vih, conception, grossesse et contraception

Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

VIH, conception, grossesse et

contraception

Sommaire

2

Introduction

Grossesse non/planifiée

Transmission de la mère à l’enfant (TME)

Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement

Dépistage de routine durant la grossesse

Besoin de recherches plus approfondies

Études de cas


Introduction

Les femmes séropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu

4

• En 2007, on estimait à 33 millions le nombre de personnes séropositives

•16,5 millions d’entre elles étaient des femmes

•La plupart de ces femmes sont en âge de procréer

•Plus de 3,28 millions de femmes séropositives accouchent chaque année

• Jusqu’à 410 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année, le plus souvent par transmission de la mère à l’enfant (TME)

Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS

Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes en Europe et Amérique du Nord

Pays Prévalence (%)

Estonie1 0,48

Ukraine1 0,34

Irlande1 0,31

Biélorussie, Lettonie, Roumanie, Fédération de Russie, Espagne, Royaume-Uni1

0,1–0,2

Allemagne, Italie, Suède, Pologne, Norvège1 <0,1

Canada2,3 0,033–0,037

Bulgarie, République tchèque, Finlande, Lituanie, Serbie-Monténégro, Slovaquie, Slovénie1

<0,03

5

Des poches plus élevées de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes ont été rapportées dans plusieurs pays, par ex. dans certaines régions d’Ukraine ainsi qu’à l’intérieur et en périphérie de Londres, au Royaume-Uni1. Downs AM, et al. IAS, 2006

2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 20033. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003

Grossesse – planifiée et non planifiée

• Se préparer à la possibilité d’une grossesse, planifiée ou non, est une composante importante des soins

• En ayant accès à une gestion optimale, donner naissance à un bébé séronégatif en bonne santé est possible pour la grande majorité des femmes en âge de procréer

6

Planifier la grossesse : aspects à prendre en considération

Survivrai-je pour voir mes enfants grandir ?

Quel est le risque que j’infecte mon partenaire ?

La grossesse aggravera-t-elle mon VIH ?

Quel est le risque que mon bébé soit contaminé ?

Le traitement sera-t-il nocif, pour moi ou mon bébé ?

Dois-je accoucher par césarienne ?

Comment devenir enceinte sans infecter mon partenaire ?

?

Les professionnels de la santé qui me suivent me traiteront-ils différemment ?

Dois-je nourrir mon bébé au biberon ou au sein ?

Que se passe-t-il si mon bébé est séropositif ? Quand le saurai-je ?


Grossesse non/planifiée

Grossesse non planifiée

• Jusqu’à 83 % de grossesses chez les femmes séropositives sont déclarées ‘non planifiées’

• Les facteurs de risque d’une grossesse non planifiée sont similaires à ceux du VIH : ~ toxicomanie (la femme ou son partenaire) ~ maladie mentale ~ violence familiale ~ relations sexuelles instables fréquentes et pratiques

sexuelles non protégées chez les adolescents

9Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

Se préparer à des grossesses non planifiées

10

Anticiper la possibilité d’une grossesse chez

toutes les femmes séropositives en âge de

procréer

Consulter les directives et envisager des schémas

posologiques d’ART efficaces ne nécessitant

qu’une modification minime en cas de grossesse

La consultation périnatale de routine pour les femmes séropositives est importante• Dans une enquête réalisée sur 700 femmes

séropositives, 22 % sont devenues enceintes après le diagnostic de leur séropositivité, mais~ 57 % de ces dernières n’avaient jamais discuté de la

grossesse ou des options thérapeutiques avant de devenir enceintes

~ 42 % avaient une connaissance limitée ou inexistante des options d’ART durant les premiers mois de grossesse

• Parmi les femmes ayant envisagé une grossesse, ou enceintes lors du diagnostic de leur séropositivité~ 41 % n’avaient pas discuté de l’impact de la grossesse

sur l’ART~ 29 % n’avaient pas discuté des effets indésirables de l’ART

11 Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008

Qu’est-ce que la consultation périnatale ?

