vyšetření před anestezií, perioperační farmakoterapie · nejdůležitější faktor...
TRANSCRIPT
Vyšetření před anestezií,perioperační farmakoterapie
MUDr. Michal Horáček
KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha
Věstník MZd 1/2018
http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c1/2018_14762_3810_11.html
číslo 6
www.escardio.org
Terminologie
• Předoperační vyšetření: chirurg
– indikace a rozsah výkonu
• Předoperační vyšetření: PL, I, K, P
– schopnost pacienta podstoupit navrhovanou operaci
• Předanestetické vyšetření: anesteziolog
– schopnost pacienta podstoupit anestezii, rozhodnout o typu znecitlivění
Cíl předoperačních vyšetření a vyšetření před anestezií
• zvyšují perioperační riziko
• ovlivňují anesteziologický management
• nelze diagnostikovat jen podle anamnézya klinického vyšetření
• jsou natolik častá, aby se náklady vynaložené na vyšetření vyplatily
zjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která:
Předoperační přípravaAkutní neodkladné výkony
• anamnéza– A - allergy
– M - medications
– P - previous illnesses
– L - last meal
– E - event
• fyzikální vyšetření
• dostupná laboratorní vyšetření podle typu a naléhavosti operace
Předoperační přípravaPlánované výkony
• anamnéza
• fyzikální vyšetření
• laboratorní a další vyšetření podle indikace
• indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu
• anesteziologická vizita
• schopnost k anestezii, zhodnocení rizika, příprava k výkonu premedikace
Důvody pro nová doporučení
očekávané dožití se v 20. století zdvojnásobiloAm J of Geriatr Psychiatry 2006;14 (1): 6-20
Stárnutí pokračuje!
0-14 15-39 40-64
65-84 85+
http://www.czso.cz/csu/2003edicniplan.nsf/t/FF004F34A7/$File/4020rr02.xls
2009 2050
Český statistický úřad
84.8%
13.9%
1.3%
68.7%
26.0%
5.3%
Stárnutí
> 1/3 jedinců > 65 let má ≥ 2 nemoci> 2/3 jedinců > 80 let má ≥ 2 nemoci> 1/2 Američanů > 65 let potřebuje ≥ 1 operaci
úspěšné= zůstat zdravý
obvyklé= přibývá nemocí
Dožití ≠ zdravý život!
• naděje dožití (při narození v roce 2013):
– muži 75,23 let
– ženy 81,13 let
• střední délka zdravého života v ČR v 2012:
– muži: při narození 2012 62,3, v 65 letech 8,3 r.
– ženy: při narození 2012 64,1, v 65 letech 8,9 r.
– minimálně 5 let s nemocemi
• „Zdraví chápáno jako absence jakýchkoli handicapůa omezení.“
http://www.czso.cz13
https://www.czso.cz/documents/10180/25627994/310035144z.pdf/
473c258f-e78d-4548-a2ab-26b083f2b73d?version=1.0
14
Vliv stárnutí na anesteziologické výkony v ČR
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Anest.
(tis.) 837 838 842 848 842 864
Senioři
(%) 17 19 20 21 22 22
Děti (%) 12 12 12 12 12 11
Periop.
úmrt.
(do 24h
v %)
0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
Časná
periop.
úmrt.
(%)
0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02
+ 50 %
15
873
2017
25
0,0135
Naše výsledky nejsou skvělé!
nemocniční mortalita v ČR 2,3 %! (n=434)
v Evropě 4%
studie EuSOS: průměrný věk 46 539 pacientů 56,7±18,5 roku
Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day (4.-11.4.2011) cohort study.
Lancet 2012; 380:1059–1065
16
Pears RM et al.:
Mortality after surgery in Europe:
a 7 day (4.-11.4.2011) cohort study.
