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COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

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Resultados clínicos da vertebroplastia em pacientescom fratura da coluna vertebral por osteoporose

Clinical results of vertebroplasty in osteoporoticpatients with spinal fractures

Resultados clínicos de vertebroplastia en pacientescon fractura de la columna vertebral por osteoporosis

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado pelo Grupo de Coluna - São Bernardo do Campo (SP), Brasil.

¹Especialista em Coluna pela Sociedade Brasileira de Coluna Vertebral - São Paulo (SP), Brasil.²Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT - São Paulo (SP), Brasil.3Especialista em Coluna pela Sociedade Brasileira de Coluna Vertebral - São Paulo (SP), Brasil.4Especialista em Coluna pela Sociedade Brasileira de Coluna Vertebral - São Paulo (SP), Brasil.5Chefe do Grupo de Coluna do Instituto de Fraturas e Ortopedia - IFOR - São Bernardo do Campo (SP), Brasil.

Recebido: 10/10/2004 - Aprovado: 08/02/2006

RESUMOObjetivo: avaliar a dor nos pacientescom fraturas osteoporóticas da colunavertebral e submetidos à vertebroplastia.Métodos: a técnica da vertebroplastiafoi realizada com a utilização de cimentoortopédico para preenchimento dasvértebras fraturadas. Como o métodoé realizado através de punção comagulhas, pode ser utilizada umaanestesia leve (sedação e local).Resultados: conseguiu-se a melhorados sintomas dolorosos. Na maiorparte das vezes tais pacientes conse-guiram iniciar deambulação precoce,evitando maiores complicações

Fabio Mastromauro de Oliveira¹

Anderson Galdo Rodrigues2

José Olympio Catão Bastos Júnior3

Clóvis Yamazato4

René Kusabara5

ABSTRACTObjective: to evaluate the pain in thepatients with osteoporotic fracturesof the spine and submitted tovertebroplasty. Methods: it wasperformed vertebroplasty usingpolymethylmethacrylate to full fill thebroken vertebral bodies. The methodwas carried through percutaneuospunction with needles and with slightanesthesia sedation in local. Results:commonly the patients had reobtainedthe capacity of an early ambulation,preventing the bigger consequentcomplications of the time in bed.Conclusion: the technique of

RESUMENObjetivo: En este trabajo, los autoreshicieron la evaluación del dolor en lospacientes con fracturas osteoporóticasde la espina dorsal y operados porvertebroplastia. Métodos: fue realizadala técnica de vertebroplastia, con lautilización de cemento ortopédico pararelleno de las vértebras fracturadas.Como el método es realizado a través depunción con agujas, puede utilizarse unaanestesia leve (sedación y local).Resultados: fue conseguido mejora de lossíntomas dolorosos. En la mayor parte,tales pacientes consiguieron iniciar laambulación precoz, evitando mayores

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Resultados clínicos da vertebroplastia em pacientes com fratura da coluna vertebral por osteoporose

conseqüentes do tempo prolongadono leito. Conclusões: métodos defixações cruentas aumentam os riscosde complicações, pois se tratam depacientes idosos, muitos com outrasdoenças de base, além da dificuldadede se conseguir estabilizações rígidasem razão da porosidade das vértebras.Como a vertebroplastia com punçãocom agulhas diminuiu-se o índice demortalidade em decorrência dotratamento.

DESCRITORES: Osteoporose/terapia; Fraturas da colunavertebral/cirurgia;Procedimentos ortopédicos/métodos

vertebroplasty with needles and aslighter anesthesia the crisis themortality rates with good results.

KEYWORDS: Osteoporosis/therapy; Spinal fractures/surgery;Orthopedic procedures/methods

complicaciones consecuentes del tiempoprolongado en el lecho. Conclusión:métodos de fijación agresivos aumentanlos riesgos de complicaciones, pues setratan de pacientes ideosos, muchoscon otras enfermedades de base,además de la dificultad de conseguirestabilizaciones rígidas en razón de laporosidad de las vértebras. Como lavertebroplatia es realizado a través depunción con agujas, puede utilizarseuna anestesia leve (sedación y local),disminuyendo el índice de mortalidaden consecuencia del tratamiento.

