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MANEIG DEL NÒDUL TIROÏDAL Taula rodona
M.MAGDALENA GARCÍA BONAFÉ
SCC/ACMCB 14/Maig/2014
Patólogo: PAAF
PAAF TIROIDES: INTRODUCCIÓN
Técnica fácil / baja morbilidad Cribado y diagnóstico de malignidad de NT FIN: IDENTIFICAR PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGÍA BUENA PRÁCTICA EN CITOLOGÍA TIROIDES: • realización correcta de la PAAF • colaboración END, RAD, CR • correlación cito-histológica Necesidad de Clínica y Ecografía: • posición del nódulo • 3 dimensiones • ecoestructura (sólida, quística o mixta)
Por
qu
é?
• > 65-95% sensibilidad
• > 95% especificid.
• (10-20% ND)
• FP: 0-3% / FN: 1-6%
• Coste-Efectivo benignidad/malignidad
Cu
and
o? • Nódulo único
( 1cm / >5mm por ECO)
• Nódulo dominante (BMN)
• Sospecha por ECO
• Quistes / Nod. Sólido-Quístico (drenar+ zona sólida)
C
om
o?
• Palpación
• ECO
• Con o sin aspiración
• >21Gauges
• 3-10 pases
Quien?
Quien esté “entrenado” NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA
PAAF TIROIDES: MÉTODO
Realizar aspirados suficientes para mantener experiencia (desempeño monitorizado )
50% quistes y lesiones anteriores > 1 cm.
50% quiste y les. posteriores Nódulos pequeños
Quien esté entrenado : NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA
Grosor?
PAAF TIROIDES: MÉTODO
6mm 2cm 23 G
NÓDULO TIROIDEO MALIGNIDAD????
Categorias diagnósticas / informe: Consenso Clínico-Patólogo. • diagnósticos estandarizados (categorías) claro • uniformes • facilitar tratamiento • facilitar correlación cito-histo • permitir el uso compartido de datos
PAAF TIROIDES: INFORME
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA +
COMENTARIOS (o subcategorías) +
NOTAS (riesgo malignidad)
PAAF TIROIDES: INFORME
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
cantidad de células: 6-8 grupos / 10 células
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
CALIDAD DIAGNÓSTICA < 10% (sin quistes)
Riesgo malignidad : <5%
Repetir PAAF Si -: Cirugía
Renshaw A, Significance of repeatedly non-diagnostic thyroid FNAs. Am J Clin Pathol 2011;135:750-752
EXCEPCIONES “muestras adecuadas” • Lesiones que no pueden presentarse con el mínimo de células foliculares requeridas. (BMN con macrofolículos) • Escasas células pero diagnóstico de TH. • Presencia solo de macrófagos (ECO “solo quiste”, color del líquido.
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
L. QUÍSTICAS
Presencia de áreas sólidas (ECO) REPETIR PAAF- ECO ( >50% con diagnóstico )
1% malignos CP
Aspiración curativa
• REPETIR PAAF •CIRUGÍA 2ª PAAF (ECO) no diagnóstica sospecha malignidad quistes recurrentes > de 3-4 cm. l. quística-sólida Líq. grumoso-marrón/hemático
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
Riesgo malignidad: 3%
60-70%
Seguimiento
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
CARCINOMAS DE TIROIDES: TIPOS
• c. papilar: 60-80%
• c. folicular (convencional y oncocítico): 5-25%
• c. poco diferenciado (insular): 1-10%
• c. indiferenciado (anaplásico): 4-10%
• c. medular: 5-10%
• c.escamoso /mucoepidermoide…
• metástasis
DE CELS. FOLICULARES DE CELS. C MIXTOS OTROS
CM
CA
5-10%
Riesgo malignidad: 99%
Cirugía
CPT CM
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
ANÁLISIS MUTACIONAL BRAF /RAS ????
• Citología sugestiva de malignidad pero sin cumplir criterios definitivos (focales o sutiles), en especial en CPVF. • Insuficientes pero con características de malignidad. CP con mal muestreo, pequeño o sin todos los criterios.
