6poj I BOJHOCAHHTETCKH nPErJlEJl Clpalla 35

VDC 616.61-089.843:612.017.1

Vrednost nalaza citoloskog pregleda urina udijagnozi akutnog odbacivanja

transplantovanog bubrega

Zeljka TatomiroYic·, Radojka Bokun·, Joyan DimilrijeYic·, LjiljanaIgnjalOYic', Anastasija Aleksic·, Rajko Hryacey;c'

Vojnomedicinska akademija, *ZPM - lnslitut za patoJogiju, tKlinika za ncfrologiju,Beograd

Cilj. ledno ad najoz/Jiljnijih komplikaclja transplantacije bubrega je akulfJo odbaci\'o­nje aloka/emu kojl' jziskllje br:.u i precivw dijagnoZll. U 01'0'" rUllu su prikazana nasaiskuSIl'a sa tir%Ikim preg/edam urina /I dijag'losrici akutllog odbacil'Q1tja transplan·rovanog bubrega. A1etode. Od 56 bolesnika kad kojih je izvrsenG frallsp/amocija bub­rega i:.d\'ojenQ je grupa ad 20 boJesnika kajiU/a jt! nQ temelju poremet:aja!unkcije btl­breinog alokalema i/i1i citoloskog nalaza urllla posravljena sumnja no all.1""o odbaci­vunjc. Hislolaska potyrda procesa odbacil'QlJja uradena je kod cetiri bo/esnika. Sedi­melll urino je dobijen u cirocelllrijug;, sulen no \'Qzdu/w ; bojen melodom po MayGnmwold-Giemsi. Sumnja no akuolO odbaciwmje bubre=nog a/akalema postal'ljena jeukoliko je na /0 vidnih polja veltkog uvecQllja nadeno /5 iii vise limfocita It:! prislIl­nOsl tllbu/amih ce/ija. Rezulla/i. AkuOIO odbacimnje Iransp/olllo\'onog bubrega ja\'i!ose kod 32,/% naSih bolesnika. Kod /5 bolesmka s/agali SU se klinick, na/a!i a/l.111nogodbacivmlja bllbreinog a/oka/ema sa cit%s/am i hisloloskim (lama gdt! su radem),Kod Iri bo/esnika k/lJlicki nalaz je ukozivao Ita Ok-WIlO odbacivanje, a cit%ski nije.dok je kod dva bo/esnika bi/o obmulO. cilO/oski no/az je ukat.i\'ao no oklllno odbaci\'o­nje, ali je poremetaj jlmkcije bubre£nog a/okalenw bio dmge eli%gije (akwna lubu­/arna rlekroza, ciklosporinska lIe!rotoksicnost). U urinima bolesnika kod ko}ilJ SII kfitu'·tki, hisl%ski i cilO/oski nalazi go\'orili za akwno odbaci\'allje bubreinog alokalemaprosecan procenal lim/oeila iznosio je 58%, neulrojila 34%, monocilalmakrofaga 8%.Tacnosl ciloloskog preg/eda urirw. " orlnosu na klinicki i hisl%Jki nalaz, iznosila je75%. Zakljllcak. Cit%Iko ispiti\'Qnje urina je pouZt!ana. ne;m'a:i\'na, br..a i jednosta­VIla metoda. pogod1lu za prvu lit/iju dijagnostike poremecaja jlmkcije bllhreznog 010­

ka/emu. kao i za kOIl1/1l/1;rol1o pracf!nje njegol'ogjlmkcio"alllog stanja.

K Ij u c ncr e c i : transplantacija bubrcgaj lransplantacija, homologna;graft, odbach'anjcj mokraca; citodijagnoslika,

Vyod

U pracenju bolcsnika s transplantovanirn bubrcgorn,klinicki I biohernijski znaci porcmecaja funkcije bubrez­nog aloklllcm:l iziskuju brl.u i prcciznu cliolosku dijagno­ZU. kako bi se primenila odgovarajuca tcraplja.

Hislololki pregled malerijala dobijenog ;glenom bi­opsijam kare bubrega smatr:l se "Zlalnim standardoll1" di­jagnosLike odbacivanja i drugih kompJikacija unutar ka­lema, Medutim. ovo jc invazivna metoda i zbog potcnci-

jalnih komplikacija (krvarcnjc, lraumalskc arlcrioYcnske fiSIU­

Ie ...) rllje pogodna za cesta praccnjc arganskog kalema,U nckim cClluima su uz ovu invazivlJu mctodu u ~irokoj

upolrcbi jo~ dve mnogo manjc invazivne, odnosno ncinvaziv­ne mctode. a to su biopsija bubrcga tankorn iglam i cjtolo~ki

prcgJed urina. Pokazalo sc da su ove dye rnclodc izuzetno vre·dne U poslavljanju dijagnoLc akulllog celularnog odbacivanja.dok jc kad drugih uzroka poremccaja funkcijc bubreznog ala­kalema (napr. akuLnog vaskulamog i hronicnog adbacivanja.imcTSLicijalne fibrore), odnosno tamo gdc se dijagnoza male

TalOmiroy;c Z, elal. Vojnosanil Prcg12003; 60(1): 35-41.

