Ventilación No invasiva: Usos

Dr. Jaime Zevallos VásquezIntensivista – TRC - FCSSUnidad de Bioingenieria

Unidad de Cirugia CardiovascularHospital Guillermo Almenara Irigoyen

NPPV: definiciónCualquier forma de soporte ventilatorio aplicado

sin el uso de TET, y que incluye:

• CPAP con o sin pressure support• Sistemas por volumen y pressure • Ventilación proporcional asistida (PAV).

AJRCCM 2001; 163:283-91

IndicaciónA) Distres respiratorio : evidenciado por lo siguiente (al menos uno): - moderada a severa disnea :

- uso de músculos accesorios - respiración paradojal

B) Falla Respiratoria Aguda: evidenciado por lo siguiente (al menos dos criterios): - pH < de 7.35 - paCO2 45 - FR : 24x‘ para hipercápnicos; 30x‘ para hipoxémicos - paFiO2 200

ContraindicacionesHipoxemia refractaria : paO2 menor de 60 con

FiO2 100%Trauma facial u obstrucción de vía aérea superiorMala cooperación, agitaciónMás de dos órganos comprometidosIMA reciente o angina inestableArresto respiratorioIncapacidad de protección de vía aéreaExcesiva secreciónReciente cirugía abdominal superior o de vía aéreaIncapacidad de adaptarse a interfase

Efectos de la fuga de aire sobre las condiciones del gas en la via aérea superior y el impacto sobre la resistencia y vasoconstricción de la mucosa nasal

MetodologíaSelección de parámetros :

FiO2 : titulado para alcanzar SaO2 90%Presión inspiratoria: iniciar con 8 - 10 e ir titulando según

respuesta: Vt adecuado ( 400 cc ó 7-10 ml/kg )

FR < 30Aumentar si hay resistencia aumentada en la via

aérea o una distensibilidad disminuida

Presión espiratoria: empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según:

FiO2 y SaO2 : incrementos de 3 - 5 hasta alcanzar: FiO2 < 60 ó paFiO2 200 .

Aumentar si EPOC (posible auto-PEEP) o si existe shunt.

Metodología

Selección de parámetros :

Modo S/T (Vision): IPAP = 10; EPAP = 4; FR de seguridad = 10; FiO2 según SaO2

Umbral de disparo: por presión superior a -1/-2 cm H2O

y 5 l/seg si por flujo. Presiones pico con máscara menores de 30 cm H2O

MonitoreoMONITOREO IDEAL:

• Subjetivo Confort con máscara Tolerancia a parámetros VentiladorDistres Respiratorio

• Hallazgos físicos FR y otros signos vitalesUso músculos accesoriosAbdomen paradojal

• Parámetros FugasPS y PEEP / IPAP- EPAP adecuados Volumen tidal (5–7 mL/kg) y Volumen minutoSincronía paciente-ventilador Curvas en tiempo real

• Intercambio gases Oximetría continua (hasta la estabilidad)AGA, basal y 1–2 hrs, luego según indicación

ComplicacionesReinhalación de CO2 (evaluar determinantes)Distensión abdominalNáuseas, vómitosLesiones por arnez y máscaraEdema facialFalla respiratoria ( criterios para TET )Marcada ansiedad

RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2011 VOL 56 NO 2

Factores asociados con éxito o falla de la VMNI

Alta PaCO2 con baja gradienteA-a O2 Alto APACHEpH 7.25 – 7.35

Mejoría en pH, paCO2 y FR a la 1º SecrecionesHora de inicio de VMNI copiosas

Buen nivel de conciencia Edentados DesnutricónConfusión y compromiso sensorio

BTS Guideline VMNI ; Thorax 2002 ; 57:192–211

ÉXITO FALLA

Predictores de falla de la VMNIBasado: Ambrosino Thorax 94; Confalonieri ERJ 2005; Antonelli ICM 2001

COPD:• Fugas• APACHE II ≥ 29*• Asincronía• Secreciones copiosas• GSC ≤ 11*• Intolerancia y

desadaptación • pH < 7.25*• FR ≥ 35xmin*

FAR HIPOXEMICA:• ALI/ARDS• SAPS II ≥ 35• Acidosis Metabólica• PaO2/FIO2 ≤ 146 (ó ≤175

en ARDS) después de 1hr of NIV

• Neumonia• Severa hipoxemia• Shock

Probabilidad de falla de > 50% con al menos 3; 82% si los 4 presentes en el basal; 75% con al menos 3 y 99% si los 4 presentes a las 2 hrs de NIV.

Falla Respiratoria Hipercápnica

Exacerbación COPD A Recomendado

Asma C OpciónFacilitar extubación (COPD) A Guia

*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,

controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;

**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of

patients.

Tipo Nivel Evidencia* Grado**

Falla Respiratoria Hipoxémica

Edema Pulmonar Cardiogénico A RecomendadoNeumonía C OpciónALI/ARDS C OpciónInmunocomprometidos A Recomendado

*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;

**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.

Tipo Nivel Evidencia* Grado**

Otras patologías

Falla Respiratoria post qx B GuíasFalla post-extubación C GuíasNo indicación de TET C GuíasOxigenación pre TET B OpciónFacilitación de broncoscopía B Guías

*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;

**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.

Tipo Nivel Evidencia* Grado**

FAR post qx• Uso profiláctico luego de Cx abdominal mayor.

Squadrone; JAMA 2005• Reparo de aneurisma toracoabdominal. Kingden; Chest

2005• Resección pulmonar. Auriant; Am J Respir Crit Care Med

2001

Resultados: - Mejora varios parámetros fisiológicos respiratorios .- Mejora el Volumen Corriente- Mejora la Capacidad Residual Funcional- Disminuye las atelectasias- Mejora el intercambio gaseoso

DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y

COMPLICACIONES EN LA VNI

Por qué VNI en el Weaning ?