Lancet 2012; 380:1059–1065 17
Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1–9
18
Anesthesia Analgesia 2011;112(4):745-619
20
Funkce orgánových systémů klesají s věkem
21
Funkce KV systému klesá s věkem
• průřezové studie lineární pokles(o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O2/kg/min)
• longitudinální studie Baltimore Longitudinal Study of Aging (1978-98)735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátkuvýsl. parametr: VO2max progredující pokles
• dobrá zpráva:aktivní mají VO2max vždy vyšší než neaktivní
MužiŽeny
Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682
Senioři se velmi liší
E. Hosack, 101 let, 100 m za 43 s
Běh pro život, Praha, 11.9.2010
Dallas Bedrest and Training Study
5 zdravých mužů vyšetřeno v letech 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let)
1966 po 8 týdnech
aerobního
tréninku
po 3 týdnech
klidu na
lůžku
1996
VO2max
(ml/kg/min)
43,0 ± 10,9 31,8 ± 11,1 31,0 ± 7,6
McGuire DK et al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise.Circulation 2001;104:1350-1357
3 týdny na lůžku = 30 let navíc !
Funkce KV systému klesá s věkem
MužiŽeny
Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682 Ztráta nezávislosti!
25
Funkce KV systému klesá s věkemOhrožení nezávislého způsobu života
VO2max:< 18 ml O2/kg/min u mužů< 15 ml O2/kg/min u žen
Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients
Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8
tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min)!
Zdatnost je klíčovým faktorem výsledku
0
5
10
15
20
25
Mo
rtal
ita
(%)
< 75 fit < 75 unfit > 75 fit > 75 unfit
389 pacientů, velké hepatobiliární operace,
Fit = anaerobní práh >10 mL/kg/min, Unfit = Anaerobic Threshold <10 mL/kg/min
Ann Surg 2013;257: 999–1004
Význam vyšetření zdatnosti
nejdůležitější faktor kardiálního rizika (Barash 2013)
stratifikace rizika a prognóza
• srdeční selháníVO2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročním přežitím 93 %Green P et al.: AM J Cardiol 2007 99:399-403
• operační období anaerobní práh < 11 ml/kg/min vysoké riziko perioper. úmrtí u starších pacientů postupujících velké výkonyOlder P et al.: Chest 1999116:355-362
Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)
integrované hodnocení funkce:
• plic
• kardiovaskulárního systému
• krve
• neuropsychologie
• pohybového systému
Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)
• stoupající zátěž - různé protokoly (Bruce, Naughton)
• výsledek
– spotřeba kyslíku při maximální zátěži (VO2peak)
– potřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO2AT)
– ventilační ekvivalent pro kyslík (˙VE/˙VO2 ) (n. 20-30 l),
– ventilační ekvivalent pro CO2 (˙VE/˙V CO2 ) (zač. komp. MAC)
• nároky výkonů
– s nízkým rizikem: VO2 < 120 ml/m2/min
– se středním rizikem: VO2 120 – 150 ml/m2/min
– s vysokým rizikem: VO2 > 150 ml/m2/min
Tělesná zdatnost
• zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza
• max. spotřeba kyslíku VO2max
– očekávaná zdatnost• muži: 3,5×[18,42- (0,16×věk)]
• ženy: 3,5×[14,72 - (0,13×věk)]
– 1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku vsedě v klidu, u 40letého muže 70 kg = 3,5 ml/kg/min
• mortalita stoupá o 15 % při poklesu o 1 MET
• mortalita klesá o 13 % při vzestupu o 1 MET
• klasifikace:
– dobrá - > 7 MET, slušná - 4 - 7 MET, špatná - < 4 MET
British J Anaesth 2012;109 (1): 35–9
Tělesná zdatnostMET1
4
> 10
činnost• péče o sebe sama?
• jídlo, oblékání, toileta
• chůze doma
• chůze venku 3 - 5 km/hod
• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)
• schody, chůze do kopce
• chůze po rovině 6 km/hod
• běh na krátkou vzdálenost
• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)
• rekreační sport
• namáhavý sport
Tělesná zdatnost určuje perioperační management
Vyjde do 2. patra?