• Une contraception efficace

• Les questions de santé génésique féminine

• Une conception sans risque

• L’impact du VIH sur la grossesse

• L’impact de la grossesse sur le VIH

• Les questions psychosociales, l’impact du postpartum sur l’adhésion au traitement et les consultations externes

12

• La santé de la mère à long terme et sa capacité à s’occuper de ses enfants

• La transmission de la mère à

l’enfant (TME)

• L’importance de soins prénataux précoces et intenses

• L’utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments durant la grossesse

• Doivent impliquer un dialogue pour explorer l’adaptation, la prise de décision, les réactions émotionnelles, anticipation et préparation

• Doivent impliquer les partenaires et être culturellement adaptés

Conseils, informations et discussion sur :

Consultation préconceptionnelle : une stratégie de réduction des risques• Optimiser la gestion du VIH

• Choix d’une ART

• Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles

• Options en matière de reproduction : risques, coûts et taux de réussite

• Rapports sexuels limités à la période d’ovulation de la femme

• Cesser tout rapport sexuel non protégé dès que la femme est enceinte

• Éviter les irritants des voies génitales

• Consulter en cas d’absence de grossesse au bout de 6 à 12 mois (plus tôt si moins de 35 ans)

• Possibilité d’échec du traitement et capacité à s’occuper de l’enfant

13

14

L’importance de la relation patient- professionnel de santé

Relation positive entre la patiente et le PDS

Encourager les femmes à s’impliquer activement dans leurs soins de santé

Aider les femmes à affronter les

difficultés liées au VIH

Soutien

Confiance

Respect Compassion

Dialogue ouvert

et constructif

Options en matière de reproduction

15

homme séropositif et femme séronégative• IIU, FIV ou IICS après lavage du sperme• Conception naturelle (si suppression virale efficace)• Insémination avec le sperme d’un donneur au moment de

l’ovulation• Prophylaxie préexposition (PPrE)• Adoption

femme séropositive et homme séronégatif• Insémination avec le sperme du partenaire au moment de

l’ovulation (si pas d’ART/de charge virale détectable)

• Conception naturelle (si suppression virale efficace)• Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la

fertilité• Adoption homme et femme séropositifs• Insémination avec le sperme d’un donneur ou lavage du

sperme pour prévenir toute surinfection• Conception naturelle• Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la

fertilité

VIH et fertilité

• Preuves que les femmes séropositives ont une plus forte incidence de troubles de la fertilité

• L’aide à la conception a des implications éthiques et pratiques importantes pour les patientes et les professionnels

• Options thérapeutiques en matière de fertilité~ IIU (+/- lavage du sperme) ~ FIV ~ Insémination avec donneur ~ ICSI

• Données limitées sur la réussite de la FIV/ICSI~ Taux de grossesse nettement inférieur chez les

femmes séropositives

16

IIU, insémination intra-utérine ; FIV, fécondation in vitro ; IICS, injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde

Le contraceptif idéal

• Fiable

• Sûr

• Pratique

• Réversible

• Prévient la transmission du VIH

• N’a pas d’incidence sur l’HAART

• Prix abordable

17

. . . ce qui implique actuellement l’usage de préservatifs

Options contraceptives avec le VIH

18

Méthode Avantages Inconvénients

Préservatifs

(masculins et féminins)• Protection contre les

MST/le VIH

• Coopération nécessaire• Technique correcte• Peu pratique/peut gêner les rapports

sexuels

Pilules contraceptives orales

• Efficace• Moins de perte de sang

• Interactions médicamenteuses• Éventuellement excrétion virale• Aucune protection contre les MST/le VIH

Patch, anneau, contraceptifs combinés injectables

• Efficace• Moins de perte de sang

• Interactions médicamenteuses ?• Manque de données• excrétion ?• Aucune protection contre les MST/le VIH

