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Ver, tocar y pesar:
cribado nutricional en
pacientes con PCI
Dr. Rafael Galera MartínezUnidad de Gastroenterología y Nutrición
Servicio de PediatríaHospital Torrecárdenas, Almería
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María
Paciente de 7 años afecta de PCI (GMFCS IV)
controlada en consulta externa de Neuropediatría
por epilepsia sintomática.
Los padres están preocupados porque la ven
“delgada” y nos preguntan si necesitaría que la
vieran en la consulta de nutrición
Peso 20,2 kg
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• ¿Verdaderamente está desnutrida nuestra paciente?
• No es posible medirla, ¿cómo calcular la talla?
• ¿PREVALENCIA de desnutrición en niños con PCI?
• ¿Qué CONSECUENCIAS puede tener la desnutrición en
estos pacientes?
• ¿POR QUÉ es más frecuente la desnutrición en niños
con PCI?
• ¿Es eficaz la intervención nutricional?
• ¿Cómo puedo realizar un cribado nutricional?
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¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN NIÑOS CON PCI?
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Prevalencia de desnutrición
Sangermano M et al. Italian Journal of Pediatrics 2014.
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CONSECUENCIAS DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CON PCI
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Consecuencias desnutrición
• Crecimiento
• Desarrollo cerebral
• Fuerza muscular (musculatura respiratoria)
• Capacidad de cicatrización (úlceras decúbito, cirugías)
• Salud ósea
• Mayor utilización de los Servicios de Salud
• Menor participación en actividades con la
familia/escuela
• Riesgo de comorbilidades y mortalidad2
1. Rempel G. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2015
2. Brooks J et al.. Pediatrics 2011
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¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A ESTA ELEVADA PREVALENCIA?
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Factores asociados
• Disminución de la ingesta1
• DISFAGIA!!!
• Falta de coordinación mano-boca
• Tiempo necesario para alimentación - fatiga
• Hipersensibilidad oral
• Déficits ingesta de micronutrientes
• 50% hierro, 80% Vit D, 40% Vit E2
• Variaciones del gasto energético3
• Crisis epilépticas
• Sesiones RHB intensivas
1. Penagini et al. Nutrients 2015; 2. Kilpinen-Loisa et al. Acta Paediatr 2009
3. García Contreras et al Nutr Hosp 2015; 4 Rempel G. 2015
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Factores asociados
• Reflujo Gastroesofágico
• Esofagitis por reflujo
• Estreñimiento
• FAE: anorexia, nauseas, vómitos, dispepsia
• Osteopenia
• Factores neuroendocrinos (eje hipotálamo-
hipofisario)
1. Penagini et al. Nutrients 2015
2. Arrowsmith FE et al. Developmental Medicine and Child Neurology 2012
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¿SE HA DEMOSTRADO EFICAZ LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL?
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1. García-Contreras A. Nutr Hosp 2014
2. Rempel G. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2015
• Efecto significativo sobre el estado nutricional y composición corporal de niños con PCI y desnutrición moderada/grave1
La intervención nutricional precoz se asocia a mejor pronóstico de talla (ventana de oportunidad)2
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¿QUÉ PECULIARIDADES TIENE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PCI?
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Valoración nutricional en PC
• PESO: método de doble pesada, básculas adaptadas
• TALLA: estimación por segmentos
• IMC: alteración composición corporal
• Pliegue tricipital: <p10 indica depleción de masa grasa
• Perímetro braquial: masa magra, ósea y grasa
• Composición corporal2
0-12 años1 6-18 años2
(3,26 x LT) + 30,8 Mujer blanca: (2,22 x AR) + 40,54
(2,68 x AR) + 24,2 Hombre blanco: (2,15 x AR) + 43,21
1. Almond S 2007; 2. Chumlea WC J Am Diet Assoc 1994
3. Samson-Fang L. Dev Med Child Neurol 2014
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Gross Motor Function ClassificationSystem (GMFCS)1
I. Camina sin limitaciones
II. Camina con limitaciones
I. Camina con ayuda de un dispositivo de mano
II. Automovilidad con limitaciones
III. Transportado en silla de ruedas
1.Palisano et al. Dev Med Child Neurol 1997; 2. Marchand V et al. Paediatr Child Health 2009
La severidad de la afectación neurológica condiciona el crecimiento en pacientes con PCI2
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¿Con qué comparar?
• www.lifeexpectancy.org/articles/GrowthCharts/All.pdf
• Curvas de crecimiento acorde a GMFCS
• 25545 pacientes 2-20 años (102163 mediciones)
1. Brooks J et al. Pediatrics 2011
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¿QÚE ES EL CRIBADO NUTRICIONAL?
