ventilação pulmonar mecânica - fmb.unesp.br · ventilação pulmonar mecânica . objetivos...
TRANSCRIPT
Jose Roberto Fioretto [email protected] Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
1988
Para começar...
Ventilação mecânica é ventilação mecânica
No PS Na UTIP Na enfermaria
Para começar...
No Pronto Socorro, não é mais fácil nem mais difícil
Em qualquer lugar...
É preciso saber fazer...
Ventilação Pulmonar Mecânica
Objetivos Fisiológicos
Promover trocas gasosas pulmonares
Aumentar volume pulmonar
Reduzir trabalho respiratório
VM → Objetivos Clínicos Reverter hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Aliviar desconforto respiratório Prevenir e/ou reverter atelectasias Reverter fadiga da musculatura respiratória Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc. Diminuir consumo de oxigênio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar caixa torácica
Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Absolutas
• Apnéia • Parada cardiorrespiratória • Hipercapnia aguda com acidose respiratória • Hipóxia: Cianose em Fi02 > 0,6 Pa02 < 70 mmHg em Fi02 > 0,6
Ventilação Pulmonar Mecânica
Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração
Indicações Relativas
Modos de Ventilação
Ciclo Respiratório
Espontâneo
Paciente inicia e encerra a fase inspiratória
Mandatório
Ventilador determina uma das fases
FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)
Classificação das respirações durante VPM
Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.
Paciente Paciente Paciente Espontânea Paciente Máquina Paciente Suporte Máquina Máquina Paciente Assistida Máquina Máquina Máquina Mandatória
Tipos de respiração
Ciclagem Limite Disparo
Variáveis de Fase
Vamos aos modos de ventilação...
Ventilação Mandatória Contínua
Ciclos Mandatórios
Volume-Controlado (VCV)
Disparo Aparelho
Determina início inspiração por
tempo (FR) CMV
Disparo Combinado
P ou Fl = paciente Tempo = aparelho A/C
Pressão-Controlada (PCV)
Disparo Aparelho
Determina início inspiração por
tempo (FR) PCV
Disparo Combinado
P ou Fl = paciente Tempo = aparelho PA/C
Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada
Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica
Indicações
Desvantagens Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Alcalose respiratória
Ventilação Assistida
Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório
Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório
Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo
Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível
Ajustar para o menor valor possível = 0,5 - 1 cm H20
Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação
Tempo de resposta dos aparelhos é longo
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada
Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra
dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente
Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente
Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente
Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos
Ajuste arbitrário da freqüência de base
Dificuldades: “Briga” → Barotrauma
Não responde à alterações clínicas do paciente
Ventilação Mandatória Intermitente
CURVAS PRESSÃO-TEMPO
Pres
são
100%
Intervalo de respiração mandatória
A
Respiração mandatória
A C
Respiração espontânea
Intervalo de bloqueio de respiração mandatória
B
Respiração mandatória assistida
Intervalo de respiração mandatória
C A
Ventilação com Suporte Pressórico
Pressão Expiratória Final Positiva
Ventilação com Suporte Pressórico
Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva
predeterminada na inspiração espontânea
Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac.
Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.
Benefícios: compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de
demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo
Pressão Expiratória Final Positiva
PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase
inspiratória mecânica
CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea
Benefícios: ↑ C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar
Efeitos adversos: ↓ DC, barotrauma, ↓ força muscular inspiratória
MELHOR PEEP Monitorização: relação Pa02/Fi02 ou ponto inflexão curva P/V
Indicações: doenças com ↓ complacência para melhorar
oxigenação usando Fi02 mais baixa
Marraro et al. Pediatr Anesthesia 2005 Moloney & Griffiths BJA 2004
Minimiza Volume Corrente Limita a Pressão de Platô Utiliza FiO2 baixa
Oferece Peep otimizada Hipoxemia e hipercapnia permissivas
Como Começar a VPM
O2 AR
Ventilador Mecânico – Esquema de Funcionamento
Válvula Exalação
Aquecedor
Os aparelhos de ventilação não são todos iguais do ponto de vista técnico
Qual é o meu?
Como começar VPM Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo com sua demanda e/ou capacidade
VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C
IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV
Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +
ventilação espontânea assistida pelo aparelho → VP Suporte
Como começar VPM
FiO2 → 1,0 (titular para manter SpO2 entre 92% e 94%)
VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA → VC de 5 a 8 mL/Kg
Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmH2O)
Pip → 15 e 20 cmH2O em pulmão normal
FR → adolesc: 12-15 bpm; crianças: 15-20 bpm; lactentes: 25 – 30 bpm
PEEP → 4 a 5 cm H2O para atingir recrutamento alveolar ótimo
Tempo inspiratório → adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s
Sensibilidade → permitir esforço mínimo para iniciar inspiração
Pressão de suporte, se usada com SIMV, → 5-10 cm H2O.
Ajustes do aparelho - Regra Geral
Pip ≤ 35 cmH2O – P platô < 30 – Cuidado drive pressure VC = 6 – 8 ml/Kg PEEP = 5 – 6 cmH2O FiO2 = inicialmente 100% → objetivo < 0,6
FR = 2/3 da basal Ti = adequar pela CT (no mínimo 3 CT ≅ 0,5 seg)
Relação I : E = 1 : 2 Fluxo = 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)
Atenção... Não se
esqueçam da VNI
Ótima alternativa
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Conexão entre ventilador e paciente
Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal
Máscara ou Pronga Nasal
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Promover trocas gasosas
Diminuir o trabalho respiratório
Aumentar o volume pulmonar
OBJETIVOS
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Evidência de IRA
Pacientes cooperativos
Sem contra-indicações
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Asma DPOC Doença Neuromuscular
Insuficiência Respiratória Hipercapneica
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida
CONTRA-INDICAÇÕES
VNI – MONITORAÇÃO
Trocas Gasosas
Parâmetros subjetivos • conforto, dispnéia, nível consciência
Parâmetros objetivos • musc. acessória, FR, FC
Complicações • distensão gástrica, necrose facial, náusea, vômitos
Ventilação não invasiva por pressão positiva Crianças <12 meses: CPAP nasal Crianças entre 1 e 2 anos: PIP = 8 cm H2O, PEEP = 4 cm H2O, FiO2 = 1.0 Crianças >2 anos: PIP = 10 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 = 1.0
VNI Paciente tranquilo
Médico preocupado
Pérolas da VM 1. Como regra geral:
- FiO2, pressão aérea média e PEEP influenciam a PaO2.
- FR, espaço morto e volume corrente determinam a PaCO2.
2. ↓ FiO2 para 0,5 ou menos assim que possível (24 h).
3. P platô → indicador da distensão alveolar (manter <30 cm H2O).
4. Manter T exp. adequado para prevenir hiperinsuflação e auto-PEEP.
5. Umidificadores passivos contra-indicados em presença de secreção copiosa,
ventilação minuto > 2 L/min ou com sangue na via aérea.
6. Considerar o uso de VC ↓ e ↑ PEEP em LPA e SDRA.
7. Sempre selecionar os alarmes depois de iniciar a ventilação mecânica.
9. Suspeitar de pneumotórax se ocorrer hipotensão imediatamente após iniciar
ventilação mecânica.
Ufa ...
Acabou.....