1

Läkarprogrammet, självständigt arbete (30 hp)

Vårdbehov och utfall hos patienter

intagna på en intermediärvårdsavdelning

och en intensivvårdsavdelning

– en prospektiv jämförande studie

Lina Jansson

Handledare: Lucian Covaciu

2018-08-25

2

1. Innehållsförteckning

1. Innehållsförteckning ........................................................................................................................ 2

2. Abstract ........................................................................................................................................... 3

3. Populärvetenskaplig sammanfattning .............................................................................................. 4

4. Introduktion ..................................................................................................................................... 5

4.1 Beskrivning av intermediärvård och dess syfte ....................................................................... 5

4.2 Skattningsskalor inom intensivvården ..................................................................................... 6

4.3 Intermediärvårdens patientgrupp ............................................................................................. 7

4.4 Syfte ........................................................................................................................................ 8

4.5 Frågeställning och hypoteser ................................................................................................... 9

5. Metod............................................................................................................................................... 9

5.1 Studiedesign och inklusionskriterier ....................................................................................... 9

5.2 Datainsamling .......................................................................................................................... 9

5.2.1 Formulär ............................................................................................................................... 10

5.2.2 Journalgranskning ................................................................................................................ 10

5.3 Skattningsskalor .................................................................................................................... 10

5.4 Bearbetning av patientdata .................................................................................................... 11

5.5 Statistiska analyser ................................................................................................................ 11

5.6 Etiska aspekter ....................................................................................................................... 12

6. Resultat .......................................................................................................................................... 12

6.1 Demografiska data ................................................................................................................. 13

6.2 SAPS-3, SOFA och VTS ....................................................................................................... 15

6.3 Mortalitet ............................................................................................................................... 16

7. Diskussion ..................................................................................................................................... 17

8. Referenser ...................................................................................................................................... 21

Appendix 1: SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Scale 3) ............................................................... 22

Appendix 2: SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) ................................................................ 23

Appendix 3: VTS 2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) ............................................................................... 24

3

2. Abstract

The aim of this prospective observational study was to describe the patient group admitted to

the Intermediate care unit (IMCU) at the Academic hospital in Uppsala and their outcome,

compared to the patients admitted to the intensive care unit (ICU). Data were collected to

calculate the Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) and Sequential Organ Failure

Assesment (SOFA) at admission, the nursing workload and the mortality among the IMCU-

and ICU patients. Data was collected from patient files and forms filled in by the nursing

staff.

A total of 268 patients with 338 admissions were included in the study. There was no

significant difference between the IMCU and ICU patients in the SAPS-3 (mean 58,3 vs.

58,4, p=0,971) or SOFA-score (mean 5,2 vs 6,2, p=0,149) at admission. The nursing

workload was lower at the IMCU compared to the ICU (mean 15,1 vs 18,2, p=<0,001). The

IMCU/ICU-mortality and 30-days mortality did not differ significantly between the IMCU

and ICU (IMCU/ICU-mortality 4,8% vs 11,3%, p=0,306; 30-days mortality 25,4% vs 16,9%,

p=0,250), but the cumulative survival according to Kaplan-Meier was lower among the IMCU

patients (p=0,034).

In summary, the IMCU-patients were more severely ill than anticipated and had a higher

long-term mortality than the ICU-patients.

4

3. Populärvetenskaplig sammanfattning

Intermediärvård är en vårdform som innebär ett mellansteg mellan intensivvård och

vårdavdelning, och hit kommer de patienter som behöver mer vård och övervakning än på en

vårdavdelning men som inte är i behov av fullskalig intensivvård. På Akademiska Sjukhuset i

Uppsala har inga studier tidigare gjorts för att undersöka intermediärvårdens patientgrupp och

deras överlevnad. Syftet med den här studien är därför att beskriva patientgruppen på IMA

och dess överlevnad. Data samlades in för att beräkna riskbedömning vid inläggning enligt

SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Score), grad av organsvikt enligt SOFA (Sequential

Organ Failure Assessment) vid inläggning, vårdtyngd enligt VTS (Vårdtyngd Sverige) första

dygnet samt mortalitet efter vårdtillfället. Detta jämfördes sedan med samma parametrar hos

patienterna på en intensivvårdsavdelning (IVA). Datainsamlingen till den här studien gjordes

genom granskning av patientjournaler samt genom formulär ifyllda av vårdpersonalen.

Resultatet visar att IMA-patienterna har en svårare sjukdomsgrad och lägre

långtidsöverlevnad än förväntat. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan IMA-och IVA-

patienterna avseende organsvikt (SOFA medel 5,2 respektive 6,2, p=0,149) eller

riskbedömning (SAPS-3 medel 58,3 respektive 58,4, p=0,971) vid inläggningstillfället.

Vårdtyngden var däremot lägre hos IMA-patienterna (VTS medel 15,1 respektive 18,2,

p=<0,001). Avseende överlevnad fanns ingen signifikant skillnad mellan IMA och IVA-

grupperna upp till 30 dagar efter inläggningstillfället (IMA/IVA-mortalitet 4,8% respektive

11,3%, p=0,306; 30-dagarsmortalitet 25,4% vs 16,9%, p=0,250), därefter hade IMA-

patienterna en lägre överlevnad enligt Kaplan-Meier upp till 120 dagar efter inläggningen

(p=0,034).

Sammanfattningsvis hade IMA-patienterna en svårare sjukdomsbild än förväntat vid

inläggning med en riskbedömning och grad av organsvikt som inte skiljde sig signifikant från

IVA-patienterna, samt en högre långtidsmortalitet.

5

4. Introduktion

4.1 Beskrivning av intermediärvård och dess syfte

Intermediärvård (IMA) är en vårdform som innebär ett mellansteg mellan vårdavdelning och

intensivvård (IVA). Intermediärvården finns i många olika former och kan drivas av olika

specialiteter. Enligt SFAI (svensk förening för anestesi och intensivvård) innebär

intermediärvård en vårdform som kan erbjudas då det inte finns medicinsk indikation för

intensivvård, men patientens behov inte kan tillgodoses på en vanlig vårdavdelning.1 Tidigare

studier har visat att införandet av IMA på ett sjukhus lett till mer anpassad användningar av

IVA-platserna med högre vårdbehov per patient på IVA2, samt att närvaron av en IMA på ett

sjukhus leder till signifikant minskad sjukhusmortalitet hos IVA-patienterna.3 Dessa rön tyder

på att ett viktigt syfte för IMA är att avlasta intensivvården så att den kan användas till de

svårast sjuka.

