vitor josÉ da fonseca - unicamp · 2019-05-02 · 2 vitor josÉ da fonseca estudo da perda precoce...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
VITOR JOSÉ DA FONSECA
ESTUDO DA PERDA PRECOCE ASSOCIADA A IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS
DE PLATAFORMA HEXAGONAL EXTERNA E CONE MORSE
PIRACICABA
2019
2
VITOR JOSÉ DA FONSECA
ESTUDO DA PERDA PRECOCE ASSOCIADA A IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS
DE PLATAFORMA HEXAGONAL EXTERNA E CONE MORSE
ORIENTADOR: PROF. DR. MARCIO DE MORAES
PIRACICABA
2019
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia
de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
como parte dos requisitos exigidos para a obtenção
do título de Mestre em Clínica Odontológica, na
Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-
Faciais.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA PELO ALUNO VITOR JOSÉ DA FONSECA E ORIENTADA
PELO PROF. DR. MARCIO DE MORAES.
3
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3166-8455
Curriculo Lattes: http://lattes.cnpq.br/5203935416521057
4
5
DEDICATÓRIA
Ao Senhor, meu refúgio e fortaleza. A toda minha família e amigos, em especial
aos meus maravilhosos pais.
6
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a DEUS, por toda a força e bênçãos que me proporciona a
cada dia.
À UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, pela oportunidade e estrutura
disponibilizada.
Á DIREÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA na
figura do Professor Francisco Haiter Neto, pela atenção prestada aos alunos da Pós-Graduação.
Á CAPES, pelo auxilio e financiamento dos estudos durante a pós-graduação.
À TODA EQUIPE DE PÓS GRADUAÇÃO, pelo apoio, sempre que necessário,
na realização das atividades acadêmicas.
AO PROFESSOR MARCIO DE MORAES, pela orientação deste trabalho e por se
dispor a dividir sua vasta experiência clínica e científica com os alunos. Agradeço por cada
procedimento e tarefa confiada e pela oportunidade de cursar esse mestrado.
À PROFESSORA LUCIANA ASPRINO, pela orientação diária e por mostrar
exemplo de cuidado com cada paciente.
AO PROFESSOR ALEXANDER SVERZUT, pela orientação em cada tarefa e
estimulação na busca por novas tecnologias dentro da cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial.
AO PROFESSOR CLAUDIO NÓIA, pela dedicação e vontade de ensinar, pelo
companheirismo diário e atenção para com todos os alunos de maneira irrestrita.
AO PROFESSOR JOSÉ RICARDO, pela experiência de vida e por ser exemplo de
manter-se alegre a todo o tempo.
AO PROFESSOR MANOEL TRÓIA, pela imensa paciência em dividir
conhecimentos de prótese sobre implante para com alunos “cirurgiões”.
7
AO PRECEPTOR AFONSO MANZANO, por compartilhar toda sua experiência
em acessos extra orais e demais conhecimentos da cirurgia de cabeça e pescoço.
AOS PROFESSORES DA BANCA DE QUALIFICAÇÃO (PROF. DR.
CLAUDIO NÓIA, PROF. DR. RENATO CASARIN, PROF. DR. WANDER SILVA E PROF.
DR. EDUARDO ALMADA) E DA BANCA DE MESTRADO, pelo aceite do convite e por se
proporem a ler e sugerir alterações para melhora deste trabalho.
AOS DEMAIS PROFESSORES DESSA INSTITUIÇÃO, DA UFMG E DA
UFES, que contribuíram, de alguma forma, para minha formação.
AOS COLEGAS DE PÓS GRADUAÇÃO: ANDRÉS, ANTÔNIO, GUSTAVO,
HEITOR, CAROLINA, LUIDE, CHRISTOPHER, ERICK, RENATA, ANDERSON,
CARLOS, FELIPE, GABRIEL, HENRIQUE, pelo companheirismo e divisão de
conhecimentos ao longo deste tempo. Aos melhores da FOP, espero que nossa amizade nunca
se perca.
AOS AMIGOS DA GRADUAÇÃO: ALEXANDRE, AMANDA COLI,
AMANDA FARHAT, DREISSON, FERNANDA, GABRIEL, GIULIA, GLAUBER,
GRACIELE, IRIS, JULIA, LARISSA, MARIA JULIA, e tantos outros que fizeram os dias
muito melhores.
À TODOS OS AMIGOS DISTANTES, DE MUTUM, VITÓRIA, BELO
HORIZONTE: a vida fica mais leve quando estamos próximos.
AOS FUNCIONÁRIOS DA FOP, EM ESPECIAL: EDILAINE, PATRÍCIA,
NATHALIA E LUCIANA, pelo convívio diário e paciência. “Didi, prometo me programar”.
AOS PACIENTES DA FOP E HOSPITAIS: sabemos que na área de saúde o
aprendizado em prática expõe os pacientes ao cuidado de profissionais em formação, por isso,
agradeço imensamente a todos os pacientes que confiaram em ser atendidos por um cirurgião
“com cara de adolescente, mas que já está ganhando cabelos brancos”.
8
A IZILDA E DIOGO, que me acolheram tão bem em Piracicaba, fazendo com que
eu fizesse parte da família.
A TODA A MINHA FAMÍLIA, que sempre me apoiou, que me estimulou desde
que eu era uma criança. Em especial agradeço a minha segunda mãe HELOÍSA, meu segundo
pai JOSÉ ANTÔNIO e meu quase irmão GABRIEL, pela amizade e paciência, pelo carinho de
sempre.
AOS MEUS PAIS: JUDITE DE ASSIS E JOSÉ DOMINGOS, nada disso seria
possível sem o carinho, amor, conselhos e aporte financeiro que me concedem desde sempre.
O amor e admiração que tenho por vocês ultrapassa o explicável.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
9
RESUMO
Com a evolução da implantodontia várias conexões protéticas foram sugeridas buscando a
diminuição das taxas de falhas e melhores resultados estéticos. Apesar disso, na literatura não
existem evidências suficientes quanto à relação entre perda precoce e a plataforma protética. O
presente estudo retrospectivo avaliou a perda precoce de implantes dentários instalados na
Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas (FOP-
UNICAMP) entre janeiro de 1996 a dezembro de 2017, analisando comparativamente as
plataformas mais utilizadas na instituição. As variáveis analisadas foram relativas aos dados
demográficos dos pacientes e suas comorbidades, ao tipo de plataforma protética utilizada e ao
tratamento realizado. Definimos como critério de falha, a remoção do implante antes ou durante
a reabertura para instalação dos cicatrizadores. O nível de significância considerado foi de 5%.
Um total de 4685 implantes foram encontrados em 1612 pacientes. Desses, 2538 implantes
possuíam plataforma hexagonal externa, e 2147 implantes apresentavam conexão cone morse.
Foram encontradas 153 perdas precoces no estudo, totalizando 3,2% da amostra. Após teste
estatístico de Qui-Quadrado observou-se perda estatisticamente maior no grupo HE (p<0,01).
Além disso foi realizado regressão binária logística para avaliar o papel dos fatores analisados
na perda precoce dos implantes. Implantes CM apresentaram menor probabilidade de perda
quando comparado aos HE (OR=2,22 com intervalo de confiança de 95% de 1,51-3,25).
Pacientes do gênero masculino apresentaram mais risco de perda (OR=1,44 com intervalo de
confiança de 95% de 1,03-2,03), no entanto o principal fator de risco identificado foi a presença
de infecção (OR=53,67 com intervalo de confiança de 95% de 30,75-93,67). A realização de
enxerto pré-operatório representou também um fator de risco (OR=1,61 com intervalo de
confiança de 95% de 1,04-2,49). A região posterior de mandíbula foi identificada como um
fator de risco maior para falha do implante quando comparada a região posterior de maxila
(OR=1,34 com intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando relacionada a
região anterior de mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78). Os
resultados deste estudo, além de fornecer dados sobre a influência de fatores já conhecidos na
perda precoce, mostrou uma maior taxa de perdas precoces para implantes de plataforma
hexagonal externa, quando comparados a implantes de plataforma cone morse em nossa
casuística.
Palavras - chave: Implantação dentária; Osseointegração; prótese dentária fixada por implante.
10
ABSTRACT
With the evolution of the implantology several prosthetic connections were suggested aiming
the reduction of failure rates and better aesthetic results. Despite this, there is insufficient
evidence in the literature regarding the relationship between early failure and the prosthetic
platform. The present retrospective study evaluated the early failure of implants installed in the
School of Dentistry at Piracicaba - State University of Campinas (FOP-UNICAMP) between
January 1996 and December 2017, comparing the most used platforms in the institution. The
variables analyzed were related to the demographic data of the patients and their comorbidities,
considering the type of prosthetic platform used and the treatment performed, observing as
failure criterion the removal of the implant before or during reopening for the installation of the
healing abutment. The significance level considered was 5%. The total amount of 4685 implants
were found in 1612 patients. Of these, 2538 implants had an external hexagonal platform, and
2147 implants had a cone morse connection. There were found 153 early failures in the study,
totaling 3.2% of the sample. After Chi-square test, a statistically significant failure rate was
observed in the EH group (p<0,01). In addition, binary logistic regression was performed to
evaluate the role of the factors analyzed in the early failure of implants. CM implants presented
a lower probability of failure when compared to EH (OR = 2.22 with a 95% confidence interval
of 1.51-3.25). Male patients presented more risk of loss (OR = 1.44 with a 95% confidence
interval of 1.03-2.03). However, the main risk factor was the presence of infection (OR = 53,
67 with a 95% confidence interval of 30.75-93.67). Preoperative grafting was also a risk factor
(OR = 1.61 with a 95% confidence interval of 1.04-2.49). The mandibular posterior region was
identified as a risk factor for implant failure when compared to the posterior maxilla region (OR
= 1.34 with 95% confidence interval of 0.97-1.93) and between the anterior regions of mandible
with posterior mandible (OR = 2.16 with 95% confidence interval of 1.23-3.78). The results of
this study, in addition to providing data on the influence of factors already known in the early
failure, showed a higher rate of early failure for external hexagonal platform implants when
compared to implants of cone morse platform in our clinical experience.