Tělesná zdatnostMET1
4
> 10
činnost• péče o sebe sama?
• jídlo, oblékání, toileta
• chůze doma
• chůze venku 3 - 5 km/hod
• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)
• schody, chůze do kopce
• chůze po rovině 6 km/hod
• běh na krátkou vzdálenost
• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)
• rekreační sport
• namáhavý sport
křehkost
dobrá zdatnost
Bezpečný sex pro muže s ICHS
• Viagra - inhibitor fosfodiesterázy typu V• kontraindikace společného užití nitrátů
• sex vyžaduje 4 - 6 MET
• riziko AIM 2,5x vyšší do 2 hodin po koitu• Viagra se jeví bezpečná u pacientů s dobrou
zdatností
JAMA 2002:287:766-767
U 30-60 % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci!
„Sešup“ do závislosti
u 30-60 % hospitalizovaných zhoršení funkce
Hoogerduijn J et al.: Prevention of functional decline in older hospitalized patients:
Nurses should play a key role in safe and adequate care.
International Journal of Nursing Practice 2014; 20: 106–113 37
Lze to předpovědět?
PLOS ONE (www.plosone.org) 1 July 2014 |
Volume 9 | Issue 7 | e101745
(Frail, non Disabled)
Operace se podařila, ale pacient zemřel, nebo ztratil nezávislost!
• komplikace v perioperačním období• klid na lůžku
– pokles zdatnosti = svalová síla, atrofie (vč. srdce)Vis JC et al: 'The sedentary heart': Physical inactivity is associated with cardiac atrophy in adults with an intellectual disability. Int J Cardiol. 2011 Feb 25. [Epub ahead of print]
– kognitivní dysfunkce (demaskování, zánět, anestetika?)• katabolismus, výživa• řešení:
– uvážlivá indikace operace– předoperační příprava (prehabilitace)
Jack S et al.: Perioperative exercise training in elderly subjects.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011 Sep;25(3):461-72
– enhanced recovery after surgery (ERAS®), fast track– posoudit i psychiku pacienta, životní síla!
„Každé poranění (i nemoc)má i svou psychickou stránku!“
Chris Wellington, mistryně světa v triatlonu 2007-9, 2011
Křehkost (frailty)snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži
Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
Diagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.)
vyčerpání / únava (škála CES-D)
svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp)
pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod)
nízká tělesná aktivita
Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky„Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky
Křehkost
Výskyt:
• 7 % populace ≥ 65 let v USA1
• 30 % populace v USA ≥ 80 let1
• 19 % dospělých v komunitě ≥ 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam)2
1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M1562. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411
Křehkost predikujesmrt a nepříznivé výsledky
• Women’s Health Initiative:
křehké pacientky umírají s 2x vyšší pravděpodobností1
• Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA)
5-letá mortalita křehkých mužů byla 50 %, kdežto „nekřehkých“ mužů jen 15 % 2
1. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-1330.2. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411
LASA
3.3.2014
235 stran
Křehkost v Guidelines léčby chlopenních vad 2014
6.9.2011
kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení• lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní
20 % starší populacePetersen RC et al.: Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neurol 2009;66:1447–55
• demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity1,5 % populace v USA
Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of ExcessMortality: A Cohort Study Ann Intern Med September 6, 2011 155:300-308;
Soběstačnost!
• 6 základních aktivit denního života (ADL - Katz 1970)(jídlo, oblékání, toileta, kontinence, hygiena, pohyb)
• 8 instrumentálních aktivit denního života (IADL - Lawton 1969)(telefon, nákup, příprava jídla, domácnost, praní, transport, užívání léků, placení účtů)
47
Byl byste schopen samostatného
života?
Aktivity denního života Soběstačnost!