Intermediärvård kallas i engelsk litteratur för ofta för High Dependency Unit (HDU), men de

senaste åren har termen Intermediate Care Unit (IMCU) blivit allt vanligare. Det finns ingen

enhetlig definition av vad en intermediärvårdsavdelning är och det finns IMA som enbart tar

emot patienter inom en särskild specialitet samt de som är bredare och tar emot patienter från

många specialiteter. I en studie av 39 intermediärvårdsavdelningar i 11 länder kunde man se

att drygt hälften (54,9 %) av IMA bara tog emot kirurgiska patienter, medan drygt en tredjedel

(35,1 %) tog emot både kirurgiska och medicinska patienter4.

Eftersom intermediärvård drivs av olika specialiteter skiljer sig organisationen mellan olika

sjukhus samt inom samma sjukhus. På Akademiska sjukhuset i Uppsala bedrivs

intermediärvård på AIMA (akutsjukvårdens intermediärvårdsavdelning), ThIMA

(thoraxintermediärvårdsavdelningen) och NIMA (neurokirurgins intermediärvårdsavdelning).

Den här studien fokuserar på AIMA:s patienter. Till skillnad från de andra IMA drivs IMA på

AIMA av intensivvårdsläkare och är därför neutral till sin karaktär och tar emot patienter

oavsett specialitet. På AIMA finns det möjlighet till tät övervakning och åtgärder som

1 Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, Riktlinjer för svensk

intensivvård, 2015-01-28, s.4 2 Solberg et al.: Introducing an integrated intermediate care unit improves ICU utilization: a prospective

intervention study. BMC Anesthesiology 2014 14:76 3 Capuzzo et al.: Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without

Intermediate Care Units: a multicentre European cohort study. Critical Care 2014 18:551. 4 Plate, Leenen, Houwert, Hietbrink; Utilisation of intermediate care units: a systematic review, critical care

research and practice, volume 2017, 2017-07-09

6

noninvasiv ventilation och inotropa läkemedel. Jämfört med intensivvården har AIMA en

lägre personaltäthet och ingen möjlighet till invasiv ventilation, kontinuerlig dialys och

avancerad monitorering (exempelvis hjärtminutvolym och intrakraniellt tryck). På AIMA

finns både intermediärvårdsplatser (som sköts av IVA-läkare) och internmedicinska

vårdplatser (som sköts av internmedicinläkare). Den här studien inkluderar endast de patienter

som lades in på intermediärvårdsplatserna under studieperioden, och de refereras till som

IMA-patienter.

4.2 Skattningsskalor inom intensivvården

Inom intensivvården är det vanligt att man använder riskjusteringsskalor för att bedöma hur

en patients utfall påverkas av olika patientfaktorer. Det system som används på

intensivvårdsavdelningar i Sverige är SAPS-3 (simplified acute physiology score-3). SAPS-3

baseras på en kohort bestående av knappt 20 000 intensivvårdspatienter från 35 olika länder

under hösten 20025,6. Där identifierades viktiga faktorer som kan påverka utfallet hos IVA-

patienter, och baserat på detta utvecklades en algoritm för att beräkna procentuell risk för att

en patient avlider under IVA-vårdtiden. SAPS-3 består av tre boxar där Box 1 beskriver

patientfaktorer innan IVA-vårdtiden (exempelvis ålder och pågående sjukdomar), Box 2

beskriver vad som lett fram till behovet av IVA-vård (exempelvis om vårdtillfället är akut

eller planerat och om patienten genomgått kirurgi) och Box 3 beskriver fysiologisk avvikelse

vid intagningen på IVA (exempelvis labprover och vitalparametrar)7. Baserat på detta

beräknas en riskbedömningssiffra samt en estimerad mortalitetsrisk för varje patient. Se

appendix 1 för schematisk bild av SAPS-3-skalan. På CIVA används programmet PASIVA

för att föra in patientfaktorerna och få fram en estimerad mortalitet. Resultatet som lagras i

PASIVA skickas direkt till SIR (svenska intensivvårdsregistret).

Under den här studieperioden har riskjustering enligt SAPS-3 beräknats även för IMA-

patienterna, för att kunna jämföra riskbedömningar av IMA-och IVA-patienter. SAPS-3

används vanligtvis bara på intensivvårdsavdelningar. Patienterna på IMA tillhör dock en

patientgrupp som behöver mer vård än på vårdavdelning vilket innebär att de på sjukhus utan

IMA skulle läggas in på IVA. Patienterna triageras och sköts dessutom av IVA-läkare och

5 Metnitz et al: SAPS 3, part 1, Intensive Care Medicine 2005; 31:1336-44 6 Moreno et al, SAPS 3, part 2, Intensive Care Medicine 2005; 31:1345-55 7 Walther, Mårdh, Karlström: SIR:s riktlinje för användning av SAPS-3 inom intensivvård, 2011-03-09

7

innan införandet av IMA på akademiska sjukhuset lades denna patientgrupp in på IVA.

Därför bedöms det som att SAPS-3 också är en tillförlitlig skala att använda på IMA-

patienterna.

För både CIVA-och AIMA-patienterna registrerades även SOFA (sequential organ failure

assessment) vid inläggningen. SOFA är en skala som är utarbetad för att följa förlopp av

organsvikt, och består av registrering av sex parametrar (andning, koagulation, lever,

kardiovaskulär, CNS och njure). Ju fler poäng en patient får desto större är graden av

organdysfunktion/organsvikt hos patienten8. Se appendix 2 för schematisk bild av SOFA-

skalan. Man har sett att SOFA korrelerar väl med mortalitet hos patientgruppen. Tanken med

SOFA är att utföra daglig registrering för att följa ett förlopp av organsvikt, men i den här

studien registrerades av praktiska skäl bara SOFA-in (SOFA vid inläggningen). I en studie

utförd av Ferreira et al. fann man att ett SOFA-in på under 9 korrelerade med en mortalitet

under 33 %, medan ett SOFA-in på över 11 korrelerade med en mortalitet på 95 %9.

