ventilação mecânica

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Universidade do Estado do ParáInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de FisioterapiaDisciplina Fisioterapia em UTI

Msc. Fábio Falcã[email protected]

O que é a VM?

�É uma forma de manter a oxigenação ou a ventilação

dos pctes de maneira artificial até que estes tenham

capacidade de reassumir sua própria respiração.

�Método de suporte p/ o tto de pctes c/ IRA ou IRC

agudizada

�Reverter a hipoxemia e/ou ac. resp. associada a hipercapnia;

�Aliviar o desconforto respiratório;

�Reverter ou evitar a fadiga muscular respiratória;

�Prevenir ou reverter atelectasias;

�Permitir a aplicação de terapêuticas específicas como a

sedação e/ou bloqueio neuromuscular;

�Outros.

Em que casos se utiliza a VM?

Classificação da VM

1. Invasiva:

� Utiliza-se uma prótese introduzida na VA

� Tubo orotraqueal (TOT) – mais comum

� Tubo nasotraqueal - menos comum

� Cânula de traqueostomia - TQT

Classificação da VM (cont ...)

2. Não invasiva:

� Utiliza-se máscara como interface entre o pcte e o

ventilador

PS! Nas duas situações, a ventilação artificial é

conseguida com a aplicação de P+ nas VA’s.

Cuff

� Manguito localizado ao redor do TOT ou TQT.

� Se encaixa (molda) a forma da traqueia, vedando o

espaço entre a parede da traqueia e a prótese

ventilatória.

� É insuflado/desinsuflado através do balão-piloto.

� Previne vazamento de gás e aspiração do conteúdo

orofaríngeo

� A função primordial não é manter o posicionamento da

prótese ventilatória (Isto é um erro!), mas manter a

ventilação (inspiração/expiração) somente pela prótese.

� Pintrapulmonar>Pexterna: P+ tende a ir para o local de menor pressão

(exterior), o que não ocorre devido ao cuff.

� Valor: ± 18 a 22 mmHg

Cuff (cont ...)

�↑pressão VA proximal (P+) → ∆P entre as VA’s e o alvéolo →

movimento ar p/ dentro dos pulmões

Cuff (cont ...)

↑P

↓P

∆P

Indicações da VM

� Impressão clínica:

� Situações de urgência qdo o risco de vida não permite boa

avaliação da função respiratória - reanimação devido parada

cardiorrespiratória, TCE, IAM, Intoxicação, IR devido

pneumopatia, etc...

PS: A VM é aplicada em várias situações clínicas em que o

paciente desenvolve IR, sendo incapaz de manter valores

adequados de O2 e CO2 sanguíneos.

Indicações da VM (cont ...)

Parâmetros ventilatórios

�Pressão inspiratória (Pinsp);

�Pressão positiva ao final da expiração (Peep);

�Tempo inspiratório (Ti) e expiratório (Te);

�Volume corrente (VT);

�Fluxo inspiratório;

�Frequência respiratória (FR);

�Fração inspirada de oxigênio (FiO2);

�Sensibilidade.

� Pinsp

� Peep

� Ti

� Te

� VC

� Fluxo

� FR

� FiO2 ~ 21%

� Concentração de O2 administrado pelo ventilador em

uma mistura de gás, podendo variar de 21% a 100%

� Início: valores próximos a 100%

� Posteriormente: ↓ baseado na gasometria objetivando

FiO2<0,5 p/ evitar danos relacionados ao O2.

� Administração necessária p/ manter:

� SpO2>90% e PaO2: 60-100mmHg

FiO2

�Volume de ar oferecido ao pcte durante a inspiração

�Pode ser calculado através do peso do pcte:

� 6 a 8 ml/kg

�Ajustes subsequentes devem ser baseados na PaCO2

PS: Volume minuto = FR x VT

VT

� Pressão utilizada p/ enviar o gás p/ dentro dos pulmões

� Utilizada p/ expandir /reexpandir os pulmões

� Relacionada com o VT e deve estar preferencialmente ↓40 cmH2O

� Pinsp muito baixa → hipoventilação

� Pinsp muito alta → hiperventilação→ barotrauma e volutrauma

� Dças que cursam c/ ↑ complacência podem aceitar níveis de Pinsp mais

elevados (ex: obesos, distensão abdominal, ...)