AMPR• Faible entretien• Efficace

• excrétion ?• point d’équilibre de la charge virale• Aucune protection contre les MST/le VIH

DIU• Faible entretien• Efficace

• Perte de sang avec T en cuivre• Excrétion avec LNG-IUS

(système intra-utérin au lévonorgestrel) ?• Infection pelvienne• Aucune protection contre les MST/le VIH

Barrière cervicale • Une certaine protection contreles MST

• Infections urinaires• Nécessite une technique correcte

Stérilisation• Faible entretien• Efficace

• Irréversible• Coût• Invasive• Aucune protection contre les MST/le VIH

Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004


Transmission de la mère à l’enfant

(TME)

Transmission de la mère à l’enfant (TME)

• Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant (transmission verticale) à divers stades de la grossesse et de la maternité :

20

Durant la gestation1

Durant le travail et l’accouchement2–5

Allaitement maternel6–9

Minimiser le risque de TME

21

Sans thérapie et prévention optimales, le risque

de transmission du VIH d’une mère à son bébé

est de

12 à 45 %, selon le contexte et la situation

personnelle

Le risque de TME chute à moins de 2 % avec une intervention optimale

• Méconnaissance du statut VIH

• Taux d’ARN du VIH-1

• Faible numération des lymphocytes CD4

• Autres infections (par ex. hépatite C, CMV, vaginose bactérienne)

• Usage de drogues injectables par la mère

• Manque de prophylaxie par ART

Facteurs influençant la transmission périnatale de la mère à l’enfant

Facteurs maternels Facteurs obstétriques

• Rupture prématurée des membranes fœtales (PROM)

• Chorioamnionite

• Accouchement par voie vaginale

• Techniques invasives

Facteurs liés à l’enfant

• Prématurité

• Sexe de l’enfant ?

22

Réduire la TME : problèmes à résoudre

• Infection à VIH parmi les femmes en âge

de procréer

• Grossesse non planifiée parmi les femmes séropositives

• Transmission durant la grossesse, le travail, l’accouchement et l’allaitement maternel

23

Mesures de réduction de la TME

24

Une TME réduite

ART

Allaitement artificiel

Césarienne Éviter les interventions

durant l’accoucheme

nt

Soins prénataux

Pratiques de

prévention des

infections

Dépistage prénatal du

VIH et consultatio

n


Traitement et soins durant la grossesse

et l’accouchement

26

Personalisation des soins

Le traitement doit être adapté et prendre en compte les

circonstances individuelles de chaque femmes…

Culture ou religion

Immigration

Femmes en âge de procréer

Problemes de co-morbidites(e.g. alcoholism, drug use,

depression)

Problèmes familiaux

Antécédent médicaux

Violence ou abus sexuel

Problèmes sexuels

Soutien

Status VIH

Acceptation dudiagnositque

Barrieres de la langue

Grossesse

Niveau socio-économique

Age

27

Personalisation des soins

. . . Et considérer les femmes dans leur

contexte social

c. à d. comme une mère, un partenaire, une fille, principale responsable de soins

Soins prénataux et VIH

Les soins prénataux donnent l’occasion de :

~ sensibiliser les femmes enceintes au risque du

VIH

~ proposer un dépistage du VIH~ informer sur d’autres MST et la santé sexuelle et

génésique en général

~ donner des conseils répétés sur les rapports

sexuels protégés~ donner des conseils essentiels sur la nutrition et

les dangers de l’usage de psychotropes (alcool, tabac, drogues illicites)

28

Tests durant la grossesse

• en lien avec le VIH ~ Charge virale plasmique en ARN du VIH~ Biochimie et formule sanguine (numération des CD4)~ Dépistage de la résistance aux médicaments

antiviraux ~ Pharmacovigilance thérapeutique

• Autres maladies infectieuses~ Test tuberculinique~ Dépistage de l’hépatite B ~ Dépistage de l’hépatite C~ Frottis cervico-utérin et dépistage du HPV~ Cultures urinaires et vaginales~ Dépistage du diabète gestationnel~ TORCH

29

Objectifs du traitement durant la grossesse

30

Réduire le risque de

transmission de la mère à

l’enfant

Minimiser le risque pour

l’enfant

Santé optimale

de la mère

Minimiser les effets secondaires chez la

mère

Que recommandent les directives thérapeutiques ?