Inom intensivvården i Sverige används skalan VTS (Vårdtyngd Sverige) för att avgöra hur

mycket personaltid som behövs för vårdåtgärder hos en patient. Den senaste versionen av

skalan heter VTS 2014 och är den version som använts till den här studien (se appendix 3).

VTS består av elva indikatorer där vårdbehov/tidsåtgång skattas från 1-3 poäng10. På CIVA

fylls VTS i en gång per pass av patientansvarig sjuksköterska. Under studieperioden fylldes

VTS i av patientansvarig sjuksköterska även för IMA-patienterna första dygnet, och deras

VTS-poäng jämfördes med den hos CIVA-patienterna.

4.3 Intermediärvårdens patientgrupp

På Akademiska Sjukhuset i Uppsala har inga studier tidigare gjorts angående vilka patienter

som läggs in på IMA och hur det går för dem. Det finns därför behov av en studie för att

beskriva patientgruppen och dess utfall. Eftersom intermediärvårdens ursprungliga syfte är att

ta emot patienter med lägre vårdbehov än på intensivvården är det också intressant att jämföra

intermediär- och intensivvårdspatientgrupperna avseende vårdbehov, riskbedömning och

8 Hillgren, Agvald Öhman; SIR:s riktlinje för registrering av SOFA, 2016-06-27 9 Ferreira, Bota, Bross, Melot, Vincent; serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill

patients. 2001-10-10. JAMA, vol 286, No 14. 10 Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av

vårdtyngd, 2016-09-30

8

utfall. Därför jämfördes IMA-patienterna med patienterna på CIVA (centrala

intensivvårdsavdelningen) under studieperioden. CIVA är en intensivvårdsavdelning som tar

emot patienter oavsett specialitet.

En viss andel av de patienter som läggs in inom intermediärvården kommer senare att och

behöva överflyttas till intensivvården. Det är angeläget att veta om dessa patienter har ett

sämre utfall än patienter som läggs in direkt på IVA från exempelvis vårdavdelning eller

akutmottagning. En sådan studie har utförts i Australien11 där författarna jämförde

mortaliteten hos IVA-patienter som lagts in från intermediärvården med andra akuta IVA-

inläggningar och kom fram till att det inte fanns någon signifikant skillnad i sjukhusmortalitet

mellan dessa grupper. Det finns därför anledning att tro att samma sak gäller i Uppsala, och i

den här studien var ett av syftena att utföra en granskning av IMA/IVA-mortalitet och 30-

dagarsmortalitet hos de patienter som överfördes från AIMA till CIVA jämfört med CIVA:s

patientgrupp som helhet.

4.4 Syfte

Det övergripande syftet med arbetet är:

• Att beskriva patientgruppen som läggs in på intermediärvårdsplatserna på AIMA:

- Demografi och intagningsorsaker,

- Riskbedömning vid inläggning enligt SAPS-3.

- Grad av organdysfunktion vid inläggning enligt SOFA.

- Vårdtyngdsskattning första 24 timmarna efter inläggning enligt VTS2014.

- IMA-mortalitet, 30-dagarsmortalitet samt mortalitetsuppföljning för presentation i

ett Kaplan-Meierdiagram.

• Att jämföra med samma parametrar hos patienterna som läggs in på CIVA (centrala

intensivvårdsavdelningen) under samma tidsperiod.

• Att undersöka hur stor del av intermediärvårdspatienterna som behöver överföras till

intensivvården och deras utfall.

11 Gould, Ho, Dobb, (2010), Risk factors and outcomes of high-dependency patients requiring intensive care

unit admission: a nested case-control study, Anesthesia and intensive care 38, 855-861

9

4.5 Frågeställning och hypoteser

Huvudfrågeställningarna och hypoteserna är:

• Vilka skillnader finns mellan patientgrupperna på IMA och CIVA?

Hypotesen är att IMA-patienterna kommer ha ett lägre vårdbehov och ett bättre utfall än

CIVA:s patienter, och därigenom ha en lägre skattning på SAPS-3, SOFA och VTS samt en

lägre mortalitet.

• Hur är utfallet för de patienter som läggs in på intermediärvårdsplatserna på AIMA

men senare behöver överföras till CIVA?

Hypotesen är att dessa patienter inte kommer ha någon signifikant skillnad i överlevnad

jämfört med CIVA:s patientgrupp som helhet.

5. Metod

5.1 Studiedesign och inklusionskriterier

Den här studien är en prospektiv jämförande observationsstudie. Inklusionskriterierna för

studien är alla patienter över 16 år som lades in på intermediärvårdsplatserna på AIMA under

tidsperioden 1 februari till 30 april 2018, samt alla patienter som lades in på CIVA (centrala

intensivvårdsavdelningen) under samma tidsperiod. Alla barn under 16 år exkluderades ur

studien.

5.2 Datainsamling

Data till studien samlades in genom formulär som ifylldes av vårdpersonalen, samt genom

journalgranskning. På CIVA finns en välfungerande rutin av att personalen fyller i

patientdata, SAPS-3 och VTS i datasystemet PASIVA som är kopplat direkt till svenska

intensivvårdsregistret (SIR), så att denna data skickas direkt dit. På AIMA görs inte detta

rutinmässigt, och en stor del av detta arbete bestod i att samla in data om IMA-patienterna för

att kunna beräkna skalorna VTS, SAPS-3 och SOFA.

10

5.2.1 Formulär

För datainsamlingen om IMA-patienterna användes ett formulär som ifylldes av den

patientansvariga sjuksköterskan vid varje inläggning av en ny patient. Den data som samlades

in genom formuläret var personuppgifter, ankomstväg, ankomsttid, hemklinik, vitalparametrar

samt om det förelåg behov av NIV (icke-invasiv ventilation) eller inotropa läkemedel inom

första timmen efter inläggning. Dessutom fyllde den patientansvariga sjuksköterskan i en

vårdtyngdsskattning enligt VTS i slutet av varje arbetspass de första 24 timmarna efter

inläggningen av en ny patient.

5.2.2 Journalgranskning

Den data om IMA-patienterna som behövdes för att fylla i skattningsskalorna SAPS-3 och

SOFA och som inte ingick i formulären samlades in från patientjournalerna. Denna data

innefattade bland annat laboratorieprovsvar och komorbiditet. Data om vårdtid och mortalitet

samlades också in genom journalgranskning.