DESCRIPTORS: Osteoporosis/terapia; Fracturas espinales/cirugía; Procedimientosortopédicos/métodos

INTRODUÇÃOA incidência de fraturas vertebrais por osteoporose vemaumentando nas últimas décadas e é um real problema sócio-econômico nos países mais desenvolvidos1. Estas fraturasfreqüentemente levam a um colapso vertebral tardio, à cifosee a dor persistente (podendo atingir níveis intoleráveis),significando perda de qualidade de vida e com limitação dasatividades diárias2-4. Observam-se também altas taxas demorbidade associadas a esta entidade: restrição pulmonar(especialmente nas fraturas torácicas), restrição abdominal(evoluindo com perda de apetite), redução do sono,depressão, perda da independência3,5-7.Estima-se que doisterços dos pacientes com fraturas por osteoporose não irãoprocurar por atendimento médico. Contudo, quando estasprovocam dor um tratamento baseado numa combinação demedicamentos, em modificação das atividades, imobilização(ocasionalmente), fisioterapia e repouso deve serrecomendado. Devido à diminuição intrínseca da qualidadee da quantidade óssea da vértebra fraturada a estabilizaçãocirúrgica é contra-indicada5,8. Outras formas de tratamentoda osteoporose (por exemplo, reposição hormonal,bisfosfonados, calcitonina) são importantes para otratamento em longo prazo desta doença e não fornecemalívio da dor em curto prazo2.

A vertebroplastia percutânea foi inicialmente descritapor Galibert e Deramond em 1984, sendo utilizadainicialmente para o tratamento de dor cervical crônicaassociada a hemangioma9 e posteriormente no tratamentode lesões vertebrais que levam ao enfraquecimento do corpovertebral (osteoporose,neoplasias osteolíticas)10-13. NosEstados Unidos, Jensen introduz esta técnica para otratamento de fraturas vertebrais por osteoporose em 199713.

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultadosclínicos de vertebroplastia em pacientes com fraturasvertebrais por osteoporose tratadas em nosso serviço.

MÉTODOSEm nosso serviço, foram utilizados dois métodos distintospara a vertebroplastia. Inicialmente, como não dispúnhamosde uma pistola adequada para a aplicação do cimento. Foramutilizadas agulhas tipo Jamshid (Baxter)® para a injeção docimento nos corpos das vértebras fraturadas, no período demarço de 2001 a dezembro de 2002 (Quadro 1).

Os pacientes eram posicionados em decúbito ventral apósmonitorização cardíaca, quando então recebiam uma sedaçãoleve. Utilizando-se o fluoroscópio, eram localizados ambosos pedículos das vértebras fraturadas, realizando-se um botãoanestésico até o plano muscular com lidocaína a 1%. Eramintroduzidos pelos dois pedículos das vértebras acometidasfios de Steinmann até a parte central do corpo vertebral(biportal). Utilizavam-se agulhas do tipo Jamshid (Baxter)®,com os fios de Steinmann como guia (Figura 1), sendo estesúltimos eram retirados após o controle com o fluoroscópio.Era realizado um controle fluoroscópico durante a injeção decontraste (como em uma arteriografia), sendo possível aconstatação de extravasamentos tanto para o canal, comopara fora do corpo, de modo a melhorar o posicionamentodas agulhas, quando necessário. Misturava-se o cimentoortopédico de PMMA (Osteopal, Biomet, Prosíntese) comcinco mililitros de solução de bário, para melhor visualizaçãodurante a introdução no corpo vertebral, aspirando-se a

Figura 1Introdução das agulhas

de Jamshid nospedículos (Biportal)



30 Zardo EA, Serdeira A, Paglioli EB, Fochesatto LQ, Sampaio CM


mistura com seringas descartáveis de 20cc. Eram, então,introduzidos de dois a três mililitros de cimento em cada agulha(quatro a seis ml por vértebra), controlando-se a quantidadede cimento com o fluoroscópio, até o preenchimento do corpovertebral. Introduzia-se o guia da agulha, esvaziando-se oconteúdo de cimento restante para o interior do corpo,evitando-se a deposição do cimento no trajeto da musculaturaao serem retiradas as agulhas do paciente.