• Résumé des directives européennes (EACS), britanniques (BHIVA) et françaises pour commencer une thérapie chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes :

• L’efavirenzpotentiel tératogène

• Les inhibiteurs de protéase boostés sont privilégiés

• La névirapinecomme alternative

31

Directives européennes (EACS)

• Le schéma posologique d’ART utilisé chez les femmes enceintes est le même que chez les autres, si ce n’est qu’il faut :~ éviter l’EFV~ ne pas commencer l’abacavir, la

névirapine et le TDF (il est possible de les continuer si commencés avant la grossesse)

~ utiliser le LPV/r ou le SQV/r comme IP/r privilégié

~ intégrer l’AZT au schéma posologique32

European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008

Scénario de grossesse Recommandation1. Femmes devenant enceintes alors

qu’elles sont déjà sous ART1. Poursuivre l’ART mais changer les

médicaments potentiellement tératogènes

2. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et remplissent les critères (CD4) pour démarrer une ART

2. Démarrer une ART (au début du 2nd trimestre si possible)

3. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et ne remplissent pas les critères (CD4) pour démarrer une ART

3. Démarrer une ART au début de la 28ème semaine de grossesse (au plus tard 12 semaines avant l’accouchement) ; commencer plus tôt si forte charge virale plasmique ou risque de prématurité

4. Femmes dont le suivi commence après la 28ème semaine de grossesse

4. Démarrer une ART immédiatement

Directives générales : Traitement du VIH durant la grossesse

European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008

Tous les cas d’exposition à des médicaments antirétroviraux durant la grossesse doivent être déclarés au Antiretroviral Pregnancy Registry (voir détails sur http://www.APRegistry.com)

Catégories de recommandations américaines : utilisation périnatale des antirétroviraux

*La zidovudine et la lamivudine sont incluses sous forme d’association à dose fixe dans Combivir ; la zidovudine, la lamivudine et l’abacavir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Trizivir.† L’emtricitabine et le tenofovir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Truvada ; l’emtricitabine, le ténofovir et l’efavirenz sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Atripla.# Les trithérapies à base d’INTI incluant l’abacavir se sont avérées moins puissantes virologiquement que les HAART à base de PI. Les trithérapies à base d’INTI ne doivent être utilisées que lorsqu’un HAART à base d’INNTI ou d’IP est impossible (par ex., à cause d’importantes interactions médicamenteuses). Une étude évaluant l’usage de zidovudine/lamivudine/abacavir parmi les femmes enceintes avec un ARN du VIH inférieur à 55 000 copies/ml en tant que schéma d’épargne thérapeutique est en cours.

Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008

4

IP (inhibiteurs de

Ia protéase)

INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques

de la transcriptase

inverse)

INTI (inhibiteur

nucléosidiques de la

transcriptase inverse)

Inhibiteurs

d’entrée

Inhibiteurs de

l’intégrase

RecommandésLopinavir/r Névirapine Zidovudine*

Lamivudine*

Alternative

IndinavirRitonavir

Saquinavir HGC

Nelfinavir

Abacavir#

DidanosineEmtricitabin

e†

Stavudine

Données insuffisantes

AmprenavirAtazanavir

Fosamprenavir

DarunavirTipranavir

Tenofovir DF†

EnfuvirtideMaraviroc

Raltegravir

Non recommandés

Efavirenz†

DelavirdineZalcitabine

Césarienne contre accouchement

par voie vaginale• Parmi 560 femmes ayant des taux d’ARN du

VIH indétectables, la césarienne de convenance était associée à une réduction de 90 % du risque de TME comparée à l’accouchement par voie vaginale ou à la césarienne d’urgence