Clock-in-the-Box (CIB) test
Přečtěte si, prosím, následující pokyny a pečlivě je proveďte:• Do modrého rámečku
na dalším listu papíru• Nakreslete obrázek
ciferníku hodin• Do ciferníku napište
všechna čísla hodin• Nakreslete ručičky,
aby ukazovaly čas 11 hodin 10 minut
Vraťte tento list zpět lékaři a pokračujte na dalším listu.
list 1 – formát A4
list 2 – formát A4
hodnocení 0-8 bodů
http://www.heartbrain.com/cib/
Výsledky 44 pacientů (ČSARIM 2017)
• průměrné CIB skóre 6 ± 2 (rozmezí 0-8)
• možná kognitivní dysfunkce (CIB ≤ 5): 16 pacientů (37,2 %, 7 mužů, 9 žen, věk 73,5 ± 7,7 let)
CIB 8 bodů CIB 4 body
Operanti
Řada složitých rozhodnutí• vyšší věk
• přidružená onemocnění
– 1/3 osob > 65 let má ≥ 2 nemoci
• současně užívané léky
– hospit. pac. užívá Ø 8 léků
• větší či neodkladný výkon
• mnoho pomocných vyšetření
– jen základní laboratoř ≈ 16
Časový tlak
Různé, často protichůdné cíle
Mnoho hráčů
Stanovení rizika srdečních příhod
Lee revised cardiac risk i.
– ICHS (st.p. IM, nebo AP)
– srdeční selhání
– iktus, TIA
– diabetes na inzulinu
– renální dysfce/dialýza (kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s)
Perioperative Cardiac Risk Calculator:
− věk
− ASA
− kreatinin (> 132,5 umol/l)
− funkční stav
− výkon
Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7
Prateek K. Gupta
http://www.surgicalriskcalculator.com/
http://www.surgicalriskcalculator.com/infrainguinalbypass-risk-calculator
Prateek K. Gupta
Riziko srdečních příhod podle typu operace
Nízké (< 1 %) Střední (1-5 %) Vysoké (> 5 %)
Prs Břicho Aorta a velké cévy
Zuby CEA Periferní cévy
Endokrinní Angioplastiky cév
Oči Stentgraft aorty (EVAAR)
Gynekologie Hlava a krk
Plastika Kyčel, páteř
Malá ortopedie Tx plic, ledvin, jater
Malá urologie Velká urologie
Boersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery:
validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:1134-1141
Stanovení rizika srdečních příhod
• biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP)
rutinní vyšetření předem se nedoporučuje
• EKG
• klidová echokadiografie
u operací s vysokým rizikem
u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje
• vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti)
u vysoce rizikových operací pacientů s 3 rizik. f.
Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists
prof. Emory A. Rovenstine
1895-1960
Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists
Skupina Risk
• 1: zdravý pacient 0,06 %
• 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 %
• 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 %
• 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 %
• 5: moribundní pacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 %
Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0xMarx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths.
Anesth 1973;39:54
Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists
Br J Anaesth. 2006 May;96(5):569-75
univ. nem.
1996-2005
Předoperační vyšetření – kdo může provést
Laboratorní předoperační vyšetření
rutinní soubor testů
• Pro
– úspora času
– možnost opominutí?
• Proti
– náklady
– pravděpodobnost výsledku měnícího postup
cíleně indikované testy
• Pro
– úspora nákladů
• Proti– organizační a časová
náročnost
Patologický výsledek
• normální rozdělení
5% zdravých patologické h.
• akční limity = odchylky měnící další postup– 1828 rutinních vyšetření
– 1818 (99.5 %) normálních
– 10 (0.5 %) mimo AL
– 4 (0.2 %) s důsledky
Kaplan, E.B.: The usefulness of pre-operative laboratory screening.
JAMA 1985: 253: 3576-3581
Kritéria k posouzení, zda je laboratorní či konsiliární vyšetření indikováno
• diagnostická efektivnost: může vyšetření poruchu správně identifikovat?
• diagnostická účinnost: ovlivní vyšetření dříve stanovenou diagnózu?
