Ventilacin Mecnica Asistida

Ventilacin Mecnica AsistidaArturo Gallegos R2A

...Se debe practicar un orificio en el tronco de la trquea, en el cual se coloca como tubo una caa: se soplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo...El pulmn se insuflar hasta ocupar toda la cavidad torcica y el corazn se fortalecer...Andreas Vesalius(1555)1555:Andrea Vesalius 1776: John Hunter; Sistema de doble via.1864: Alfred Jones: Primer sistema de presin Negativa.1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon Mecnico).

HISTORIA1928: Drinker y Shaw Sistema de presin negativa de uso prolongado1931: JH Emerson Sistema con velocidades variables1950: Epidemia de poliomielitis1952: Bjorn Ibsen introduce ventilacin a presin positiva

IndicacionesCriteriosTipos: Ventajas y desventajas Dao por respiradorMonitorizacin Hipotensin asociada a VMOBJETIVOSR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual se indic se repare o recupere.DEFINICIN DE VMR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.O2CO2O2CO2Ventilacin.Entrada y salida de aire de los pulmones.

Ventilacin mecnica.Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Cuando la IRA hipxica o hipercrbica no puede ser tratada con otros medios no-invasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VMR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.ApneaHipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada HipercapniaTrabajo respiratorio (> 35 rpm)Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2OFatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia (GCS 8 o CRFVCC > CRFVCC=CRFRelacin entre VCC y CRFR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.DISTENSIBILIDADLa misma presin disminuye el volumen La presin en aumento mantiene el volumenDistensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEPR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008. Esquema general de un respirador.AIREO2

CPVEGHSCICEG=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;S=separador; CE=circuito espiratorio;H=humidificador; P=manmetro de presin;VE=sensor flujo (medicin volumen espirado);C=sistema de control

Ciclada por volumen (VT)

Ciclada por presin en la va areaCiclada por tiempoCiclada por disminucin en el flujo inspiratorio

Clasificacin de la VM(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.ConvencionalesVolumen control.Presin control.Asistida /controladaCMV (Ventilacin mecnica controlada).SIMV.(Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada)CPAP.(Presin positiva continua).

No convencionalesVentilacin de alta frecuencia.Ventilacin con soporte de presin.(PS).Ventilacin con liberacin de presin.(APRV).Ventilacin mandatoria minuto.(MMV).Ventilacin pulmonar independiente.(ILV).VAPS.

Modalidades VentilatoriasR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.CMV: continuaACVM: asistida-controladaSIMV: sincrnica-intermitentePSV: presin de soporte (PPV)PCV: presin-controlada

Modos de VM(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el respiradorR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.

CMVVentajas:RelajacinMsculos respiratorios en reposo

Desventajas:No interaccin paciente-ventiladorRequiere sedacin/bloqueo neuromuscularPotenciales efectos hemodinmicos adversosR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.ACVentajas:El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorioReduce el trabajo respiratorio

Desventajas:Puede llevar a hipoventilacinPotenciales efectos hemodinmicos adversosR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.SIMVVentajas:Buena interaccin paciente-respiradorBaja interferencia con la funcin cardiovascular normal

Desventajas:En comparacin con AC aumenta el trabajo respiratorioR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Ventilacin mecnica asistidaPresin Va AereaTiempoPeriodo de controlPresin negativa que resulta de la inspiracin del pacientePacin J. Terapia Intensiva, 2000Presin Va AereaSIMVTiempoPacin J. Terapia Intensiva, 2000Auto-PEEPAuto-PEEPP via aereaTiempoPacin J. Terapia Intensiva, 2000PSVVentajas:ConfortBuena interaccin paciente-respiradorDisminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:No alarma de apneaTolerancia variableR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.PCVVentajas:Limita la presin pico inspiratoriaControla la razn I:E

Desventajas:Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmonesR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.CPAPRespirador estandar o especialPuesto en marcha (trigger) x el pacienteDe presin o de volumen Nasal mejor que facial ?

No indicada:Paciente no orientado ni colaboradorArritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Distensin gstrica o aspiracinR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.GUA PARA EL INICIO DE VMElegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y no alta Ppico)FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 %VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica. Objetivo: pH vs. CO2PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No > 15 cm H2OModificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)Considerar la analgesia, sedacin, relajacin, posturaR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.GUA PARA EL USO DE PEEPInicio:5 cm H2O, incrementos de 3-5El efecto de reclutamiento -ptimo- puede tardar horas en aparecerMonitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

Efectos adversos:VolutraumaHipotensin y cada del gasto cardiacoAumento de la PaCO2Peor oxigenacinR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.MONITORIZACIN DE LA VMPresin InspiratoriaRazn tiempos I:EFiO2Ventilacin minuto

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Presin InspiratoriaEfectos adversos: GC y volutraumaAlta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O

Disminucin:Menos PEEP (oxigenacin)Menos VT (VA e hipercapnia permisiva)Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Razn I:E (ciclo)Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...AC o SIMV: determinado x VT y flujoSi E es corta o I excesivamente larga, atrapamiento (& sobreimposicin de ciclos). PEEP oculta Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin)Si E larga: Baja f e hipoventilacin TR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.FiO2FiO2 ideal < 50 % (0,5)