Avseende IVA-patienterna samlades data om vitalparametrar vid inläggning samt

mortalitetsdata in genom journalgranskning.

5.3 Skattningsskalor

Den data om IMA-patienterna som samlades in genom formulär och journalgranskning

användes för att fylla i skattningsskalorna SAPS-3 och SOFA. Till detta användes en

testdatabas av PASIVA där skalorna beräknas men inte skickas in till Svenska

Intensivvårdregistret (SIR).

Avseende IVA-patienterna fylls SAPS-3 och VTS i rutinmässigt av personalen och lagras i

datasystemet PASIVA. Både patientdata och resultat på skattningsskalorna inhämtades därför

direkt från PASIVA. SOFA beräknas inte rutinmässigt på IVA-patienterna, så denna skala

beräknades till den här studien i samma testdatabas av PASIVA som användes till IMA-

patienterna.

För beräkning av SAPS-3 behövs laboratorieprovsvar samt en artärgas som enligt SIR:s

instruktioner ska vara tagna inom tidintervallet 1 timme före till en timme efter inläggning. På

11

IMA-patienterna hann prover ibland inte tas inom den första timmen efter inläggning utan

togs lite utanför tidsintervallet. Till den här studien gjordes därför valet att acceptera

artärgasprover upp till 1,5 timmar från inläggningen och övriga prover upp till 6 timmar från

inläggningen. Risken med detta är att SAPS-3 poängen för laboratorieprovsvaren blir mindre

tillförlitliga. Å andra sidan är sannolikt att laboratorieprov tagna lite utanför tidsintervallet

stämmer bättre överens med patientens inläggningsstatus än att anta att proverna var normala

vilket blir följden om provet ifylls som saknat. Därför beslutades att acceptera dessa prover.

För skalorna SAPS-3, SOFA och VTS registrerades hur stor andel av skalorna som var

kompletta, det vill säga hade all data ifylld. SAPS-3 och SOFA betraktades som inkompletta

om ett eller flera värden/parametrar saknades. VTS betraktades som inkomplett om det

saknades registrering för något pass de första 24 timmarna.

5.4 Bearbetning av patientdata

Den ursprungliga planen var att dela in patienterna i två grupper- IMA och IVA. Det visade

sig dock en bit in i datainsamlingen att en relativt stor del av vårdtillfällena utgjordes av

patienter som förflyttades mellan AIMA och CIVA. Det blev då svårt att på ett meningsfullt

sätt bestämma vilken av grupperna dessa patienter skulle tillhöra, och på grund av risken att

dessa patienter skulle störa jämförelserna mellan IMA-och IVA-grupperna plockades de ut

och lades i en egen blandgrupp. Initialt gjordes ett försök att skilja ut de patienter som flyttats

från AIMA till CIVA, eftersom ett av syftena med studien var att undersöka utfallet hos dessa

patienter. Det visade sig dock att de patienter som endast flyttats från AIMA till CIVA och

sedan inte hade fler vårdtillfällen utgjorde en så liten grupp (8 patienter) att statistik inte blev

meningsfull att utföra på dem. Därför lades alla patienter som under studietiden vårdats på

både AIMA och CIVA till i samma blandgrupp. Patienterna i blandgruppen har mellan 2-5

vårdtillfällen per patient under studieperioden.

5.5 Statistiska analyser

För att utföra de statistiska analyserna till den här rapporten användes statistikmjukvaran

SPSS.

12

Jämförelsen mellan IMA-och IVA-patientgrupperna samt blandgruppen avseende

demografiska grunddata utfördes med hjälp av medelvärde, standardavvikelse och one way-

ANOVA för parametriska data (ålder, vårdtid) och chi2-test för icke parametriska data

(intagningsorsak, kön, ankomstväg, utskrivningsväg).

För att jämföra VTS, SOFA och SAPS-3 mellan IMA, IVA och blandgruppen utfördes one

way-ANOVA samt ett post hoc-test för att skilja ut mellan vilka grupper som signifikant

skillnad förelåg.

Mortaliteten jämfördes med hjälp av IMA/IVA-mortalitet, 30-dagarsmortalitet och en kaplan-

meierkurva. IMA/IVA-mortalitet och 30-dagarsmortalitet jämfördes med ett chi2-test, medan

kaplan meier-kurvorna jämfördes med ett log rank-test för att undersöka om signifikant

skillnad förelåg mellan grupperna.

5.6 Etiska aspekter

Studien krävde inget etiskt tillstånd från etikprövningsnämnden eftersom den är en

kvalitetssäkring som inte ska publiceras. Patientdata till den här studien har hanterats med

sekretess i enlighet med Helsingforsdeklarationen.

6. Resultat

Under studieperioden februari till april 2018 förekom totalt 368 vårdtillfällen på

intermediärvårdsplatserna på AIMA samt på CIVA (113 vårdtillfällen på AIMA och 255

vårdtillfällen på CIVA). Av dessa utgjordes 30 vårdtillfällen av barn under 16 år (1 på AIMA

och 29 på CIVA) och de exkluderades ur studien. Kvar blev då 338 vårdtillfällen som

inkluderades i studien (112 på AIMA och 226 på CIVA). Dessa vårdtillfällen utgjordes av

268 patienter.

Patienterna som lades in under studieperioden delades in i grupperna IMA, IVA och en

blandgrupp som vårdats på både IMA och IVA. IMA-gruppen består av 63 patienter med 64

vårdtillfällen, IVA-gruppen består av 169 patienter med 181 vårdtillfällen och blandgruppen

består av 36 patienter med 93 vårdtillfällen.

13

6.1 Demografiska data

Medelåldern (med standardavvikelse, SD, inom parentes) är 69,7 (SD=19,5) år i IMA-

gruppen, 59,9 (SD=17,9) år i IVA-gruppen och 59,8 (SD=17,4) år i blandgruppen. Tukeys

post hoc-test visade att det föreligger en statistiskt signifikant skillnad mellan IMA och IVA

(p=0,001) respektive IMA och blandgruppen (p=0,027), men ingen signifikant skillnad

mellan IVA och blandgruppen (p=1,0).