CrpaHa 36 BOJHOCAHHTETCKH npErJ1Ell 6poj I

POSlaViLi jedino no. temelju analizc arhilckturc lkiva nji­hova vrcdnost ograniccna iii ncdovoljna (1-6).

Osim klasicnog citolo~kog pregleda urina koji sebazira no. identifikaciji lipa i morfologijc cclija i semi­kvantitalivnoj proccni odnosa mcdu tclij3ma bojenimmelodom po May Grunwald-Giemsi (MGG) iii Papani­colauu, u dijagnoslici poremccaja funkcije bubrcznogalokalcma u novije vrcme se ispitujc i vrcdnOSL drugihmetoda prcgleda urioa kao ~to SU imunocitologija, pro­tofna ciwmelrija. spcktroskopija, kao i molckularnobi·olo~ke metode (7-11).

U na~em ccntru. u dijagnoslici porcmccajn funkcijcbubreinog alokalcma. kao i u pratcnju funkcijc alokalc­rna, uz histoloski prcglcd rUlinski sc koristi i CHolo~ki

prcglcd urilla.

Cilj ovoga rada jc da se prikazli nasa prva iskustvaSll citolo~kim prcglcdom urina u dijagnostici akulnog 00·bacivanja transplantovanog bubrcga.

MClode

Od 56 bolcsnika kojimn je i7vrScna transplanl3cijabubrega na KJinici na nefroJogiju Vojnomcdiciskc aka­demije u periodu od 1996. do 1999. godine i7dvojena jegrupa od 20 bolesnika. Krilerijum za odabir je bila sum­nja na akutno odbacivanjc bubrdnog alokalema. poslav­Ijena na osnovu njegovc srnanjene funkcije i/ili cltol05­kog nalaza urina.

Histoloska potvrda proccsa odbacivanja uradcna jckada je klinicar procenio da je neophodna, a to je bilokod cetiri bolesnika.

Za bojenje preparala bioplickog materijala upotreblje­ni su: hl.lcmaloxylin i eosin, periodic acid·Schiff. Lrichromei Masson meloda. Tamo gde je bilo polrebno lk,v" je, lako­de. anaJizovano imunof1uoresccntnim i clcktronskim mi·kroskopom. Morfoloskc promenc su analizovanc prcma di­jagnastitkim katcgorijama B,mfT-klasifikacijc (12). Urin jecilolo~ki konlinuirano ispilivan odmah po usposlavljanjufunkcijc bubrcinog alokalema, a citolog nije irnao klinifkcpodalke 0 bolesniku nili podatkc 0 funkcionalnom slanjububrcznog alokalema. Deset ml sVClCg urina centri£ugova·no je 10 min na 1500 obrtaja. Supernalant jc ocJlivcn i sc·dimcnl rcsuspcndovan u to ml mcdijuma za kuhuru lkiva.Nakon ponovnog ccntri£ugovanja 300 J11 sedimcnta je cilo­ccmrifugovano (Shandon~El1iol cilocentrifuga) 10 min na500 obrtaja. Prcparali su suseni na vazduhu i hojelli meLo·dom po MGG. CilOlo~ki nalaz sedimenl.:J. urina inlcrprcliranje po Burrowsu i SaT. (I). Sumnja na akotno odbacivanjebubretnog aloka1ema postavljena je ukoliko je na 10 repre­zenlativnih vidnih polja (VI') velikog uvecanja (x40) bilopriSUI110 15 iii viSe Iimfocita uz prisutnosllubulamih cclija.

Cilolo~k.i izve~laj dostavljen je nakon 2-4 sata odpnjema urina, a patohislolo~kl za 24-30 sati.

Ponovo je uradena cilolo~ka anali'Z't prcparata sed!·menla urina od 15 bolesnika kojima je na lemelju citolo~­

kog prcglcda urina poslavljena dijagnoza akulnog odba-

civanja lransplantovanog bubrega Lako ~lO je odnos hcmatopo­cznih cclija Usedimentu urilla izraien procentualno. a Ut: 00·rcdivanje broja Iimfocil3 i prisutnosti lubulamih telija na 10VP vclikog uvetanja.

Rezullali

Porcdcnje klinickog nalaz..1. "alaza urina I pUlohislOlos·kog nalaza:

Kod 20 bolesnika kod kojih je ,bog smanJene runkcijelransplantovanog bubrega ilili citoloSkog nalaza urina paslav.Ijcna sumnja na akutno odbacivanjc uporcdcn jc klinicki nalazsa ciloloskim nalazom urina. kao i sa palohislOloSkllll nala70mbiopsijc alokalcma U ollim slucajcvima gdc je uradcna biopsija(labela I).

