Dr. Francisco cruz. MR

Los modos ventilatorios son

esencialmente dos y se dividen de acuerdo con la variable que los controla

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Por volumen VCV El Ventilador controla el v Entrega un volumen programado Presion inspiratoria variable Flujo inspiratorio programado Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el Vt seleccionado

Por Presion PCV EL Ventilador controla la P Presion inspiratoria fijada Entrega de volumen variable Flujo inspiratorio variable Tiempo inspiratorio programado por el operador

De acuerdo con las variables que intervienen en las distintas fases es

posible definir estrategias deferenciales dentro de los distintos modos

Un modo ventilatorio se define a travs El inicio de la inspiracin: puede ser asistida

o controlada. Cual es la variable de control: presin o volumen/flujo. Cual es la variable de fase que marca el fin de la inspiracin: tiempo, flujo o volumen. Caracterstica de la espiracin: tiempo y existencia de presin positiva de fin de espiracion

Magnitudes que intervienen en el ciclo respiratorio Volumen. flujo. presin. tiempo.

Interactan entre si y permiten clasificar las estrategias de acuerdo con la funcin que se le otorga a cada una de ellas segn se trate del:

Gatillado: variable que interviene en el

inicio del periodo inspiratorio. Del limite: variable cuyo valor programado no se supera en todo el periodo inspiratorio. Ciclo: variable que determina, alcanzado cierto valor preestablecido, el final de la inspiracin y por lo tanto el comienzo de la espiracin

Modos convencionales de ventilacin mecnica1. Ventilacin mandatoria continuaa) Ventilacin mandatoria continua

controlada por volumen-modo controlado b) Ventilacin mandatoria continua controlada por volumen- modo asistido controlado.

Modos convencionales de ventilacin mecnicac) Ventilacion mandatoria continua

controlada por presion- modo controlado d) Ventilacion mandatoria continua controlada por presion-modo asistido controlado

Modos convencionales de ventilacion mecanica2. Ventilacion mandatoria intermitente a) SIMV controlada por presion b) SIMV controlada por volumen 3. Ventilacion espontanea continua a) Ventilacion con presion soporte b) Presion positiva de la via aerea c) Presion positiva bifasica de la via aerea

4. Otrosa) Ventilacion con relacion I:E invertido

Concepto de trigger o disparo Se refiere a una variable que se debe alcanzar para que se inicie la fase inspiratoria. En la ventilacion controlada el ventilador

comienza la fase inspiratoria. En la ventilacion asistida el disparo lo efectua el px, para ello es necesario programar un nivel determinado de sensibilidad

Ciclado inspiracion-espiracion El ciclado de la fase inspiratoria a la

espiratoria es llevado a cabo a travez del control de una magnitud que debe alcanzar una variable umbral determinado. La variable puede ser volumen, flujo, tiempo o presin

Presin positiva de fin de espiracin (PEEP) Como forma de intervencin teraputica o

como un hecho derivado de la afeccin la presin de fin de espiracin puede volverse positiva. La PEEP esta indicada en la mayor parte de las enfermedades que cursen con FRC disminuida. Pacientes con pulmn normal, postqx de grandes cx

La aplicacin de la PEEP permite

incrementar la FRC. Mtodo mas importante para lograr la reapertura alveolar y el reclutamiento de reas colapsadas del pulmn. Puede tener efectos adversos: deterioro del volumen minuto cardiaco, deterioro de la fx renal, incremento el la FRC e hiperinsuflacion.

Ventilacin mandatoria continua. Todo los ciclos ventilatorios son ciclados por

el ventilador, puede ser controlada por volumen o controlada por presin. Cuando se produce el disparo bajo presin negativa o flujo positivo conseguidos por el paciente se llama asistida / controlada.

Cuando CMV es controlada por volumen los

ciclos mandatorios tienen como variable el volumen y son limitados por flujo y ciclados por volumen. Cuando CMV es controlado por presin los ciclos mandatorios tienen como variable de control la presin, son limitados por presin y ciclados por tiempo

Ventilacin mandatoria contina controlada por volumen - modo controlada: En este modo, fija la frecuencia respiratoria,

volumen corriente y el flujo inspiratorio. El inicio de la inspiracin (trigger) se produce de acuerdo con la frecuencia respiratoria preestablecida. El disparo se produce exclusivamente por el tiempo. El ciclado se produce despues de liberar el VT preestablecido.

