ventilação mecânica básica
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ac. Felipe Patrocínio 28ª Semana da Fisioterapia
PHILIP DRINKER – IRON LUNG 1927
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Crise de Poliomielite
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Mark 7
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A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas Petty
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• 1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1
• 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;2
• 1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;3
• 1980 – Ventiladores Microprocessados;4
• 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 5
• 2000 – Monitorização Ventilatória6
Evolução dos Ventiladores Mecânicos
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Classificação dos Ventiladores• 1ª Geração – Ciclados a Pressão
• 2ª Geração - Ciclados a Volume
• 3ª Geração - Microprocessados
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OBJETIVOS DA VM
Durante a ventilação espontânea os músculos respiratórios geram uma pressão que produz fluxo e volume contra as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório
Pmus= Pres+Pel
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Objetivos da VMO suporte ventilatório é necessário quando um processo patológico ou intervenção farmacológica:
• Prejudica a capacidade dos músculos respiratórios de gerar Pmus suficiente
• Aumenta a demanda ventilatória além da capacidade muscular
• Aumenta o trabalho associado à respiração
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Objetivos da VMA melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ (FERRARI – 2006).
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Objetivos da VMO ventilador aplica uma pressão “positiva” (supra-atmosférica) que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, resultando em um fluxo “positivo” (dirigido do ventilador ao paciente)
Pmus+Papl= Pres+Pel
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Objetivos da VM• reverter a hipoxemia;
• reverter a hipercapnia e a acidose respiratória;
• reverter ou prevenir atelectasias em pacientes com respirações superficiais (ex: pósoperatório, doenças neuromusculares);
• permitir sedação e/ou curarização para realização de cirurgias ou outros procedimentos;
• reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão. Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode favorecer a perfusão de outros órgãos (sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplâncnico);
• estabilização torácica em pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais.Ac. Felipe M. do Patrocínio
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Efeitos
Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória;
Proporciona a manutenção do Volume Corrente;
Não efetua troca gasosa; Incorretamente designado Respirador.
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CD = VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL(50 A 80 ML/CMH20)
Complacências
Dinâmica - Impedância Total do Sistema Respiratório
Estática - IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTES
CD = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL(50 A 80 ML/CMH20)
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Complacências
• A pressão de platô correlaciona-se com a pressão de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica e pode ser usada como um marcador da distensão alveolar
• A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô correlaciona-se com a resistência das vias aéreas
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Modos Ventilatórios
Como Cada Ciclo de ser iniciado, controlado e
finalizado– Controlado
– Assisto-controlada
– Espontâneo
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ModalidadeComo cada ciclo deve ser ofertado de acordo às
Variáveis de Controle• VCV – Volume Controlado
• PCV – Pressão Controlada
• PSV – Suporte Pressórico
• SIMV - Mandatória intermitente sincronizada
• CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas
• Associações
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Ciclo Ventilatório
Fase 1 - Início da inspiração – “disparo” Ventilador = FR / Paciente =
sensibilidade
Fase 2 - Inspiração – fornecimento de V° pelo ventilador
Fase 3 - Transição da inspiração para expiração - ciclagem”
Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação
Fase 5 – Novo Ciclo
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Características da Respiração do Ventilador
• Disparo: Inicia a ventilação
• Limite: Determina a amplitide da respiração
• Ciclagem: Determina a interrupção da inspiração e início da expiração
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VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
A ventilação com volume controlado assegura que o doente recebe um determinado volume corrente pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados
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VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
• DisparoTempo (controlada)Pressão, fluxo (assistida)
• LimiteVolume, fluxo
• CiclagemVolume, tempo
*Variável dependente: Pressão inspiratóriaAc. Felipe M. do Patrocínio
VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
Curvas de Pressão, fluxo e Volume
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VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
Padrão do Fluxo
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VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
Vantagens e Limitações
Vantagens• Habilidade de controlar o volume corrente:
▪ Controle da PaCO2 (ex: hipertensão intracraniana)▪Alvo de volume corrente (ex:SARA)
Limitações• Sincronismo em pacientes com ventilação ativa• Ausência de controle sobre as pressões inspiratórias
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PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
A ventilação com pressão controlada assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado
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PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
• DisparoTempo (controlada)Pressão, fluxo (assistida)
• LimitePressão
• CiclagemTempo
*Variável dependente: Volume, FluxoAc. Felipe M. do Patrocínio
PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
Curvas de Pressão, fluxo e Volume
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PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
Vantagens e Limitações
Vantagens• Limita a pressão aplicada aos alvéolos : menor risco de lesão
(?)• Fuxo variável: melhor sincronismo• Padrão de fluxo decrescente: maior recrutamento alveolarDesvantagens• Volume corrente não é garantido: risco de hipoventilação
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PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
Vantagens e Limitações
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PSV - VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO
A ventilação com suporte de pressão assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração. A frequência e o tempo da inspiração são determinados pelo paciente
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PSV - VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO
Disparo• Pressão, fluxo
Limite• Pressão
Ciclagem• Fluxo
Variáveis dependentes: Volume, fluxoAc. Felipe M. do Patrocínio
PSV - VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO
Curvas de Pressão, fluxo e Volume
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PSV – VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO
Vantagens e Limitações
Vantagens• Auxilia no desmame do ventilador• Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamenteLimitações• Volume corrente não é garantido• Requer atividade respiratória do paciente
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SIMV – VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
A SIMV combina ventilações assisto -controladas em uma frequência pré-programada com períodos de ventilação espontânea
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SIMV – VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
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SIMV – VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontâneos;
Disparo
Vantagem: ausência de assincronismo
Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.