Em 2003 começamos a utilizar um material específico paraa vertebroplastia, com cânulas e pistola provida de êmbolograduado e rosqueado (Figura 2) permitindo maior pressãopara injetar o cimento, sendo necessário apenas um portalpara o procedimento, em um dos pedículos (kit paravertebroplastia Cemento, Biomet, Prosíntese). Começamosa utilizar também um cimento ortopédico mais apropriado,com maior viscosidade e com maior quantidade de contrastejá integrado (Osteopal V, Biomet, Prosíntese).

Os pacientes eram encorajados a sair do leito após cercade seis horas do procedimento, acompanhados e com autilização de uma dose de antiinflamatório por via endovenosa,com alta hospitalar no mesmo dia, quando possível.

RESULTADOSForam selecionados todos os pacientes com fraturas dacoluna por osteoporose, com mais de seis semanas de

Figura 2Pistola graduada comkit de vertebroplastia

história de trauma, no períodoentre março de 2001 e janeirode 2005, sendo excluída dotrabalho uma paciente comdiagnóstico de hemangiomaem L3, cuja dor permaneceuinalterada após a vertebro-plastia. Em outra paciente, de55 anos, com dificuldadediagnóstica devido a fatorespsicológicos, foram reali-zados dois procedimentos,em fraturas antigas de T12 e L5 (consideramos apenas asfraturas por osteoporose recentes), com extravasamento decimento ósseo no canal medular ao nível de L5, necessitandode laminectomia ampla para retirada do cimento, por apresentarlesão neurológica, permanecendo internada por cerca de trêsmeses para reabilitação neurológica e psico-social.

Os pacientes que apresentavam fratura patológica porosteoporose com histórico recente de trauma foram entãoselecionados, sendo realizadas 15 vertebroplastias noperíodo (uma paciente apresentou fraturas em níveisadjacentes após um ano), sendo sete procedimentos simplese oito procedimentos em dois níveis (Quadro 1).

NomeMT

MFH

LFF

LSM

CAS

MKJSAC

GUNY

LSM

MCCNVAS

IFRYC

Data08/03/01

12/10/01

12/07/02

21/12/02

05/12/02

14/02/0321/03/0328/05/03

25/06/0304/07/03

04/09/03

05/12/0324/06/04

13/08/0420/01/05

Idade60

67

57

74

76

847163

8386

75

7667

8083

Tempo3m.

2m.

7m.

4m.

4m.

3m.2m.4m.

2m.4m.

1m.

3m.6m.

4m.4m.

