VICTORIA MUÑOZ PEREZENFERMERA U.F.P.S. U. de A.CONTACTO: vickymupe.0502@gmail.com

victoriamp@ufps.edu.coWEB: http://enfermeriafcscucuta.jimdo.com/agosto 27 del 2017

Es también conocida como procesamiento sensorial, es la recepción de estímulos mediante los órganos sensoriales

SENSACION:

SNC

Es la capacidad de recibir por medio de todos los sentidos, las imágenes, impresiones o sensaciones para conocer algo.Obedece a los estímulos cerebrales logrados a través de los 5 sentidos, vista, olfato, tacto, auditivo y gusto, los cuales dan una realidad física del entorno.

PERCEPCION: (Interpretación, experiencia y emociones)

CONCEPTOSe define como la facultad de un ser vivo para procesar información a partir de la percepción, el conocimiento adquirido (experiencia) y características subjetivas que permiten valorar la información. Consiste en procesos tales como el aprendizaje, razonamiento, atención, memoria, resolución de problemas, toma de decisiones y procesamiento del lenguaje.

E

1. Como se divide el sistema nervioso2. Los principales componentes del sistemas nervioso central son:?3. Como se dividen estos componentes 4. Que función cumple cada uno de los componentes

Después del nacimiento, se irán desarrollando las capacidades motoras, cognitivas y emocionales en el largo proceso que nos lleva a la vida adulta.

Formación del sistema nervioso

1° trimestre: génesis2° trimestre: Inicio formación órganos3° trimestre: aumento de tamaño

(MOTRIZ)SISTEMA LIMBICO

(Emociones yAprendizaje)

( SENSACIONES CORPORALES)

(AUDICION)

(COORDINACION YCONTROL MUSULAR)

(VISION)

(MEMORIAY APRENDIZAJE)

(S.EMOCIONALES)

(EXPERIENCIASVISUALES YSENSORIAL)

1. ESTADO DE CONCIENCIA2. ACTIVIDAD PUPILAR3. FUNCION MOTORA4. SIGNOS VITALES5. FUNCION SENSITIVA

CINCO COMPONENTES

FIN:DETECTAR CAMBIOS POTENCIALMENTE GRAVES ANTES DE QUE SE PRESENTEN PROBLEMAS IRREVERSIBLES

OBJETIVO:RESTABLECER EL FUNCIONAMIENTO DEL SNLIMITAR EL DAÑO PRESENTE, EVITAR EL RIESGO DE COMPLICACIONES Y RECUPERAR EN LO POSIBLE LA FUNCIÓN PERDIDA.

QUE EVALUAMOS:

Esfera mental. Habilidades motoras y sensoriales: Funcionamiento: nervios craneanos, audición y habla,

visión. Coordinación y equilibrio. Cambios en el ánimo y la conducta. entre otras

ESTADO MENTAL

Valoración clara sobre: Estado emocional Funcionamiento de la mente Capacidad mental

OBSERVACIÓNENTREVISTA

ENTREVISTA:

Evitar cuestionario

Actitud defensiva del paciente

Actitud del examinador

Iniciación de la entrevista

Participación del paciente

Consideraciones:

ENTREVISTA:Claridad de ideas

Capacidad de atención

Retención de información

Ideas sentimientos

Conciencia

JuicioJuzga situaciones

Estado de alerta

Expresión de emociones

Interpreta situaciones

Percepción

Disposición de ánimo

Ambiente entorno

Estructura de objeto

Aspectos psicológicos

Expresión afectivaPensamiento

Secuencia lógica

Tipo de respuesta

Relación idea-objeto

Expresión afectiva

Afecto

Apariencia general

Interpretación situaciones

Expresión facial

Concentración

Tono de voz

Actividad motora

HISTORIA CLINICA:

Una adecuada historia neurológica-Motivo de consulta-Estructura familiar (atmósfera)-Historia personal (niñez, adolescencia)-Enfermedades somáticas-psíquicas-Personalidad-Antecedentes familiares-Antecedentes farmacológicos