Keywords: Dental implantation; osseointegration; dental prosthesis-implant supported.
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Características gerais dos pacientes analisados.
Tabela 02: Avaliação da relação entre a perda precoce de implantes osteointegráveis e as
variáveis analisadas no estudo utilizando teste Qui-quadrado.
Tabela 03: Perda precoce de implantes nas plataformas protéticas estudadas.
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01: Implantes instalados por região.
Gráfico 02: Plataformas protéticas dos implantes instalados.
Gráfico 03: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM).
Grafico 04: Comparação de perda precoce total e perda precoce em implantes onde se detectou
clinicamente infecção nos grupos de plataforma protética HE e CM.
Grafico 05: Perda precoce de implantes de acordo com a plataforma protética (HExCM) em
relação com o gênero.
Gráfico 06: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes diabéticos nos
grupos de plataforma protética HE e CM.
Gráfico 07: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes tabagistas nos
grupos de plataforma protética HE e CM.
Gráfico 08: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes que receberam
enxertia previamente a instalação dos implantes nos grupos de plataforma protética HE e CM.
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
µm: micrometros.
CM: cone morse.
FOP-UNICAMP: Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Universidade Estadual de
Campinas.
HE: hexágono externo.
HI hexágono interno.
mg: miligramas.
mm: milímetros.
OD: Odds Ratio.
mmHg: milimetros de mercúrio.
mg/dL: miligramas por decilitro.
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................. 16
2.1 OSTEOINTEGRAÇÃO .................................................................................................. 16
2.2 CRITERIOS DE SUCESSO, FALHA E SOBREVIVÊNCIA ....................................... 16
2.3 COMPLICAÇÕES EM IMPLANTODONTIA .............................................................. 17
2.4 TIPOS DE CONEXÕES PROTÉTICAS ....................................................................... 18
2.5 SAUCERIZAÇÃO, PERDA DE IMPLANTES E FATORES RELACIONADOS ...... 19
2.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GAP ENTRE IMPLANTE E INTERMEDIÁRIO ..... 21
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................................... 23
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................... 24
4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .................................................................................. 24
4.2 PROTOCOLO MEDICAMENTOSO ............................................................................ 24
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .............................................................. 25
4.4 SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS ....................................................................................... 25
4.5 COLETA DOS DADOS ................................................................................................. 27
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................. 27
5 RESULTADOS ..................................................................................................................... 28
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 37
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 41
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 42
ANEXOS .................................................................................................................................. 50
ANEXO 01: CERTIFICADO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ................................ 50
ANEXO 02: RELATÓRIO TURNITIN ............................................................................... 51
15
1 INTRODUÇÃO
As reabilitações com implantes osteointegrados já fazem parte da prática clínica
dos cirurgiões dentistas com resultados satisfatórios, apesar disso, algumas perdas podem
ocorrer (Albrektsson, 2008), sendo essas classificadas segundo Buser et al. (1991) em precoces
ou tardias. As falhas precoces seriam aquelas que ocorrem antes da instalação da conexão
protética ao implante, já as falhas tardias seriam as que ocorrem após o início da fase protética.
Alguns fatores podem ser relacionados a falha precoce dos implantes, podendo estar
relacionados ao hospedeiro, à fase cirúrgica e à restauração protética (El Askary et al., 1999a;
El Askary et al., 1999b). O tipo de conexão protética do implante parece interferir nos índices
de perdas dos implantes em região maxilomandibular. (Pelizzer et al., 2014)
Os avanços em pesquisa, com objetivo de diminuir as taxas de perdas de implantes
e melhorar as condições estético-funcionais levaram ao desenvolvimento de vários sistemas
protéticos de implantes, além de inovações na geometria, tratamento de superfícies (Falco et
al., 2018), e maior hidrofilia dos implantes (Lang et al., 2011).
Dentre os fatores em evolução destacamos os sistemas de conexão protética dos
implantes. No desenvolvimento inicial da osteointegração (Branemark, 1983), os implantes
utilizados eram de plataforma hexagonal externa. Mesmo com os bons resultados para próteses
do tipo protocolo, a demanda por melhor estética e possibilidade de reabilitações unitárias
alavancou o desenvolvimento de plataformas hexagonais internas e, mais recentemente,
plataformas de conexões protéticas do tipo cone morse (Quaresma et al., 2008; Pelizzer et al.,
2014; Pelizzer et al., 2018).
A escolha do tipo de conexão protética que será utilizado continua influenciada pela
experiência dos profissionais e suas escolhas pessoais (Ramos Verri et al.. 2015), e não há
consenso na literatura se a plataforma poderia, também, assim como outros fatores já bastante
estudados, interferir nos índices de perda precoce de implantes (Torcato et al., 2015; Esposito
et al., 2016). Diante destes fatos, trabalhos comparativos avaliando a perda precoce de
implantes com plataformas diferentes podem ser importantes na escolha do implante pelo
profissional.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 OSTEOINTEGRAÇÃO
O termo osteointegração refere-se a uma interface direta entre o osso e o metal, sem
interposição de tecido não ósseo. Este conceito foi descrito por Branemark, como consistindo
em um tecido altamente diferenciado que realiza "uma conexão direta e estrutural entre o osso
ordenado e vivo com a superfície de um implante" (Branemark, 1983). Um implante
osteointegrado é considerado análogo a um dente auquilosado não reabsorvido, apresentando
firme ancoragem óssea (Branemark, Zarb e Albreksson 1987).
Segundo Mavrogenis et al. (2009), esse "contato direto do osso com o implante",
como observado histologicamente, pode ser indicativo da ausência de uma resposta biológica
local ou sistêmica a superfície do implante. Por conseguinte, propõe-se que a osteointegração,
na realidade, não seja o resultado de uma resposta biológica vantajosa, mas sim a falta de uma
resposta negativa do tecido hospedeiro.
O processo de osteointegração pode sofrer interferências que resultam na perda do
implante. As reações existentes na interface osso-implante podem ser influenciadas pela técnica
cirúrgica, pelo estado de saúde do leito ósseo receptor, pela biocompatibilidade do metal. O
desenho e o tipo de superfície do implante, bem como as condições de aplicação de cargas
transmitidas, são fatores importantes que interferem no sucesso. (Albrektsson et al., 1981;
Branemark, 1983).
2.2 CRITERIOS DE SUCESSO, FALHA E SOBREVIVÊNCIA
Os autores Smith e Zarb (1989), descreveram quais seriam os critérios básicos para
avaliar o sucesso de implantes. Apesar do ano da publicação, seus conceitos continuam atuais
e sendo utilizados por clínicos e pesquisadores.
Condições para aplicação de critérios
• Somente os implantes osteointegrados devem ser avaliados com esses critérios.
• Os critérios aplicam-se aos implantes intraósseos individualmente.
• No momento da avaliação, os implantes devem estar sob carga funcional.
• Implantes que estão submucosos não devem ser incluídos nas avaliações.
17
• As complicações de natureza iatrogênica que não são atribuíveis a um problema com
material devem ser consideradas separadamente ao calcular-se a porcentagem de
sucesso. Esta categoria inclui problemas como perfurações do canal mandibular,
cavidade sinusal e nasal.
Critérios para o sucesso
• O implante, individualmente, deve estar firme e imóvel quando testado clinicamente.
• Ausência de radiolucência ao redor do implante, quando avaliado em uma radiografia
não distorcida.
• A perda óssea vertical média deve ser inferior a 0,2 mm anualmente após o primeiro
ano em função.
• Ausência de dor persistente, desconforto ou infecção na região do implante.
• O desenho do implante não deve impossibilitar a instalação de uma coroa ou prótese
com uma aparência que seja satisfatória para o paciente e o dentista.
• Com esses critérios, uma taxa de sucesso de 85% é esperada após período de observação
de 5 anos e 80% de sucesso após 10 anos.
Segundo Albrektsson et al. (1986), um implante dentário pode ser considerado bem-
sucedido se a perda óssea periimplantar for inferior a 1,5 mm durante o primeiro ano após a
instalação do implante e menor do que 0,2 mm por ano depois disso. Atualmente, contudo, têm-
se discutido que essa perda óssea pericervical inicial pode ser uma possível precursora da
doença periimplantar (Albrektsson, 2008).
Podemos considerar que um implante falhou quando foi perdido, removido,
apresentou fratura ou mobilidade. Os implantes considerados sobreviventes são aqueles que
não falharam, mas ainda não podem ser incluídos em todos os critérios de sucesso (Nícoli,
2014).
2.3 COMPLICAÇÕES EM IMPLANTODONTIA
Os acidentes e complicações relacionadas aos implantes podem ser classificadas
como imediatos e tardios. Os acidentes e complicações imediatos são aqueles que ocorrem no
primeiro estágio cirúrgico e no momento da reabertura e incluem: danos nervosos, falha precoce
do implante, posição desfavorável do implante dificultando a reabilitação protética, infecção
pós-operatória, invasão do seio maxilar e hemorragia pós-operatória. Os acidentes e
18
complicações tardios são definidos como aqueles que ocorrem após a segunda fase cirúrgica e
incluem: perda tardia do implante não resultando na perda da reabilitação protética, perda tardia
do implante resultando na perda da reabilitação protética, e grande perda óssea culminando com
a perda do implante (Givol et al., 2002).
