Prof. Dr. med. Ellen HoffmannChefärztinKlinik für Kardiologie und internist. IntensivmedizinKlinikum BogenhausenStädt. Klinikum München GmbH

> Klinikum Bogenhausen

München, 2017

VORHOFLATTERN UND VORHOFLIMMERN:

WELCHE THERAPIEOPTIONEN

FÜR WELCHE PATIENTEN?

Disclosures:Advisory Board Activities: Daichii SankyoHonoraria for lectures: Siemens, SJM, MedtronicResearch Grants: Biotronik, Edwards, Stentys, Elixier, Boehringer Ingelheim, Bayer

TYPISCHES VORHOFFLATTERNIM GEGENUHRZEIGERSINN

W.B., m, 70 J

I

II

III

aVL

aVR

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

50mm/s 100mm/s

I

III

aVF

CS1,2CS3,4

V1

19,2017,1815,1613,1411,12

9,107,85,6

3,41,2

Abl dAbl p

HALO

CS5,6CS7,8

CS9,10

ABLATION VON VORHOFFLATTERN

VORHOFFLATTERN

Vorhof: 240/min

bei 10-20% der Patienten mit Vorhofflimmern und Rhythmusmedikamenten

ABLATION VON VORHOFFLATTERN: ERFOLG 98%< 1 % Komplikationen, ca. 3 % Wiederauftreten

I

II

III

KATHETERABLATION

Vorhofkatheter

Coronarsinus-Katheter

Ablations-katheter

KünstlicheHerzklappe TK

SVT Guidelines 2015 ACC/AHA/HRSKlasse I, Evidenzgrad B: Katheterablation bei symptomatischem typischem Vorhofflattern

Auftreten von Vorhofflimmern nach Ablation von Vorhofflattern: 30% nach 2 JahrenOAK wie bei Vorhofflimmern nach CHA2DS2VaSc-Score

n=383 Pat., 62 J.nach Vorhofflatter-ablation

Freiheit von Vorhofflimmern

VERLAUF NACH ABLATION VON VORHOFFLATTERN:AUFTRETEN VON VORHOFFLIMMERN

Bertaglia et al., Heart 2004

FU 20 Mon.

AF TRIGGER: PULMONALVENENEKTOPIEN

PV: bedeutenster Ursprung von Triggern für die Entstehung von VorhofflimmernPulmonalvenenisolation (PVI): Eckpfeiler der Vorhofflimmerablation

Expert consensus statement on ablation of AF, Europace, 2012Haissaguerre et al., NEJM, 1998

PV trigger

LSPV

LIPV RIPV

RSPV

Linkes Atrium- Posterior-

PV-Tigger: treffen auf vulnerables LA Substrat

SR Vorhofflimmern

extra-PV trigger

NUTZEN UND SICHERHEIT DER NOAKs BEI AF VS WARFARIN

Stroke/Embolie: NOAK sind VKA nicht unterlegen, intrakr. Blutung↓schwere Blutungen können reduziert werden

Schlaganfall o. system. Embolie

schwere Blutung

versus Warfarin

Verheugt, Granger, Lancet 2015

Ruff et al., Lancet 2014

Klasseneffekt der NOAKs: intrakranielle Blutungen ↓ -52% vs. Warfarin, p<0,0001

Pradaxa® = Dabig.Xarelto® = Rivarox.Eliquis® = Apixaban

Lixiana® = Edoxaban

Pradaxa® = Dabig.Xarelto® = Rivarox.Eliquis® = Apix.

Lixiana® = Edox.

ANTIARRHYTHMIKA:EFFEKTIVITÄT UND TOLERANZ

„mixed treatment comparison“: direkter und indirekter Vergleich in Einzelanalysen = 39 randomisierte, kontrollierte Studien