� Asma/DPOC/hipersecreção no TOT podem aumentar a Pinsp devido ao

↑ Raw VA’s

Pinsp

� É uma pressão positiva (supra atmosférica) aplicada pelo

ventilador ao final da expiração

� Usada p/ evitar, minimizar ou reverter colapsos alveolares

� Valor comumente usado: 5 cmH2O (peep fisiológica),

porém pode ser aumentado para melhorar a oxigenação.

� Peep mto ↓→ atelectrauma

� Peep mto ↑→ hiperinsuflação pulmonar

Peep

� É o período de tempo que será enviada a pressão aos pulmões,

portanto, o tempo necessário p/ que haja a insuflação de ar às VA’s

� VT = Φ x Ti

� Deve ser ajustado conforme a idade:

� Neonato: 0,5s

� Pediatria: 0,8s a 1,0s

� Adulto: 1,0s a 1,5s

� Ti mto curto → hipoventilação→ hipercapnia.

� Ti mto longo → hiperventilação→ hipocapnia.

Ti

� É o tempo utilizado p/ realizar a saída do ar dos pulmões.

� Te= 60 / fr - Ti

� Não é definido diretamente no aparelho

� Depende do ajuste do Ti (ou do φ) e da FR

� Te mto ↓→ esvaziamento pulmonar incompleto →

aprisionamento aéreo → autopeep→↑ pressão alveolar →

alterações hemodinâmicas

Te

� Nº ciclos respiratórios (insp + exp) realizados em 1 min.

� Inicialmente: 8 a 12irpm

� Posteriormente: ajuste de acordo com PaCO2 e pH desejáveis

� FR mto alta (↑20 irpm) → aprisionamento aéreo (↓Te) →

auto Peep→↑Palveolar→ alts. hemodinâmicas.

� FR mais baixas tendem a ser mais fisiológicas e favorecem o

desmame da VM

FR

� É consequência do ajuste do Ti e Te, sendo mais fisiológico 1:2, 1:3.

� Fisiologicamente: inspiração<expiração

� Durante a VM, a I:E dependerá do VT, FR, φinsp e do Ti

� Pctes c/ obstrução do φexpiratório e hiperinsuflação:

� I:E < 1:3 →↑ tempo de exalação

� Pctes hipoxêmicos:

� I:E próximas 1:1 →↑tempo troca alveolocapilar→↑ oxigenação

� Pctes c/ síndrome hipoxêmica grave: relação I:E = 3:1

Ti:Te

�Velocidade com q o gás é administrado pelo ventilador durante

a inspiração.

�Na modalidade controlada, determinará:

a) Como a pressão atingirá as VA’s

� Baixo Φ→ elevação gradual das pressões alveolares → ↓Pinsp nas

VA’s , sendo mais fisiológico

� Altos Φ→ eleva a pressão alveolar rapidamente →↑Pinsp nas VA’s

→ Lesa mais os pulmões, porém pode ser eficaz p/ reduzir a hipoxemia

Fluxo

b) A velocidade com que o VT será ofertado

� ↑φ→↓Ti →↓I:E

� ↓φ→↑Ti →↑I:E

� 40 a 60 l/min é, em geral, suficiente, mantendo-se a Pinsp<40 cmH2O.

�Nas modalidades assistidas deve-se considerar também a

demanda ventilatória do paciente

� Φ insuficiente → desconforto e ↑ trabalho respiratório ao pcte

� Nesse caso o φ necessitará ser maior, ≈ 60 e 90 l/min

Fluxo (cont ...)