A falha precoce do implante é definida como aquela que ocorre antes da conexão
do pilar e geralmente é causada por osteointegração inadequada (Esposito et al., 1998). Nesses
casos, a reparação óssea após a inserção do implante é prejudicada ou comprometida, e um
tecido cicatricial fibroso é formado entre a superfície do implante e o osso circundante (Esposito
et al., 1999). Alguns estudos identificaram a idade (Mesa et al., 2008; Noda et al., 2015),
tabagismo (Chranovic et al., 2015; Moraschini e Barbosa 2016), diabetes (Fiorellini et al., 2000;
Aniballi et al., 2016; Naujokat et al., 2016), localização do implante e/ou qualidade óssea como
fatores que influenciam na perda precoce do implante (Adell et al., 1990; Mesa et al., 2008;
Figueiredo et al., 2015; Noda et al., 2015).
Podemos citar também, o diâmetro e comprimento dos implantes. Em estudo
realizado por Sverzut (2006) e Olate et al., (2010), buscou-se avaliar o índice de perda de
implantes relacionada aos fatores descritos acima. O comprimento dos implantes foi
classificado em curto (6-9 mm), médio (10-12 mm) e longo (13-18 mm) e o diâmetro foi
classificado como estreito, regular ou largo. Os autores observaram uma relação
estatisticamente significativa entre perda precoce dos implantes com implantes curtos (6-9
mm). No estudo, não se observou relação estatisticamente significativa entre a perda precoce e
a qualidade óssea ou diâmetro dos implantes.
A falha tardia é definida como aquela que ocorre após o carregamento oclusal do
implante, sendo muito associada à periimplantite induzida por placa ou forças oclusais não-
axiais / sobrecargas oclusais (Van Steenberghe et al., 1999). Alguns fatores de risco já relatados
na literatura para falha tardia incluem, idade, tabagismo, localização do implante e/ou qualidade
óssea (Chung et al., 2007; Noda et al., 2015).
2.4 TIPOS DE CONEXÕES PROTÉTICAS
Grande parte dos sistemas de implantes são compostos por duas partes principais
que incluem uma intraóssea (implante propriamente dito), que é instalada em uma primeira fase
cirúrgica, quando se trata de implantes de dois estágios, e a outra, uma conexão transmucosa
19
(intermediário), que é instalada normalmente após o período predeterminado para a
osseointegração do implante (Abrahamsson et al., 1999; Steinebrunner et al., 2005).
A conexão protética mais conhecida foi proposta por Branemark (1983) e trata-se
de um sistema hexagonal externo, cuja forma de unir uma parte a outra é feita por um parafuso
e um dispositivo antirrotacional em forma de hexágono, localizado acima do implante. Outro
sistema de implantes disponível apresenta um hexágono interno, onde o dispositivo
antirrotacional situa-se na parte interna do implante. Apesar de algumas vantagens em relação
ao sistema de hexágono externo, comparações parecem ser muito divergentes. A perda de
parafusos, fratura de componentes e dificuldade de assentamento dos intermediários são
problemas comumente relatados quando se trabalha com conexões do tipo hexagonal. (Ding et
al., 2003; Bordin et al, 2018). Outros fatores importante dizem respeito ao comportamento
biomecânico desfavorável dos implantes hexágonos externos, que pode ocasionar tensões
concentradas em osso cortical (De Faria Almeida et al., 2014; Minatel et al., 2017), e o maior
gap entre implante e componente, podendo ocasionar alterações mecânicas e/ou biológicas
(Buchmann et al., 2003).
Para contornar alguns desses problemas, no ano de 1985 foi proposta uma conexão
do tipo cone morse onde o intermediário, na forma de um cone, conecta-se internamente com
o implante (Ding et al., 2003). Os idealizadores introduziram a conexão cone morse, na
implantodontia, com a intenção, dentre outras, de poder facilitar a estabilidade dos tecidos
moles ao redor dos implantes devido à "ausência de espaço" (gap) entre o intermediário e o
implante. Dessa maneira, teríamos um implante "à prova de bactérias" e com máxima
estabilidade mecânica (Nentwig, 2004).
2.5 SAUCERIZAÇÃO, PERDA DE IMPLANTES E FATORES RELACIONADOS
A remodelação óssea periimplantar cervical ou saucerização consiste na perda
óssea cervical, apresentando normalmente uma forma de pires, ou seja, é rasa e superficial e,
por isso, sua denominação do inglês saucer = pires, logo passou, por extensão em português, a
ser denominada “saucerização”. Esse processo pode se prolongar ao longo do tempo, está
presente em quase todos os implantes osteointegrados (Francischone et al., 2010). A sua
velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrência parece fazer parte da integração dos
implantes com o epitélio e tecido conjuntivo gengival (Consolaro et al., 2010).
20
Alguns autores relacionam a presença de “gaps”, entre implante e conexão
protética, como um dos principais fatores relacionados a saucerização, devido a
micromovimentações e contaminação bacteriana. (Jansen et al., 1997; King et al., 2002;
Buchmann et al., 2003; Dibart et al., 2005; Covani et al., 2006). Segundo Berglundh e Lindhe
(1996), outro fator determinante é a espessura de mucosa periimplantar, que deve ser suficiente
para estabelecer uma altura biológica de sulco periimplantar, epitélio juncional e tecido
conjuntivo. Já os autores Duyck et al. (2001), relatam que a concentração excessiva de tensão /
deformação induzidas por uma carga dinâmica, pode provocar a reabsorção óssea devido a
microlesões ósseas na região da crista óssea de implantes osteointegrados, mesmo sem a
presença de contaminação biológica. Segundo Consolaro et al. (2010), apesar de existirem
muitas teorias e explicações para a saucerização, os autores consideram que quase todas
apresentam dificuldades para explicar um ou outro aspecto.
Algumas características parecem estar mais ligadas a saucerização e
consequentemente podem ser relacionadas a perda de implantes:
Trauma cirúrgico
A perfuração do tecido ósseo para confeccionar a região óssea de instalação do
implante promove o aumento de temperatura da broca, devido ao atrito friccional, aquecendo o
tecido ósseo subjacente, o que pode provocar a necrose óssea térmica (Erickson e Albreksson,
1984; Erickson e Adell, 1986; Yacker e klein 1996, Nero et al., 2012; Heydari et al, 2018).
A queima poderá acometer a região cervical, o corpo ou até o ápice da loja óssea e
dependendo da sua intensidade, poderá comprometer o tecido ósseo em parte ou totalmente,
tendo como consequência a perda óssea pericervical, a não consumação da osteointegração e
até a lesão periapical implantar (Francischone et al., 2010).
Segundo Eriksson e Albrektsson (1984), todo aquecimento ósseo maior que 47°C
por mais de um minuto poderá causar necrose óssea térmica, que está relacionada
principalmente com a utilização de brocas sem poder ideal de corte e refrigeração adequada.
Segundo descrito neste trabalho, o aquecimento ósseo a 50°C por mais de um minuto ocasionou
reabsorção de 30% do tecido ósseo afetado pelo calor (necrose óssea térmica).
Macro e micro desenho do implante
21
São várias as características de configuração macroscópica e microscópica do
implante, que poderão, de alguma forma, contribuir para a ocorrência de maior ou menor
saucerização pericervical. Dentre elas, pode-se citar: o tipo de implante, em relação à sua forma
geométrica, o tipo de conexão implante–pilar protético, necessidade do uso de escareador ou
“countersink”, altura do espelho (flange), minigrooves na flange, flange polida ou texturização
e microgrooves no corpo do implante (Francischone et al., 2010).
Plataforma expandida do implante ou pilar protético de diâmetro menor
Uma característica importante para preservação de tecido ósseo, tem sido indicado
o conceito plataforma “switching”, o qual por meio de um pilar mais estreito para assentamento
da prótese sobre implante, pode-se apresentar uma vantagem biológica, conduzindo a
preservação do tecido ósseo periimplantar, quando comparada a conexões do tipo não switching
(Francischone et al., 2010).
Não é correto dizer que um implante com plataforma convencional seja classificado
como plataforma expandida se sobre ela colocamos um pilar de diâmetro menor. Assim, o que
disponibiliza maior espaço para acomodação dos tecidos epitelial e conjuntivo, controlando ou
minimizando a saucerização, é a diminuição do diâmetro do pilar protético e não a plataforma
do implante que permanece constante. Essas situações podem ser conseguidas para todos os
tipos de conexões dos implantes, sejam externas ou internas (Francischone et al., 2010). Apesar
desse conceito ser amplamente utilizado nas conexões internas cônicas (Mangano et al., 2011).
Dentre os fatores que foram citados, o tipo de junção entre implante e pilar tem sido
considerado como um dos principais influentes na remodelação óssea periimplantar, devido,
principalmente a diferenças do tamanho do “gap” existente (Todescan et al., 2002; Palaska et
al., 2014) e a distribuição de forças sobre o osso periimplantar (Hansson, 2003, Pessoa et al.,
2010; De Faria Almeida et al., 2014).
2.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GAP ENTRE IMPLANTE E INTERMEDIÁRIO
A presença de uma fenda entre o intermediário e o implante pode causar alterações
mecânicas e/ou biológicas. Os problemas mecânicos relacionam-se com a micromovimentação
do intermediário e possibilidade de fraturas dos parafusos. Já biologicamente, podemos
encontrar penetração de bactérias por esse espaço e consequente colonização das partes internas
do implante, formando um nicho bacteriano nessa região (Buchmann et al., 2003).