CABEZA: DOLOR (ANAMNESIS)CABEZA Y CUELLO

CEFALEA

CARÁCTER

REALACIONES TEMPORALES

LOCALIZACION

SINTOMAS ASOCIADOS

LAS CEFALEAS DE INICIO BRUSCO SON MAS GRAVES QUE

LAS DE EVOLUCIÓN CRÓNICA

CABEZA: INSPECCIONCABEZA Y CUELLO

FORMA

DOLICOCÉFALO

BRAQUICÉFALO

MESATICÉFALO

SIMETRIARelación con resto del cuerpo

FACTORES QUE DETERMINAN FORMA Y TAMAÑO

• Desarrollo de cerebro

• Formación del hueso

• Cierre de las suturas

CABEZA: TAMAÑO DE CRANEO

HICROCEFALIA OSTEITIS DEFORMANTE O ENF. PAGET ACROMEGALIA RAQUITISMO ENFERMEDAD DE HAND-SCHULLER-CHRISTIAN GARGOLISMO O ENFERMEDAD DE HURLER SÍFILIS CONGENITA

MACROCEFALO:

MICROCEFALO: DEFICIENTE DESARROLLO CEREBRAL TOXOPLASMOSIS GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE RETARDO

MENTAL

AREASCOMPONENTES1. CONCIENCIA2. ORIENTACIÓN3. JUICIO4. MEMORIA5. PERCEPCIÓN6. PENSAMIENTO7. AFECTO8. ÁREA

PSICOMOTORA

CAPACIDAD DE PERCIBIR Y RECONOCER

Alerta--------------------------------------- inconciencia o coma

Evaluamos:Concentración de la atención------------------ persiste en la actividadAlertamiento------------------------------ Listo a responderConfusión------------------Desorientado en 1, 2 o 3 esferasSomnolencia---------------Sueño permanente, superficial o profundo[Coma----------------------Sin respuesta o Rta vaga ]

ALERTA (CONCIENTE) SOMNOLENCIA (OBNUBILACION) CONFUSION (DELIRIO) ESTUPOR (SUEÑO PROFUNDO) SEMICOMA (RESPONDE ESTIMULO) COMA (VIGIL – PROFUNDO)

CONCIENCIA (ALERTA)- AUTOVALORACIÓN- ORIENTACION (Esferas)- MEMORIA (remota/reciente)- CALCULO- INFORMACION GENERAL- JUICIO- ABSTRACCIÓN- RESPUESTA EMOCIONAL - PERCEPCIÓN

CAPA

CIDAD

INTE

LECT

UAL

CONCIENCIA Alertamiento: capacidad de respuesta inmediatay análisis de la situaciónConfusión: Lugar, tiempo y persona y capacidad de concentraciónSomnolencia: Letargo, adormecimiento, sueño frecuente

ORIENTACION Capacidad de reconocer el ambiente que le rodeay sus relaciones temporales y espacialesOrientación de si mismo (cómo se llama)Fecha y día de la semana (ubicación temporal)Orientación de espacio (ubicación de lugar)

HALLAZGOS: -Orientado---------- en las tres esferas-Parcialmente orientado---------- 1 o 2 esferas-Desorientado----------------- en las tres esferas

JUICIO Capacidad de actuar según valores culturales para Generalizar y juzgar situaciones realesDiferenciar entre dos objetosDescribir características de un objetoSe valora, comportamiento, responsabilidad, planes futuros

HALLAZGOS: - Juicio conservado- Juicio comprometido ( se transcribe situación relatada por el paciente

o comportamientos observados)

MEMORIA---- Comprende tres procesos:Fijación: Capacidad para registrar una experiencia en el SNCRetención: La capacidad de que la experiencia Permanezca registrada Evocación: Capacidad de llevar a la conciencia la Experiencia registrada

Evaluamos: - Memoria reciente (recuerdo y secuencia en relato de experiencias recientes)preguntar # teléfono, medio utilizado para llegar consulta, hechos del día anterior

- Memoria remota: (recuerdo de experiencias pasadas)Datos de la infancia, de la primaria, nacimiento de los hijos, etc.