• La césarienne n’est peut-être pas mieux que l’accouchement par voie vaginale pour les grossesses à terme chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 400

35

ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008

Prophylaxie post-exposition (PPE) pour les nourrissons

36

Pour la plupart des nourissons :

• monothérapie AZT deux fois par jour pendant 4 semaines

ou

• autre monothérapie antirétrovirale appropriée si la thérapie maternelle n’inclut pas l’AZT

Pour les enfants nés de :

• mères non traitées

• mères ayant un ARN viral détectable malgré une polythérapie

Monothérapie Trithérapie

OU

Un dépistage de la pharmacorésistance du VIH est recommandé

• Toutes les femmes qui sont enceintes et n’ont jamais été traitées avant de commencer un traitement ou une prophylaxie par ART

• Toutes les femmes recevant une thérapie antirétrovirale prénatale avec des taux d’ARN du VIH détectables de façon persistante ou avec une suppression virale sous-optimale après avoir commencé une thérapie antirétrovirale

• Pour une prévention optimale de la transmission périnatale, un démarrage empirique d’une thérapie antirétrovirale avant de connaître les résultats du dépistage de la résistance peut être justifié, sous réserve d’ajustement une fois les résultats disponibles

Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 200837

Coinfection par le virus de l’hépatite B

• Dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B

• Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse

• Le traitement doit inclure le ténofovir plus 3TC ou l’emtricitabine (FTC)

• La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée

• Les enfants nés de femmes infectées par l’hépatite B doivent recevoir l’immunoglobuline de l’hépatite B (HBIG) et commencer la série de vaccins contre l’hépatite B en trois doses dans les 12 heures suivant leur naissance

38

Coinfection par le virus de l’hépatite C

• Le dépistage d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est recommandé

• Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse

• La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée

• Le mode d’accouchement doit être basé sur l’infection par le VIH seule

• Il faut rechercher une infection par le VHC chez les nourrissons par un dépistage de l’ARN du VHC entre l’âge de 2 mois et l’âge de 6 mois et /ou un dépistage des anticorps du VHC à l’âge de 15 mois

39

Aspects psychosociaux, santé mentale et bien-être émotionnel

• Évaluer l’état psychologique avant la conception, durant la grossesse et après la naissance~ Même chez les patientes n’ayant aucune maladie mentale, une

nouvelle pathologie, telle une dépression postpartum peut apparaître

• Les patientes ayant des antécédents de troubles mentaux ou consommant des psychotropes doivent faire l’objet d’une attention et d’une surveillance personnalisées~ pour réévaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement

psychotrope durant la grossesse~ pour vérifier que le traitement antirétroviral et psychotrope

est suivi

40


Dépistage de routine durant la

grossesse

Pour réduire le risque de transmission du VIH à son enfant, une femme doit d’abord connaître son statut VIH

42

Dépistage de routine du VIH disponible durant la grossesse

Autriche Bulgarie Biélorussie Canada

République tchèque

Danemark

Estonie France Allemagne Grèce

Hongrie

Italie

Malte

Moldavie, République de

Pays-Bas Norvège Pologne Portugal Fédération de Russie

Slovaquie Slovénie

Espagne Suisse Ukraine Royaume-Uni Adapté de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

Recommandations de dépistage

• Test VIH proposé à toutes les femmes en début de grossesse, ou dès que possible si elles se présentent tard pour des soins prénataux

• Effectuer un nouveau dépistage durant la grossesse pour les femmes ayant un risque permanent de VIH

• Dépistage rapide du VIH pour les femmes se présentant pour accoucher

• Résultats du test disponibles pour le personnel compétent dans les services de néonatologie

44


Besoin de recherches plus

approfondies

Grossesse et VIH : Davantage de données cliniques et d’autres études nécessaires• Les données sur la grossesse/le VIH/les

enfants exposés à une ART in utero sont rares : il est difficile de réaliser des études dans ce domaine

