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Viaggio … nella Viaggio … nella Cheratocongiuntivite Cheratocongiuntivite
VernalVernal
Viaggio … nella Viaggio … nella Cheratocongiuntivite Cheratocongiuntivite
VernalVernalGiovanna Rizzo
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA“CONSORZIALE POLICLINICO” BARI
D.A.I. di Neuroscienze, Organi di Senso e Apparato Locomotore
U. O. Oftalmologia - Direttore: Prof. G. Alessio
Bari 11 aprile Bari 11 aprile 2015 2015
Aula L. Cardia
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CONGIUNTIVITI ALLERGICHECONGIUNTIVITI ALLERGICHE
Congiuntivite allergica stagionale (SAC)
Congiuntivite allergica perenne (PAC)
Cheratocongiuntivite primaverile (Vernal)
Cheratocongiuntivite atopica (AKC)
Congiuntivite giganto-papillare
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Infiammazione cronica bilaterale della superficie oculare.
CHERATOCONGIUNTIVITE VERNALCHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL
•FORMA TARSALE (Papille giganti)
•FORMA LIMBARE (Noduli limbari)
•FORMA MISTA
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VERNALVERNAL
rara, in aumento maschi / femmine 3/1
mediterraneo, golfo indiano, penisola arabica, africa equatoriale
Andamento cronico con riacutizzazioni in primavera e nel primo autunnoEsordio verso i 4 – 5 anniMiglioramento nella pubertà Possibile regressione nella 2a decade di vita
Sunil Kumar 2009
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Prurito, lacrimazione , fotofobia, bruciore , secrezione mucosa
VERNALVERNAL
Sintomi
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iperemia marcata o aspetto lattescente della
congiuntiva
ipertrofia papillare
papille tarsali giganti a “ciottolato romano”
papille al limbus e punti di Trantas
segno di Maxwell- Lyon
cheratite punctata – ulcera di Togby
pseudoptosi palpebrale
VERNALVERNALSegni oculari
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- superiore Tarsale - inferiore ( + grave)
- congiuntiva Bulbare - limbus
Mista
VERNALVERNAL
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati U.O. Oftalmologia Policlinico Bari
0
100
200
300
400
500
600
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
pazienti
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• Multifattoriale: interazione sistema immunitario, nervoso (sostanza P e NGF) endocrino (aumento di recettori di estrogeni e progesterone nella congiuntiva)
• Nel 45% dei pazienti non vi è associazione con positività con test cutanei o RAST (a conferma che la patologia non è solamente IgE mediata)
VERNALVERNAL
EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI
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. Iperproduzione di Ig E (IL-4)
. Differenziazione ed attivazione mastociti (IL-3) ed eosinofili (IL-5). Mediatori eosinofili (MBP-ECP)
VERNAL VERNAL Patogenesi
. Prostaglandine leucotrieni
. Ormoni
meccanismo Th2 mediato
. Neuromediatori
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Diagnosi
• Caratteristiche cliniche
• Età
• Familiarità
• Andamento della malattia
• Esami di laboratorio e test specifici
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PROTOCOLLO OPERATIVO DI GESTIONE DELLA VERNALUUOO Oculistica – Pediatria, AOU “Policlinico-Giovanni XXIII” Bari
1^ visita Cl. Oculistica(Dr.ssa Rizzo-Dr. Procoli)
Biomicroscopia +acqusizione immagineDiagnosi di vernalValutaz. severità
1^ visita Cl. PediatricaDott. Cardinale-Dott.ssa Perulli
Test allergologiciCitologia oculareValutaz. comorbidità
Prelievo (esami base)Citologia congiuntivale
Valutazione severitàe comorbidità allergiche
Inserimento database
Sospetto di VERNAL
Terapia 1° livello (anti-H1, CS topici)
Terapia 1° livello (anti-H1, cromoni topici)
Visita follow-up+Prelievo esami 3° livelloper autoimmunità+Esami strumentalispecialistici +controlli oculisticiogni 12 mesi
Forma grave
Prelievo T0 (esami 2°livello)consenso informato
Ciclosporina
Visita follow-up
Forma lieve
Visita follow-up+
Prelievo T9 settimane+
controlli allergologiciogni 12 mesi
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ESAMI PER CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL
ESAMI DI BASE Prick test inalanti Emocromo con formula IgE totali IgE specifiche – Immuno-CAP (acari, cipresso, olivo, Phleum pratense, logliarello, parietaria, assenzio, artemisia, alternaria, cladosporum, epitelio di gatto, epitelio di cane, blatella, cavallo) ECP sierica Citologia congiuntivale
ESAMI STRUMENTALI SPECIALISTICI FeNO Citologia nasale Spirometria
ESAMI PRELIMINARI ALLA TERAPIA CON CICLOSPORINA (T°, T9 settimane) GOT GPT gamma-GT, azotemia, creatinina, glicemia es. urine ciclosporinemia (T9 settimane)
ESAMI AL FOLLOW-UP (una tantum o ogni 2-3 anni, a discrezione del medico) ANA EMA, anti-transglutaminasi FT3, FT4, TSH Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tireoglobulina
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Bonini 2007
VERNALVERNAL
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Scores : a) segni obiettivi (iperemia congiuntivale,papille giganti,
ipertrofia papillare,noduli limbari)
b) sintomi soggettivi ( prurito , fotofobia , lacrimazione ,
sensazione c.e. , bruciore)
VERNALVERNAL
GradingGrading : 0 assente : 0 assente 1 lieve 1 lieve 2 moderato 2 moderato 3 severo 3 severo
Per valori > = 3 Per valori > = 3 forma severaforma severa
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GradingGrading : 0 assente : 0 assente 1 lieve 1 lieve 2 moderato 2 moderato 3 severo 3 severo
Per valori > = 3 Per valori > = 3 forma severaforma severa
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LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:
protocolli terapeuticiprotocolli terapeutici
LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:
protocolli terapeuticiprotocolli terapeutici
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TRATTAMENTO
MISURE PREVENTIVEED
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
TERAPIA
MEDICA
TERAPIA
CHIRURGICA
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Norme comportamentaliNorme comportamentali
www.fioridivernal.orgwww.fioridivernal.org
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TERAPIA
Strategie Ambientali: (sole,vento,polvere)
- compresse fredde
- lacrime artificiali - lubrificanti
VERNALVERNAL
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• Stabilizzatori dei mastociti• Antiistaminici• FANS• Steroidi• Mytomicina C• Cyclosporina A• Probiotici• Tacrolimus
• Tacrolimus
VERNALVERNALTERAPIATERAPIA
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Classe farmacologica Molecola Meccanismo azione
Stabilizzatori di membrana
Antistaminici
AntistaminiciStabilizzatori mastociti
AntistaminiciStabilizzatori mastocitied eosinofili
disodiocromoglicatolodoxamide
Inibiz. degranulazione mastociti
levocabastina Inibiz. recettori istaminici
olopatadinaazelastina
inibiz. rilascio mediatori da mastociti
ketotifene inibiz. rilascio mediatori da mastociti
Terapia farmacologicaTerapia farmacologica
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Corticosteriodi
Ciclosporina A
FANS
Antimetaboliti
Preferire monodosi
Classe farmacologica Molecola Meccanismo azione
desonide fluorometolone Loteprednololoclobetasoneprednisolonedesametasonebetametasone
inibizione di:attività enzimatica
chemiotassi, attivazione leucocitariaproduzione di prostaglandine
diclofenacketorolacac propionico
mitomicina
inibizione T- HelperImmunomodulatori
inibiz. produzioneprostaglandine
Inibiz. prolif. fibroblasti
Terapia farmacologicaTerapia farmacologica
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É un peptide ciclico costituito da 11 aminoacidi, prodotto dal metabolismo fungino. É il capostipite di una serie di molecole tra loro chimicamente correlate (A-H) e non correlate (i macrolidi FK506 tacronimo e rapamicina).
Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaCyclosporina A
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TerapiaImmunosoppressori
Ciclosporina collirio
Usata per la prima volta nel 1986 da BenEzra in olio di aracnidi,e’ una molecola lipofilica e pertanto in soluzione in una base olio- alcool.
• Preparato galenico• Concentrazione 1 – 2 %
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Bonini 2007
VERNALVERNAL
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ALTRE TERAPIE• Iniezioni sottocongiuntivali (tarso superiore) di
corticosteroidi (desametazone, idrocortisone, triamcinolone) hanno dato risultati non duraturi.
