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Vecchi vaccini nel nuovo calendarioLe vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse
G. GabuttiDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università degli Studi di Ferrara
I vaccini nell’età adolescenziale: la continuità dell’assistenza dal Pediatra di famiglia al Medico di medicina generale
Genova, 26 gennaio 2006
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Nuovo calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l’età evolutiva.
(D.M. 07/06/1999 + D.M. 18/06/2002)
* per i bambini nati da madre portatrice di HBsAg (contemporaneamente a -globuline specifiche)° per adolescenti non vaccinati precedentemenete (entro l’anno 2003)
Vaccino Nascita3°
mese5°
mese11°
mese12°
mese15°
mese3°
anno5-6
anni11-12anni
14-15anni
Epatite B HBHB * HBHB HB°
Difterite-Tetano-Pertosse
DTP DTPDTP TdDTP
IPV IPVPolio virus IPV IPV
Morbillo, RosoliaParotite
MRP-1 MRP-2
HaemophilusInfluenzae b
Hib Hib Hib
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L’analisi dei dati epidemiologici disponibili, non solo in Italia ma anche a livello internazionale, ha progressivamente dimostrato quale sia l’impatto degli interventi vaccinali adottati nel corso degli anni.
A prescindere dal raggiungimento dei livelli di copertura desiderati, ogni intervento vaccinale modifica l’epidemiologia dei diversi agenti etiologici (riduzione della morbosità e, generalmente, della circolazione degli agenti infettivi)
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Necessità di indicazioni sui richiami indicazioni sui richiami
• Durata della protezione conferita dalla vaccinazione
• Annullamento o riduzione dei booster naturali
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Dinamiche dell'interazione ospite-parassita
Suscettibili Infetti Immuni
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Dinamiche dell'interazione ospite-parassita
Suscettibili Infetti Immuni
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Tetano
Il tetano non è contagioso da persona a persona.
E’ la sola malattia prevenibile con vaccino a essere infettiva, ma non contagiosa.
La tossina tetanica, neurotropa, è estremamente potente: dose letale < 2.5 ng/kg
L’avere contratto il tetano, malattia legata dall’estrema tossicità della tossina, NON conferisce immunità.
I pazienti che sopravvivono alla malattia devono essere immunizzati.
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Tetano in Italia: 1955-2000
Inizio della vaccinazione
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1955
1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
Anni
N. c
asi
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Distribuzione dei casi di tetano in Italia-2000
0
10
20
30
40
50
60
0-14 anni 15-24anni
25-64anni
>64 anni
Età
N.
casi
maschifemmine
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Casi di tetano notificati al Ministero della Sanità stratificati in base allo stato vaccinale - 1992-1995
n.d.
Vacc. incompleta
Non vaccinati
64%
3% 33%
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Sieroepidemiologia per Tetano in Italia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
age - groups (years)
Perc
enta
ges
of
sub
ject
s
> 5,0 IU/ml 51,923 50,000 44,000 11,538 44,444 67,347 63,333 40,000 33,684 0,000
0,1 - 5,0 IU/ml 40,385 46,667 52,000 84,615 47,222 28,571 33,333 42,667 25,263 31,731
< 0,1 IU/ml 7,692 3,333 4,000 3,846 8,333 4,082 3,333 17,333 41,053 68,269
2-3 aa M
2-3 aa F
13-14 aa M
13-14 aa F
18-20 aa M
18-20 aa F
23-24 aa M
23-24 aa F
>30 M >30 F
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DPR 7 novembre 2001, n.464Il quarto comma dell’articolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente:
a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l’anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni
b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dall’ultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni
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Difterite
La tossina difterica è il principale fattore di virulenza del C. diphtheriae.
Il gene per la tossina difterica è presente in corinefagi specifici.
Ceppi di C. diphtheriae non tossigenici acquisiscono capacità di produrre tossina per conversione fagica.