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PARAMÊTROS VENTILATÓRIOS
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OXIGENAÇÃOFiO - Fração Inspirada de OxigênioSaOPaO - Pressão Arterial de Oxigênio
• Evitar Hiperóxia - PaO Toxicidade pelo oxigênio Dano oxidativo em membranas celulares, inativação de enzimas , alteração
do metabolismo celular, inflamação Cálculo da PaO² ideal,Razão PaO²/FiO², e FiO²ideal
• SaO² > 90%
• Comprometimento da oxigenação tissular
• Comprometimento do DC e da concentração de Hemoglobina
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OXIGENAÇÃOCurva de Dissociação da Hemoglobina
FIO2: não baixar < 40% em VMI
FIO2 > 60% - Toxicidade pela absorção de Nitrogênio > 24Hs
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PEEP
Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt
• SARA
• Edema agudo de pulmão
• Fisiológico?
Aplicações
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PEEP
PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar
PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação
PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas
Aplicações
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PEEP
Redução da pré-carga• ↑Pressão pleural :↓Retorno venoso• ↑ Resistência vascular pulmonar• Compressão da veia cavaRedução da pós -carga• ↑ Pressão extra-muralDébito cardíaco• ↓ Se hipovolemia• ↑ Se normovolemia
Efeitos Hemodinâmicos
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PEEP
Potenciais efeitos danosos associados à ventilação com pressão positiva Hemodinâmica • Redução do débito cardíaco e hipotensão
Pulmões • Barotrauma - Extravasamento gasoso• Injúria pulmonar iduzida pelo ventilador (VILI) • Auto-PEEP • Pneumonia associada à VM
Troca gasosa • Pode aumentar o espaço morto (compressão de capilares) • Shunt (redirecionamento do fluxo sanguíneo para regiões doentes)
Problemas Associados
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PEEPProblemas Associados
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AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AÉREO
“ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)
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AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AÉREO
CAUSAS: ↑ VC ↑FR ↓TE E COLAPSO DINÂMICO DAS VIAS AÉREAS
MONITORAR: OCLUIR A VÁLVULA EXPIRATÓRIA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO
COMBATER: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP
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VOLUME CORRENTE
Volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada incursão respiratória normal
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O volume corrente alvo deve ser calculado de acordo com o peso ideal:Homem: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]Mulher: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]
Rotina – 7 a 8 ml / kg de pesoSARA- entre 4 e 6 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.
FLUXO INSPIRATÓRIO
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Valor inicial:
• Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9
Valores habituais:
• Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min
Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
FLUXO INSPIRATÓRIO
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ESCOLHA DO PADRÃO DE FLUXO INSPIRATÓRIO
Opções disponíveis:
• Fluxo quadrado
• Fluxo decrescente
Fluxo decrescente é o mais utilizado por produzir menores pressões nas vias aéreas.Sem evidências nítidas de vantagens de um padrão sobre o outro.
ALARMES
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Pressão inspiratória máxima: 35 a 40 cmH2O.
Pressão Inspiratória mínima: 4 a 5 cm acima do valor da PEEP.
Volume Minuto máximo: 20% acima do VM estipulado
Volume Minuto Mínimo: 50% abaixo do VM estipulado.
FR máxima: 35 rpm
FR mínima: 6 rpm.
(VM = VC x FR)
SENSIBILIDADE
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Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV;
Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;
Pode ser a Pressão ou Fluxo;
Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2OFluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
RELAÇÃO I:E
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Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2)
As seguintes variáveis interferem na relação I:E
–Fluxo inspiratório
–Padrão do fluxo inspiratório
–Volume corrente
–Tempo inspiratório
RELAÇÃO I:E INVERTIDA
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Usar relação I:E 1:1 ou 2:1 com cuidado!A relação I:E invertida deve ser usada na SDRA grave, após otimizar VC,PEEP e FiO2.
A relação I:E invertida pode:• Melhorar o PO2• Provocar o aparecimento de auto-PEEP• Interferir no retorno venoso – Causar instabilidade hemodinâmica
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
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VALORES INICIAIS:• FR = 12 a 16 rpm
Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP.
Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
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CORREÇÃO DA ACIDOSE / ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Correção pela freqüência respiratória:• FR = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d)
Correção pelo volume corrente:• VC = PaCO2 (a) x VC (a) / PaCO2 (d)
PRESSÃO DE SUPORTE
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Inicialmente usar PSV de valor igual ao valor da pressão de pico durante a ventilação A/C.
Diminuir ou aumentar o valor do PSV até atingir um VC próximo de 8 ml/kg.
O valor do PSV deve ser aumentado e principalmente diminuído de uma maneira progressiva.
Durante o desmame o PSV deve ser diminuído em 2 cm 2 vezes ao dia até um valor de 6-8 cm H2O.
VCV VS PCV
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Cálculo da Capacidade Pulmonar Funcional
CPF = VC/P.pico
CPF < 15 PCVCPF > 15 VCV
OBRIGADO!
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