�Na modalidade controlada a volume, pode ser:

� Onda de fluxo quadrada

� Onda de fluxo desacelerada - menor pico de pressão nas VA’s e

melhor distribuição da ventilação

Ondas de fluxo

� É o parâmetro que determina a intensidade do esforço

inspiratório necessário p/ “disparar o ventilador”

� O sistema de disparo pode ser :

� Por pressão : -0,5 a -2,0 cmH2O.

� A fluxo: 4 a 5 L/min

Sensibilidade

1. Inspiratória:

� Válvula inspiratória JÁ aberta → ventilador insufla ar aos pulmões

2. Ciclagem:

� Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória

3. Expiratória:

� Fechamento da válvula inspiratória

� Abertura da válvula expiratória → exalação de ar dos pulmões

4. Disparo (mudança da fase expiratória p/ a inspiratória):

� Abertura da válvula inspiratória, iniciando nova fase inspiratória

Ciclo ventilatório

� Abertura da valv insp(vent. e/ou pcte).

� Válv. insp. já aberta� Insuflação ar

� Fechamento valv. insp.� Abertura valv. exp.� Saída do ar.

�A qtdade de ar entregue ao pcte pode ser disparado pelo:

� Tempo: o ventilador determina o início da inspiração por um

critério de tempo, estipulado através do comando da FR. Nesse

caso o pcte “não tem drive respiratório”. Ex: Pcte sedado.

� Pressão ou fluxo: O início da inspiração é ativado pela alteração

de pressão (cmH2O) ou de fluxo (l/min) que o pcte realiza. Nesse

caso deve ser feito o ajuste do parâmetro “sensibilidade”.

Ciclo ventilatório, Disparo (cont ...)

Modalidades da VM

�A VM invasiva pode ser utilizada em 03 modalidades

principais de funcionamento:

I. Assistido/Controlada – A/C

II. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV

III. Ventilação com Pressão de Suporte - PSV

Modalidades da VM (cont...)

�Estão relacionadas:

� À forma de interação entre o pcte e o ventilador (grau de

participação de cada um na ventilação):

� À forma pela qual o ciclo ventilatório é iniciado e mantido

� Iniciado pelo pcte ou pelo ventilador? Mantido somente pelo

ventilador? ou será que o ventilador somente o auxilia? Iniciado

e mantido pelo pcte? , etc ...

I. Assisto/Controlada:

�Os ciclos ventilatórios são disparados, mantidos e

finalizados pelo ventilador (ciclos mandatórios)

� Qdo o disparo ocorre pelo tempo →modo controlado

� Qdo o disparo ocorre pelo pcte (vence a sensibilidade - volume ou

fluxo) →modo assistido controlado.


1. Controlada a volume:

�O disparo ocorre de acordo com a FR pré-estabelecida:

� Ex: FR=12 irpm .... disparo a cada 5 segs

�O disparo ocorre exclusivamente por tempo

�A transição entre a insp. e a exp. (ciclagem) ocorre qdo se

atinge o volume inspiratório pré-estabelecido (VT), fazendo

com que a expiração se inicie.

� Ciclado a volume


�Ajuste do ventilador:

a) Adequação da modalidade:

� A/C + tipo de fluxo

b) Adequação dos parâmetros:

� VT

� φ inspiratório

� FR

� Peep

� FiO2


�Utilizada nas situações onde não ocorre esforço do pcte:

� Lesões SNC , analgesia rigorosa, cirurgia importante, ...

�Complicações:

� Fraqueza muscular respiratória (tempo prolongado de VM).

� Distúrbio ácido-base (acidose/alcalose ), já que o controle

ventilatório é totalmente realizado pelo profissional.


2. Controlada a pressão:

�O disparo continua pré determinado de acordo com a FR:

� Ex: FR=12 irpm .... disparo a cada 5 segs

�O disparo ocorre tb exclusivamente por tempo

�Entretanto, a ciclagem agora acontece de acordo com o Ti

pré estabelecido, ou seja, qdo se atinge o Ti ajustado no

ventilador, a expiração se inicia.