• Racional de tipo fisiológico

• Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning

• Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación.

• Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente

Vitacca et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,164, 4, 2001

Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning : Sumario

Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones

Facilitar el weaning

Nava (1998)Girault (1999)Ferrer (2003)Chen (2000)Hill (2001)

La VNI reduce la necesidad de reintubación en determinados pacientes con falla respiratoria aguda sobre patología de base (Ej: EPOC)

Nava et al, Ann Intern Med 1998; 128: 721-728

VNI en forma preventiva en pacientes de alto riesgo de falla post extubación

Trabajos Controlados Randomizados paraprevenir la falla en la extubación:Sumario

Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones

Prevenir la falla a la extubación

Jiang (1999)El-Solh (2006)

Nava (2005) (RCT)Ferrer (2006) (RCT)

La VNI no es efectiva cuando es aplicada de rutina luego de la extubación en pacientes no seleccionados.La VNI es efectiva cuando se aplica inmediatamente luego de la extubación en pacientes con alto riesgo de falla a la misma

Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente Sumario

Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones

Tratamiento de la falla a la extubación

Hilbert(1998)Keenan (1999)Esteban

La VNI no es efectiva en la falla respiratoria post extubación cuando no son pacientes EPOC.La VNI es probablemente eficáz en la falla en este grupo

Manejo de Secreciones… es importante para evitar la falla de la extubación?

•Competencia contra la aspiración.•Capacidad tusígena suficiente en relación a las secreciones que presenta el paciente.•Permeabilidad de la vía aérea superior.

Condiciones:

Fases de la Tos

PCF 360-1000 L/min

Presión Intrapulmonar

100-200cm H20

MEP > 40 à 60 cmH2O

Irritación Inspiración Compresión Expulsiva

DiafragmaIntercostalesAccesorios

Cierre GlóticoCricoaritenoides lat.Aritenoides transv.

Abdominal Ant.Laterales

Debe ser realizadosin y con asistencia manual abdominal espiratoria,evaluando si el Peak Flow supera el punto de corte. (160 L/m) Normal: 6-12 L/s ó 360 –720 L/m

Maniobra de la mediciónPeak flow de la tos (PCEF)

VNI y WeaningMuchas preguntas permanecen sin respuesta aún en relación al weaning:

•Cuál es el mejor modo ventilatorio?•Cuál es la mejor interfase? •Cuanto tiempo operativo consume el weaning con VNI vs con tubo endotraqueal?

• Los pacientes con comorbilidades se verían beneficiados con la aplicacion de VNI post extubación inmediata para evitar la falla de la misma, fundamentalmente los de causa cardíaca.

• Tomar recaudos de asistencia a la tos para evitar falla de la extubación en pacientes con tos ineficáz.

DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN

LA VNI

Mecanismo de fallo de la VMNI: fugas, apneas bajo Ventilación – Asincronía

Musc.Insp.

Musc.Exp.

Bomba

Microprocesador

Interacción

Pmus + Pvent = ( V x E) + ( V* x R)+ AutoPEEP

Tiempo Neural

RespuestaMecánica

Vent.

RespuestaMecánica

Musc.Vent.

Fuga

ECUACION DEL MOVIMIENTO

PS + PEEP vs. Bilevel

Bilevel

PS + PEEP

PEEPPEEP

PSPS

IPAPIPAP

EPAPEPAP

PS= IPAP - EPAPPS= IPAP - EPAP

PresiónPresión

TiempoTiempo

Presión de SoportePP

ttSensibilidad Insp.Sensibilidad Insp.InadecuadaInadecuada

OvershootOvershoot Esfuerzo Esp. Esfuerzo Esp. ActivoActivo

Asincronía Asincronía Criterio CicladoCriterio Ciclado

Rise TimeRise TimeInadecuadoInadecuado

Situación de alta fuga en VNI

Tiempo

Pre

síón

Ciclo por Flujo

Flu

jo

Ciclo por tiempo

Límite de Ciclo por Flujo

Ciclado100 lpm

25 lpm

25%

50 %

1 seg 0.5 seg

Recordar

Para fijar el umbral de ciclado:- CT del sistema respiratorio:

largo en EPOCcorto en enf. restrictivas

Programación Avanzada: Ciclado

Ajuste % de Pico Flujo

Muy Alto

50

Alto 35

Medio 25

Bajo 15

Muy Bajo

8

VSIII –Paciente EPOC

Nota algún problema?

VSIII – Paciente EPOC

VNI en UCI con equipo específico De VNI ?

VNI en UCI con equipo de UCI

+ software de VNI ?

Método

Esfuerzos inefectivos

Doble triggerAuto trigger

Demora en el cicladoCiclado

prematuro

Mensaje para recordarLa asincronía paciente –ventilador durante la VNI

estárelacionada a la patología de base, y a la presencia

defugas. Los abordajes para contrarrestar las fugas

son:

1.Minimizar la fuga (apropiadas interfases, modos)2.Capacidad de compensación de Fuga

(ventilador)Hess D. Chest 2012 ; 142 (2) Ed

Resumen• Todos los modos son factibles de ser utilizados

en VNI: seleccionar el que mejor se conoce !!!

• Los Modos Presurizados son habitualmente los mas utilizados basados en su confort y facilidad de programación

• La fuga es, sin duda, el principal inconveniente de la VNI, impactando en la sincronía paciente- ventilador.

Resumen

• Los ventiladores específicos de VNI permiten mejor sincronía paciente ventilador comparado con los equipos de UCI, aún cuando éstos posean algoritmo de VNI. Sin embargo, dicho algoritmo en éstos mejora el disparo y/o el ciclado para optimizar la sincronía con el paciente