• Conclusions basées sur de petites études : implications cliniques floues~ Certaines données montrent des différences dans

la TME et la résistance des enfants selon le sexe ~ Mais les données chez les préadolescents sont

rarement décomposées en fonction du sexe

46

Alternatives nécessaires pour tenter de combler le manque de données et préciser l’importance clinique

des conclusions

Antiretroviral Pregnancy Register• Seul projet destiné à évaluer les expositions

prénatales à une ART au premier trimestre (et plus tard)

• Recueille des données anonymes concernant les effets sur le fœtus/la mère

• Fournit des informations importantes pour compléter les données des essais cliniques

• Ces données aideront les praticiens/patientes à peser les risques et avantages potentiels du traitement

• Les femmes enceintes sous ART doivent être encouragées à participer au projet

47

www.apregistry.com

Taux d’anomalies congénitales chez les enfants nés vivants

0,72

23/955 (2,4 %)

18/688 (2,6 %)

5/267 (1,9 %)

23 (2,4 %)

955

Global (%)

*Exclut 1 naissance vivante simple sans anomalies en raison d’un trimestre d’exposition non spécifié. Inclut les résultats de 920 naissances vivantes simples et 35 naissances vivantes multiples.** Anomalies répondant aux critères du CDC uniquement. Exclut les anomalies rapportées dans les fausses couches à moins de 20 semaines. Un résultat est défini comme un enfant vivant ou mort-né, ou une fausse couche spontanée ou provoquée à ou après 20 semaines de gestation.

(0,27, 1,91)IC exact de 95 % pour le risque d’anomalies congénitales avec une exposition au 1er trimestre par rapport à une exposition au 2nd/3ème trimestre

[1,5 % - 3,6 %] N’importe quel trimestre

[1,6 % - 4,1 %] 2nd/3ème trimestre

[0,6 % - 4,3 %] 1er trimestre

IC exact de 95 % pour la prévalence des anomalies congénitales pour des expositions au :

[1,5 % - 3,6 %]Nombre de résultats comportant au moins une anomalie**

Nombre de naissances vivantes*

[IC 95 %]

Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120

La prévalence globale d’anomalies congénitales (2,4 %) dans les grossesses exposées au LPV/r est inférieure à la prévalence globale du registre du CDC (2,67 %)

Cas prospectifs avec une exposition au LPV/r durant un trimestre connu et données de suivi complètes

48

Futures recherches et questions et besoins cliniques spécifiques• Évaluation de l’innocuité des médicaments et de

la pharmacocinétique• Optimisation des schéma posologiques néonataux

pour l’évaluation périnatale de la pharmacorésistance

• Risque de l’allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable

• Arrêt d’une thérapie antirétrovirale• Optimisation de l’adhésion au traitement• Rôle de l’accouchement par césarienne chez les

femmes ayant une charge virale indétectable ou pas de rupture prématurée des membranes

• Offrir un dépistage rapide lors de l’accouchement aux femmes qui se présentent tardivement

49


Études de cas

Étude de cas : Ancienne consommatrice de drogues injectables

• femme de 25 ans, séropositive• enceinte de 8 semaines • Ancienne consommatrice de

drogues injectables~ Relativement stable sous maintien

à la méthadone

• Positive à l’Hép C (anticorps et PCR)

51

Outre la gestion de son traitement et de son accouchement en tenant compte de

sa coinfection VIH/VHC, quels autres aspects

faut-il prendre en considération ?