Ventajas de la ventilacin controlada por volumen Mantiene a cargo del operador un

determinado volumen minuto respiratorio basal El VT es constante

Desventajas del modo controlado por volumen No puede controlar la presin alveolar Si se programan VT altos se incrementa

la PA Al ofrecer un flujo inspiratorio constante puede resultar inadecuado para las necesidades del px

Ventilacin mandatoria continua controlada por volumen-modo asistido controlado En esta situacin, la frecuencia respiratoria puede variar debido a un esfuerzo inspiratorio del paciente Se mantienen constantes tanto como el VT como el flujo. Si el paciente no alcanza el valor predeterminado de sensibilidad para activar el dispositivo, esto mantendr ciclos de ventilacin de acuerdo con la frecuencia respiratoria mnimo indicado por el operador.

Ventilacin mandatoria continua controlada por presin-modo controlado. Todos los ciclos mandatorios, ciclados por

tiempo pero limitados por presin. El impulso ventilatorio del paciente no existe o se ha suprimido. El soporte ventilatorio es completo. El volumen corriente se vuelve dependiente de la presin inspiratorio, prefijada, las condiciones de impedancia del sistema respiratorio y el tiempo inspiratorio seleccionado por el operador

Ventajas de la ventilacin controlada por presin Permite trabajar sin superar un limite de

presin que resulte peligroso para la generacin de lesin pulmonar con la ventilacin mecnica Desventaja de la PCV El volumen y el flujo entregados al paciente son variables

Ventilacin mandatoria continua controlada por presin-modo asistido controlado En el modo asistido-controlado, los ciclos se

presentan cuando el esfuerzo del paciente excede la sensibilidad. El volumen corriente obtenido es tambin dependiente de este esfuerzo.

Ventilacin mandatoria intermitente (IMV) Tiene aplicaciones como un mtodo de soporte parcial

o total de acuerdo con el nivel de asistencia suministrado. En el modo ventilatorio parcial el aparato suministra ciclos inspiratorios mecnicos que estn programados en una baja frecuencia y cuyas caractersticas dependen de la programacin que realiza el operador. El px podr realizar ciclos propios. Es asistencia total cuando la f mandatorias es 8 rpm

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)el ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiracin mecnica programada de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del px. Si no se produce ninguna respiracin espontanea durante esta ventana de sincronizacin, el ventilador iniciara la ventilacin y sobrevendr un ciclo mandatorio gatillado por tiempo.

La Ventilacin mandatoria intermitente

puede ocurrir con control de volumen (ciclos obligatorios tienen la variable de control del volumen, flujo y estn limitados a un ciclo de volumen) o controlada por presin (ciclos obligatorios tienen control de presin variable, la presin es limitado y ciclado tiempo).

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada controlada por volumen En este modo, fija la frecuencia respiratoria, volumen

corriente y el flujo inspiratorio, adems del criterio de la sensibilidad a la aparicin de la activacin de la paciente ventilador. Este modo permite que el ventilador de ventilacin aplica los ciclos obligatorios predeterminados en sincrona con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si ocurre apnea, el prximo ciclo se activar por el tiempo hasta que vuelvan las incursiones inspiratorio del paciente

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada controlada por presin. Similar a la modalidad anterior, excepto que

los parmetros definidos por el operador convertido en la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio o una relacin inspiracin:espiracin (TI: TE), y la presin inspiratoria lmite

ventajas Disminuye los requerimientos de sedacin. Provoca menor presin media en la va area Mejora la relacin V/Q Previene la atrofia muscular respiratoria Evita la alcalosis respiratoria

desventajas Aumenta el riesgo de hipoventilacion-hipercapnia Incrementa el trabajo respiratorio y conduce a la fatiga

muscular respiratoria

Ventilacin espontanea continua Todas son ciclos ventilatorios son

espontneos, o sea disparados y ciclados por el paciente. La ventilacin espontnea continua puede ser asistido por el ventilador (PSV) o sin la ayuda del ventilador (CPAP)

Ventilacin con presin soporte Este es un modo de ventilacin espontnea, es decir, dispara y cicla por el paciente, el ventilador asiste la ventilacin manteniendo

una presin positiva predeterminada durante la inspiracin. Esto permite que el paciente controle la frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio y por lo tanto el volumen de aire inspirado. Por lo tanto, el volumen corriente depende del esfuerzo inspiratorio, el soporte de presin preestablecida y la mecnica respiratoria.