Pré*9

10

6

9

10

10108

1010

8

99

108

Pós*2

1

4

3

1

132

13

2

15

21

NíveisT11-T12

L1-L3

T7

T12-L2

T12-L1

L1-L3T12

T7-T10

T12T12-L2

L3-L4

T11L2

L1T12

SistemaJamshid

Jamshid

Jamshid

Jamshid

Jamshid

Kit**KitKit

KitKit

Kit

KitKit

KitKit

Complic. métodonenhuma

nenhuma

extrav. lateral

extrav. disco

nenhuma

nenhumanenhuma

extrav. periduraldiscreto

nenhumaextrav. peridural

discretoextrav. peridural

discretonenhuma

extrav. periduraldiscreto

nenhumaextrav. anterior

Complic. geraisLúpus, POartrodeselombarArtrite

reumatóidePouca melhora

da dorFraturas adjacentes

8m. depoisFratura adjacente

2a. depoisnenhumanenhuma

Estenose docanal lombar

nenhumanenhuma

nenhuma

nenhumaDor pós-operatória

persistentenenhumanenhuma

Deambulaçãomesmo dia

mesmo dia

mesmo dia

48 horas

mesmo dia

24 horas48 horas

mesmo dia

mesmo dia48 horas

mesmo dia

mesmo dia48 horas

mesmo diamesmo dia

Obs.: 1 (*) pré e pós VASObs.: 2 (**) Kit de vertebroplastia

QUADRO 1 – Pacientes submetidos à vertebroplastiaSexo

F

F

F

F

F

FMF

MF

F

FF

FF


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Apenas dois pacientes eram do sexo masculino (12,3%),sendo os demais 13 pacientes (86,7%) do sexo feminino. Aidade variou de 57 a 86 anos, com a média de 74 anos. Otempo entre a data provável das fraturas e a do procedimentovariou entre um e sete meses, com a média de 3,5 meses.

O período de internação variou de 12 a 72 horas, commédia de 22 horas, onde 10 dos pacientes se levantaram doleito no mesmo dia em que foi realizada a vertebroplastia(66,7%), um no dia seguinte (6,7%) e quatro após 48 horasdo procedimento (26,6%). A alta era dada após o pacienteconseguir deambular.

Inicialmente, nos cinco primeiros pacientes, utilizamosagulhas de Jamshid para injeção do cimento simples, de baixaviscosidade, onde havia dificuldade técnica, pois a passagemdo mesmo pela seringa e pela agulha necessitava de muitaforça, onde nem sempre se injetava quantidade de cimentodesejada. Porém, apesar desta dificuldade, não notamosdiferença significativa no resultado clínico (Figura 3).

A chegada do novo kit, com o emprego da pistola e docimento com maior viscosidade, permitiu maior controle naquantidade de cimento injetada, devido ao êmbolorosqueado, conseguindo-se maior pressão. A maiorquantidade de contraste originalmente já introduzida nocimento também contribuiu para a melhora da técnica, comboas imagens conseguidas no fluoroscópio, tanto em antero-posterior (Figura 4), como em perfil (Figura 5).

As intercorrências técnicas apresentadas foram todasconseqüentes a extravasamento de cimento (Figura 6) emsete pacientes (47%), sendo dois com extravasamento parafora do corpo (13,3%) e cinco com extravasamento discretopara o espaço peri-dural (33,3%). Nenhum destes pacientesapresentou sinais de irritação meníngea ou lesão neurológica,sem piora da dor local.

O método para avaliação de resultado clínico do método,em relação à dor pré e pós-operatória foi o Visual AnalogicScale (VAS) ou escala analógica de avaliação da dor, sendoque sete (66,7%) dos pacientes apresentavam VAS 10 (cincodeles se encontravam acamados antes do procedimento),quatro com VAS de nove (26,7%), três com VAS de oito(20%) e um com VAS de 6 (6,7%). A média do VAS pré-operatório foi de sete.

Após o procedimento, a maioria dos pacientes obteveboa melhora da dor, com seis deles sem apresentar queixasdolorosas após o procedimento, com resultado de melhorade 6,8 pontos em média, variando de dois a nove pontos.Nenhum dos pacientes apresentou intercorrência clínica pós-operatória.

DISCUSSÃOA vertebroplastia em pacientes com fraturas da coluna porosteoporose é melhor indicada após seis semanas de históriado trauma. Este período é variável ao se analisar os diferentesrelatos da literatura14-16. Sendo assim, indicamos esteprocedimento até seis meses do trauma inicial, onde é difícildeterminar o tempo exato, pois os traumas na terceira idadecostumam ser freqüentes. Em geral, a grande maioria dos

Figura 3Resultado finalcom agulhasde Jamshid

Figura 4Controle

fluoroscópicocom kit de

vertebroplastia -visão AP

Figura 5Controlefluoroscópicocom kit devertebroplastia -visão em perfil

Figura 6Extravasamento

posterior docimento



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pacientes que apresentam tais fraturas obtém melhora dossintomas nas primeiras semanas, contra-indicando o método.