Kod J5 bolesnika kojim3 jc po~wvljclla~umnja 113 aku·lno odbaclvanjc lransplanlo\'anog bubrega na osnovu por3SIascrumskog krealinina i klinicke slikc istovrcmcno jc I citolo­ski nalaz urina ukazivao na aku!no odbadvanjc. Kod jcdnogbolcsnika (br.I?) dve godine nakon lransplantacijc uradcnajc biopsija bubrcznog alokalema zbog porasta kreatinina uscrumu. Patohislolo~ki nal3z jc ukaz30 na umercnu akUlllUalograft rCl.lkciju. a cltolo~ki nalazi uTlna su bill patpunourcdni. Kod dve bolcsnicc. kojima jc na lemelju CILOloSkogpregleda urina posI3vljcna sumnja na akulno odbacivanjealokalema. nijc postojala klini~ka sumnja na akutno odbaci·vanje. Jedna Je imala epi70du akUlne lubularne nekroze (br.14), a druga (br. 13) epizodu akul"e cikiosporlllske "droto­ksicnosti.

Biopsija bubreznog alokalema uradena je kod 4 boles­IlIka. Kod lri boleslllka jc nadena umercna akutna alografireakcija (G-II po Banrr klasifikaciji) (,like I, :! I 3), a kodjednog uz slabo izrazclllI aklilnu alogrufi reakciju i mcmbra·noprolireralivni glomerulondri,is. Od 15 bolesnlka koji suimali akulno odbaciv3nje Iransplal1tovanog bubrega. kod de­vet jc bubrczlll alokalclll funkcionalan. a tri bolc~llIka imajuhronicno odbacivanje. ali i daljc funkcionalan kalcl11. Tri bo~

lesnika su na dijalizi, jcdan zbog hronicnog odbacivanjaalokalema, a dva zbog rekurentne bolesli (rokalnosklero7ira­juteg glomcrulonefntisa i Illcmbranoproliferativnog glomc~

rulonefritisa),

SemikwlI/rirQrivna anoli;.a sedllllellra urina

Broj i1mrocita na 10 VI' x 40 kretao se od :!5 do 5000 U7prisutnosl tubulamlh cclija pojedinatno ill U nakupinal11a (sli­ke 4, 5 i 6). Proce"al limrocila se krelao od 21 % do 97%, pro­seena 58%. a neutrofila od 3% do 71 %. prosccno 34%, dok seproccnat Illonocita i l11akro£aga krclao do 3%, odnosno 50/c di­fcrenciranih cclija. Eozinofili su bili sporadicno prisutni, anjihov proccnnL nije prelazio 1%. Iz ove grupe je Ildvojen ra­nije spol11cnuti bolcsnik sa patohisloloski slabo iaaicnirn zna­cima za akulno odbacivanje i membranoproliferallvnim glo­meruloncfnlisom, koji jc Imao najl1lzl proccnal IlInfoclla(16%). a vi~ok proccnat monocita i makrofaga (23%. odnosno12%). kao i cozlnofila( 16%. a u jednolll od uzoraka urina pro­cenar eozll1ofila je iwosio cak 30%}.

6poj I BOJHOCAHHTETCKH nPErJlEn C,p.".37

Tabela 1Klinifki nalaz, citoloski "alaI u urinu, pntohistoloski nalaz i funkcionalno stanje

aloknlcma kod bolesnikn kod kojih je zbog smanjcne funkcije alokalcma ifilicitoloskog prcglcda urina posta\'ljena sumnja nn akulno odbach'anjc

Bolesnik Klmicki Un" PHO I;hodbroi AD

1 + + NR FG2 + + NR NFG-O*3 + + NR HR-FG4 + + NR FG5 + + NR HR-NFG-Ot6 + + NR HR-FG7 + + NR FG8 + + NR FG9 + + R FG

10 + + NR FGII + + NR FG12 + + NR FG13 + NR FG14 + NR FG15 + NR FG16 + NR FG17 + AO-G-I FG18 + + AO- G-I1 FG19 + + AO- G-I1 IlR-FG20 + + AD-G-I NFG-O'

AO·akutno odbacivanjc. PIIO·palohistolo~kadijagnoza. NR-nijc radeno,FG-funkcionalon graft. NFG-ncfunkcionalan graft. D-dijaliz3.IIR-hronicnoodbacivanjc•• rckurcnlna holest . 'hronicni pijclol1crrilis bubrc;i.nog kalcma.tmcmbranoprol ifcrlHi vni glonlcrulonerri Iis

•

.'

•

•

~ .... '.....

.. -... i\ -". ...,.. '.' ~v ~., ,'.. ,. .~..t ,. f ' .; ,.

1. ':. <\... • 1, ) ,;.;:. A. ••I ~, ....,)J.. :\- ' '''--'- .,~ 4

~:".,,-l·'f·~'··l·:":.• ,1, ..

'Ii '. '." ..~. \. ••""'" ... "', I -~ ., ~.i':\.. .... t, '. .,

i'" ~ ;t,i."":' .~. 's" 'it ... ~....j.. '... ~.. « • t','~ :-, .. ' .,

., .. It • i.1tI!I __• ..,\., -l '.'~

... J~ '" '.,..... ::'l... «-SI. 4 - Obilje limfociln. grupn lubulnrnih celijn. celijnurolcla I crilrocili u sedllllcntu urina u loku akUll10godbnci"nnja bubrcznog aloknlemn. (MGG x 100)

,. r. ." ,.,............. _. ~4' .. ,•..... ,...,." ~..,l.~ ~ .....