22
Segundo Buchmann et al. (2003), o tamanho desse “gap” pode variar entre 40 e 100
µm, enquanto que o tamanho de uma bactéria é de aproximadamente 0,5 µm como relatado por
Dibart et al. (2005). Com relação a colonização bacteriana, alguns fatores devem ser
considerados, como a inflamação dos tecidos moles periimplantares e a perda precoce de
estrutura óssea ao redor dos implantes, caracterizando a doença periimplantite (Covani et al.,
2006). Segundo Dibart et al. (2005) e Broggini et al. (2006), o tamanho do “gap” entre implante
e componente está, portanto, intimamente relacionado a alterações periimplantares.
As possíveis hipóteses que levariam a presença bacteriana no interior do implante
são a colonização bacteriana durante a fase cirúrgica e a penetração de bactérias pelo “gap”,
após a reabertura do implante e instalação do intermediário, formando um nicho bacteriano no
interior do implante (Dibart et al., 2005).
Sabemos, que nos sistemas que utilizam um parafuso para unir o intermediário ao
implante, o “gap” é observado entre essas duas partes (Quirynen e Steeberghe, 1993).
Entretanto em vários estudos ficou comprovado que mesmo em conexões do tipo cone morse
as infiltrações ocorreram. Segundo Jansen et al. (1997), os autores observaram a infltração de
“Escherichia coli” 48 horas após a exposição em todos os implantes do tipo cone-morse. No
trabalho de Gross et al. (1999), a infiltração ocorreu antes dos 80 minutos de avaliação dos
implantes após exposição. Proff et al. (2006), relataram infiltração de “Porphiromonas
gengivales”, 24 horas após a imersão dos implantes.
Apesar disso, algumas publicações recentes têm alegação de que as conexões
cônicas têm espaços menores e, assim, diminuem a migração bacteriana entre a interface de
forma mais eficiente, em comparação com outras conexões internas e externas aparafusadas
(Canullo et al. 2015; Romanos et al. 2016).
Além disso, o pilar da junção cone morse emergindo na região central do implante
resulta em um afastamento da junção em relação à crista óssea, levando a um aumento de
espessura de tecido, enquanto que o diâmetro do pilar é geralmente o mesmo que o diâmetro
do implante para a junção hexagonal externa (Koo et al., 2012). O posicionamento horizontal
para dentro da interface pilar / implante em conexões cone morse pode aumentar a superfície
do implante para acomodação de tecido conjuntivo, reduzindo a remodelação óssea marginal
normalmente envolvida na formação da distância biológica (Lazzara e Porter, 2006)
23
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo buscou analisar, retrospectivamente, a perda precoce de implantes,
relacionando comparativamente o tipo de conexão protética, hexágono externo ou cone morse.
Avaliou-se também, outros fatores que pudessem influenciar na perda precoce
desses implantes.
24
4 MATERIAL E MÉTODOS
Estudo realizado em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde e das demais resoluções associadas, complementares e suplementares à
mesma (240/97, 251/97, 292/99, 303/2000, 304/2000, 340/2004, 346/2005, 441/2011,
510/2016 e 563/2017), sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba – FOP – UNICAMP, número 91264118.9.0000.5418, aprovado em
30/07/2018 (Anexo 01).
O estudo avaliou prontuários clínicos dos pacientes tratados pela Área de Cirurgia
Buco-Maxilo-Facial no período de julho de 1996 a dezembro de 2017. Os prontuários foram
preenchidos por alunos dos Cursos de Pós-Graduação (latu-sensu e strictu-sensu) da FOP -
UNICAMP, sob a supervisão dos docentes da área de Cirurgia Buco-Maxilo-Faciais.
4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
O protocolo de realização dos procedimentos cirúrgicos inclui antissepsia intra oral
utilizando clorexidina aquosa 0,12% e extra oral com sabão de clorexidina a 2%; anestesia
infiltrativa terminal com solução de lidocaína a 2% com epinefrina a 1: 100.000; realização de
retalho mucoperiosteal confeccionado com lâmina 15; fresagem dos leitos ósseos seguindo as
recomendações da marca utilizada (Neodent Implantes, Curitiba, Paraná, Brasil); instalação dos
implantes em posição determinada pelo planejamento reverso protético; sutura utilizando fio
de seda 3-0. Todos os pacientes receberam orientações sobre os cuidados pós operatórios e
medicamentos prescritos.
4.2 PROTOCOLO MEDICAMENTOSO
O protocolo medicamentoso constou da utilização de 4mg de dexametasona e
500mg de dipirona sódica administrados no pré-operatório, via oral, 1 hora antes do
procedimento cirúrgico. A medicação terapêutica utilizada foi a administração de
antiinflamatórios não esteroidais por 3 dias, dipirona sódica 500mg a cada 4 horas nos primeiros
2 dias, em caso de dor; utilização de bochechos com digluconato de clorexidina 0,12%, 2 vezes
ao dia por 7 dias. Nos pacientes alérgicos a dipirona utilizou-se 750mg de paracetamol a cada
06 horas nos primeiros 2 dias. Nos pacientes com indicação de antibioticoterapia, devido a
25
condições sistêmicas, utilizou-se como primeira escolha a amoxicilina e em pacientes alérgicos
foi utilizado a clindamicina. A antissepsia pré-operatória foi realizada com bochecho de
digluconato de clorexidina 0,2% por 1 minuto e desinfecção da epiderme peribucal com
Dicluconato de Clorexidina 2%.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Admitiu-se, como critérios de inclusão:
• Prontuários de pacientes que foram submetidos à instalação de implantes
osteointegráveis de 02 estágios e que foram submetidos à segunda fase cirúrgica entre
julho de 1996 a dezembro de 2017.
• Foram considerados para as análises estatísticas os implantes com plataforma protética
do tipo Hexagonal Externa ou Cone Morse da marca comercial Neodent – Curitiba,
Brasil.
Os critérios de exclusão desse estudo foram:
• Prontuários ou dados incompletos.
• Pacientes que se encontram em tratamento e ainda não foram submetidos à colocação
de implantes.
• Pacientes que ainda não foram submetidos ao segundo estágio cirúrgico.
• Pacientes submetidos à colocação de implantes sem continuidade ao tratamento.
• Implantes com diâmetro menor que 3.5mm.
• Implantes com comprimento menor que 9mm.
Os implantes com menores diâmetros e menores comprimentos foram retirados da
amostra com o objetivo de maior padronização dos implantes.
4.4 SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS
– Relativas aos pacientes:
Dentre as variáveis relativas ao paciente foram selecionadas:
1. Gênero: 1.1 feminino; 1.2 masculino.
2. Hipertensão arterial sistêmica controlada: 2.1 pacientes não hipertensos; 2.2
pacientes com hipertensão arterial sistêmica controlada. Os pacientes foram considerados
26
hipertensos quando relataram diagnóstico prévio por médico e utilização de medicamentos.
Pacientes que apresentaram pressão arterial sistêmica elevada (maior ou igual a 140/90
mmHg) durante nossa avaliação foram encaminhados a médico especialista para diagnóstico
correto e adequação previamente ao procedimento.
3. Diabetes Mellitus controlada: 3.1 pacientes não diabéticos; 3.2 pacientes
diabéticos controlados. Os pacientes foram considerados diabéticos quando relataram
diagnóstico prévio por médico e utilização de medicamentos. Pacientes que apresentaram
glicemia capilar elevada (maior ou igual a 140 mg/dL) durante nossa avaliação foram
encaminhados a médico especialista para diagnóstico correto e adequação previamente ao
procedimento.
4. Pacientes tabagistas: 4.1 pacientes não fumantes; 4.2 pacientes realizando uso de
tabaco.
– Relativas ao tratamento:
1. Região de instalação dos implantes: 1.1 maxila anterior (região de incisivos e
caninos superiores); 1.2 maxila posterior (região dos pré-molares e molares superiores); 1.3
mandíbula anterior (região de incisivos e caninos inferiores); 1.4 mandíbula posterior (região
de pré-molares e molares inferiores).
2. Necessidade de enxertia previamente a instalação dos implantes: 2.1 implantes
instalados em regiões não enxertadas; 2.2 implantes instalados em regiões que receberam
enxertos prévios.
3. Infecção pós-operatória clinicamente verificável: 3.1 implantes não relacionados
a infecções detectáveis clinicamente; 3.2 implantes relacionados a infecção clinicamente
verificável.
- Relativas aos implantes:
A variável relativa aos implantes selecionada para o estudo foi:
1. Tipo de plataforma protética: 1.1 Plataforma Hexagonal Externa; 1.2
Plataforma Cone Morse
27
– Critério de insucesso:
Remoção do implante em tempo anterior ou durante a reabertura. A indicação
incluiu perda de implante; mobilidade; grande parte do implante sem osso ao redor das espiras,
em análise radiográfica; exposição total do implante.
Implantes removidos devido a mal posicionamento ou impossibilidade de
reabilitação protética não foram contabilizados.
4.5 COLETA DOS DADOS
A coleta foi realizada por três pesquisadores, calibrados previamente. Para facilitar
e padronizar a coleta de dados, foi desenvolvido, através do Microsoft Acess® 2016 (Microsoft
Corporation, Redmond, Washington), uma plataforma específica, com dados bimodais, em sua
maioria. Ao final da coleta, os dados foram transferidos para Microsoft Excel® 2016 (Microsoft
Corporation, Redmond, Washington), para análise estatística.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados no programa desenvolvido foram transpostos para uma planilha
eletrônica utilizando o programa Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond,
Washington). Após a conferência e tabulação dos dados as variáveis que apresentaram um P <
0,05 utilizando testes Qui-Quadrado foram submetidos à regressão binária logística para avaliar
o papel dos fatores analisados na perda precoce dos implantes. As análises estatísticas foram
realizadas através do software estatístico Statistical Analysis Software 9.3® (Raleigh, North
Carolina).
