKingdom 14

Random ize dtria l

1994 1996 ND Low - risk pa rousw om en in 1pra c tice

Pa rous only 5 6 0 0 0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W a x . O u t c o m e s i n p l a nn e d h o m e b i r t h v s p l a nn e d h o s pi t a l b i r t h s . Am J O b s t e t G y n e c o l 2010 . ( c o n t i n u e d )

R ese a r c h Obstetrics www.AJOG.org

1.e4 American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 2010

ARTICLE IN PRESS


5/8

an alysis r epo r tin g cau ses o f n eo n ataldeath s in p lann ed h o sp ital b ir th s, th ispatt er n was co n r m ed .4,7,10,15 I n co n -t r ast, 2 co h o r t stu d ies im p licated in t r a-par t u m asph yxia in 31% an d 52% o f p lann ed h o m e deliver y per in ataldeath s.19,20 Th e past 2 decades h ave

seen a sign ican t decr ease in su chdeath s, with eviden ce su ggestin g f ewerf et u ses exper ien cin g in t r apar t u m an -oxia.18,21 Specu lative exp lan atio n s f o rth e t r en d in clu de m o r e lib er al u se o f u lt r aso u n d , elect r o n ic f etal h ear t r atem o n ito r in g, f etal acid -b ase assess-

m en t , lab o r in d u ctio n , an d cesar eandeliver y.18,21 O u r n d in gs, co n sider edin ligh t o f th ese o b ser vatio n s, r aise th eq u estio n o f a lin k b etween th e in -cr eased n eo n atal m o r tality am o n gp lann ed h o m e b ir th s an d th e decr easedo b stet r ic in ter ven tio n in th is gr o u p .

TABLE 1Characteristics of studies included in metaanalysis (continued)

SettingStudydesign

Timeperiodstudied

Publicationyear Data source Inclusions

Dataanalysisby parity

Planneddeliveries, n Intrapartum transfer to hospital rate

Home Hospita l Nulliparous Parous Overa ll

WashingtonS ta te , UnitedS ta tes15

Popula tion-based cohor t

1989 -1996 2002 Bir thce r tica tes

Low - risksingle tons 34w k a nd 37w k

, nullipa rousand pa rous

Ad justm ent 6133 10 , 593 ND ND ND

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ne the rlands16 Popula tion-based cohor t

2000 -2006 2009 Na tiona lpe rina ta lregistra tionda ta

Low - risksingle tons 37 -42w k


S tra tica tion 321 , 307 163 , 261 ND ND ND

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Onta rio,Canada 11

Popula tion-based cohor tw ith ma tchedcontrols

2003 -2006 2009 Minis try ofHea lthm idw ife ryda tabase



Ma tching 6692 6692 ND ND 5 . 4%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BritishColumbia ,Canada 12

Popula tion-based cohor tw ith ma tchedcon

trols

2000 -2004 2009 Provinc ia lpe rina ta lda tabase


, nullipa rousand p

a rous

Notpe rformed

2899 10,083 ND ND ND

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ND , not desc r ibed.


TABLE 2Metaanalysis of maternal outcomes in planned home vs planned hospital births

OutcomeNo. ofstudies

Planned homen/N (%)

Planned hospitaln/N (%) OR 95% CI

Inte rvention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Epidura l in la bor a 3 945 / 10 , 453 (9 . 0 ) 4148 / 18 , 089 (22 . 9 ) 0 . 24 0 . 22 0 . 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ele c tronic fe ta l hea rt ra te monitoring 2 521 / 3761 (13 . 8 ) 7138 / 11 , 397 (62 . 6 ) 0 . 10 0 . 09 0 . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Episiotomya 8 939 / 13 , 427 (7 . 0 ) 3075 / 29 , 677 (10 . 4 ) 0 . 26 0 . 24 0 . 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ope ra tive vagina l de live rya 8 497 / 14 , 157 (3 . 5 ) 3433 / 33 , 624 (10 . 2 ) 0 . 26 0 . 24 0 . 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cesa rea n de live rya 10 731 / 14 , 616 (5 . 0 ) 3140 / 33 , 697 (9 . 3 ) 0 . 42 0 . 39 0 . 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Morbidity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 -degree la ce ra tiona 5 150 / 12 , 604 (1 . 2 ) 794 / 31 , 740 (2 . 5 ) 0 . 38 0 . 33 0 . 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infe c tionb 5 36 / 5341 (0 . 7) 319 / 12 , 347 (2 . 6 ) 0 . 27 0 . 19 0 . 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postpa rtum blee ding / he morrha ge a 7 933 / 18 , 720 (4 . 9 ) 1639 / 32 , 552 (5 . 0 ) 0 . 66 0 . 61 0 . 71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pe rinea l la ce ra tiona 6 2408 / 5632 (42 . 7 ) 8422 / 22 , 695 (37 . 1 ) 0 . 76 0 . 72 0 . 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vagina l la ce ra tionb 3 640 / 8078 (7 . 9) 4126 / 18 , 418 (22 . 4 ) 0 . 85 0 . 78 0 . 93. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cord prolapse b 3 3 / 4658 (0 . 06 ) 32 / 22 , 738 (0 . 14 ) 0 . 37 0 . 11 1 . 24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Re ta ine d pla ce nta a 5 73 / 6079 (1 . 2) 248 / 15 , 208 (1 . 6 ) 0 . 65 0 . 51 0 . 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CI , condence interval; OR , odds r atio.a Random effects m odel; b Fixed effects m odel.