.' "1 I ~.-•. .,. 'r '. fj ,.~., "'.,If' ...... #'. ~,;\..' ..".. I •. ~ __ ',I'l.

I y ..,.•• \'1 'l •-'O'.. f • .... .. ""~ • "• C' • ~J. '\'.. ' ~. .. •.. . ~ ')~t' • -T l(~ .:.~ 4 " ," ''I '. '"t"'-':ir • '!!Y" ';"S,,·~~;. ~ ~,J:'«', ~:...",:~\\ ..;'ti!:;: ·t" ~.~ '.. ,1

/:r:...."'••.,. ~'J" f""t~' ,..... .•...,. , ,. I' ,l. "t ' •••r!,,"-:..·t~· ):.. ..,....,h.~:..r; "" ~l~:\; ••,tf: -f, ".r-'U"".,t.;,;/ '. " •, .A: ft. ....L ••~_ .. r.}'. .., ... !.oo, ...

51.2 - Umcrcno izraicn tubulitis sa mOllonuklearnomcclijskom infiltracijom intcr~licijuma. AkulllO odbacivanjc.

G-II po Bnnff-klnsifiknciji. (lI&E x 250)

..81. 3 - Umcrcno izrai.cn intimalni arteritis i lubulius.

Akulno odbacivanjc. G-I1 po Bnnff-klnsiflkaciji.(I-I & E x 150)

C",aHa 38 BOJIIOCAHMTETCKM nPErJlE.l\ Iipoj 1

51. 6 - Nakupina lUbularnih celija, entrociti, limfociti i oe·utrorili u scdimentu urilla u toku akutnog odbacivanja bub·

rdnog alokalema. (MGG x 1(0)

a _51. 5 - Limfociti, aklivirani Iimfocili i jcdan makrofag usedimentu urilla u toku akutnog odbacivanja bubrcznog

alokalema. (MGG x 1(00)

• >

,'.

Osim semikvantilalivne analizc hcmatopocznih cclija uurinu pazljivQ je praccna njihova morfologija (aktivirani iblastno transfonnisani limfociti). morfologija osralog celij­skog sastava (tubulame celije. critrociti, cclijc urotcla), on­deni evcntualno prisutni mikroorganizmi (bakterijc, fungi,virusnc inkluzije) i cilindri.

Diskusija

Jedna 00 najozbiljnijih komplikaeija LransplanLadje bub­rega jc akutno odbacivanjc alokalcma, kaje sc javlja cak u300t'o do 400.!a slu~ajcva. uprkos znatajnom naprclku suprirni­sanja imunskog sistema upolrcborn novih irnunosupresivnihlekova. lako su u vccinc bolcsnika Dve epizode rever.libilnc,akutno odbacivanje bubreznog alokalema, osobito ako sc radio ponavljanim epizodama, jedan je od najvcCih faktora rizikaza razvoj hroni~nos odbacivanja, fija jc poslcdica smanjenjcfunkcije alokalema, hipcrlcnzija, progrcsivna prOleinurija i, nakraju, gubitak alokalcma. Ovo jasno govori da jc ad vitalnogzna~aja rana dijagnoza svake cpizode akutnog odbacivanja.sto lraii pai:ljivo praccnje bolesnika i preciznu dijagnozu uz­roka smanjcne funkcijc alokalerna.

HislOloski preglcd, kao za sada ncprikosnovena metodaza dijagnolu dogadaja unutar alokalcma, ima i svojc nedostal­kc. Nadeno je eta sc promcnc u bubreinom alokalemu uglav.nom javljaju fokalno, tako da dobijeni biopLicki materijal nemora biti i reprc7..cm patoloskog procesa koji sc odvija unularalokalema. ZOOg svojc invazivnosti ova se metoda ne mOlc te­sto kOristili, niti je pogoctna za uzimanjc uwrJ..ka 53 vi~ mesta.

Cilolo!ke meLode su se pokazale veoma pogodne zadijagnoSliku i praeenje stanja bubreZnog alokalema, osobitocilOlo~ko ispitivilnje urina, kojc sc primcnjuje ad samih po.cctaka transplantaeijc bubrega.

Ta~nost citoloSkog ispitivanja urina krecc sc ad 73%do 91% (13,2,1). Akutno OObaeivanje Lransplantovanog bu­brega imalo je 32, I% nasih bolesnika. a ta~nost citolo~kog

preglcda urina iznosila je 75%, uporedujuci JC 5 klinickimznacima i histoloSkim nalazom. Medutim, histoloska analizabiopsije alokalcma uradena je kod sarno cetiri bolesnika.