EJERCICIOS DE MEMORIA RECIENTEValorar habilidad para retener información:• Memorizar una dirección, un color y nombre de un objeto• Recordar númerosEstos se deben dar durante la entrevista y luego en el

transcurso de la misma preguntar datos entregados

HALLAZGOS: - Memoria reciente y remota conservada- Memoria remota conservada y reciente alterada

o memoria reciente conservada y remota alteradaSiempre describiendo la situación en que se identificó la alteración

CALCULOCapacidad de realizar cálculos matemáticos• Operaciones matemáticas sencillas• Restar o sumar números de 7 en 7

HALLAZGOS: - Memoria reciente y remota conservada- Memoria remota conservada y reciente alterada

o memoria reciente conservada y remota alteradaSiempre describiendo la situación en que se identificó la alteración

PERCEPCION:Capacidad de conocer un objeto a través de estímulos sensoriales (los sentidos)La percepción de un objeto se determina por:• Estructura del objeto• Ambiente que lo rodea• Aspectos psicológicos (internos/determinantes)• Estado de órganos de los sentidosDurante la anamnesis se observa comportamiento y reacción a estímulos externos para valorar la percepción

IlusionesAlucinaciónDelusiones

PERCEPCION:Se puede explorar de la siguiente manera:Percepcion visual:¿Que ve?, ¿Dónde lo ve?, ¿De qué color?, ¿tiene movimiento?Percepción auditiva:¿Que oye?, ¿Dónde? ¿En que oído?, ¿fuerte o suave?¿Voz femenina o masculina?Percepción táctil:¿Que siente?, ¿donde lo siente?, Temperatura, consistencia

PENSAMIENTO: (abstracciones/inteligencia)Capacidad que tienen las personas de formar ideas y representaciones de la realidad en su mente, relacionando unas con otras. Es una Fx intelectualClaridad (secuencia lógica de ideas)Tipo de respuesta (Rta exacta a la pregunta)Velocidad de producción de ideas (igual a expresión verbal)Contenido de las ideas (Realidad / delirio)Contenido del lenguaje

RESPUESTA EMOCIONAL: Reacción o respuesta ante una situación, cambios en su modo de ser.Depresión, irritabilidad, ira o ansiedadEjemplo reírse cuando se habla de situación triste o trágicaCrisis de llanto o risa espasmódicos inmotivados

Máxima degradación del estado de conciencia. Síndrome clínico caracterizado por una pérdida de las funciones de la vida, de la relación y conservación de las de la vida vegetativa, como expresión de una disfunción cerebral aguda y grave.

COMA

Apertura ocular Espontánea: 4 puntosA la orden: 3 puntosAnte un estímulo doloroso: 2 puntosAusencia de apertura ocular: 1 punto

Respuesta verbalOrientado correctamente: 5Paciente confuso: 4Lenguaje inapropiado (incoherencias): 3Lenguaje incomprensible (gruñidos, suspiros, etc.): 2Carencia de actividad verbal: 1

Respuesta motoraObedece órdenes correctamente: 6Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungeal): 5Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3Respuesta con extensión anormal de los miembros: 2Ausencia de respuesta motora: 1

NIVELES DE COMA

SEGÚN PUNTAJE DE GLASGOW:

LESION LEVE: 13 – 14 PUNTOSLESION MODERADA: 9 A 12 PUNTOSLESION SEVERA: PUNTAJE MENOR DE 9 (SOPORTES UCI)

EL MINIMO PUNTAJE ES 3/15

LESION ANATOMICA LESION DIFUSA

SUPRATENTORIALES INFRATENTORIALES

INTRACEREBRAL EXTRACEREBRAL

TUMORESHEM.EPID-SUBD-FPHIDROCEFALIAEMPIEMA

HEMORRAGIASTUMORESINFARTOSINFECCIONES

OCLUSION BASILARHEMORRAGIA CEREBELOSAINFARTO CEREBELOSOANEURISMASABSCESOS

EXOGENA ENDOGENA

TOXICO METABOLICAS-FARMACOS-TOXICOS-TRASTORNOS FISICO

HIPOGLICEMIAHIPOXIAHIPOVENTILACIONSHOCKALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES ENDOCRINASINFECCIONESENCEFALOPATIAS ORGANICAS

ASEGURAR LA OXIGENACION MANTENER LA CIRCULACION CONTROL EXAMENES DE SANGRE

APORTE OXIGENO CEREBRO-----FX RESP.VIA AEREAINTERCAMBIO GASEOSO

MNTENER FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.SIGNOS VITALES (FC – PA) PAM 90 mmHgVASOACTIVOS S/N PPC 70 mmHg

GARANTIZAR NUTRICION CEREBRAL S/ GLICEMIA.GLUCOSA, AZOADOS, Hb, IONOGRAMA, GASOMETRIA,AC. LACTICO, PRUEBAS TOXICOLOGICAS S/N