< 10%
Riesgo de malignidad: 50-65%
Cirugía (tipo?) + Intra (congelación /citologia)
CPT (más frecuente, 75%)
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
•Aspirados adecuados pero con diagnóstico “no definible”. (Benignidad no convincente + malignidad no suficiente). •Con microfolículos (sin proporción para neoplasia folicular) y escaso coloide. •Con cels. de Hurthle y escaso coloide o con clínica de TH o BMN. •Problemas de la muestra: mala extensión, mala fijación…. •Características de CPT y apariencia benigna del resto ( ej. TH, BMN) •Pared de quiste de apariencia benigna con algunas cels. atípicas (de CPT) •Atipias con antecedentes de RDT, carbimazol… •Reparación, degeneración.
No puede descartarse neo.
INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas
Acta Cytologica 2011;55:512–517 ; Cancer Cytopathol 2012;120:73–86; Acta Cytologica 2011;55: 492–498
INTENTAR BUSCAR DIAGNOSTICOS ESPECÍFICOS REPETIR PAAF
RT
REPARACIÓN
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA
PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas
Calidad diagnóstica: < 6%
Riesgo malignidad: 7%
Repetir PAAF (3-6m) Clínica/ECO: sospechosa Cirugía + INTRA
Color Atlas: Papanicolaou Society and the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
Cribado molecular???
Uso poco frecuente. Categoría mal definida
ATIPIA INDETERMINADA Vs SOSPECHOSO
Indeterminado/ atípico
“ no estoy seguro si esto es negativo”
“no pierdas al paciente, hay que seguirlo”
< 30% malignos
Sospechoso “ no estoy seguro si esto es positivo”
“hay que pensar en cirugía”
> 60% malignos
PAAF TIROIDES: CATEGORIAS
No se puede diferenciar benignidad de malignidad.
CPVF
CF AF
nódulo hiperplásico
(hipercelular)
neoplasia folicular:
adenoma microfolicular
carcinoma folicular b d
ca. papilar variante folicular
ca. medular variante folicular
adenoma de paratiroides
metástasis
ClinEndocrinol Metab 2010; 95:1516-27.
LESIONES FOLICULARES Riesgo de malignidad: 15-45%
No es recomendable repetir PAAF, ni BAG Cirugía
16-25% proliferación hiperplásica
PAAF+Bloque BAG: 20 / 16-18 G “BAG intraoperatoria”: 14G
BAG: PAAF no diagnósticas/SPCM
Tumores NO FOLICULARES (CPT) T. Hashimoto….
IHQ
AA Renshaw.: Am J Clin Pathol 2007; 128:370-4.
OTROS METODOS
Diagnósticos: 82,2% BAG 70,3% PAAF
88,9% PAAF + BAG
Analizar coste-beneficio (clínico-paciente-cirugía)
Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66:1046–1050 Trimboli et al. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:61
OTROS METODOS
Biopsia intraoperatoria por congelación /citología intraoperatoria PAAF sin diagnóstico Nódulo detectado durante la cirugía Valoración de ganglios Artefacto: coloide, sangre, tejido adiposo “Pitfalls”: microcarcinoma papilar en BMN Diagnóstico: Ca. Papilar Cápsula de tumores foliculares y de cel. de Hurthle ???? FIN: evitar reintervenciones
Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66:1046–1050.
Galectin-3 is not useful in thyroid FNA.Cytopathology 2005;16:132–8. / Am J Clin Pathol 2006;126:700-708
TÉCNICAS
CP: 76%
Inmunohistoquimia : K7 y 19, CD56 (benig.), E-CAD (benig.), HBME 1 (CP), Galectina 3, Ki61, TTF1, calcitonina… Molecular : BRAF Precisión diagnóstica Agresividad
. Cancer Cytopathol 2014;122:48-58 J Clin Endocrinol Metab 98: E761–E768, 2013; Cancer Cytopathol 2013;121:197-205.
Am J Clin Pathol 2012;138:90-95
???? ?????
Indeterminados /Sospechosos Papel de los test moleculares
FIN