I både IMA-, IVA- och blandgruppen utgjordes en majoritet av vårdtillfällena av män (60,3 %

i IMA-gruppen, 59,8 % i IVA-gruppen och 61,1 % i blandgruppen), men skillnaden är inte

statistiskt signifikant. Vårdtiden skiljer sig inte heller signifikant mellan patientgrupperna

(34,9 (SD=27,4) timmar i IMA-gruppen, 59,9 (SD=57,4) timmar i IVA-gruppen och 54,0

(SD=58,3) timmar i blandgruppen, p=0,078).

Fördelningen av intagningsorsaker visas i tabell 1. Observera att samma patient kan ha flera

intagningsorsaker beroende på hur många organsystem som sviktar. De vanligaste

intagningsorsakerna i IMA-gruppen var i fallande ordning respiratorisk (56,9 %),

kardiovaskulär (48,4 %), metabol (37,5 %) och renal (31,3 %). Hos IVA-patienterna var de

vanligaste intagningsorsakerna i fallande ordning neurologisk (28,7 %), endast observation

(27,6 %), respiratorisk (25,4 %) och kardiovaskulär (24,9 %). I blandgruppen var de

vanligaste intagningsorsakerna i fallande ordning respiratorisk (52,7 %), kardiovaskulär (40,9

%), renal (31,2 %) och metabol (21,5 %).

Den vanligaste ankomstvägen för patienterna i IMA-gruppen var vårdavdelning (50,0 %) följt

av akutmottagningen (45,3 %). För IVA-patienterna var de vanligaste ankomstvägarna

akutmottagningen (32,0 %) följt av operation (31,5 %). I blandgruppen var de vanligaste

ankomstvägarna vårdavdelning (35,5 %) följt av annan IVA (33,3%). En överhängande

majoritet skrevs ut till sin moderklinik efter avslutad vårdtid (90,6 % av IMA-patienterna,

71,7 % av IVA-patienterna respektive 74,2 % av patienterna i blandgruppen).

14

Tabell 1: Skillnader mellan vårdtillfällena för patienterna i IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen.

Observera att samma patient kan ha flera olika intagningsorsaker. Ålder och vårdtid presenteras som medelvärde samt

standardavvikelse inom parentes. Ett one way-ANOVA-test har utförts avseende ålder och vårdtid för att undersöka om det

finns en signifikant skillnad mellan grupperna, P-värdet presenteras i tabellen. Avseende kön, intagningsorsaker,

ankomstväg och utskrivningsväg har ett chi2-test utförts för att avgöra om signifikant skillnad föreligger mellan grupperna.

Då P-värdet är <0,05 anses en signifikant skillnad föreligga mellan grupperna. Ålder och kön har räknats en gång per

patient, medan övriga parametrar har räknats en gång per vårdtillfälle, även då samma patient blivit återinlagd.

Patientinformation IMA IVA Blandgrupp P-värde

Antal patienter 63 169 36

Antal vårdtillfällen 64 181 93

Ålder År 69,7 (19,5) 59,9 (17,9) 59,8 (17,4) 0,001

Kön Man 60,3 % (n=38) 59,8 % (n=101) 61,1 % (n=22) 0,988 Kvinna 39,7 % (n=25) 40,2 % (n=68) 38,9 % (n=14)

Intagningsorsak Endast observation 1,6 % (n=1) 27,6 % (n=50) 6,5 % (n=6) <0,001

Kardiovaskulär 48,4 % (n=31) 24,9 % (n=45) 40,9 % (n=38) 0,001

Hepatisk 4,7 % (n=3) 4,4 % (n=8) 6,5 % (n=6) 0,759

Gastrointestinal 17,2 % (n=11) 8,3 % (n=15) 19,4 % (n=18) 0,020

Neurologisk 18,8 % (n=12) 28,7 % (n=52) 12,9 % (n=12) 0,009

Renal 31,3 % (n=20) 10,5 % (n=19) 31,2 % (n=29) <0,001

Respiratorisk 56,9 % (n=30) 25,4 % (n=46) 52,7 % (n=49) <0,001

Hematologisk 6,3 % (n=4) 5,0 % (n=9) 3,2 % (n=3) 0,664

Metabol 37,5 % (n=24) 11,6 % (n=21) 21,5 % (n=20) <0,001

Trauma 0,0 % (n=0) 9,9 % (n=18) 9,7 % (n=9) 0,032

Övrigt 10,9 % (n=7) 7,2 % (n=13) 10,8 % (n=10) 0,501

Ankomstväg Vårdavdelning 50,0 % (n=32) 16,6 % (n=30) 35,5 % (n=33) <0,001

Akutmottagning 45,3 % (n=29) 32,0 % (n=58) 12,9 % (n=12) <0,001

Operation 0,0 % (n=0) 31,5 % (n=57) 10,8 % (n=10) <0,001

Postoperativ vård 3,1 % (n=2) 2,8 % (n=5) 1,1 % (n=1) 0,621

Annan IVA 0,0 % (n=0) 4,0 % (n=7) 33,3 % (n=31) <0,001

Annat sjukhus 1,6 % (n=1) 7,7 % (n=14) 5,4 % (n=5) 0,192

IVA på annat sjukhus 0,0 % (n=0) 5,5 % (n=10) 1,1 % (n=1) 0,038

Utskriven till Moderklinik 90,6 % (n=58) 71,7 % (n=129) 74,2 % (n=69) 0,009

Hemmet 4,7 % (n=3) 1,1 % (n=2) 0,0 % (n=0) 0,048

Annan IVA 0,0 % (n=0) 9,4 % (n=17) 18,3 % (n=17) 0,001

Annat sjukhus 0,0 % (n=0) 2,8 % (n=5) 1,1 % (n=1) 0,294

IVA på annat sjukhus 0,0 % (n=0) 3,9 % (n=7) 2,2 % (n=2) 0,237

Operation 0,0 % (n=0) 0,6 % (n=1) 1,1 % (n=1) 0,686

Avliden 4,7 % (n=3) 10,6 % (n=19) 3,2 % (n=3) 0,059

Vårdtid Timmar 34,9 (27,4) 43,2 (57,4) 54,0 (58,3) 0,078

15

6.2 SAPS-3, SOFA och VTS

Resultaten på skattningsskalorna för IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen

presenteras i tabell 2.