VACIAMIENTO GASTRICO (SNG) NVO SONDA VESICAL(DIURESIS HORARIA) BALANCE HIDRO ELECTROLITICO CONTROL TEMPERATURA (HIPO-HIPER) PROTECCION OCULAR (LESION CORNEA) PROTECCION A RIESGOS (SEGURIDAD)

GARANTIZAR SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCION

FAST HUG (Sigla en inglés) = “Abrazo Rápido”

F Feeding (Alimentación)A Analgesia (Analgesia)S Sedation (Sedación)T Thromboembolic prevention (Prevención del tromboembolismo)

H Head of the bed elevated (Cabecera de la cama elevada)U Stress Ulcer prophilaxis (Profilaxis de la úlcera por estrés)G Glucosa control (Control de la glucemia)

“LOS RESULTADOS VITALES EN UN PACIENTE CON LESION CEREBRAL TRAUMATICA DEPENDEN DE UNA ORGANIZACIÓN MULTIDISCIPLINAR QUE PRESTE UN TRATAMIENTO PRECOZ, CUALIFICADO Y ORIENTADO A EVITAR Y MITIGAR LAS LESIONES SECUNDARIAS”

Tomado de Cuidado de enfermería del paciente con lesión cerebral traumaticahttp://es.slideshare.net/pbolanosg/cuidado-de-enfermera-al-paciente-con-lesin-cerebral

Uso de símbolos consistente en palabras o grupo de palabrasque llevan un significado (hablado o escrito)

Tiene componente motor (forma hablada o escrita) y componente sensorial (comprensión del lenguaje de otro, oyendo o leyendo)

Sonido corteza auditiva área Wernicke(girus angular)

Ordenesmotoras área de broca Sonido lingüístico

Músculos articulación y emisión palabras

Símbolos visuales

• Señale objetos comunes (Lápiz, moneda, cuadro)• Seleccionar escritos u ubicarlos en la ilustración correspondiente• Leer palabras o escritos sencillos• Escribir ordenes sencillas para que el paciente lea y cumpla• Dar ordenes verbales sencillas para que las cumple• Dar ordenes complejas o de doble acción

AFASIA MOTORA O DE EXPRESIÓN

AFASIA SENSORIAL O DE PERCEPCIÓN

AFASIA MIXTA

AFASIA MOTORA O DE EXPRESIÓN (AFASIA DE BROCA)

Incapacidad para expresar con palabras lo que quiere decir pero entiende lo que se le dice.Integridad de músculos de articulación y emisiónIntegridad de degluciónRepite sílabas o palabras simples, no conversaciónSe da cuenta de su lesión y se muestra molesto consigo mismo

Lesión área de Broca lóbulo frontal dominante

AFASIA SENSORIAL O DE RECEPCIÓN(AFASIA DE WERNICKE)

Incapacidad para comprender lenguaje hablado (Agnosia verbal auditiva)De comprender lo que lee (Agnosia verbal visual)Integridad de degluciónIncapacidad de escribir aunque puede hablarAlgunas veces verborréico sin coherencia de Rta con la preguntaSe muestra molesto con el interlocutor

Lesión área postero superior lóbulo temporaldel lado dominante

AFASIA MIXTA

Son las más frecuentes aunque con predominio de uno de los dos componentes (motor o sensorial)La respuesta por tanto dependerá del área afectada

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE AFÁSICO

CAPACIDAD PARA COMPRENDER LENGUAJE: Manera de responder a interrogatorio sencilloAvanzar con órdenes de mayor complejidad y se evalúa la respuestaCAPACIDAD PARA HABLAR:Se detecta desde interrogatorio inicialUso adecuado de palabrasPronunciación completa de las palabrasCAPACIDAD PARA COMPRENDER LECTURA:Leer párrafo corto de libro o periódicoCapacidad de contar lo que leyó

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE AFÁSICO

CAPACIDAD PARA ESCRIBIRPreferiblemente frases que tengan un significado y no solo un nombreCAPACIDAD DE RECONOCER Y NOMBRAR LOS OBJETOS:Se utilizan objetos de uso común, reloj, lápiz, monedas, etc

Se debe tener en cuenta:La afonía y mutismo no son problemas de afasiaLa demencia puede asociarse a afasia, pero no significa que el afásico es dementeLa disartria es una dificultad para pronunciar palabras que puede ser Periférica: Parálisis de nervio responsable del movimiento de la lenguaCentral: Lesión centros corticales del movimiento