� A/C


� Ti

� Pinsp

� FR

� Peep

� FiO2

3. Assisto/Controlada a volume:

�Os ciclos ocorrem conforme o esforço do pcte ultrapasse a

sensibilidade

� O pcte desencadeia um ciclo ventilatório com os mesmos parâmetros

do aparelho, exceto a FR que é determinada pela FR do pcte + FR

ventilador.

�Caso o pcte não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade para

disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo com

a FR mínima indicada pelo fisioterapeuta.




� A/C + tipo de fluxo


� VT

� φ inspiratório

� FR

� Sensibilidade

� Peep

� FiO2


�Indicações:

� Situações onde o pcte possua esforço inspiratório normal, porém uma

musculatura ineficiente, que não é capaz de realizar todo o trabalho

respiratório p/ manter ventilação adequada

�Ajuste da sensibilidade deve estar adequado p/ evitar:

� Sobrecarga ventilatória/fadiga

� Autodisparos e assincronia

�Desvantagem:

� Possibilidade de hiperventilação (dor, fatores neurológicos, et) →

alcalose respiratória


4. Assisto/Controlada a pressão:

�Os ciclos ocorrem conforme o esforço do pcte ultrapasse a

sensibilidade

�A FR pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforço

inspiratório do pcte.

�Caso o pcte não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade para

disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo com

a FR mínima indicada pelo operador




� A/C


� Ti

� Pinsp

� FR

� Sensibilidade

� Peep

� FiO2


Modalidades da VM (Resumo A/C)

II. SIMV

�O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma FR pré-determinada

e também permite que ciclos espontâneos (disparados e ciclados

pelo pcte) ocorram entre eles.

�Os ciclos mandatórios ocorrem em sincronia com o esforço do pcte

(P- ou φ+ realizado pelo pcte). Mas se o pcte não disparar o ciclo,

ainda assim será disparado pelo ventilador.

Modalidades da VM (cont ...)

v

v

v

v

1. SIMV com volume controlado

� Ajuste do ventilador:


� SIMV/PSV/CPAP


� VT

� Φ

� FR

� Sensibilidade – p/ a ocorrência do disparo do ventilador pelo pcte

� Peep

� FiO2


� Se houver uma apnéia, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem

as incursões inspiratórias do pcte


� Pode-se fixar também uma PS p/ que o ventilador auxilie o ciclo espontâneo do

pcte: SIMV + PS


2. SIMV com pressão controlada:

� Ajuste do ventilador:


� SIMV/PSV/CPAP


� Ti

� Pinsp

� FR

� Sensibilidade

� PS – Caso o Fst deseje ventilar no modo SIMV + PS

� Peep

� FiO2


� Se houver uma apnéia, o próximo ciclo será disparado por tempo até que

retornem as incursões inspiratórias do pcte


� Pode-se fixar também a PS para que o ventilador auxilie o ciclo espontâneo do

pcte: SIMV + PS


Modalidades da VM (Resumo SIMV)

III. PSV

� Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos, ou seja, disparados

e ciclados pelo pcte.

� O ventilador assiste o pcte através de uma P+ pré-determinada

(pressão de suporte) durante a inspiração

� O pcte controla a FR, o Ti e, dessa forma, o volume de ar inspirado

� O VT depende :

� Esforço inspiratório

� Da PS pré-estabelecida

� Da mecânica do sistema respiratório


CPAP

� A ventilação espontânea não é assistida pelo ventilador por meio

de uma PS. Nesse caso, o ventilador mantém somente uma P+

durante todo o ciclo respiratório, tanto na insp. qto na exp.

� O ventilador permite que o pcte ventile espontaneamente e

fornece somente uma pressurização contínua tanto na insp. qto

na exp.

� O VT depende :

� Do esforço inspiratório do pcte

� Das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.


Análise gráfica durante a VM (cont...)

Conhecendo o Inter 5 e Inter 5 Plus

Válvula redutorade pressão


Blender


Montagemdo circuito


Aquecedores eumidificadores


Nebulizaçãodurante a VM


Alarmes


Dispositivos


ventilação mecânica

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