Znacajnc su razlikc rncdu ccntrima u sprcmnosti lla hi·opsiju lransplanLala. Ook se u nekima biopsija radi na naj.rnanju indlkaciju porcmecaja funkcije alokalcma. u drugima

se ne prcduzima nisla svc: do nakon uvodenja imunosupresi­vne terapije.

Stay naScga centra jc da se u slucaju ranog odbaciva­nja oe radi biopsija. Tck ako posle primenJcne terapije nedade do opordvka bubrc~ne funkcijc. tada se ctioloska dija­gnoza porcl11ecene funkcije postavlja 113 temelju histoloskogpregleda bioptickog materijala. To je razlog veoma malogbroja biopsija kOO na!ih bolesnika, jer je veeina njih dobroodgovorila na dUlu terapiju za akulno odbacivanje.

U nekoliko naSih bolesnika citolo~ki nalaz uri1l3 jeprethodio klinickim znacima akutnog odbacivanja. Pojcdiniautari su nasli da je cak u 75% cpizoda odbaeivanja citolos­ka dijagnoza utvrdena pre iii na dan klinicki prepoznatljivogodbacivanja, u preko 80% slucajcva je pet dana prethodilaklinickoj dijagnozi. a sve epizode klinickog odbacivanja subile potvrdene i eilolo!ki (14, 15).

Mi nisl110 irnali ovako savrscno slagalljc kliOlfkog i ci­toloskog nalaza. Tri bolesnika su imala klini~ko odbaciva­nje, ali ne i citolosko. U slucaju dva bolcsnika urini su zasvc vremc pracenja bili patpuno urcdni. a u jcdnoga su scsarnO U Ilckoliko naVrala u urinu pojavili retki Iimfociti ire·Ike lubulamc celijc.

Akutno odbaciv31lje bubreznog kalcma se karaktcrisemononuklearnim imcrsticijalllim illfiltratom. lubuliLisorn iimimalnim arteritisorn. Banfr klasifikacija gradlra akutnotubulointersticijalno odbaeivanjc na temelju teline tubulilisai akutno vaskulamo odbacivanjc na tcmelju tcline aneritis3.odnosno. kategorizujc prol11cnc u akutnomJaktivnom odba·civanju kao lipovc odbacivanja (IubulointcrslicijalllO iii va­skulamo) (12, 16). Tubulitis se mole odrazlli u urinu kaoprisulnost limfocita i bubrcinih tubularnih celija koje poticuod sabimih kanalica. Robcrti i Reisman (17) su na!ili kore­laciju iZI11t.'<!u prisutnosti limfocita u sedimentu urina i re­nalnog lubulitisa. NaSa jc prclpostavka da su ova tri boJes­nika naJvcrovmnijc imala bInge inflamatorne promenc ulransplanlovanom bubregu, koje nisu dovele do vece des­trukcije tubularne membrane. tako da u urinima nijc biloznacajnije limfociturije niti tubulamih celija.

KOO dve bolesniee je bilo obraLno: eitolo!kJ a~'UlnO 00­bacivanjc, ali na osnovu klinickih podalaka, se poka7.nlo da jcsmanjenjc funkcijc alokalcma bilo druge prirodc. Bolesnkabr. 14 jc u prvim danima nakon tr.lnSplanl3cijc imala epi7.odu

6poj I BOJHOCAHHTETCKH nPErJlEJ:\ CTPaHa 39

akutne lubulame nekroze. U urinu je broj limfocila bio grnni.~ (161y/10 VP, odnosno 24% Iy), bile su prisulne dve gru­pice tubulamih celija s anizometrijskom vakuolizacijom. erit·rociti, neutrofili, celije urolcla, Ie ndto veci proccnat eozino­fila (5.3%) i makrofaga (7.3%) od onog procenla koji SOlO na·lazili u pozilivnim urinima kod akuLnog odbacivanja trans­planl3La. Oliveira i sar. (18) su nasli u visokom proccmu mo­nocite/makrofagc u aspiracionim biopsijama bubrczllog alo­kalema sa akutnom tubublamom nekrozom. ali i u slu~aju stc­roid-rezistenulOg odbaciv3nja. taka da bi sc ovaj viSi procenalmakrofaga kod "Me bolcsnicc maida magaa dovesti u vezusa akulnom tubulamom I1ckrozom.

Ovaj primer neslaganja citoloSkog i klinickog nalazaukazuje oa to da CC ovakvc granicnc citoloskc nalaze klini·car intcrprctirati u sklopu svih ostalih raspolaiivih padata­ka. Ovo ne vaii same za eiloloske nego i za hisloloske nala­ze. gde se zhog fokalnog karaklera proeesa akulnog odbaei·vanja, ali i ncadckvatnosti bioprickog malerijala hislolaskinalazi mogu razlikovati od klinickih (19).