TAMAÑO, FORMA REACCION A LA LUZ(Valoración de pares craneales)

MARCHA, FUERZA, TONO Y TROFISMO MUSCULAR, COORDINACION Y REFLEJOS

FUNCION RESPIRATORIA, CIRCULATORIA Y TEMPERATURA

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA

• Confusión aguda• Riesgo de confusión aguda• Confusión Crónica• Desatención unilateral• Sindrome de deterioro en la interpretación del entorno• Conocimientos deficientes• Control de impulsos ineficaz• Deterioro de la memoria• Deterioro de la comunicación verbal• Déficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de información, conocimientos y/o habilidad m/p

preguntas y preocupaciones• Alteración sensorial/perceptiva r/c disminución de la conciencia

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c falta de movilidad y paciente encamado• Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c perdida de reflejos protectores• Deterioro de la integridad tisular; alto riesgo de ulceración corneal r/c perdida reflejo parpadeo• Deterioro de la integridad tisular; riesgo ulceración mucosa oral y nasal r/c déficit autocuidado• Deterioro de la movilidad física r/c estado de coma• Riesgo de infección r/c dispositivos invasivos (sondas, catéteres)• Riesgo de diarrea r/c sonda nasogástrica• Riesgo de estreñimiento r/c paciente encamado• Riesgo de lesión r/c con disminución de nivel de conciencia• Riesgo de aspiración r/c disminución de nivel de conciencia• Alteración de reposo y sueño r/c hospitalización, m/p insomnio, irritabilidad• Riesgo de trombosis r/c inmovilidad

RADIOGRAFIAS: Visualizan estructuras óseas y articularesLas mas frecuentes son de cráneo, columna cervicalANGIOGRAFIAS: Detectan bloqueos o estrechamiento de arterias y venas de Cabeza, cerebro y cuello (ECV, ubicación de Tumores, aneurismas, MAV)ECOGRAFIA CEREBRAL: Imagenología por ultrasonido, poco frecuente (Tumores, malformaciones venosas, hemorragias)CISTERNOGRAFIA: Ecografía con medio de contraste (columna y raíces nerviosas espinales)TOMOGRAFIAS (TAC): Producción de imágenes rápidas, bidimensionales y claras de órganos huesos y tejidos (Irregularidades óseas, vasculares, ciertos tumores y quistes, edema o sangrados)

IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES

ELECTROMIOGRAFIA: Registra la actividad eléctrica cerebral y de medula espinal hasta una raíz nerviosa periférica.(disfunciones musculares y nerviosas y de medula espinal)POTENCIALES EVOCADOS: Miden las señales eléctricas al cerebro generadas por la audición, el tacto y la vista. (Evaluar problemas nerviosos sensoriales y confirmación de daño neurológico, monitorización cerebral)IMÁGENES ULTRASONICAS: (NEUROSONOGRAFIA-DOPPLER TRANSCRANEANO). Ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes dentro del cuerpo (Flujo sanguíneo cerebral, ECV, hidrocefalia, problemas vasculares e inflamatorios).

IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES

RESONANCIA MAGNETICA: (RNM) radioondas generadas por computadora y un campo magnético produciendo imágenes detalladas de estructuras como tejidos, órganos, huesos y nervios (tumores cerebrales, medula espinal, inflamación, infección, alteraciones vasculares, esclerosis multiple)BIOPSIA CEREBRAL: Extirpación de un trozo de tumor o tejido para su evaluación (malignidad)ANALISIS DE LCR: Examen de LCR extraído por punción lumbar (infecciones, PIC, otras enfermedades neurológicas

IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES

http://www.webfisio.es/

http://es.slideshare.net/pbolanosg/cuidado-de-enfermera-

al-paciente-con-lesin-cerebral

http://sintomas-

enfermedades.blogspot.com/2010/04/alteraciones-de-la-

vision-y-de-los.html

http://neuropediatra.org/2013/06/15/quien-es-quien-en-el-

sistema-nervioso/

Cediel Ángel Ricardo, Semiología Médica, Editorial Celsus,

Séptima edición. 2011.págs. 492-494 y 854-856

Lerma Julia y otros, Examen físico del sistema nerviosos,

Cap. 8, págs. 361-369