28
5 RESULTADOS
Foram avaliados um total de 4685 implantes instalados em 1612 pacientes
atendidos entre julho de 1996 a dezembro de 2017, apresentando média de 2,9 implantes por
paciente, com tempo de acompanhamento mínimo até a realização da segunda fase cirúrgica
(instalação dos cicatrizadores). Com relação ao gênero, observou-se predisposição para o
gênero feminino (66,15%) em relação ao masculino (33,85%). Na anamnese, 17.04% dos
pacientes tiveram diagnóstico de hipertensão arterial, 4,75% dos pacientes estavam em
tratamento para controle de diabetes mellitus e 12,74% dos pacientes relataram tabagismo
(Tabela 01).
Tabela 01: Características gerais dos pacientes analisados.
Total de 4685 implantes instalados
N %
Gênero
Feminino 3099 66.15%
Masculino 1586 33.85%
Hipertensão
Sim 798 17.04%
Não 3887 82.96%
Diabetes
Sim 222 4.75%
Não 4463 95.25%
Tabaco
Sim 597 12.74%
Não 4088 87.26%
Observou-se que 25% dos implantes foram instalados na região maxilar anterior,
27% maxilar posterior, 18% mandibular anterior e 30% na mandibular posterior (Gráfico 01).
29
Gráfico 01: Implantes instalados por região.
Dos 4685 implantes analisados, 2538 possuíam plataforma protética hexagonal
externa e 2147 eram de plataforma protética cone morse. (Gráfico 02).
Gráfico 02: Plataformas protéticas dos implantes instalados.
Foram encontradas 153 perdas precoces no estudo, totalizando 3,26% da amostra.
Quando avaliados separadamente, observou-se 108 perdas precoces no grupo de implantes com
Maxila anterior
(1162)
25%
Maxila
posterior
(1256)
27%
Mandíbula
anterior (862)
18%
Mandíbula
posterior
(1405)
30%
HE (n: 2538)
54%
CM (n: 2147)
46%
30
plataforma HE. Já nos implantes CM, observou-se 45 perdas precoces. (Gráfico 03). Após teste
estatístico de Qui-Quadrado (Tabela 02), além de análise de regressão bivariada, observou-se
diferença estatisticamente significante na perda precoce entre os grupos HE e CM (p<0.01).
Teste de risco (Odds Ratio) mostrou que os implantes HE apresentaram 2.2 vezes mais chances
de perdas precoces que implantes CM.
Tabela 2: Avaliação da relação entre a perda precoce de implantes osteointegráveis e
as variáveis avaliadas no estudo utilizando o teste chi-quadrado.
Perda precoce
Sim Não P
Infecção Sim 33 22 <0.01
Não 120 4510
Tipo de
Implante
HE 108 2430 <0.01
CM 45 2102
Gênero Feminino 89 3010 0.02
Masculino 64 1522
Diabetes Sim 11 211 0.273
Não 142 4321
Tabagismo Sim 18 579 0.762
Não 142 3946
Enxerto Pré-
operatório
Sim 33 655 <0.01
Não 120 3887
Maxila Anterior 40 1122
0.01 Posterior 35 1221
Mandíbula Anterior 16 846
Posterior 62 1343
31
Gráfico 03: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM).
Também avaliamos a presença de infecção, das 164 perdas precoces observou-se
infecção clínica em 33 implantes (HE=24, CM=9), sendo estatisticamente significante maior a
perda precoce de implantes no grupo onde houve diagnóstico de infecção (p<0.01) (Tabela 02).
Implantes relacionados a infecção apresentaram 53,6 vezes mais chances de perda precoce, na
avaliação de Odds Ratio. Não houve diferenças significantes estatisticamente entre os grupos
HE e CM relacionado a perda precoce em pacientes com infecção clinicamente detectável
(p=0.37) (Grafico 04).
2538
2147
108
45
HE CM
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA
Total de implantes Perda precoce de implantes
32
Grafico 04: Comparação de perda precoce total e perda precoce em implantes onde se detectou
clinicamente infecção nos grupos de plataforma protética HE e CM.
O trabalho evidenciou diferença estatisticamente significativa na perda precoce
entre o gênero feminino e masculino. Apresentando maior chance de perda precoce de
implantes em pacientes homens (p=0.02) (Tabela 02). Mas não se observou diferença estatística
entre gênero e perda precoce de implantes nos grupos HE comparativamente com implantes de
plataforma CM (p=0.21) (Gráfico 05).
108
45
24
9
HE CM
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA
Perdas precoces: total
Perdas precoces - implantes com infecção detectada clinicamente
33
Gráfico 05: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM)
em relação com o gênero.
Nos dados estudados não houve diferença estatisticamente significativa na perda
precoce de implantes entre as regiões anterior e posterior de maxila (p=0.26); regiões anterior
e posterior de mandíbula (p=0.27); regiões posterior de maxila e anterior de mandíbula
(p=0.31); regiões anterior de maxila e posterior de mandíbula (p=0.31). Já entre as regiões
anterior de maxila e anterior de mandíbula, uma diferença estatisticamente significativa foi
encontrada (p=0.05), mostrando maior perda na região anterior de maxila, assim como entre as
regiões posterior de maxila e posterior de mandíbula, acometendo mais a região posterior de
mandíbula (p=0.02). Apesar dos dados mostrarem diferença estatisticamente significativa na
perda precoce relacionada a região de instalação dos implantes. (p=0.01) (Tabela 02), não houve
diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM relacionada as perdas precoces em cada região
(p=0.98).
Na avaliação do risco para cada região por meio de regressão bivariada e análise de
Odds Ratio (OD), a porção posterior de mandíbula foi identificada como um fator de risco
maior para falha do implante quando comparada a região posterior de maxila (OR=1,34 com
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Implantes gênero
feminino
Perdas de implantes
gênero feminino
Implantes gênero
masculino
Perdas de implantes
gênero masculino
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA E GÊNERO
HE CM
34
intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando relacionada a região anterior de
mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78).
Com relação a pacientes com diabetes melitus controlada, não foi observada taxa
estatisticamente maior de perdas precoces, quando comparado a pacientes sadios (p=0.27)
(Tabela 02). Dentre as 108 perdas do grupo HE, 4 delas foram neste grupo de pacientes. Já no
grupo CM, das 45 perdas, 7 foram em pacientes diabéticos. Esse dado foi considerado
estatisticamente significante, com maior influência da diabetes nas perdas de implantes CM
(p<0.01) (Gráfico 06).
Gráfico 06: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes diabéticos nos
grupos de plataforma protética HE e CM.
Quando avaliamos os pacientes fumantes, não foi encontrado diferença
estatisticamente significante entre pacientes tabagistas e não tabagistas na perda precoce
(p=0.76) (Tabela 02), assim como, as diferenças entre os grupos HE e CM não foram
estatisticamente significantes na perda precoce em pacientes fumantes (p=0.83) (gráfico 07).
108
45
4 7
HE CM
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA
Perdas precoces: total Perdas precoces em pacientes diabéticos
35
Gráfico 07: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes tabagistas nos
grupos de plataforma protética HE e CM.
Uma perda precoce estatisticamente maior foi encontrada em pacientes que
realizaram enxertos previamente a instalação dos implantes (p<0.01) (Tabela 02), mostrando
uma taxa de OR=1,61 com intervalo de confiança de 95% variando de 1,04-2,49. No grupo com
plataforma HE, dos 108 implantes perdidos, 27 foram instalados em regiões reconstruídas e
dentre as 45 perdas precoces do grupo CM, 6 implantes foram perdidos em áreas previamente
enxertadas. Os dados não mostraram diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM
relacionando a perda precoce em área enxertada (p=0.16) (Gráfico 08).
108
45
15
5
HE CM
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA
Perdas precoces: total
Perdas precoces - implantes em pacientes fumantes
36
Gráfico 08: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes que receberam
enxertia previamente a instalação dos implantes nos grupos de plataforma protética HE e CM.
A tabela 03 resume alguns dos dados relacionados a perda precoce de implantes nos
dois tipos de plataforma protética estudados.
*Porcentagem relacionada ao número de perdas precoces em cada grupo.
108
45
27
6
HE CM
NÚ
ME
RO
DE
IM
PL
AN
TE
S
PLATAFORMA PROTÉTICA
Perdas precoces: total
Perdas precoces em regiões que receberam procedimentos de enxertia previamente
Tabela 03: Perda precoce de implantes nas plataformas protéticas estudadas.
Total de implantes: 4886
Total de
implantes
n de
perdas
precoces
%
total
de
perdas
n de
perdas -
pacientes
diabéticos
% perdas -
pacientes
diabéticos*
n de
perdas -
pacientes
fumantes
% de
perdas -
pacientes
fumantes*
n de
perdas -
enxertos
prévios
% de
perdas -
enxertos
prévios*
n de
perdas -
infecção
% de
perdas -
infecção
HE 2538 108 4.25 4 3.7 15 13.88 27 25 24 22.22
CM 2147 45 2.09 7 15.55 5 11.11 6 13.33 9 20
37
6 DISCUSSÃO
Segundo Ramos Verri et al. (2015), as conexões hexagonais externas representam
para muitos profissionais maior facilidade para utilização, apesar disso, os implantes com
plataformas protéticas cone morse podem apresentar uma melhor distribuição de forças ao
longo do implante e vantagens mecânicas. Na literatura, poucos trabalhos avaliam clinicamente
os resultados de osteointegração e perda precoce, de forma comparativa, entre essas conexões
protéticas. Com isso a avaliação se faz oportuna para direcionamento da prática clínica e de
outros trabalhos com esse objetivo.