Tabell 2: SAPS-3, SOFA och VTS. Jämförelse mellan IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen.

Resultaten presenteras som medelvärde samt standardavvikelse (SD) inom parentes. För att undersöka om en signifikant

skillnad föreligger mellan grupperna avseende ålder, SAPS-3, SOFA och VTS användes one way ANOVA..Då p<0,05 ansågs

en signifikant skillnad föreligga mellan grupperna. Då en signifikant skillnad förelåg utfördes ett post-hoc test för att

undersöka mellan vilka grupper skillnaden fanns.

IMA IVA Blandgrupp P-värde

SAPS-3 58,3 (14,1) 58,4 (16,1) 58,8 (14,7) 0,971

SOFA 5,2 (2,9) 6,2 (3,3) 5,9 (2,9) 0,149

VTS 15,1 (3,4) 18,2 (4,0) 17,6 (3,2) <0,001

Medelvärdet för SAPS-3 är 58,3 (SD=14,1) i IMA-gruppen, 58,4 (SD=16,1) i IVA-gruppen

och 58,8 (SD=14,7) i blandgruppen. Det föreligger ingen signifikant skillnad mellan

grupperna (p=0,971).

Vad gäller SOFA finns en skillnad i medelvärde mellan grupperna, där IMA har 5,2

(SD=2,9), blandgruppen 5,9 (SD=2,9) och IVA 6,2 (SD=3,3). Skillnaden är dock inte

statistiskt signifikant (p=0,149).

Medelvärdet för VTS är 15,1 (SD=3,4) i IMA-gruppen, 18,2 (SD=4,0) i IVA-gruppen och

17,6 (SD=3,2) i blandgruppen. Skillnaden är statistiskt signifikant mellan IMA och IVA (p=

<0,001) och IMA och blandgruppen (p=0,001) men inte mellan IVA och blandgruppen

(p=0,417).

Hur stor andel av skattningsskalorna som var kompletta (dvs hade alla ingående parametrar

ifyllda) registrerades också, och en signifikansbedömning utfördes med hjälp av ett chi2-test.

Andelen kompletta skalor var för SAPS-3 73,4 % i IMA-gruppen, 75,1 % i IVA-gruppen och

69,9 % i blandgruppen (p=0,649). Avseende SOFA var andelen kompletta skalor 43,8 % i

IMA-gruppen, 60,2 % i IVA-gruppen respektive 57,0 % i blandgruppen (p= 0,073). För VTS

var andelen kompletta skalor för första 24 timmarna efter inläggning 56,2 % i IMA-gruppen,

99,4 % i IVA-gruppen respektive 84,9 % i blandadgruppen (p= <0,001).

16

6.3 Mortalitet

IVA/IMA-mortaliteten är lägst i IMA-gruppen (4,8%). Därefter kommer blandgruppen

(8,3%) medan IVA-gruppen har högst IMA/IVA-mortalitet (11,3%). Det finns alltså en

skillnad mellan grupperna men den är inte statistiskt signifikant enligt Pearsons chi2-test

(p=0,306).

Som visas i tabell 3 är 30-dagarsmortaliteten högst i IMA-gruppen (25,4%), därefter IVA-

gruppen (16,9 %) och lägst i blandgruppen (13,9 %). Skillnaden är inte signifikant enligt

Pearsons chi2-test (p=0,250). En signifikansbedömning med hjälp av Pearsons chi2-test

utfördes också mellan enbart IVA och IMA-grupperna för att inte riskera att en signifikant

skillnad missades, men inte heller då blev skillnaden mellan grupperna signifikant.

Tabell 3: IVA/IMA-mortalitet och 30-dagarsmortalitet.

Begreppet IMA/IVA-mortalitet avser patienter som avlidit under vårdtillfället på IMA respektive IVA.

Pearsons chi2-test har utförts för att bedöma om statistisk signifikans föreligger. Ett p-värde <0,05 anses vara signifikant. I

IVA-gruppen saknas mortalitetsdata för 1 patient för IMA/IVA-mortalitet och 6 patienter för 30-dagarsmortaliet, dessa

patienter har exkluderats ur analysen. Mortalitetsdatan är komplett för IMA-gruppen och blandadgruppen.

I figur 1 visas mortaliteten för IMA, IVA och blandgruppen som Kaplan-meierkurvor. Som

visas i figuren ligger kurvorna för IVA-och blandadgrupperna nära varandra, medan IMA-

gruppen har en högre mortalitet över tid. Ett log-rank-test för signifikansbedömning visar att

det finns en signifikant mortalitetsskillnad mellan grupperna (p=0,034). Den andel av

patienterna som blev censurerade var 65,1 % för IMA-gruppen, 82,2 % för IVA-gruppen och

80,6 % för blandgruppen.

IMA (n=63) IVA (n=169) Blandgrupp (n=36) P-värde

IVA/IMA-mortalitet 4,8 % (n=3) 11,3 % (n=19) 8,3 % (n=3) 0,306

30-dagarsmortalitet 25,4 % (n=16) 16,9 % (n=27) 13,9 % (n=5) 0,250

17

Figur 1: Kumulativ överlevnad enlig Kaplan-Meier för IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen..

Ett Log Rank-test utfördes för signifikansbedömning, skillnaden anses signifikant då p= <0,05. Log Rank-

testet visar p=0,034.

7. Diskussion

Syftet med den här studien var att undersöka skillnaden i demografiska data, riskbedömning,

organsvikt, vårdtyngd och mortalitet mellan IMA:s och IVA:s patienter. Resultaten visar

ingen signifikant skillnad i SAPS-3 och SOFA mellan IMA och IVA-patienterna vid

inläggning. Vårdtyngden enligt VTS är högre för IVA-patienterna första dygnet efter

inläggning. IMA/IVA-mortaliteten är högre på IVA men skillnaden mellan grupperna är inte

signifikant. Det finns inte heller en signifikant skillnad i 30-dagarsmortalitet mellan grupperna

men en tendens till högre 30-dagarsmortalitet hos IMA-patienterna. Vad gäller kumulativ

överlevnad enligt Kaplan-Meier så finns en signifikant skillnad mellan grupperna där IMA-

patienterna har lägst kumulativ överlevnad.