Effektivität: AF-Rezidive Intoleranz: Absetzen wg. UAW

Freemantle et al., Europace, 2011

weniger AF mehr AF wenigerAbsetzen

mehr Absetzen

AAD AF-Rezidive, häufig Intoleranz mit Absetzenoder Kontraindikationen

Antiarrhythmika vs. Plazebo Antiarrhythmika vs. Plazebo

Dronedaron

Propafenon

Sotalol

Flecainid

Amiodaron

Dronedaron

Propafenon

Sotalol

Flecainid

Amiodaron

PAROXYSMALES VORHOFFLIMMERN

m, 59 J, herzgesund, parox. AF, EHRA III

LZ-EKG: PV- getriggertes AF Elektrophysiologische Untersuchung

nach Pulmonalvenenisolation

3 Monats-Follow-up: keine AF-Rezidive

V1

V6

aVF

L

A

S

S

O

ESC Guidelines AF 2016

LANGZEIT RHYTHMUSKONTROLLE BEI SYMPTOMATISCHEM AF

PVI = cornerstone „b“ RF or CB ablation

LUNGENVENENABLATION MIT RADIOFREQUENZSTROM3D-Mapping-System: Image-Integration - Cardio-CT von LA/PV

linker Vorhof und Lungenvenenvon hinten

linksseitigeLungenvenen

rechtsseitigeLungenvenen

Coronarsinuskatheter

Temperatursonde imÖsophagus

weit antrale circumferentielle Pulmonalvenenisolation (WACA)

m, 75 J, parox. AF, EHRA III

Isolation LS-PV

Intrakard.Ultraschall in RA

Ösoph.Temp.Sonde

steuerbareSchleuse

transseptal

CB

spiralerMappingKatheter

W.R., m., 48 J., parox. AF

Start1. Ablation

21 secVerzög.

32 secIsolation

***

I

V1

V6

8,1

7,8

5,6

4,5

3,4

2,3

1,2

1,23,4

Koronarsinus-katheter

* * *

* PV spike

CRYOBALLON-ABLATIONSingle Shot Verfahren zur Pulmonalvenenisolation

„Time To Isolation“ = TTI

Kuck,NEJM2016

FIRE & ICE: CRYO- VS RF-ABLATION VON PAROX. AF

Prospektiv randomisierte Multi-Center Studie, n = 762 Patienten, mittl. Alter 61. , 29% weibl.

Freiheit von AF Freiheit von AF nach Katheter-Typ

Definition Rezidiv / Therapieversager: einmalig AF ≥ 30s

days

Cryoballoon 2. Gen.

RFC contact force

Re-Ablation CV RehospitalisierungDC Kardioversion

FIRE AND ICE: RF VS CRYOSEKUNDÄRE ENDPUNKTE

Randomisierte Multicenter-Studie n=750 Patienten (RF n=376 CB n=374)

Follow-up 30 Monate

Cryo vs RF: Kardioversionen↓, Re-Ablation↓, Rehospitalisierungen↓

-50% -35% -39%

Kuck et al., Eur Heart J 2016

FREIHEIT VON

Germany, China, Spain, South Africa, USA, Poland, Austria, Greece

MULTINATIONAL FREEZE COHORT STUDYCRYO- VS. RF-ABLATION: STATUS

Principle Investigor: Ellen Hoffmann

status: 4/2017

supportedby Medtronic

COHORT StudyCryo: 2329RF: 1860total: 4189

1yr FU completeddata analysis ongoing

FREEZE Plus RegistryCryo 526RF 519total 1045

ClinicalTrials.gov NCT01360008

last enrollment 2016

1. AF Ablation, parox. o. persist. AF, prior AAD inefficacy

prim. endpoint: freedom from AF/AT at 1yefficacy, proc. parameters, complications

Prospective comparative effectivenesscohort trial (parox., persist.), ITT

Cryo (n= 2000)RF (n= 2000)

experienced centers ≥ 50 RF or ≥ 50 Cryo prior to participation41 active centers: 18 RF, 23 Cryo

paroxysmal → persistent → permanent AF

VORHOFFLIMMERN: RISIKOFAKTOREN UND MECHANISMEN

mod. nachNalliah Eur Heart 2016

Mahmoodi,Eur Heart J 2017

ABLATIONSSTRATEGIEN VON PERSISTIERENDEM AF

p=0.15

Substrate and Trigger Ablation for Reduction of AF

nur PVI

PVI+CFAE

PVI+LINIEN

Verma et al., NEJM 2015

1. Ablation mit RF bei persistierendem AF, med.therapierefraktär: n=589 Pat., 48 Zentren, 12 Länder

randomisiert 1:4:4

59 %

48 %

44 %

nur PVI PVI + LINIEN PVI + CFAE

3 Strategien:

FREI

HEI

TV

ON

VO

RH

OFF

LIM

MER

N

Monate

nur PVI: kürzeste Prozedur-/Durchleuchtungszeit (p<0.0003)