O trabalho encontrou perda precoce maior no grupo HE, quando comparado ao
grupo CM, sendo este dado estatisticamente significante. Alguns fatores podem estar
relacionados a este achado. Em nosso estudo, a instalação dos implantes segue um protocolo
instalando implantes HE ao nível ósseo, já os implantes de plataforma CM são instalados de
forma infra-óssea, variando de 01mm a 03mm abaixo da margem óssea, na grande maioria dos
casos. Observamos, portanto, que os implantes HE possuem um maior contato com osso
cortical, quando comparado a implantes CM.
Estudos demonstraram que existem diferenças importantes entre o osso cortical e
medular. O módulo de elasticidade do osso trabecular parece ser menor quando comparado
ao osso cortical. Como o modulo de elasticidade (modulo de Young) representa
a razão entre a tensão exercida e a deformação sofrida pelo material, nota-se que o osso
esponjoso possui maior capacidade de deformação que o osso cortical. (Rho et al., 1997;
Bayraktar et al., 2004). Além disso, o osso esponjoso, possui maior conteúdo de medula
óssea, que contém grande quantidade de células osteoprogenitoras (Parfitt, 2000), ao
contrário, o osso cortical possui menor quantidade de medula óssea, sendo sugerido uma
maior dependência da vascularização local para remodelação (Burkhardt, 1984).
Diante dos fatores citados e do aquecimento causado pela fresagem do osso
(Eriksson e Albreksson, 1984; Erickson e Adell, 1986), que pode resultar na desnaturação das
proteínas enzimáticas, hiperemia, necrose, fibrose, diminuição da atividade osteoclástica e
osteoblástica (Moss, 1964; Krause et al., 1982), acreditamos que o maior contato, estresse e
compressão dos implantes HE, que apresentam maior plataforma que o corpo do implante,
com o osso cortical, poderia influenciar, levando a uma maior taxa de perda precoce desses
38
implantes. Estudos conduzidos por Yacker e Klein (1996) e Nero et al. (2012), avaliando a
fresagem em osso cortical e medular, revelaram um maior aumento da temperatura no osso
cortical e maior tempo para realização das fresagens, podendo estar relacionado a maiores
repercussões no osso cortical.
Outro fator que deve ser levado em consideração diz respeito ao
posicionamento mais exposto a cavidade oral dos implantes HE, instalados ao nível ósseo.
A maior exposição desses implantes a microrganismos da cavidade oral, pode ser um fator
que influência na taxa de perda precoce. Esposito et al. (1998), relatam que os primeiros
sinais de infecção após a colocação do implante dentário podem ser muito mais críticos do que
se a mesma complicação ocorrer mais tarde, porque o processo de osteointegração pode ser
alterado. Segundo Camps-Font et al. (2018), os pacientes que sofrem uma infecção pós-
operatória após a colocação de implantes dentários têm um mal prognóstico, com uma taxa de
sobrevida cumulativa de 33,5%, neste estudo.
Em nossos resultados, a presença de infecção detectável clinicamente foi fator
significante estatisticamente para maior perda precoce de implantes. Apesar de um maior
número de implantes relacionados a infecção clínica para o grupo HE (24 implantes) contra
(09 implantes) do grupo CM, a correlação entre esses grupos não foi estatisticamente
significante. Devemos salientar que por conta do parafuso de cobertura dos implantes HE
ficarem em posição superficial em relação aos do grupo CM, observa-se uma exposição
mais frequente em cavidade oral. Segundo Berglundh e Lindhe (1996), o recobrimento dos
implantes com mucosa integra é necessário para favorecer a manutenção da osteointegração.
Quando ocorre a exposição do parafuso de cobertura, podem ocorrer infecções bacterianas
subclínicas, que levam a falha da osteointegração ou reabsorção óssea periimplantar (Kim et
al., 2009).
Os resultados deste estudo mostraram maior perda precoce em pacientes do gênero
masculino, considerada significativa estatisticamente. Mas não se evidenciou diferenças
estatisticamente significativas entre o gênero feminino e masculino na perda de implantes de
acordo com a plataforma protética (HE x CM). É controverso se o gênero afeta a perda de
implantes. Assim como neste estudo, alguns pesquisadores também relataram maior perda no
sexo masculino (Wagenberg e Froum, 2006; Sverzut et al., 2008; Olmedo-Gaya et al., 2016;
Grisar et al., 2017; Lin et al., 2018). Sugerimos que esse fato seja relacionado a um maior
cuidado do gênero feminino com a ferida, bem como, uma melhor higiene oral. Apesar disso,
39
outros trabalhos não encontraram associação entre o maior índice de perda e o gênero, seja ela
precoce ou tardia (Anitua et al., 2008; Derks et al., 2015; Noda et al., 2015), ou observaram
maior perda no sexo feminino (Andersson et al., 2013).
Com relação a localização, a região posterior de mandíbula foi identificada como
um fator de risco para falha precoce do implante quando comparada a região posterior de maxila
(OR=1,34 com intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando comparada a
região anterior de mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78). Os
autores Lin et al. (2018), observaram maior taxa de perda precoce na região anterior de
mandíbula quando comparada a região posterior. Já Manzano et al. (2016), encontrou que a
maxila era um fator de risco significativo para falha precoce, ao contrário deste estudo. Os
resultados com relação a localização parecem divergentes na literatura e podem sofrer grande
influência de outros fatores.
A avaliação geral, independente da plataforma protética, não evidenciou diferenças
estatisticamente significantes entre a perda precoce em pacientes diabéticos controlados e
pacientes saudáveis. Quando comparadas as conexões protéticas, o grupo CM apresentou maior
taxa de perda precoce de implantes em paciente diabéticos, quando comparado a implantes HE
(Gráfico 05), dado significativo estatisticamente. Do total de perdas no grupo CM (45 perdas
precoces), 7 foram em pacientes diabéticos, já no grupo HE (108 perdas precoces), 4 foram em
pacientes portadores de diabetes mellitus. Revisão sistemática conduzida por Annibali et al.
(2016) conclui que os pacientes diabéticos apresentam maior chance de perda dos implantes
durante o período de osteointegração e o primeiro ano de carregamento.
Segundo estudo de Naujokat et al. (2016), os pacientes com diabetes mal controlada
sofrem de comprometimento da osteointegração, risco elevado de periimplatite e maior índice
de falha do implante. Relatam que diabetes sob bom controle mostra taxa de complicações
semelhantes à de pacientes saudáveis. Apesar da realização de glicemia capilar previamente ao
procedimento, ser protocolo da instituição, é de conhecimento da comunidade cientifica que os
pacientes diabéticos podem apresentar descontrole glicêmico em curtos períodos de tempo
(Mccance et al., 1994; Engelgau et al., 1997). A hiperglicemia parece ter um efeito negativo no
metabolismo ósseo, que tem sido associado a redução da densidade mineral óssea, aumento de
risco de fraturas, diminuição das propriedades mecânicas ósseas, comprometimento da
microarquitetura óssea, além de comprometimento da vascularização (Retzepi e Donos, 2010)
Apesar dos resultados encontrados apontarem maior perda precoce em pacientes
diabéticos no grupo de implantes CM quando comparados ao grupo HE, acreditamos que nossos
40
dados possuem falhas com relação a diabetes mellitus. Até o momento indicávamos o teste
capilar de glicemia apenas para pacientes que relataram em anamnese serem diabéticos.
Observamos, com o trabalho, que o número de implantes em diabéticos foi baixo e creditamos
à ausência de exames em todos os pacientes, que poderia alterar os resultados. Para dados mais
confiáveis e maior segurança no transoperatório pretendemos iniciar a realização de exame de
glicemia capilar no pré-operatório de todos os pacientes.
Este trabalho não apresentou diferenças entre os grupos HE e CM na perda precoce
de implantes em pacientes fumantes. Assim como trabalho conduzido pelo mesmo grupo, os
resultados sugerem que o uso de tabaco, especificamente, não foi um fator de risco relacionado
a perdas precoces (Sverzut et al., 2008). Apesar deste achado, revisões sistemáticas
apresentadas por Chrcanovic et al. (2015) e Moraschini e Barboza (2016), sugerem que
pacientes fumantes possuem maior chance de falhas de implantes, sendo sugerido a realização
de estudos controlados para avaliação.
O estudo apresentou taxa estatisticamente maior de perdas precoces em áreas
enxertadas, mas não se observou diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM nessas regiões.
Outros estudos também encontraram maiores taxas de perdas de implantes em regiões
enxertadas. (Bornstein et al., 2008; Olmedo-Gaya et al., 2016), enquanto alguns pesquisadores
concluíram o contrário (Zinser et al., 2013; Hasegawa et al., 2017). Acreditamos que a
divergência de metodologias desses estudos possa estar relacionada a divergência de resultados.
É difícil identificar os fatores que contribuem para a perda de um implante, pois
a etiologia é multifatorial e alguns fatores podem ser afetados pelos outros (Buhara e
Pehlivan, 2018). Salientamos que apesar dos importantes resultados deste trabalho na busca
por elucidar a perda precoce de implantes na instituição avaliada, a avaliação posterior da
sobrevida desses implantes sob carga poderá nos fornecerá novos dados, que serão
importantes para elucidar a perda tardia e em função dos implantes HE e CM instalados.
41
7 CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo, segundo a metodologia proposta, além de fornecer
dados sobre a influência de fatores já conhecidos na perda precoce, mostrou maior taxa de
perdas precoces para implantes de plataforma hexagonal externa, quando comparados a
implantes de plataforma cone morse em nossa casuística.