• terapeutická efektivnost: změní se na základě výsledku vyšetření náš postup?
• terapeutická účinnost: změní se na základě znalosti vyšetření léčebný výsledek?
Clin Chem 1994; 40:1621–1627
Naplnit nejméně 2 kriteria
© prof. Cvachovec
Rutinní nebo indikované testy? Indikované kým a kdy?
Opominutí testu nebo přehlédnutí patologického výsledku?
Co je horší?
A co když výsledek bude opravdu patologický?
Kdo to zaplatí? Stihne se to?
A co když ne?
Změní to něco?
Právní otázky• „Neexistuje právní důvod provádět rutinní před-
operační laboratorní vyšetření.“Hesse, S. et al.: Ambulante Anästhesie: Welche Voruntersuchungen sind notwendig?
Anaesthesist 1999; 48: 108-115
• „Lze-li prokázat, že se anesteziolog podrobně sez-námil se stavem pacienta, že učinil vše, aby riziko snížil a zábranil nehodě a že si počínal lege artis, pak nelze hovořit o zavinění z úmyslu či z hrubé nedbalosti.“Drábková, J.: Základy anesteziologie
vyd. Avicenum, zdrav. nakl. Praha, 1. vydání, 1981
Předoperační laboratorní vyšetření
Věstník MZd 1/2018
http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c1/2018_14762_3810_11.html
Předoperační vyšetření - platnost
• ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OL platnost 1 měsíc
• ASA 3-5: internista, kardiologčerstvé vyšetření
• Děti: pediatrplatnost: 2 týdny
Premedikace
• cíle:– zmírnit strach a úzkost
– usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik
– tlumit bolest, je-li potřeba
• léky:– benzodiazepiny, opioidy?, atropin?
• způsoby podání:– per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech
Důležité otázky perioperační farmakoterapie
• Indikace, léková skupina, dávka, snášenlivost
• Vedlejší účinky?
• Interakce s anesteziologiky?
• Důsledky odnětí léčby?
• Existuje substituční léčba?
• Znovuzahájení léčby po operaci?
Řešení – optimálně 1 týden před anestezií
Obecné zásady perioperační farmakoterapie
1.Pokračovat v obvyklé léčbě až do dne operace, je-li to možné.
2.Podávat obvyklé léky jinou cestou, dokud není perorální podání znovu možné.
3.Nejsou-li dostupné alternativy, nahradit lék jiným lékem z téže, nebo jiné skupiny.
4.Obnovit co nejdříve perorální příjem.
Ad 1. Kluger MT et al.: Perioperative drug prescribing pattern and manufacturers' guidelines: an audit. Anaesthesia 1991;46:4569.
Vysazení léčby
• vysadit léky, které mají:
– interakce s anestetiky
– negativní vliv na operaci
• nevýhody vysazení
– syndrom z odnětí
– zhoršení léčené nemoci
Předoperační farmakoterapie
• řešit optimálně 1 týden před anestezií
• nevysazovat!– betablokátory, statiny
– antiparkinsonika (DOPA)
• vysadit! (možnost náhrady, zhoršení nemoci?, sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?)– irreverzibilní inhibitory MAO
• ostatní:podle indikace! a farmakokinetiky
Kdy operovat po PCI?
• 5-25 % pacientů se stentem potřebuje operaci do 5 let
• 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdnyG.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiac
surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp. 1288–1294.
• za alespoň 6 týdnů Wilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two
months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):234-40.
• u potahovaných stentů ještě déle – 6 měsíců
Optimalizace stavu před operací
• kompenzace přidružených chorob
• ATB profylaxe
• profylaxe TEN
• prehabilitace?
– 3-4 tréninky týdně po dobu 4-6-8 týdnůDebes et al.: Prehabilitation. Preparing patients for surgery to improve functional recovery and reduce postoperative morbidity.Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Jan;33(1):33-40.
• ERAS – Enhanced Recovery After Surgery
• psychika?