Kod druge bolesniee (br.13) koja nije imala klinickeznake akulllog odbacivanja. a smanjena funkcija alokalemashvacena je kao epizoda akutnc ciklosporinske nefrotoksic­nosti u prvim danima nakon uansplantacije. sediment urinajc imao sve jasno izraicne citolo!kc kritcrijc za akulno od­bacivanje: visoku limfociluriju (540 lyIlOVP, odnosI1o 94%Iy) sa prisulnim akliviranim limfocilima i grupicama IUbu­lamih celija s ncizomctrijskom vakuolizacijom citoplazme.Kako nijc radcna biopsija alokalcma, smalramo da je ovdeipak Olvoreno pitanje postojanja i akulnog odhacivanja uzciklosporinsku ncfratoksicnosl. koje jc moglo biti klinickiliho. Tako su Rush i sar. (9. 20. 21) u biopsijskim proloko·lima alokalcma sa nomlulnom funkcijom u visokoj propor­ciji na~1i blagi iii umcrcni Iubulitis kao i udru:2:enost supkli­nickog odbacivanja, aka je nelrclirano. s razvojcm ranihhronicnih patoloskih promena i kasnog poremecaja funkei­onalnog slanja alokalema. Novije sludije su pokazale da jeadnos izmedu akutnog odbacivanja i gubitka alokalcma ihronicnog odbacivanja kornplcksniji nego ~lO sc prvobilnomislilo. Jedna epizoda akulnog odbacivanja s kornplelnirnoporavkorn nakon Icrapije nije opasna za daljc funkcionisa­nje alokalema. Ali leska i ponavljana odbaeivanja, lip odba­civanja (vaskularni tip) i vrcme javljanja (kasna odbaciva­nja) mogu delovali pogubno na alokalem (22).

Na~i rezullali su u skladu sa ovim saznanjima. U uku­pno 18 n~ih bolcsnika javilo se akutno odbacivanje lrans­plantovanog bubrega, i 10 u 17 U ranom posuransplanlacio­nom loku, a sarno u jednoga nakon godinu dana. Dvanaestje imalo po jednu epizodu akulnog odbacivanja. a nakon to­ga posle date lerapijc nastao jc polpuni oporavak sa i daljefunkeionalnim alokalemom. Sesl holesnika kod kojih se ra­zvio hroni~ni poremecaj funkcije alokalcrna (kod traje adnjih je alokalem ncfunkcionalan) imali su iii vi~e epizOOaakulnog odbacivanja, iii udruzcnosl akulnog odbacivanja saciklosporinskom nefrotoksicnoscu, razvojcm akutnog, a po­tom i hroni~nog pijeloncfritisa transplantovanog bubrega,

cilomegalovirusnom iofekcijom iii je do~lo do r'dzvoja rcku­reotne bolesli. odnosno membranoproliferalivnog glameru­loncfrillsa.

Osim odredivanja broja Iirnfocita i tubularnih cclija na10 VP vclikog uvccanja, prisulno je i nastojanje da se nekistandard citolo~ke inlerprclacije urina oapravi i odrediva~

njcm procenta hcmatopoeznih cclija u sedimcntu urina. Ta­ko su Sandoz i sar. (23) nasli da limfoeiturija ve~a od 20% iproccnat polimorfonukleara manji od 55% govori za akulnoodbacivanjc transplantovanog bubrega. a iSli ovaj proccnalsu na~li i Corey i sar. (24) u C!ijim je rezultatima citoloskipregled urina bio reprodueibilniji od Illstoloskog. Jednakprocenat Iimfocila i ne~to vi~i proccnat ncutrofila na~1i smou urinu n~ih bolcsnika sa akutnim odbacivanjem.

Nesto manje painjc jc posveceno znacaju monoci·ll.l/makroraga, kao i eozinolila u urinu kod smanjenja funk­cije transplantovanog bubrcga iako su ove celije prisUlne usedimenlu urina kod akulnog odbaeivanja. Bolesnik br. 20jc pored Iimfociturije i prisulnih tubulamlh celija u unnu,imao i, neuobicajeno za akutno odbacivanje, visok proccnatmonocitalmakrofaga i osobito eozinofila. Osim dye epizodcakutnog odbacivanja bubrcznog alokalcma. imao je i cpizo­du ciklosporinske ncfrotoksifnosti. a kasnijc i razvoj mem­branoprolifcralivnog glomcruloncfritisa. Macdonald i sar.(25) su na bioptickom matcrijalu bubrezllih kale rna na~li ko­rclaciju izmcdu vaskularnog tipa odbacivanja j eozinofilijc.

$ve ovo govori a potrcbi pazljivog i kontinuiranogpracenja funkcionalnog stanja alokalcma, za koji jc cilologi­ja pogodnija od histologije. Tako Burrows i sar. (I) predla­IU da citoloSki pregled urina bude prva linija Icstiranja kajusledi druga citoloska metoda, aspiracija alokalema tankomiglom. Biopsija bi do~la u obzir ukoliko su u prisulnosti kli­niCkih znakova za akUlno odbacivanjc obe citoloskc mClodcncgativnc iii ukoliko u odsulnosti klinickih znakova za aku­lno odbaeivanje posloji neslaganje eiloloskih meloda.

lako je eiloloski pregled urina u dijagnosliei akutnogodbacivanja U upotrcbi od samih pocctaka lransplantacijebubrcga, ova meloda se ipak relalivno malo koristi. Jcdanod razloga jc svakako i ncdoslalak siandardizacije iOlerpre­tacijc citologijc urina bubrei-nog alokalcma, koja jc usta­novljcna za biopticki rnatcrijal.