42
REFERÊNCIAS
- Abrahamsson I, Berglundh T, Moon IS, Lindhe J. Peri-implant tissues at submerged and non-
submerged titanium implants. J Clin Periodontol. 1999 Sep;26(9):600-7.
- Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of
osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1990 Winter;5(4):347-59.
- Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants.
Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta
Orthop Scand. 1981;52(2):155-70.
- Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used
dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986
Summer;1(1):11-25.
- Albrektsson T. Hard tissue implant interface. Aust Dent J. 2008 Jun;53 Suppl1:S34-8.
- Andersson B, Bergenblock S, Fürst B, Jemt T. Long-term function of single-implant
restorations: a 17- to 19-year follow-up study on implant infraposition related to the shape of
the face and patients' satisfaction. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Aug;15(4):471-80.
- Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Ardanza B, Andía I. 5-year clinical experience with BTI dental
implants: risk factors for implant failure. J Clin Periodontol. 2008 Aug;35(8):724-32.
- Annibali S, Pranno N, Cristalli MP, La Monaca G, Polimeni A. Survival Analysis of Implant
in Patients With Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Implant Dent. 2016 Oct;25(5):663-
74.
- Bayraktar HH, Morgan EF, Niebur GL, Morris GE, Wong EK, Keaveny TM. Comparison of
the elastic and yield properties of human femoral trabecular and cortical bone tissue. J Biomech.
2004 Jan;37(1):27-35.
- Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J
Clin Periodontol. 1996 Oct;23(10):971-3.
- Bordin D, Witek L, Fardin VP, Bonfante EA, Coelho PG. Fatigue Failure of Narrow Implants
with Different Implant-Abutment Connection Designs. J Prosthodont. 2018 Aug;27(7):659-
664.
- Bornstein MM, Chappuis V, von Arx T, Buser D. Performance of dental implants after staged
sinus floor elevation procedures: 5-year results of a prospective study in partially edentulous
patients. Clin Oral Implants Res. 2008 Oct;19(10):1034-43.
- Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent. 1983
Sep;50(3):399-410.
- Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Introdución a la Oseointegración. Prótesis Tejido-
lntegradas- La oseointegración em la Odontologia Clinica. 1987:11-76.
43
- Broggini N, McManus LM, Hermann JS, Medina R, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. Peri-
implant inflammation defined by the implant-abutment interface. J Dent Res. 2006
May;85(5):473-8.
- Buchmann R, Khoury F, Pingel D, Lange DE. The microflora recovered from the outer-
surfaces of the Frialit-2 implanto-prosthetic connector. Clin Oral Implants Res. 2003
Feb;14(1):28-34.
- Buhara O, Pehlivan S. Estimating the Importance of Significant Risk Factors for Early Dental
Implant Failure: A Monte Carlo Simulation. Int J Oral Maxillo fac Implants. 2018
Jan/Feb;33(1):161-168.
- Burkhardt R. In: Arlet J, Ficat RP, Hungerford DS. The structural relationship of bone forming
and endothelial cells of the bone marrow. Baltimore: Williams e Wilkins; 1984. 2–14.
- Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface
characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in
miniature pigs. J Biomed Mater Res. 1991 Jul;25(7):889-902.
- Camps-Font O, Martín-Fatás P, Clé-Ovejero A, Figueiredo R, Gay-Escoda C, Valmaseda-
Castellón E. Postoperative infections after dental implant placement: Variables associated with
increased risk of failure. J Periodontol. 2018 Oct;89(10):1165-1173.
- Canullo L, Penarrocha-Oltra D, Soldini C, Mazzocco F, Penarrocha M, Covani U.
Microbiological assessment of the implant-abutment interface in diferente connections: cross-
sectional study after 5 years of functional loading. Clin Oral Implants Res. 2015 Apr;26(4):426-
434.
- Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Smoking and dental implants: A systematic
review and meta-analysis. J Dent. 2015 May;43(5):487-98.
- Chung DM, Oh TJ, Lee J, Misch CE, Wang HL. Factors affecting late implant bone loss: a
retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Jan-Feb;22(1):117-26.
- Consolaro A, Carvalho RS, Francischone Jr CE, Consolaro MFMO, Francischone CE.
Saucerização de implantes osseointegrados e o planejamento de casos clínicos ortodônticos
simultâneos. Dental Press J Orthod. 2010 May-June;15(3):19-30.
- Covani U, Marconcini S, Crespi R, Barone A. Bacterial plaque colonization around dental
implant surfaces. Implant Dent. 2006 Sep;15(3):298-304.
- De Faria Almeida DA, Pellizzer EP, Verri FR, Santiago JF Jr, de Carvalho PS. Influence of
tapered and external hexagon connections on bone stresses around tilted dental implants: three-
dimensional finite element method with statistical analysis. J Periodontol. 2014 Feb;85(2):261-
9.
- Derks J, Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Response to Letter to the Editor,
"Effectiveness of Implant Therapy Analyzed in a Swedish Population: Early and Late Implant
Loss". J Dent Res. 2015 Sep;94(9 Suppl):234S.
44
- Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment
bacterial seal: the locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Sep-
Oct;20(5):732-7.
- Ding TA, Woody RD, Higginbottom FL, Miller BH. Evaluation of the ITI Morse taper
implant/abutment design with an internal modification. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003
Nov-Dec;18(6):865-72.
- Duyck J, Rønold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE. The influence
of static and dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an
animal experimental study. Clin Oral Implants Res. 2001 Jun;12(3):207-18.
- El Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental implants fail? Part I. Implant Dent.
1999;8(2):173-85 (a).
- El Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental implants fail? Part II. Implant Dent.
1999;8(3):265-77 (b).
- Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, Boyle JP, Aubert RE, Kenny SJ, Badran A, Sous
ES, Ali MA. Comparison of fasting and 2-hour glucose and HbA1c levels for diagnosing
diabetes. Diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care. 1997 May;20(5):785-
91.
- Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the
osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg. 1986 Jan;44(1):4-7.
- Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration: na experimental study
in the rabbit using the bone growth chamber. J Oral Maxillofac Surg. 1984 Nov;42(11):705-11.
- Esposito M, Hirsch J, Lekholm U, Thomsen P. Differential diagnosis and treatment strategies
for biologic complications and failing oral implants: a review of the literature. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1999 Jul-Aug;14(4):473-90.
- Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998
Feb;106(1):527-51.
- Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998
Feb;106(1):527-51.
- Esposito M, Maghaireh H, Pistilli R, Grusovin MG, Lee ST, Trullenque-Eriksson A, Gualini
F. Dental implants with internal versus external connections: 5-year post-loading results from
a pragmatic multicenter randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl
1(2):129-41.
- Falco A, Berardini M, Trisi P. Correlation Between Implant Geometry, Implant Surface,
Insertion Torque, and Primary Stability: In Vitro Biomechanical Analysis. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2018 Jul/Aug;33(4):824-830.
45
- Figueiredo R, Camps-Font O, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Risk Factors for
Postoperative Infections After Dental Implant Placement: A Case-Control Study. J Oral
Maxillofac Surg. 2015 Dec;73(12):2312-8.
- Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospective study of dental implants in
diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Aug;20(4):366-73.
- Francischone CE, Consolaro A, Carvalho RS, Francischone AC, Francischone Jr CE. Terapia
Estética com implantes isseointegrados: fatores que influenciam na longevidade in: Uma
Odontologia Classe Mundial. Editora Santos. São Paulo. 2010.
- Givol N, Taicher S, Halamish-Shani T, Chaushu G. Risk management aspects of implant
dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Mar-Apr;17(2):258-62.
- Grisar K, Sinha D, Schoenaers J, Dormaar T, Politis C. Retrospective Analysis of Dental
Implants Placed Between 2012 and 2014: Indications, Risk Factors, and Early Survival. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2017 May/June;32(3):649–654.
- Gross M, Abramovich I, Weiss EI. Microleakage at the abutment-implant interface of
osseointegrated implants: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Jan-
Feb;14(1):94-100.
- Hansson S. A conical implant-abutment interface at the level of the marginal bone improves
the distribution of stresses in the supporting bone. A axisymmetric finite element analysis. Clin
Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):286-93.
- Hasegawa T, Kawabata S, Takeda D, Iwata E, Saito I, Arimoto S, Kimoto A, Akashi M,
Suzuki H, Komori T. Survival of Brånemark System Mk III implants and analysis of risk factors
associated with implant failure. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Feb;46(2):267-273.
- Heydari H, Cheraghi Kazerooni N, Zolfaghari M, Ghoreishi M, Tahmasbi V. Analytical and
experimental study of effective parameters on process temperature during cortical bone drilling.
Proc Inst Mech Eng H. 2018 Sep;232(9):871-883.
- Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-
abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 Jul-Aug;12(4):527-40. Erratum in: Int
J Oral Maxillofac Implants 1997 Sep-Oct;12(5):709.
- Kim TH, Lee DW, Kim CK, Park KH, Moon IS. Influence of early cover screw exposure on
crestal bone loss around implants: intraindividual comparison of bone level at exposed and non-
exposed implants. J Periodontol. 2009 Jun;80(6):933-9.
- King GN, Hermann JS, Schoolfield JD, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of the
microgap on crestal bone levels in non-submerged dental implants: a radiographic study in the
canine mandible. J Periodontol. 2002 Oct;73(10):1111-7.
- Koo KT, Lee EJ, Kim JY, Seol YJ, Han JS, Kim TI, Lee YM, Ku Y, Wikesjö UM, Rhyu IC.
The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes
around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012 Sep;83(9):1104-9.
- Krause WR, Bradbury DW, Kelly JE, Lunceford EM. Temperature elevations in orthopaedic
cutting operations. J Biomech. 1982;15(4):267-75.