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Cribado nutricional
• OBJETIVO: identificar a los pacientes con desnutrición o
con riesgo de desnutrirse o presentar complicaciones
abordables desde el punto de vista nutricional
¿ES UN PACIENTE DE RIESGO NUTRICIONAL?
¿NECESITA VALORACION NUTRICIONAL
COMPLETA?
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Cribado Nutricional Valoración Nutricional Completa
Objetivo primario
¿Es un paciente de riesgo
nutricional?
¿Es necesaria una valoración
nutricional completa?
Historia clínica (aspectos nutricionales)
Exploración física y antropometría
(incluida composición corporal)
Valoración bioquímica
Cálculo de requerimientos
Valoración de la ingesta
Déficits nutricionales específicos
Personal sanitarioNo precisa experiencia previa en
nutrición infantilPersonal experto en nutrición infantil
Tiempo/Compleji
dadRápido, fácil Requiere más tiempo, complejo
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¿QUÉ HERRAMIENTA ELEGIR PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS?
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Motivos ingreso en PCI
Young NL et al. Arch Phys Med Rehabil 2011
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STRONGkids
Exploración nutricional pediátrica Puntuación
¿Presenta una patología subyacente que determina un riesgo nutricional
(véase lista)* o está programada una intervención de cirugía mayor?0 – 2
Durante el examen objetivo, ¿el paciente revela los signos clínicos de un
déficit en el estado nutricional?0 – 1
¿Presenta una de las siguientes condiciones?
- Episodios frecuentes de diarrea (≥ 5 deposiciones /día) y/o vómito (> 3 veces/día)
- Ingesta nutrición reducida en los últimos días
- Intervención nutricional anterior
- Incapacidad de asumir una ingesta nutricional adecuada a causa del dolor
0 - 1
¿Se ha registrado una pérdida de peso durante los últimos meses o semanas? 0 – 1
Hulst et al. Clin Nutr 2010
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STRONGkids: plan nutricional
Puntuación Riesgo nutricional Intervención y seguimiento
4 – 5 puntos Riesgo elevado
Se recomienda un plan de apoyo nutricional
Considere la prescripción de suplementos
nutricionales orales en espera de una
confirmación del estado clínico del paciente
1 -3 puntos Riesgo intermedio
Considere la necesidad de un apoyo nutricional
Compruebe el peso dos veces por semana y haga
una evaluación semanal del estado nutricional del
paciente
0 puntos Riesgo bajo
No es necesaria ninguna intervención nutricional.
Compruebe el peso con regularidad y haga una
evaluación semanal del paciente
Hulst et al. Clin Nutr 2010
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¿CÓMO REALIZAR EL CRIBADO EN CONSULTA?
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1. Pesar
• Método doble pesada si no bipedestación
• Curvas de crecimiento acorde a GMFCS1
www.lifeexpectancy.org/articles/GrowthCharts/All.pdf
• Mayor incidencia de condiciones médicas mayores si PESO < p20 (GMFCS I-IV y V-NT)1
• Mayor mortalidad1:
• GMFCS I-II: OR 2,2 si PESO <p5
• GMFCS III-V: OR 1,5 si PESO<p20
1. Brooks J et al. Pediatrics 2011
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5
10
25
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lbs
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5
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kg
W
E
I
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5
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kg
W
E
I
G
H
T
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
AGE (YEARS)
2 to 20 years: Girls
Cerebral palsy
GMFCS IV
Weight−for−age percentiles
NAME _____________________________
RECORD # ____________
SOURCE: Life Expectancy Project (2011)Based on data from the California Department of Developmental Services and California Bureau of Vital Statisticshttp://www.LifeExpectancy.org/Articles/NewGrowthCharts.shtml
Mother's Stature:___________ Father's Stature:___________
Date Age Weight Stature BMI
Notes:
Low weight (see text)
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2. Ver
¿El paciente revela los signos clínicos de un déficit en el estado nutricional?1
1. Hulst et al. Clin Nutr 2010;
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2. Detsky et al. SGA 1987
3. Tocar
SGA (Subjetive Global Assessment)2
Pérdida de masa magra: consistencia muscular
del deltoides y/o cuadriceps femoral
Pérdida de masa grasa: pliegue cutáneo
tricipital y/o costal
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Conclusiones
• La prevalencia de desnutrición (macro/micronutrientes) entre los pacientes con PCI es elevada, lo que nos obliga a estar alerta
• La intervención nutricional es eficaz para mejora el estado nutricional y composición corporal de los pacientes con PCI
• El cribado nutricional es un método sencillo y rápido que para identificar qué pacientes precisan una valoración nutricional completa
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Conclusiones
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Gracias por vuestra atención