Resultaten verkar inte stämma överens med hypotesen som var att IMA-patienterna skulle ha

lägre poäng på skalorna och en lägre mortalitet än IVA-patienterna. Resultaten visar att IMA-

18

patienterna har en svårare sjukdomsbild än förväntat, med en grad av organsvikt och

riskbedömning enligt SAPS-3 som inte skiljer sig signifikant från IVA:s patientgrupp.

Under studiens gång upptäcktes det att en andel av patienterna förflyttades mellan IMA och

IVA och stod för en relativt stor del av vårdtillfällena på både IMA och IVA. Denna

patientgrupp bestod av 36 patienter som stod för 93 vårdtillfällen. Därför uppkom misstanken

att dessa patienter kan störa jämförelsen mellan IMA och IVA, och dessa patienter plockades

ut och fick bilda en egen blandgrupp. Det visade sig att patienterna i blandgruppen hade en

liknande överlevnad och poäng på skattningsskalorna som IVA-patienterna.

Det fanns en skillnad i patientflödena in och ut från avdelningarna, där de vanligaste

ankomstvägarna för IMA-patienterna var vårdavdelning (50,0 %) och akutmottagning (45,3

%), de vanligaste ankomstvägarna för IVA-patienterna var akutmottagningen (32,0 %) och

operation (31,5 %) och de vanligaste ankomstvägarna för blandgruppen var vårdavdelning

(35,5 %) och annan IVA (33,3 %). Skillnaden i andel patienter med vårdavdelning som

ankomstväg kan vara en bidragande orsak till att det inte fanns någon signifikant skillnad i

SAPS-3 mellan avdelningarna, eftersom ankomstvägen vårdavdelning ses som en riskfaktor i

SAPS-3-skalan och ger högre poäng12. De vanligaste intagningsorsakerna för IMA-

patienterna var respiratorisk (56,9 %) följt av kardiovaskulär (48,4 %), för IVA-patienterna

neurologisk (28,7 %) följt av endast observation (27,6 %) och för patienterna i blandgruppen

var den vanligaste intagningsorsaken respiratorisk (52,7 %), följt av kardiovaskulär (40,9 %).

De vanligaste intagningsorsakerna var samma i IMA-och blandgruppen medan IVA skiljde

sig från de andra grupperna. Detta belyser en skillnad mellan grupperna som är att IVA har en

andel patienter med planerade inläggningar medan IMA bara har akutinläggningar. Nästan en

tredjedel (27,6%) av IVA-patienterna har intagningsorsak endast observation, vilket innebär

att patienterna läggs in för exempelvis övervakning, rutinmässig postoperativ vård eller

intoxikation utan organsvikt.13 Detta kan minska IVA-gruppens värden på SAPS-3- och

SOFA-skalorna vilket kan ge ett intryck av att IMA- och IVA-patienterna är lika sjuka. I

framtida studier vore det bra att jämföra enbart akuta intagningar på dessa avdelningar då

andra studier visar att det finns skillnader mellan akuta och elektiva inläggningar, där akuta

inläggningar visar sig vara förknippade med längre vårdtid, högre IVA-mortalitet och 30-

12 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, 2018-02-02, s.4 13 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, 2018-02-02, s.7

19

dagarsmortalitet och ökat antal behandlingsbegränsningar.14 AIMA har i princip 100 % akuta

inläggningar och en äldre patientgrupp jämfört med CIVA.

Den sena mortaliteten var högre än förväntat för IMA-patienterna. Hypotesen att IMA-

patienter skulle ha bättre överlevnad än IVA-patienter stämde inte, istället visade det sig att

den kumulativa överlevnaden efter 120 dagar var signifikant lägre på IMA jämfört med IVA

(p=0,034). IMA/IVA-mortaliteten var högre på IVA jämfört med IMA (11,3% respektive

4,8%, p=0,306) medan 30-dagarsmortaliteten var högre på IMA (25,4% respektive 16,9 %,

p=0,250). Dessa resultat var dock inte signifikanta, men detta kan bero på att grupperna var

för små. Resultaten talar för att patienter på IVA har en högre mortalitet i akutskedet men att

de patienter som överlever intensivvårdsperioden har en relativt stabil överlevnad de närmaste

månaderna. När det gäller IMA-patienter verkar situationen vara det omvända, de flesta

patienterna överlever IMA-perioden men en relativt stor andel av patienterna avlider inom de

närmaste månaderna efter vårdtillfället. Det finns många möjliga förklaringar till detta

resultat. IMA-patienterna hade en högre medelålder än IVA-patienterna (69,7 år respektive

59,9 år) vilket kan vara en bidragande orsak till den högre mortaliteten, eftersom äldre

patienter kan ha en nedsatt förmåga till återhämtning efter en akut sjukdom. Äldre patienter

har en högre prevalens av kroniska sjukdomar samt kan ha en åldersrelaterad minskning av

fysiologiska reserver vilket gör dem extra sårbara för en akut sjukdomssituation.15 Ett viktigt

koncept i detta sammanhang är fraility, som innebär en ökad sårbarhet på grund av en

åldersrelaterad minskning i fysiologiska reserver och avtagande funktion i många fysiologiska

system. Studier har visat att ökad fraility är associerat med högre poäng på SOFA-skalan samt

med ökad 30-dagarsmortalitet hos patienter över 80 år.16 Andra studier har visat att de

viktigaste prediktorerna för återinläggning på sjukhus eller behov av sjukvårdsresurser efter

ett IVA-vårdtillfälle var sjukdomar och vårdbehov som fanns redan innan IVA-inläggningen,

vilket kan tala för att en majoritet av mortaliteten efter ett IVA-vårdtillfälle beror på tidigare

existerande komorbiditet.17 Den här studien har dock inte tittat specifikt på komorbiditet hos

patienterna, vilket är en brist i studien. Komorbiditet ingår dock i beräkningen av SAPS-3 och

ytterligare en möjlig orsak till att IMA-patienterna hade lika höga SAPS-3 poäng som IVA-

14 Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients

(≥ 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43:1820–1828 15 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43:217–219 16 Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients

(≥ 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43:1820–1828 17 Cuthbertson et al, Long term outcomes after critical illness- The best predictor of the future is the past!,

American journal of respiratory and critical care medicine, 2016-03-08

20

patienterna kan vara att IMA-patienterna hade högre poäng i box 1 i SAPS-3, som beskriver

faktorer innan intagning på IVA, och innehåller bland annat ålder, viss form av komorbiditet,

långvarig inläggning på sjukhus innan IVA-vårdtillfället och vårdplats före IVA. 18 Även om

ingen signifikant skillnad föreligger i SOFA mellan IMA-och IVA-patienterna finns det ändå

en tendens till att IVA-patienterna har högre SOFA-poäng (medelvärde 5,2 hos IMA-

patienterna respektive 6,2 hos IVA-patienterna), vilket kan tala för att IVA-patienterna har en

större del av akut organsvikt i sina SAPS-3 poäng medan IMA-patienterna har en större andel

komorbiditet som bidrar till SAPS-3-poängen.