Efectos fisiolgicos Disminuye el trabajo respiratorio Modifica las caractersticas del trabajo

realizado Mejora la sincrona px ventilador Intercambio gaseoso

complicaciones Ni el VT ni el VE estn predeterminados la

ausencia de ciclos controlados obliga a la presencia de un adecuado impulso respiratorio espontaneo

Respiracin espontanea con presin positiva continua de la va area CPAP Es una maniobra en la que el px respira espontneamente por un circuito, en el que la presin en la va area se mantiene en un nivel superior a la presin , durante todo el ciclo respiratorio. Puede ser suministrada a px con va area artificial o por medio de una interface adecuada con ventilacin no invasiva

La CPAP se ha utilizado para tratar a px con insuficiencia respiratoria aguda capases de mantener una ventilacin espontanea efectiva.

Indicada en el tx de las atelectacias postoperatorias, en especial despus de ciruga torcica o abdominal, En px con EPOC en especial si presentan hiperinsuflacion dinmica y auto PEEP. Es una opcin para la retirada progresiva de la

ventilacin mecnica en el px hipoxemico

Beneficios de CIPAP aumento de la capacidad residual funcional. Previene el colapso alveolar espiratorio Disminuye el shunt intrapulmonar. Mejora la compliance pulmonar por

reclutamiento alveolar. Reduce el trabajo muscular respiratorio por una disminucin en las fuerzas de retraccin elstica.

complicaciones Reduccin del volumen minuto cardiaco Incremento del espacio muerto manifestado

por: hipercapnia, aumento del gradiente entre la PCO2 arterial y de fin de espiracin, aumento de la resistencia vascular pulmonar. Disminuye el normal retorno venoso desde la cabeza y puede aumentar la PIC

Presin positiva bifsica en la va area (BIPAP) Es un modo ventilatorio limitado por presin, ciclado por tiempo, en el que los niveles de CIPAP diferentes, suministrados mediante un

sistema valvular de flujo a demanda, alternan con periodos de tiempo preestablecidos y determinan la ventilacin mecnica. Adems permite la respiracin espontanea del px, sin limites en ambos valores de CIPAP y en cualquier momento del ciclo respiratorio

Se deben programar cuatro variables Los dos valores de presin (CIPAP) elegidos

P low y P high Duracion correspondiente a cada nivel de CIPAP

T low y T high.El cambio entre P low y P high determina el volumen

corriente (VT) mecanico.

T low y T high representan la frecuencia respiratoriay la relacion inspiracion/espiracion (I/E) del aparato.La duracion del periodo T high es considerado TI y el

T low TE

Tipos de respiracion espontanea con el uso de BIPAP Tipo A: respiracion espontanea en el nivel de CIPAP

inferior P low. Tipo B: respiracion espontanea en el nivel de CIPAP superior P high. Tipo C: respiracion semejante a presion de soporte. El px es capaz de iniciar el cambio desde Plow hasta Phigh si presenta un esfuerzo inspiratorio en el 25% final de Tlow. En este caso la respiracion espontanea del px resulta en un tipo de presion soporte en el cual el soporte corresponde al nivel superior de CIPAP, Phigh. tipo D: respiracion pasiva. No ocurre respiracion espontanea

Ventilacion con I:E invertida (IRV) Se caracterisa porque la relacion I:E

programada en el ventilador es igual o mayor de 1 . Puede ser implementada con ventilacion con presion control (PCV-IRV) O con ventilacion volumen control (VCVIRV)

Comparacion entre VCV-IRV y PCV-IRVVolumen control Presion control Control preciso de la p pico Flujo inspiratorio

Ventajas: Garantiza el VT Controla la onda de flujo

inspiratorio Ampliamente disponible Mayor familiaridad con el modo Permite una transicion gradual a la ventilacion convencional

desacelerado Mejor tolerado, con menor sedacion No aumenta la presion de distencion pico con asincronias respiratorias o cambios de la relacion I:E

Descentajas Se debe realizar

Variacion del VT con

monitoreo estricto por las variaciones en la presion alveolar pico. Habitualmente se requiere sedacion para evitar asincronias respiratorias.

cambios de la impedancia respiratoria o alteraciones en la frecuencia o en la relacion I:E; se requiere un monitoreo cuidadoso de la ventilacion minuto. No se encuentra disponible en todos los ventiladores. Modo ventilatorio poco familiar.

Ventajas de aumentar el tiempo inspiratorio La ventilacion se distribuye principalmente en los

alveolos que tienen un producto de complianceresistencia alto. Este efecto de reclutamiento alveolar obtenido con la prolongacin de la inspiracin podra ser tiempo dependiente y desarrollarse en forma progresiva. Mejora la oxigenacion al incrementar la presion media de la via aerea. Puede reducir el espacio muerto por una mejor eficacia de la ventilacion colateral, por lo que permitiria disminuir el volumen corriente y el volumen minuto.

Gracias por su atencin.