46
- Lang NP, Salvi GE, Huynh-Ba G, Ivanovski S, Donos N, Bosshardt DD. Early
osseointegration to hydrophilic and hydrophobic implant surfaces in humans. Clin Oral
Implants Res. 2011 Apr;22(4):349-56.
- Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling
postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Feb;26(1):9-17.
- Lin G, Ye S, Liu F, He F. A retrospective study of 30,959 implants: Risk factors associated
with early and late implant loss. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45(6):733-743.
- Mangano C, Mangano F, Shibli JA, Tettamanti L, Figliuzzi M, d'Avila S, Sammons RL,
Piattelli A. Prospective evaluation of 2,549 Morse taper connection implants: 1- to 6-year data.
J Periodontol. 2011 Jan;82(1):52-61.
- Manzano G, Montero J, Martín-Vallejo J, Del Fabbro M, Bravo M, Testori T. Risk Factors in
Early Implant Failure: A Meta-Analysis. Implant Dent. 2016 Apr;25(2):272-80.
- Mavrogenis AF, Dimitriou R, Parvizi J, Babis GC. Biology of implant osseointegration. J
Musculoskelet Neuronal Interact. 2009 Apr-Jun;9(2):61-71.
- McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LT, Pettitt DJ, Bennett PH, et al.
Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose
concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ. 1994 May 21;308(6940):1323-8.
Erratum in: BMJ 1994 Oct;309(6958):841.
- Mesa F, Muñoz R, Noguerol B, de Dios Luna J, Galindo P, O'Valle F. Multivariate study of
factors influencing primary dental implant stability. Clin Oral Implants Res. 2008
Feb;19(2):196-200.
- Minatel L, Verri FR, Kudo GAH, de Faria Almeida DA, de Souza Batista VE, Lemos CAA,
et al. Effect of different types of prosthetic platforms on stress-distribution in dental implant-
supported prostheses. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2017 Feb 1;71:35-42
- Moraes SLD, Verri FR, Santiago JF Júnior, Almeida DAF, Lemos CAA, Gomes
JML,Pellizzer EP. Three-Dimensional Finite Element Analysis of Varying Diameter and
Connection Type in Implants with High Crown-Implant Ratio. Braz Dent J. 2018 Jan-
Feb;29(1):36-42.
- Moraschini V, Barboza Ed. Success of dental implants in smokers and non-smokers: a
systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Feb;45(2):205-15.
- Moss RW. Histopathologic reaction of bone to surgical cutting. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1964 Mar;17:405-14.
- Naujokat H, Kunzendorf B, Wiltfang J. Dental implants and diabetes mellitus-a systematic
review. Int J Implant Dent. 2016 Dec;2(1):5.
- Nentwig GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implantol.
2004;30(3):171-7.
- Nero ALD; Gehrke AS; Junior NB; Zanatta LC. Temperatura durante a fresagem óssea.
Estudo comparativo das técnicas de irrigação. Rev assoc paul cir dent 2012 fev;66(2):147-50.
47
- Nícoli LG. Sobrevivênvia e sucesso de implantes osseointegrados com superfície tratada por
ataque ácido: avaliação retrospectiva de 8 a 10 anos. 2014. 66 f. Dissertação (Mestrado) -
Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de
Araraquara, 2014. Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/110824>.
- Noda K, Arakawa H, Kimura-Ono A, Yamazaki S, Hara ES, Sonoyama W,et al. A
longitudinal retrospective study of the analysis of the risk factors of implant failure by the
application of generalized estimating equations. J Prosthodont Res. 2015 Jul;59(3):178-84.
- Olate S, Lyrio MC, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW. Influence of diameter and
length of implant on early dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):414-
9.
- Olmedo-Gaya MV, Manzano-Moreno FJ, Cañaveral-Cavero E, de Dios Luna-del Castillo J,
Vallecillo-Capilla M. Risk factors associated with early implant failure: A 5-year retrospective
clinical study. J Prosthet Dent. 2016 Feb;115(2):150-5.
- Palaska I, Tsaousoglou P, Vouros I, Konstantinidis A, Menexes G. Influence of placement
depth and abutment connection pattern on bone remodeling around 1-stage implants: a
prospective randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):e47-
56.
- Parfitt AM. The mechanism of coupling: a role for the vasculature. Bone. 2000 Apr;26(4):319-
23.
- Pellizzer EP, Carli RI, Falcón-Antenucci RM, Verri FR, Goiato MC, Villa LM. Photoelastic
analysis of stress distribution with different implant systems. J Oral Implantol. 2014
Apr;40(2):117-22.
- Pellizzer EP, Lemos CAA, Almeida DAF, de Souza Batista VE, Santiago Júnior JF, Verri FR.
Biomechanical analysis of different implant-abutments interfaces in different bone types: An
in silico analysis. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl.2018 Sep 1;90:645-650.
- Pessoa RS, Muraru L, Júnior EM, Vaz LG, Sloten JV, Duyck J, Jaecques SV. Influence of
implant connection type on the biomechanical environment of immediately placed implants -
CT-based nonlinear, three-dimensional finite element analysis. Clin Implant Dent Relat Res.
2010 Sep;12(3):219-34.
- Pozzi A, Tallarico M, Moy PK. Three-year post-loading results of a randomised, controlled,
split-mouth trial comparing implants with different prosthetic interfaces and design in partially
posterior edentulous mandibles. Eur J Oral Implantol. 2014 Spring;7(1):47-61.
- Proff P, Steinmetz I, Bayerlein T, Dietze S, Fanghänel J, Gedrange T. Bacterial colonisation
of interior implant threads with and without sealing. Folia Morphol (Warsz). 2006
Feb;65(1):75-7.
- Quaresma SE, Cury PR, Sendyk WR, Sendyk C. A finite element analysis of two different
dental implants: stress distribution in the prosthesis, abutment, implant, and supporting bone. J
Oral Implantol. 2008;34(1):1-6.
- Quirynen M, van Steenberghe D. Bacterial colonization of the internal part of two-stage
implants. An in vivo study. Clin Oral Implants Res. 1993 Sep;4(3):158-61.
48
- Ramos Verri F, Santiago Junior JF, de Faria Almeida DA, de Oliveira GB, de Souza Batista
VE, Marques Honório H, Noritomi PY, Pellizzer EP. Biomechanical influence of crown-to-
implant ratio on stress distribution over internal hexagon short implant: 3-D finite element
analysis with statistical test. J Biomech. 2015 Jan 2;48(1):138-45.
- Retzepi M, Donos N. The effect of diabetes mellitus on osseous healing. Clin Oral Implants
Res. 2010 Jul;21(7):673-81.
- Rho JY, Flaitz D, Swarnakar V, Acharya RS. The characterization of broadband ultrasound
attenuation and fractal analysis by biomechanical properties. Bone. 1997 May;20(5):497-504.
- Romanos GE, Biltucci MT, Kokaras A, Paster BJ. Bacterial Composition at the Implant-
Abutment Connection under Loading in vivo. Clin Implant Dent Relat Res. 2016
Feb;18(1):138-45.
- Schwarz F, Alcoforado G, Nelson K, Schaer A, Taylor T, Beuer F, Strietzel FP. Impact of
implant-abutment connection, positioning of the machined collar/microgap, and platform
switching on crestal bone level changes. Camlog Foundation Consensus Report. Clin Oral
Implants Res. 2014 Nov;25(11):1301-1303.
- Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet
Dent. 1989 Nov;62(5):567-72.
- Steinebrunner L, Wolfart S, Bössmann K, Kern M. In vitro evaluation of bacterial leakage
along the implant-abutment interface of different implant systems. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2005 Nov-Dec;20(6):875-81.
- Sverzut AT, Stabile GA, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW. The influence of tobacco
on early dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg. 2008 May;66(5):1004-9.
- Sverzut AT. Estudo da perda precoce de implantes osseointegráveis realizados na Faculdade
de Odontologia de Piracicaba – Unicamp no período de julho de 1996 a julho de 2004. 2006.
72f. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, Piracicaba, SP. Disponível em: <http://www.repositorio.unicamp.br/handle
/REPOSIP/288777>. Acesso em: 6 ago. 2018.
- Todescan FF, Pustiglioni FE, Imbronito AV, Albrektsson T, Gioso M. Influence of the
microgap in the peri-implant hard and soft tissues: a histomorphometric study in dogs. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2002 Jul-Aug;17(4):467-72.
- Torcato LB, Pellizzer EP, Verri FR, Falcón-Antenucci RM, Santiago Júnior JF,de Faria
Almeida DA. Influence of parafunctional loading and prosthetic connection on stress
distribution: a 3D finite element analysis. J Prosthet Dent. 2015 Nov;114(5):644-51.
- Van Steenberghe D, Naert I, Jacobs R, Quirynen M. Influence of inflammatory reactions vs.
occlusal loading on peri-implant marginal bone level. Adv Dent Res. 1999 Jun;13:130-5.
- Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate
implants from 1988 to 2004. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Jan-Feb;21(1):71-80.
- Yacker MJ, Klein M. The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1996 Sep-Oct;11(5):634-8.
49
- Zinser MJ, Randelzhofer P, Kuiper L, Zöller JE, De Lange GL. The predictors of implant
failure after maxillary sinus floor augmentation and reconstruction: a retrospective study of
1045 consecutive implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013
May;115(5):571-82.
50
ANEXOS
ANEXO 01: CERTIFICADO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Certificado de aprovação em Cômite de Ética em Pesquisa com seres humanos (CEP: FOP-
UNICAMP). CAAE: 91264118.9.0000.5418.
51
ANEXO 02: RELATÓRIO TURNITIN