ToxicidadMicroatelectasias

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Los determinantes primarios de la oxigenacin durante VM son la FiO2 y la Presin Media en la va area. Esta est definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio. El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Ventilacin por minutoEl primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la ventilacin alveolar x minuto: VE (ALV)= (VT-VD) x f

VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la hipercarbia.Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va area, bajo volumen intravascular o bajo GCR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACINDolor, ansiedad

AnsiolticosSedo-analgesiaBloqueo neuromuscularR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.SITUACIONES CLNICAS ESPECIALESLAP/SDRAEnfermedad obstructiva de la va areaEnfermedad pulmonar asimtricaICC e isquemia miocrdicaEnfermedad neuromuscularR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.LAP/SDRA: IRA hipoxmicaPulmones menos distensibles:

Alta presin picoAlta presin plateauBaja distensibilidadAltas resistencias en va area

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Tratamiento del SDRAMantener SaO2 90VM evitando el volutrauma (Ppico va area < 45 cm de H2O)VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a FiO2)Rel inversa I:E ?

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Tratamiento del SDRAPosicin pronaFluidoterapiaNO: hipertensin y Qs/QtCorticoides en fase fibroproliferativaNutricin rgano especfica: cidos grasosOtros: SurfactanteAntioxidantes naturalesN-acetil cistenaPentoxifilinaKetoconazoleR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Enfermedad obstructiva de la va area:Asma y EPOCLa VM puede condicionar:HiperinflacinAuto-PEEPHipotensinVT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pHAjustar razn I:E Volotrauma (+ en asmticos)Tratamiento medicamentoso agresivoR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Enfermedad pulmonar asimtricaContusin, aspiracin, neumona unilateralPuede condicionar:distribucin anormal de la ventilacin y del intercambio gaseoso durante la VM (va de menos resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible -> hiperinflacin)sobredistensin (sano)+ mala insuflacin (enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:Decbito de pulmn sanoVentilacin diferencialR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.ICC e isquemia miocrdicaEl manejo del EAP cardiognico es similar al de la LAP

Objetivos:Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x m respiratorios)Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VDR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Enfermedad neuromuscularEstos pacientes no suelen tener -de inicio- patologa respiratoria.

Pueden requerir altos VT para evitar la sensacin de disnea

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Monitorizacin de la VMRx de trax postintubacin y para evaluar mala evolucinGases arteriales al inicio de la VM y en periodos regularesOximetra (pulsioxmetro)Vigilancia de signos vitalesCurvas del respirador

Alarmas del respirador y otras alarmas fisiolgicasR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Complicaciones de la VMBarotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin hepticaMala movilizacin de secrecionesNeumona nosocomialToxicidad por oxgenoComplicaciones psicolgicas

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Hipotensin asociada con la VMNeumotrax a tensin (uni o bilateral)

Presin intratorcica positiva

Auto-PEEP

IAM e isquemia miocrdica agudaR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.Otros efectos asociados con la VMNeurolgicos (PEEP)

Renales

HepticosR. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.GUA PARA EL DESTETECuracin o mejora evidenteEstabilidad hemodinmicaNo anemiaNo sepsis ni hipertermiaBuen estado nutricionalEquilibrio acido-base y electrolticoManejo adecuado de secreciones SatPo2 91-95%R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.

Criterios respiratorios:

Fr < 38Vt > 4ml/kg (>325 ml)V min 90%Pa O2 > 75 mmHgPa CO2 < 50 mmHgFi O2 < 60%P ins max < -15 cmH2O R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.pO2pCO2pHLogros de la VMReposo respiratorio.Dificultar la formacin de atelectasia.Estimulacin del drenaje linftico intersticial.Controlar la concentracin de oxigeno de forma exacta.Modificar la relacin ventilacin/perfusin.(V/Q).PUNTOS CLAVE.1Se indica cuando han fallado otros mtodos menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipxica e hipercrbicaSu objetivo primario es mantener las funciones de oxigenacin y ventilacin de los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del pacientePUNTOS CLAVE.2Para facilitar la sincrona entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de VMAl iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (gua) Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgnicosLa FiO2 y la presin media en la va area son los principales determinantes de la oxigenacin, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2PUNTOS CLAVE.3Se deben recordar las especiales caractersticas de: EPOC, LAP, ICC, obstruccin de va area, asimetra pulmonar y patologa neuromuscular ...

La monitorizacin en VM incluye: alarmas del respirador, valoracin y monitorizacin del paciente, pulsioximetra, gasometra y Rx trax DesadaptadoCompromiso brusco de la ventilacin - oxigenacinVentilar de otra formaPersiste desadaptadoTubo traquealComplicacionesBroncoespasmo, neumotorax, atelectasiasFugas o falla tcnica??? Programacin correcta?Parmetros bsicos adecuados Parametros adicionales (PEEP)Cambio estado fisiolgicoDolorSedacinRelajacinsinoPacin J. Terapia Intensiva, 2000R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin del paciente grave Ed Panamericana 2008.

Resistencia = ( Presin / ( Flujo

Compliance = ( Volumen /( Presin

Ecuacin de movimiento del gas en ventilacin mecnica.Flujo

Volumen

Presin = + Flujo x Resistencia

Compliance

Presin

Volumen