ARTICLE IN PRESS


6/8


7/8

m o r tality r ates of plann ed h o m e an dplann ed h osp ital deliver y.

Th e cu rr en t m etaan alysis sh ows th atplann ed h om e co m par ed to plann edh ospital b ir th s ar e associated with sign if -ican tly less m ater n al an d n ewb o r n m ed-

ical in

ter

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an

dm o r b

id ity par

ticu

-lar ly am o n g selected low- r isk wo m encar ed f o r b y h igh ly t r ain ed an d r egu latedm idwives wh o ar e in tegr ated in to th eh ealth car e system . Th ese n din gs ar en o tab le in th at o u r an alysis b y plann eddeliver y site con r m s m an y of th e ob ser -vatio n s of a r ecen t coh o r t stu dy evalu at-in g o u tco m es b y actu al deliver y loca-tion .2 At r st glan ce, th ese r esu lts ar e n o tsu r p r isin g f o r sever al r eason s. M an ywom en ch oo se h om e b ir th , at least in

par

t to avo id ph

ar m

aco logic an

algesiaan d m edical tech n o logy.4,25-30 M ost

wom en con sider ed to b e h om e b ir thcan didates exh ib it low ob stet r ic r isk an dsh o u ld th er ef o r e an ticipate m o r e f avo r -ab le o u tco m es th an wo m en ch oo sin g o rr eq u ir in g a plann ed h ospital deliver y. Fi-n ally, m ost h om e b ir th s ar e att en ded b ym idwives, a gr o u p dem on st r atin g dis-tin ctly diff er en t ob stet r ic p r actice pat-ter n s f r o m ph ysician s per f o r m in g m ostin -h ospital deliver ies.31

-34 A system aticr

eview an

dm

etaan

alysis o f r

an

dom

izedt r ials o f m idwif e-led vs o th er car e m odelsco n r m s less m edical in ter ven tio n an dim p r oved per in atal o u tco m es in th ef o r m er gr o u p .35 I m po r tan tly, th ese t r ialsin clu ded h osp ital b u t n o t h o m e b ir th s.

W o m en , par ticu lar ly low- r isk par o u sin dividu als, ch oo sin g h om e b ir th ar e inlar ge par t su ccessf u l in ach ievin g th eirgoal o f deliver in g with less m o r b id ityan d m edical in ter ven tio n th an exper i-en ced d u r in g h osp ital-b ased ch ildb ir th .O

f sign

ican

t con

cer n

, th

ese app ar

en

tb en ets ar e associated with a n ear t r i-plin g o f th e n eo n atal m o r tality r ateam o n g n on an om alo u s in f an ts. Th ese r e-su lts con r m an d com plem en t th ose of p r io r lar ge coh o r t stu d ies assessin g o u t-co m es b y actu al b ir th locatio n , su ggest-in g gen er alizab ility to an d valu e in co u n -selin g low- r isk wo m en con sider in gh o m e b ir th par ticu lar ly with h igh lyt r ain ed , r egu lated m idwives wh o ar ef u lly in tegr ated in to existin g h ealth car e

system

s. Th

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ayb

e o f lim ited app licab ility to wom en optin g

f o r h om e b ir th in th e U n ited States.36

Th e lar ge n u m b er of o u tco m es f o r wh ichh eter ogen eity was p r esen t su ggests th atsu ch r esu lts sh o u ld b e in ter p r eted withcau tio n . Fin ally, on e m u st app r eciateth at th e lower ob stet r ic r isk ch ar acter iz-

in

g wom

en

self -selectin

g plann

edh o m

eb ir th lik ely u n der estim ates th e r isk an dover estim ates th e b en et of th is deliver ych o ice.

Fu tu r e r esear ch n eeds to b e d ir ected atiden tif yin g con t r ib u to r s to an d r edu cin gth e app ar en tly excessive n eo n atal m o r -tality am o n g p lann ed h o m e b ir th s. D atar egar d in g m ater n al m o r tality, m ater n alan d n ewb o r n r eadm ission r ates an d in -d icatio n s, an d n ewb o r n n eu r o logic in - ju r y ar e in su f cien t f o r evalu ation an d

com

par

ison

. Com

pr

eh

en

sive econ

om

ican alyses b y plann ed b ir th locatio n ar ealso lack in g.37 I deally, th e r esu lts of su chwo r k will co n t r ib u te to an ob stet r ic an dn ewb o r n b est p r actices m odel b en etin gwo m en an d ch ild r en r egar d less of ch o -sen b ir th location . f

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