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Difterite
L’introduzione del vaccino ed il suo utilizzo su larga scala ha determinato :-riduzione della diffusione della difterite a livello clinico-riduzione dei soggetti portatori di C. diphtheriae, potenziali reservoir della malattia
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1925 1940 1955 1970 1985 2000
Anno
Cas
i not
ific
ati x
100
,000
abi
tant
i DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA (1925-2003)
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Difterite: fattori che influiscono sulla protezioneGermania
• Intervallo intercorso dall’ultima vaccinazione
• Vaccinazioni precedenti
• Genere
• Età
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Sieroprevalenza per Difterite in Italia 1996/97
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0-1 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >59
età anni
>=0,1 UI >=0,01-0,09 <0,01
OMS: Rischio se >10% di bambini e >25% di adulti non protetti
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Difterite: studio ESEN
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Difterite: studio ESENPrevalenza di adulti (>30 aa.) sieronegativi
Femmine Maschi
Olanda 33 21
Francia 27 14
Svezia 37 28
Finlandia 29 16
Germania 45 42
Italia 28 29UK 50 50
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Andamento del GMT per difterite dopo il completamento del ciclo vaccinale primario
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Difterite: GMT in bambini, 1 mese e 12-18 mesi dopo la somministrazione di 3 dosi di DPT
0
0,5
1
1,5
2
Vietnam 1995 (w) USA 1987 (a) Giappone 1991 (a)
12 -18 mesi
1 mese
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Andamento sieroepidemiologico per difterite in epoca pre- e post-vaccinale
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Età (anni)
%
Epoca pre-vaccinale
Epoca post-vaccinale
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Difterite: calendari vaccinali -ESEND DK Fin It F NL S UK
Anno inizio 1934 1930s 1943 1939 1938 1952 1951 1940
Ciclo I° 3,4,5 3,5,12 3,4,5 3,5,11 2,3,4 3,4,5 3,5,12 2,3,4
Lf >30 25 19 25-30 30 15 >30 30
Booster 12-15m 5aa 24m 5-6aa 16-18m 11m 10aa 3,5aa6aa 11-13 aa 6aa 4aa 15aa11-15aa ogni 10aa 11-13aa 9aa
16-18aa
Reclute si si si si
Passaggio daD a d 6 aa no 11 aa 7 aa 19 aa 4 aa no 15 aa
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DPR 7 novembre 2001, n.464Il quarto comma dell’articolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente:
a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l’anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni
b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dall’ultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni
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Bordetella pertussis
Bordetella pertussis
• Tossina pertussica (PT) - adesina e tossina con effetti locali e sistemici
• Emoagglutinina filamentosa (FHA) - adesina
• Pertactina (69 kD OMP) - promuove l’agglutinazione
• Fimbrie (FIM 1, 2, 3) - promuovono l’agglutinazione
• altre tossine (CTC, AC, LPS, T. dermonecrotica, BrkA,…)
- inducono diversi effetti tossici e clinici
• Prime evidenze di epidemie nel XVI secolo
• B. pertussis isolata nel 1906
Componenti antigeniche
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PertossePatogenesi
• Gli antigeni della B. pertussis eludono le difese dell’ospite
• Danno tessutale localizzato al tratto respiratorio
• Malattia sistemica forse mediata dalla tossina
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PertosseEpidemiologia
• Reservoir Umano
• Trasmissione Droplets respiratori
• Contagiosità Massima nel periodo catarrale
Tasso di attacco secondario fino al 90%
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B. pertussisRisposta immunitaria
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0
1000
2000
3000
4000
5000
PT a PT b
Pertosse: GMT all’età di 12-18 mesi in soggetti vaccinati secondo la schedula 3-5-9 mesi (Trial 1)
Antigeni
GM
T
0
2000
4000
6000
8000
FHA a FHA b0
10000
20000
30000
40000
AGG 2+3 a AGG 2+3 b
Pa 4
Pa 2
Pa 1
P
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Pertosse: effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia
Nessuna vaccinazione/ Bassa
copertura vaccinale pediatrica
Alta incidenza nei primi anni di vita
Booster naturali frequenti
Immunità negli adolescenti/adulti
Malattia predominante
nei bambini piccoli
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Pertosse: effetti di un basso tasso di copertura vaccinale - Germania Ovest 1992
0
5
10
15
20
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 >15 >20
Age (years)
Per
tuss
is i
nci
de
nce
(%
)
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Pertosse: effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia
Alta copertura vaccinale pediatrica
Bassa incidenza
Booster naturali meno frequenti
Perdita dell’immunità in
Adolescenti/adulti
Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli adolescenti/adulti
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Pertosse - Francia 1995
0
2
4
6
8
10
12
Age
Pe
rtu
ssis
inci
de
nce
(n
)P
e rtu
ssis
inc i
denc
e (%
)
1-2 3-4 5-6 8-12 2 25-353 4 5 6 7 15-208-12 >3520-25
Age (months) Age (years)
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MMWR, Dec 2005
![Page 36: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/36.jpg)
Pertussis - United States, 2001-2003
• < 1aa 23%• 1-4aa 12%• 5-9aa 9%• 10-19aa 33%• >20aa 23%
• Totale casi 28.998
0
5
10
15
20
25
30
35
<1aa 1-4aa 5-9aa 10-19aa
>20aa
% casi
MMWR, Dec 2005
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Pediatrics, Dec 2005
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Pertosse: studio ESENCampioni con titolo anti-PT > 125 EU
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-64 65+
Age-group (years)
Finland
Netherlands
England & Wales
France
Germany
Italy
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Pertosse in Italia: 1960-2000
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 9820
00
Anni
N°.