En del av patienterna som läggs in på IMA har behandlingsbegränsningar där man beslutat att

avstå från exempelvis intensivvård. I bedömningen av en intensiv/intermediärvårdskrävande

patient tar man hänsyn även till andra faktorer än den akuta fysiologiska rubbningen. Faktorer

som man tar hänsyn till i beslutet om behandlingsbegränsningar är bland annat komorbiditet

och ålder som ingår i SAPS-3-skalan, men där läggs även till hänsyn till patientens egen

önskan och funktionellt status (fraility). Vissa av dessa faktorer kan påverka prognosen efter

en akut sjukdomsepisod.19 Den här studien har dock inte tagit hänsyn till hur stor andel av

IMA-patienterna som hade behandlingsbegränsningar vilket är en brist i studien.

Ett av syftena med studien var att undersöka mortaliteten hos de patienter som överfördes från

IMA till CIVA. Den patientgruppen blev dock så liten (8 patienter) att det inte skulle vara

meningsfullt att utföra statistiska analyser på denna grupp och det gick därför inte att utföra

denna del av studien. Man kan dock säga att flytt, även flera gånger, mellan IMA och IVA

inte har resulterat i en signifikant skillnad i akut-och långtidsöverlevnad jämfört med IVA-

gruppen under studieperioden.

Sammanfattningsvis visar resultatet att IMA-patienterna hade en svårare sjukdomsbild än

förväntat vid inläggning med en riskbedömning och grad av organsvikt som inte skiljde sig

signifikant från IVA-patienterna, samt en högre långtidsmortalitet. Brister med den här

studien är att den inte tagit hänsyn till all komorbiditet, akuta respektive elektiva inläggningar

och behandlingsbegränsningar hos patienterna. En annan nackdel med studien är att

grupperna blev relativt små vilket kan ha lett till att resultat inte blev signifikanta trots att

verkliga skillnader föreligger mellan grupperna (avseende exempelvis SOFA, IMA/IVA-

mortalitet och 30-dagarsmortalitet). Det behövs fler framtida studier med större

18 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, 2018-02-02, s.4 19 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43:217–219

21

patientpopulationer för att bekräfta dessa resultat och för att bättre beskriva och förstå IMA-

patientgruppen.

8. Referenser 1 Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, Riktlinjer för svensk

intensivvård, https://sfai.se/wp-content/uploads/2015/02/Riktlinjer-Svensk-Intensivvård_-rev-2015.pdf, 2015-01-

28, s.4 2 Solberg et al.: Introducing an integrated intermediate care unit improves ICU utilization: a prospective

intervention study. BMC Anesthesiology 2014 14:76 3 Capuzzo et al.: Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without

Intermediate Care Units: a multicentre European cohort study. Critical Care 2014 18:551. 4 Plate, Leenen, Houwert, Hietbrink; Utilisation of intermediate care units: a systematic review, critical care

research and practice, volume 2017, 2017-07-09 5 Metnitz et al: SAPS 3, part 1, Intensive Care Medicine 2005; 31:1336-44 6 Moreno et al, SAPS 3, part 2, Intensive Care Medicine 2005; 31:1345-55 7 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/riskjustering.pdf, 2018-02-02, s.2-7 8 Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/sofa.pdf, 2018-02-02 9 Ferreira, Bota, Bross, Melot, Vincent; serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill

patients. 2001-10-10. JAMA, vol 286, No 14. 10 Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av

vårdtyngd, , http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/vts20142.pdf , 2016-09-30 11 Gould, Ho, Dobb, (2010), Risk factors and outcomes of high-dependency patients requiring intensive care

unit admission: a nested case-control study, Anesthesia and intensive care 38, 855-861 12,13 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/riskjustering.pdf, 2018-02-02 14 Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients

(≥ 80 years), Intensive Care Med, 2017, 43:1820–1828 15 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43:217–219 16 Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients

(≥ 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43:1820–1828

17 Cuthbertson et al, Long term outcomes after critical illness- The best predictor of the future is the past!,

American journal of respiratory and critical care medicine, 2016-03-08

18 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/riskjustering.pdf, 2018-02-02, s.4 19 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43:217–219

Bildkällor:

Appendix 1: Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/riskjustering.pdf, 2018-02-02, s.4–8

Appendix 2: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/sofa.pdf, 2018-02-02, s.3

Appendix 3: Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för

registrering av vårdtyngd, http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/vts20142.pdf, 2016-09-30, s.2

22

Appendix 1: SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Scale 3)

Schematisk bild som visar de ingående parametrarna i SAPS-3-skalan. Bilden är hämtad från

Svenska Intensivvårdsregistret. För en mer detaljerad beskrivning av SAPS-3-skalan och de

ingående parametrarna hänvisas till Svenska Intensivvårdsregistret (SIR).

Bildkälla: Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/riskjustering.pdf, 2018-02-02, s.4–8

23

Appendix 2: SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Schematisk bild som visar de ingående parametrarna i SOFA-skalan. Bilden är hämtad från

Svenska Intensivvårdsregistret.

Bildkälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/sofa.pdf, 2018-02-02, s.3

24

Appendix 3: VTS 2014 (Vårdtyngd Sverige 2014)

Tabell som visar VTS2014-skalan och dess ingående parametrar. Tabellen är hämtad från

Svenska Intensivvårdsregistret.

Bildkälla: Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s

riktlinje för registrering av vårdtyngd,

http://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/vts20142.pdf , 2016-09-30, s.2