Zakljufak

Citolo~ki prcgled urilla jc vcoma pouzdana, poipUnoncinvazivna, izuzclno jednosl3vlla. brza i jcfLina metoda ikao takva sc zaista moze koristiti kao prva linija dijagnosti­kc porcrnecaja fUllkcionalnog stanja bubrci.nog alokalcma.OsobilO je pogodna za kontinuirano praccnjc funkcionalnogslanja alokalcma. Kako u visokom procentu promene u uri­nu mogu prcthoditi klinickim znacima akutnog odbacivanjaalokalcma. to moze biti od vel ike pomoCi u ranoj dijagnos­tiei akutnog odbacivanja. Jasno jc da se citoloski nalazi (kaoi hislOloski), osobito aka su granieni, moraju inlcrprClirali usklopu klinicke slike i svih oSlalih podalaka.

CrpaHa 40 BOJliOCAHI1TETCKI1 rJPErIlEA

LITERATURA

6poJ I

I. Burrows L. Kupfer S. Schanur N, Knight R, Winston J.Dikman S. Comparalive analysis of concurrent urinecytology and kidncy aspiralc in the rapid assessment ofaculc allograft dysfunction. Transplant Proc 1993: 25:: 1052-5.

2. Raben; I. Reisman L. Burrows L Lieberman KV. Urinecytology and urine now cYlomctry in rcnallransplallla·(ion-a prospective double blind study. Transplalllillion1995; 59(4); 495-500.

3. Hayr)' P. lt~,, WiliebraTld E. Praclical guidelines forline needle aspiration biopsy of human renal 3l1ografls.Ann Clin Rcs 1981; 13(4-5): 288-306.

4. ReillllOll FP. Bollmall SO. Wilc~ek II. "011 lVillcbralldE. Ha)'r)' P. Finc-needle aspiration cytology and con­venlional hislology in 200 renal allografls. Transplanta­lion 1990; 49(5): 91(}-2.

5. Nishioka T, Negita M. lkegami M, Imallishi M, Ishii T,Uemura T. ct al. Fine needle aspiration biopsy of hu·man renal Iransplants. Transplant Proc 1992: 24(4)::1551-3.

6. Dimitrijel'ic J. Hrvacevic R. Brajuskovic.: G, Mane M.Kovacevic Z. Spasic P, el al. Renal graft histology: re·lationship between transplant rejection and changes nOIconsidcred to be due to rejection. Medicinska Is­Irativanja 1999; 33(1): 89-93.

7. Corey HE. Alfonso F. Hamele-Bena D, Greenstein SM,Selleelmer R. Tellis V. et al. Urine cylology and Ihe di­agnosis of renal allograft rejection. U. Studies usingiml11unoslaining. ACla Cy,ol 1997; 41 (6): 742-6.

8. Grwlewald RW, Fiedler GM. Stock B. Grunewald JM,Muller GA. Immunocytological determination of lym­phocytes and monocylcslmacrophages in urinary sedI­ments of renal allograft recipients. Nephrol Dial Trans­plan' 2000: 15(6): 888-92.

9. Rllsh D. Somorjai R. Des/allriers R. Silaw A. Jeffery J.Nickerson P. Subclinical rejectiona palential surrogatcmarker for chronic rejection. may be diagnosed byprotocol biopsy or urine spectroscopy. Ann Transplant2000: 5(2): 44-9.

10. Strom TB, Sll1hanthiran M. ProSpeClS and applicabilityof molecular diagnosis of allograft rejection. ScminNephrol 2000; 20(2): 103-7.

II. U 8, Hartono C, Ding R, Shanlla VK, Ramaswamy R,Qian n, et al. Noninvasivc diagnosis of renal-allograftrejection by mcasurrnent of messenger RNA for per­forin and granzyme B in urine. N Engl J Med 2001;344(13): 847-54.

12. Solez K, Axe/sen RA 8enediktsson H, Burdick JF, CohenAH. CO/l'in RB. et al. Imemational standardization of cri­teria for Lhe histologic diagnosis of rena) allograft rejec­tion: the Banff working classification of kidney trans­planl pathology. Kidney lnl 1993: 44(2): 411-22.

IJ. Marcussen N, Schuman" JL Schumann GB. PannarM. Kjellslrand C. Analysis of cylOdiagnosuc urinalysisfindings in 77 patients with concurrent renal biopsies.AmJ Kidncy Dis 1992: 20(6): 618-28.

14, Sc!wmaflll G8. Cytodiagnostic urinalysis for the ne·phrology practice. Semin Nephrol 1986: 6(4): 308-45.

15. Kris"na GG. Feliller SK. Lymphocyluria: an IInportallldiagnostic and prognostic marker in renal allograft repjeclion. Am J Ncphrol 1982: 2(4): 185-8.