THERAPIESTRATEGIEN BEI PERSISTIERENDEM AF

1. Prozedur

KATHETERABLATION

MEDIKAMENTÖS KONSERVATIVE THERAPIE

RISIKOFAKTOREN - „LIFE- STYLE“

Pulmonalvenenisolation2. Prozedur

Überprüfung Isolation3. Prozedur

zusätzliche Ablationen

PVI inkomplett→ Reisolation

PVI komplett

zusätzliche Ablationen:• Linien, CFAE, Rotoren• Indiv. Substrat

CRYOBALLON RADIOFREQUENZ - ENERGIE

SUBSTRATBASIERTES MAPPING UND ABLATION

w., 71 J., HHE, LA 48mm, persist. AF

LA- Fibrose: 11%

LA- Fibrose: 51%

→ umschriebenes Substrat Vorderwand

ausgedehntes Substrat

0.01mV

gesundes Gewebe

moderate Fibrose

dichte Fibrose / isoliertesbzw. Bindegewebe

Gewebeanalyse

w., 63 J., persist. AF

“the strawberry“

LINKSATRIALE TACHYKARDIEw., 73 J.

Substratmapping/ Gewebeanalyse Erregungsausbreitung der Tachykardie

CRYOBALLON ABLATION 1./2. GenerationERGEBNISSE KLINIKUM BOGENHAUSEN

parox. AFn = 1012 (58%)

persist. AFn = 738 (42%)

Stand: 7/2017

1958 Prozeduren n = 1750 Patienten 12% Zweiteingriffe

LA Prozedurzeit [min] 105 ± 42 109 ± 44

Fluoroskopiezeit [min] 29 ± 16 28 ± 14

Alter [J.] 64 ± 11 65 ± 11

LA Diameter [mm] 41 ± 6 46 ± 6 p < 0.001

n.s.

p = 0.024

Follow-up > 3 mon. 24 ± 20 18 ± 13

Erfolg (LZ-EKG, Symptome, ohne AAD) 529/772 (69%) 332/574 (58%)

Schwere Komplikationen 1,4% (n=27)Tamponade 0,3%, minor stroke 0,06%, TIA 0,1%, amaurosis fugax 0,1%PNP persist. 0,7%, Gastroparese 0,06%, retroperit. Hämatom 0,06 %operat. beh. Hämatom 0,06%, sympt. ösophageales Ulkus 0,012%

Leichte Komplikationen 2,1% (n=38)Leistenhämatom 1,1%, AV Fistel 0,2%, pulm. Infiltration 0,8%, andere 0,3%

n.s.

Perspektive: Prognoseverbesserung

durch Ablation

VORHOFFLATTERN UND VORHOFFLIMMERNWELCHE THERAPIE FÜR WELCHEN PATIENTEN?

Grundbausteine f. AF-Therapie: Behandlung der GrunderkrankungThrombembolieprophylaxe/OAK Frequenz- und Rhythmuskontrolle

Typisches Vorhofflattern: Isthmusblock im rechten Vorhof

Abklärung kardiale Grunderkrankung, V.a. KHK

Sympt. persist. AF Substrat, 1. PVI / Cryo, 2. RF AblationSympt. paroxys. AF PV Trigger, Pulmonalvenenisolation

• Sympt. parox. oder persist. AF

• ≥ 1 med. AA Therapieversuch

• EF ≤35% , NYHA ≥ II

• DDD/CRT-ICD

Opt. konventionelle Therapie(Rhythmuserh./Frequenzkontr.)RF- Katheterablation

n = 398 Patienten

PROGNOSEVERBESSERUNG DURCH ABLATION?

Erste prospektiv randomisiert multizentrische Studie

Endpunkt: Effekt der Katheterablation auf Mortalität und Morbidität

HERZINSUFFIZIENZ UND VORHOFFLIMMERN

ESC 08/2017

Randomisierung

(64J., EF 32%, 68% persist. AF)

CASTLE – AF: EFFEKTE DER ABLATION

Gesamtmortalität Ungeplante Hospital. wg. Herzinsuff.

Ablation: 47% ↓p = 0.011

Ablation: 44% ↓p = 0.004

Ablation

Konventionell

Monatebaseline 3 6 12 24 36 48 60

% Zeit im Vorhofflimmern (ICD-Speicher)

%Ze

it

10

20

30

40

50

60

70

mittl. FU 37,5 Mo.