casi
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Pertosse:incidenza/100.000 abitanti e distribuzione proporzionale dei casi per età (ISS, 2000)
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EUVAC – NET Pertussis surveillance
Final report
Italia
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Copertura, efficacia e proporzionedi vaccinati fra i casi di malattia
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
50% 60% 70% 80% 90%copertura vaccinale
pro
por
zion
e d
iva
ccin
ati f
ra i
casi
efficacia vaccinale= 90%
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Pertosse: clinica
• Adolescenti ed adulti: Tosse persistente, malattia lieve
La malattia spesso non viene diagnosticata a causa dei sintomi lievi e/o aspecifici
Studi sieroepidemiologici e valutazione delle forme con tosse persistente suggeriscono una elevata incidenza
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Pertosse: ospedalizzazioni, complicanze e decessi per classi di età - USA 1997/2000
Età n° casi Ospedalizz. Polmonite Convulsioni Encefalopatia Decesso
% %% % %
<6 mesi 7203 63,1 11,8 1,4 0,2 0,8
6-11 mesi 1073 28,1 8,6 0,7 0,1 0,1
1-4 aa. 3137 10,3 5,4 1,2 0,1 <0,1
5-9 aa. 2756 3,1 2,5 0,5 - 0,1
10-19 aa. 8273 2,1 1,9 0,3 0,1 -
>20 aa. 5745 3,6 2,6 0,6 0,1 <0,1
Totale 27187 20,0 5,2 0,8 0,1 0,2
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Resurgence of pertussis in EuropePediatr Infect Dis J , Sept 2005
Characteristics of the 32 deceased notified patients in 16 European Countries, 1998-2001
Characteristics n°
Age <1yr 30 (94)
Age <6 mo 28 (87)
Females 16 (50)
Unvaccinated 24 (75)
Hospitalized 29 (91)
Lab-confirmed 30 (94)
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Razionale per lo sviluppo di un vaccino contro tetano, difterite e pertosse acellulare a basso
dosaggio antigenico
Difterite, tetano e pertosse possono essere patologie molto gravi sia nei lattanti che negli adulti L’immunità verso difterite e tetano può essere mantenuta mediante dosi booster (Td) I vaccini pertussici a cellule intere (wP) non possono essere impiegati negli adulti in rapporto alla loro reattogenicità I vaccini pertussici acellulari (aP) sono ben tollerati anche dopo i 7 aa. di età
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Vaccini utilizzabili negli adolescenti/adulti
Vaccino Produttore Registrato
dTap GSK Italia
Td-IPV AP Francia (ogni 10aa)
In Italia solo per militari
dtap(5)-IPV AP Germania
dTap(5) AP Canada (>12aa)
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Nuovo vaccino dTap disponibile in ItaliaStudi clinici
• Sicurezza paragonabile ai vaccini Td correntemente in uso
• Immunogenicità delle componenti d e t comparabile a quella dei vaccini Td correntemente in uso
• Immunogenicità della componente pertussica acellulare
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Confronto tra il nuovo vaccino dTap ed Infanrix
Nuovo dTap Infanrix
2.5 Lf tossoide difterico 25 Lf tossoide difterico
5 Lf tossoide tetanico 10 Lf tossoide tetanico
8 mcg pertussis toxoid 25 mcg PT
8 mcg FHA 25 mcg FHA
2.5 mcg pertactina 8 mcg pertactina
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dTap
• Booster per difterite, tetano e pertosse Indicazioni all’uso
Dosaggio• 0.5 ml/dose
Somministrazione• i.m. profonda
• Può esser co-somministrato con altri vaccini in siti separati
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dTap
• Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino • Segni di ipersensibilità dopo precedenti somministrazioni di
vaccini DTP• Encefalopatia ad etiologia ndd entro 7 gg da vaccinazione anti-
pertussica• Complicanze neurologiche conseguenti a precedenti vaccinazioni
per difterite o tetano
Controindicazioni
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dTap
• Trombocitopenia/coagulopatie• Malattia febbrile acuta • Febbre, collasso o shock, pianto persistente, convulsioni
entro 2 gg da una precedente vaccinazione anti-pertussica• Gravidanza
Precauzioni
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dTap
• Sintomi locali– Dolore, rossore, gonfiore– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze
• Sintomi sistemici– Affaticamento, malessere, cefalea, febbre– Raramente severi– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze
• Nessuna segnalazione di collasso o shock dopo somministrazione di dTap
Effetti indesiderati
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dTap
dTap rappresenta un’alternativa ben tollerata e
ugualmente immunogena al vaccino Td adulto
offrendo in piu’ il beneficio del booster per la
pertosse
![Page 64: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/64.jpg)
PertosseRazionale della vaccinazione booster
La vaccinazione riduce:– Transmissione dell’infezione– Frequenza della malattia– Gravità della malattia
• Programmi vaccinali di base e booster possono abbattere la circolazione dalla B. pertussis
![Page 65: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/65.jpg)
PertosseObiettivi della vaccinazione booster
Alta copertura vaccinale pediatrica
Bassa incidenza
Booster naturali meno frequenti
Perdita dell’immunità in
Adolescenti/adulti
Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli
adolescenti/adulti
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CID 2004; 39: 1802-9
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Austria
Canada
Austria
Francia
Australia
Germania
Svizzera
Canada
Austria
Germania
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Strategie per la riduzione dell’incidenza della pertosse
Programma di vaccinazione di richiamo destinato a tutti gli adolescenti e gli adulti, da somministrare ad intervalli regolari per tutta la vita
Difficilmente perseguibile sia dal punto di vista logistico che economico
![Page 69: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/69.jpg)
Strategie per la riduzione dell’incidenza della pertosse
Programma di vaccinazione di richiamo mirato in modo specifico su alcuni gruppi di popolazione:
• Adolescenti
• Adulti più frequentemente a contatto con bambini molto piccoli (genitori, personale sanitario, assistenti all’infanzia)
• Adulti più vulnerabili (ed i loro conviventi), che per condizioni di salute o età sono maggiormente predisposti a contrarre una forma grave della malattia
• Gravide ??
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Quale strategia occorre adottare per evitare la ricomparsa delle malattie controllate/eliminate?
Programmazione di vaccinazioni di richiamo (booster) per gli adolescenti ed eventualmente per gli adulti (utilizzando prodotti a basso contenuto antigenico)
![Page 71: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/71.jpg)
Strategia di intervento nell’adolescente
Beard et al 2000: www.simi.iss.it 2001
L’attuale calendario in Italia
dTap
11-12anni
DTP
5-6anni
3anni
15mesi
12mesi
DTP
5mesi
DTP
3mesi
14-15anni
11mesi
DTP
Momento idealeper la somministrazione
del richiamoantipertosse
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Piano Nazionale Vaccini 2003-05Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva
Vaccino 3°m 4° m 5° m 6°m 11°m 13°m
15°m
24°m 36°m
5-6aa 11-12 aa
14-15aa
DTP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap
IPV IPV IPV IPV IPV
![Page 73: Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081518/5542eb66497959361e8d168f/html5/thumbnails/73.jpg)
FranciaCalendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva.
Vaccino Nascita2°
mese3°
mese4°
mese12°
mese16°-18°
mese3°
anno6
anni16-18anni
Hib
IPV 1 IPV 2Polio
MMR
IPV 4
Hib 1 Hib 2 Hib 3
DTP DTP 1 DTP 2 DTP 3 DTP 4
IPV 3 IPV 5
MMR 1 MMR 2
BCG BCG
HBV 1 HBV 2Epatite B
8°mese
11-13anni
DT aP6
IPV 6
DT 7
IPV 7
HBV 3
MMR
Vaccinazione di Richiamo
DT5
HBV
IDR*
R
Vaccinazione di Recupero
IDR* Intradermoreazione
Adult Booster : T e IPV = ogni 10 anni; HBV = ogni 5 anni per i soggetti a rischio
Hib 4
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Nel corso degli anni con la vaccinazione è stato possibile conseguire importantissimi risultati
Esiste la necessità di:-consolidare i successi raggiunti-valutare le conseguenze della pressione immunologica esercitata con la vaccinazione-garantire la continuità della protezione vaccinale