16. Racusen LC. So/e~ K. Colvin R8. Bonsib SM, CastroMe, Cm'allo T. ct al. The Banff 97 working c1assifica­,ion of renal allograft palhology. Kidney Int 1999;55(2): 713-23.

17. Roberti I. Rei.rmal/ L. Serial evaluation of cell surfacemarkers for immune activation after acute renal allograftrejection by urine llow cytomctry correlation with clini­cal OUlcome. TransplantaLion 2001: 71(9): 1317-20.

18. Oli.'eira JG. X{/\'ier p. New S. Mendes AA. Guerra LE.Monocytes·m3crophages and cytokincslchcmokincs infine-needle aspiration biopsy cultures: enhanced inter­leukin-I receptor antagonist synthesis in rejeclion-freekidney transplant patients, Transplantation 1997~

63(12): 1751-6.

19. Curtis JJ, Julian BA. Sanders CE. Herrera GA, GastonRS. Dilemmas in rcnal transplantation: when the clini­cal course and hislOlogical findings differ. Am J Kid­ney Dis 1996; 27(3): 435-40.

20. Rusll DN. Henry SF. Jeffery JR. Sellroeder TJ. GouS"J. HislOlogical findings in early routine biopsies of sta­ble renal allograft recipients. Transplantation 1994;57(2): 208-11.

21. Rush DN, Karpinski ME. Nickerson P, Dancell S. BirkP. Jeffery JR. Does subclinical rejection contribute tochronic rejection in renal transplant paticms? ClinTransplal1l 1999;13(6): 441-6.

22. Vartremergllem Y. Impact of acute rejection on thclong·tcml outcome after renal transplamauon. Graft2000; 3(1): 31-3.

23. Salldo~ PF. Bielmll/111 D. Millalse" M. Tluel G. Valueof urinary sediment In the diagnosis of interslllial rcjec­lion in renal transplants. Transplantalion 1986: 41 (3):343-8.

24. Core)' HE, Alfonso F. Hamele-8ena D. Greel/stem SM,Selleelmer R. Tellis V. CI al. Urine cytology and the di­agnosis of renal allograft rejection.I. Studie~ using im­munoslaining. Acta Cytol 1997: 41(6)' 1732-41.

25. Macdonald Fl. Asllraf S. Piclon M. Dyer PA, ParrollNR. Silorl CD, el al. Banff crileria as predictors of OUI­come folawing acute renaH alografl rejection. NephrolDial Transplanl 1999: 14(7): 1692-7.

Rad je primljen 23. V 2002. godine

6poj 1 BOJlIOCAIIIITET Kl1llPErllEA

Abstract

Tatomirovic 2, Bokun R, Dimitrijevlc J, Ignjatovic Lj, Aleksic A, Hrvacevic R.Vojnosamt Pregl 2003; 60( 1): 35-41,

THE VALUE OF URINE CYTOLOGIC EXAMINATION FINDINGS IN THEDIAGNOSIS OF THE ACUTE RENAL ALLOGRAFT REJECTION

Background. Acute rejection of allogra« is one of the mosl serious complicationsof renal transplantallon thai reqUires fast and precise diagnostic approach. In thispaper our experience in cytologic urinalysis as a diagnostic method of the acute re­nal allogra« rejection was reviewed. Methods. The study group included 20 of 56patients wilh transplanted kidneys who were assumed for the acute allograft rejec­tion according 10 allograft dysfunction and/or urine cytology findings. Histologicalfindings confirmed allogra« rejection in 4 patients Urine sediment obtained in cyto­centrifuge was air-dried and stained with May-Grunwald-Giemsa. Acute allograft re­jection was suspected if in 10 fields under high magnification 15 or more lympho­cytes with renal tubular cells were found. Results. Acute transplant relection oc­cured In 32.1 % patients. In 15 patients clinical lindings of the acute renal allograftrejection corresponded with cytological and histological findings (in the cases inwhich it was performed). Three patients with clinical signs of the acute allograft re­jection were without cytological conflfmation. and 10 2 patients cytological findingspointed to the acute rejection, but allograft dysfunction was of different etiology(acute tubular necrosis, cyciosporine nephrotoxicity). In patients with clinical, cyto­logical and histological findings of the acute allograft rejection urine finding con­sisted of 58% lymphocytes, 34% neutrophiliC leucocytes and 8% mono­cyteslmacrophages on the average. The accuracy of cytologic urinalysis related toclinical and histological finding was 75%. Conclusion. Urine cytology as the reli­able. noninvasive. fast and simple method is appropriate as the a first diagnosticline of renal allograft dysfunction, as well as for monitoring of the graft function,

CTP<lHa 41

Key words: kidney transplantation; transplantation,homologous; graft reJection; urine; cytodiagnosis.

Correspodcnce 10: ZclJka Talomirovic: Panlzanska 47. 11000 BeoSr.1d. Srbija lema Goca. Tel +381 t I 5333340; E-m.":laljkat@sc£ampro.yu