• La crioterapia e l’escissione chirurgica delle papille con o senza MMC, comunque non risolutive, possono essere responsabili di cicatrizzazione congiuntivale nel lungo termine. (Tanaka 2004)
• Innesto autologo di congiuntiva. (Nishiwati-Dantas 2000)
• Impianto di membrana amniotica in caso di ulcera recidivante (Rouher 2004, Pelegrin 2008)
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LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:
prognosi e complicanzeprognosi e complicanze
LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:
prognosi e complicanzeprognosi e complicanze
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PROGNOSI
PIU’ DI 1 RECIDIVA DI INFIAMMAZIONE
OCULARE PER ANNO ?
VKC DI GRADO SEVERO O MOLTO
SEVERO ?
ETA’ DI ESORDIO < 3,5 ANNI ?
RISCHIO BASSO
BCVA media 0.9 ± 0.162,8%
RISCHIO BASSO
BCVA media 0.9 ± 0.121,8%
RISCHIO MEDIO
BCVA media 0.7 ± 0.27,2%
RISCHIO ELEVATO
BCVA media 0.6 ± 0.38,2%
NO
NO
NO
SI
SI
SI
Bonini Ophthalmology 2010
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PROGNOSI
• Generalmente buona
• Riduzione acuità visiva : legata alle complicanze
VERNALVERNAL
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LEGATE ALLA PATOLOGIA
LEGATE ALLA TERAPIA
precoci
tardive
COMPLICANZE
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LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci
ulcera corneale a scudo di Togby
cheratopatia superficiale
neovascolarizzazione
COMPLICANZE
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LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci
cheratopatia superficiale
- effetto citotossico dei mediatori secreti da eosinofili (MBP)
COMPLICANZE
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LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci
ulcera corneale di Togby
1- base trasparente trattamento medico
Cameron Ophthalmology 1995
2- depositi infiammatori visibili sulla base trattamento medico e/o chirurgico
3- placca rilevata trattamento chirurgico
Grading
COMPLICANZE
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neovascolarizzazione
sovrainfezione batterica o fungina streptococcus, staphylococcus Aspergillus
Gedik Cornea 2006Bonini Ophthalmology 2000
LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci
COMPLICANZE
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astigmatismo irregolare
cheratocono 2-12 %
Barreto Am J Ophthal 2007Bonini Ophthalmology 2000
LEGATE ALLA PATOLOGIA tardive
cisti congiuntivali
blefaroptosi
simblefaron Seung Kor J Opthal 2007
Griffin Ophthal Plast Reconst Surg 2006
COMPLICANZE
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LEGATE ALLA TERAPIA (cortisone)
cataratta
glaucoma
COMPLICANZE
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CONCLUSIONI
La cherato-congiuntivite Vernal impegna nella corretta diagnosi Oculista, Pediatra e Immunologo.
La corretta diagnosi e stadiazione della patologia è condizione necessaria per una mirata strategia terapeutica. La presenza di un Centro Specializzato sul territorio non solo costituisce punto di riferimento per il Pediatra di base e l’Oculista , ma soprattutto garantisce il piccolo paziente ed il suo nucleo familiare.
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REGIONE PUGLIAAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA “POLICLINICO-GIOVANNI XXIII “
OSPEDALE PEDIATRICO DI RIFERIMENTO REGIONALE “GIOVANNI XXIII” - B A R IUnità Operativa Complessa di Pediatria e Allergo-Pneumologia
Direttore: Dott. Fabio CardinaleTel.: 080/5596586 – 080/5596732 - Fax: 080/5596691
Cognome________________________ Nome____________________ ESAMI PER CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL ESAMI DI I° LIVELLO Prick test inalanti Emocromo con formula IgE tot. IgE specifiche (Immuno-CAP) (acari, cipresso, olivo, Phleum pratense, Logliarello, parietaria, assenzio, artemisia, alternaria, cladosporum, epitelio di gatto, epitelio di cane, blatella, cavallo) ECP sierico Citologia congiuntivale ESAMI STRUMENTALI FeNO Citologia nasale Spirometria ESAMI PER CICLOSPORINA GOT GPT gammaGT azotemia, creatinina glicemia es. urine ESAMI PER SCREENING AUTOIMMUNITA' ANA EMA, anti-transglutaminasi FT3, FT4, TSH Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tireoglobulina