Os pacientes que tiveram indicação até quatro mesesde fratura obtiveram melhor resultado. Segundo Yu et al.17,em trabalho recentemente publicado, observou diferentesresultados relacionados ao tempo do trauma inicial. Ouseja, houve diferença quando realizado até duas semanas,duas semanas e dois meses, com grande queda do resultadofinal (satisfação e dor) após dois meses. Observa-semelhora da dor e aumento da morbidade nas primeiras 24 hapós o procedimento14. Contudo, o paciente pode levaralguns dias até que apresente melhora significativa15. Osdois pacientes que tiveram pequena melhora após oprocedimento foram aqueles com mais de seis meses dehistória do trauma.

O resultado obtido nos dois pacientes queapresentavam patologia reumática de base, com usoprolongado de corticosteróide foi bastante satisfatório,uma vez que se encontravam acamados até a véspera doprocedimento, conseguindo se levantar do leito com quadrodoloroso mínimo no mesmo dia, o que vai ao encontro como descrito na literatura18.

Apesar da diminuição do tempo cirúrgico, que passoude 45 para 30 minutos, aproximadamente, com a introduçãode nova técnica (kit de vertebroplastia), não observamosdiferenças clínicas nos resultados entre os dois métodos,de modo a concluirmos também que não há diferença entreo uso de um ou dois portais para infusão do cimento,conforme já observado na casuística mundial. Observou-se também que não há diferença entre o uso de um ou doispedículos para infusão do cimento19-21.

O uso do cimento mais viscoso e mais radio-lúcidoapresenta vantagens técnicas, porém também nãoobservamos diferenças nos resultados.

Dois pacientes apresentaram fraturas em níveisadjacentes, mas apenas um deles necessitou de um novoprocedimento, por apresentar dor incapacitante, com bomresultado (13,4%). Tal casuística vai ao encontro da

estatística mundial. Segundo Uppin et al., tal ocorrência éobservada em 12,4% dos pacientes22.

As complicações do método ocorreram porextravasamento (40%), alguns para fora do corpo da vértebra,sem implicação clínica, e outros para o espaço peri-dural,devido à grande pressão exercida pelo cimento, sem terprovocado, no entanto, sintomas significativos. Segundo aliteratura, a taxa de complicações é muito variável, e Cortetet al. obtiveram 65% de extravasamento entre seus pacientes,sem nenhuma complicação23. Porém Gaughen et al.obtiveram taxa similar, mas com complicações graves, comolesão dural e fístula liquórica24.

Por se tratar de um método de baixa morbidade, comresultado bastante satisfatório, a maior parte dos pacientesretornam pouco ao consultório para reavaliações. E,quando indagados quanto à necessidade de repetição oprocedimento, a maioria respondeu positivamente.

CONCLUSÃOA vertebroplastia é um método para o tratamento das fraturaspor osteoporose que apresenta bons resultados, uma vezque a melhora dos sintomas quase sempre são imediatos,com boa diminuição da dor e conseqüente melhora daqualidade de vida dos pacientes, evitando complicaçõescomuns oriundas do tempo prolongado de imobilização noleito. A curva de aprendizado é longa; acompanhamos aevolução do método aplicado, inicialmente com as agulhasde Jamshid, que ofereciam maior risco e dificuldade. O usode métodos modernos de injeção do cimento ortopédico(pistola) e de cimento mais radio-transparente e viscosotornaram o procedimento mais seguro, apesar do aumentodo custo hospitalar.

É importante salientar que nem todas as fraturas são deindicação para o método, uma vez que os sintomasdolorosos diminuem muito após as primeiras seis semanasapós o trauma, além de se tornar cada vez menos efetivocom o passar do tempo, uma vez que o quadro dolorosopermanece estável após a consolidação destas fraturas.

compression fractures. Presented at the68th Annual Meeting of the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons,San Francisco, Calif, February 28–March 4 2001.

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Correspondência

Fábio Mastromauro Oliveira.

Rua José Artur Amstalden, 450

V. Suíça – Indaiatuba, São Paulo, Brasil

CEP 13333-410

E-mail: [email protected]

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