Aspects à prendre en considération

Santé mentale et bien-être émotionnel• Les femmes ont plus de risques que les hommes de se voir

diagnostiquer des problèmes mentaux ou émotionnels• La grossesse et la toxicomanie augmentent le risque de

problèmes émotionnels ou familiaux chez les femmes séropositives

• Les diagnostics de VIH établis durant la grossesse sont associés à une incidence de problèmes de santé mentale (comme la dépression postpartum) plus élevée que les diagnostics hors grossesse

• Les cliniques VIH n’ont pas toutes un bon accès à des services psychiatriques périnataux

• Les réseaux de pairs, de soutien mutuel et de mentors peuvent être utile

52

Aspects à prendre en considérationDivulgation• Divulguer son état à son partenaire est encouragé• Le dépistage du VIH chez les autres enfants est

recommandé• La grossesse est un moment clé pour révéler sa

séropositivité• Une femme a plus tendance à révéler sa

séropositivité durant sa grossesse, mais si elle ne le fait pas à ce moment-là, elle aura plus tendance à le faire après l’accouchement

53

Adhésion• S’inscrire à un programme d’éducation• Adhésion et suivi


Contraception après la grossesse• Toujours pas de contraceptif idéal disponible• Si le partenaire est séronégatif, les

préservatifs sont recommandés • Dans les cas de suppression virale totale, de

relations stables et d’absence d’autre MST, le risque de transmission est minime. Comment gérer les questions à ce sujet ?

• Beaucoup d’ARV interagissent avec les contraceptifs

54

Étude de cas : Résultat discordant au test VIH

• Une femme de 33 ans et son partenaire effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille

• La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif

• La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il ne l’abandonne

55

Outre la gestion de son diagnostic et de sa grossesse potentielle, quels autres aspects

faut-il prendre en considération ?


Divulgation et confidentialité médecin-patiente• Beaucoup de directives nationales préservent la

confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales

• Les consultations pré- et post-dépistage du VIH doivent aborder ouvertement le résultat et proposer de se préparer à une « mauvaise nouvelle »

• Cas de criminalisation de patients séropositifs ayant contaminé d’autres personnes, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation

• Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais affectera aussi la confiance dans la relation médecin-patiente

56

Criminalisation de la transmission du VIH

• Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce domaine

• Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH

• Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où les personnes connaissaient leur état, par exemple :~ Écosse

Affaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais)

• Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire

~ Angleterre• Mohammed Dica, Novembre 2003• Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux

femmes avec le VIH• Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars 2005

57

Étude de cas : Refus de s’abstenir d’allaiter au sein

• Migrante africaine vivant en Europe• Stable sous ART• Vivant en collocation dans un

logement fourni par l’état• A donné naissance à un garçon

séronégatif, mais a prévu de l’allaiter tout en refusant de lui administrer une ART

• Croyait que « Dieu prendrait soin de lui »

58

Outre la gestion de son traitement, quels autres aspects faut-il prendre en

considération ?


Soutien social, devoir de diligence envers la mère

et le bébé• Résoudre le problème de logement de la patiente afin

qu’elle ne partage plus une pièce. Cela peut la faire changer d’avis sur la façon de traiter son bébé

• Rechercher un soutien de la communauté, par ex. auprès des chefs spirituels

• Les chefs spirituels peuvent aussi aider pour l’adhésion au traitement et les problèmes liés à la stigmatisation

• Directives nécessaires sur la façon de sensibiliser aux risques de l’allaitement maternel à la lumière de la déclaration suisse

• Criminalisation de la transmission lors de l’allaitement

59

Retirer l’enfant à sa mère et le placer• Le bébé pourrait être retiré à la mère pour

être placé, puis rendu au bout de 4 mois pour résoudre les problèmes de refus d’ART pour l’enfant, d’allaitement maternel et autres risques de transmission

• Toutefois, cette décision ne devrait être prise qu’en dernier ressort car cela peut avoir un impact psychologique très préjudiciable sur la mère et le bébé et détériorer les relations médecin-patiente-famille

60

Croyances

• Les croyances sont importantes pour de nombreuses femmes séropositives

• Chaque fois que possible, il est plus efficace de travailler « avec » ces croyances que « contre »

• Le recours à des chefs spirituels et à des « histoires » peut améliorer leur engagement

61


Merci pour votre attention

Des questions ?

vih, conception, grossesse et contraception

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