TUGAS REVIEW JURNAL

“Labour Induction with Prostaglandins: a Systematic Review and Network Meta-Analysis”

Pembimbing :

dr. Sutrisno, Sp. OG

Disusun Oleh:

I Ngurah Ardhi Wiratama G4A014084

Yanuar Firdaus G4A014080

Ayustia Fani F. G4A014133

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi review jurnal dengan judul :

“Labour Induction with Prostaglandins: a Systematic Review and Network

Meta-Analysis”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian

di bagian obstetri dan ginekologi program profesi dokter

di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

I Ngurah Ardhi Wiratama G4A014084

Yanuar Firdaus G4A014080

Ayustia Fani F. G4A014133

Purwokerto, juni 2015

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Sutrisno, Sp. OG

BAB I

PENDAHULUAN

Induksi adalah upaya menstimulasi kontraksi spontan uterus yang belum

muncul untuk mempersiapkan kelahiran. Induksi persalinan adalah upaya agar

persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan

dengan jalan merangsang (stimulasi) timbulnya his (Cunningham, 2007). Induksi

persalinan dilakukan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif

maupun medical, untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehigga terjadi

persalinan. Induksi persalinan berbeda dengan akselerasi persalinan tindakan-

tindakan tersebut untuk wanita hamil yang sudah inpartu (Saifuddin, 2001)

Menurut Nasional Center for death Statistic, dari 3,9 juta persalinan di

amerika pada tahun 1995, sejumlah 34% menggunakan induksi persalinan.

Indikasi umum untuk induksi antara lain ketuban pecah dini tanpa diikuti

persalinan spontan, hipertensi pada ibu, non reassuring fetal status dan kehamilan

serotinus. Menurut British columbia reproduktive care program, ada beberapa

indikasi induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu (diabetes,

hipertensi dan penyakit jantung), pecah ketuban sebelum waktunya (PROM),

kematian janin. Induksi persalinan intervensi aktif dengan potensi resiko baik

pada ibu maupun janin. Resiko meliputi peningkatan resiko persalinan seksio

sesaria, denyut jantung janin abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps

tali pusat, intoksikasi ibu dan medikolegal. Induksi persalinan salah menggunakan

obat-obatan seperti prostaglandin, misoprostol, mifepristone, relaxin dan

oksitosin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung

sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang

timbulnya his. Serviks sendiri terdiri jaringan ikat longgar dan padat.

Komponen utama dari jaringan ikat ini adalah kolagen dengan sejumlah

jaringan elastis. Selain jaringan ikat, terdapat jaringan otot dalam jumlah yang

tidak banyak. Kolagen terdiri dari serat padat regular yang tersusun dalam

kesatuan parallel yang terkait satu sama lain dengan tautan silang, serta

terdapat beberapa sel mast dan sel inflamasi lain yang tersebar. Substansi dasar

jaringan ikat ini adalah proteoglikan kompleks terdiri dari rantai

glikosaminoglikan (GAG) sebagai protein inti dan tertaut dengan kuat pada

rantai asam hyaluronik. GAG yang dominan terdapat di serviks adalah

dermatan sulfat, dimana keduanya terdiri atas asam hyaluronik yang

menyebabkan sifatnya menjadi hidrofilik. Fibroblast dengan banyak tonjolan

sitoplasmik menjalar dari satu serat ke serat lain, membentuk celah miometrial

pada substansi dasarnya. Dengan bertambahnya usia kehamilan, vaskularisasi

bertambah dan menyebabkan leukosit dan makrofag bermigrasi keluar

pembuluh darah ke dalam stroma serviks (Afolabi, 2010). Proses inflamasi

yang terjadi menyebabkan reduksi dari jumlah kolagen dan peningkatan relatif

pada asam glukoronat dan GAG heparin sulfat. Pemecahan enzimatik dari serat

kolagen ini oleh koleagenase dan matrix metalloproteinase oleh fibroblast dan

leukosit menyebabkan pelunakan dari serviks (Mackenzie, 2006).

Proses pematangan serviks dihubungkan dengan penurunan jumlah

serat kolagen, penurunan kekuatan serat kolagen, dan penurunan kekuatan

matriks ekstraselular. Perubahan yang dihubungkan dengan pematangan

serviks adalah peningkatan dekorin serviks (dermatan sulfat proteoglikan 2),

dimana menyebabkan pemisahan serat kolagen. Semua perubahan ini

menyebabkan penipisan dan pelunakan serviks. Dengan kontraksi uterus,

dengan dilatasi serviks menyebabkan reorientasi dari serat kolagen sesuai

tekanan dari janin yang lewat. Pematangan serviks biasanya dimulai sebelum

onset persalinan dan penting untuk pembukaan serta lewatnya janin (Afolabi,

2010).

B. Anatomi Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng

ke arah depan-belakang. Ukuran sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.

Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Uterus terdiri atas fundus Uteri, korpus

uteri, isthmus uteri dan servix uteri. Uterus normal mempunyai 2 sudut, yaitu

anteversi (sudut antara serviks uteri dan vagina) dan antefleksi (sudut antara

serviks uteri dan corpus uteri).

Gambar 1. Anatomi Uterus

Batas-batas uterus dari bagian anterior terdapat excavatio vesicouterina

dan facies superior vesica urinaria, bagian posterior terdapat excavatio

rectouterina dan lengkung ileum atau colon sigmoid, dan pada bagian lateral

dibatasi oleh ligamentum latum dan arteriae dan vena uterina. Bagian Lapisan-

lapisan uterus dari dalam ke luar, yaitu endometrium (tunica mucosa),

myometrium (tunica muscularis), dan perimetrium (tunica serosa). Pada bagian

myometrium merupakan lapisan otot polos yang berlapiskan bagian dalam yang

berbentuk sirkuler, bagian tengah yang berbentuk oblique dan bagian luar yang

berbentuk longitudinal.

Uterus dalam rongga pelvis digantung dengan jaringan ikat dan ligamenta

yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamentum yang

memfiksasi uterus adalah:

1) Ligamentum kardinale dextra et sinistra

ligamentum yang penting untuk mencegah supaya uterus tidak turun, dan

terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke

arah lateral dinding pelvis.

2) Ligamentum sakro-uterinum dextra et sinistra

ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. Berjalan

dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan

kanan.

3) Ligamentum rotundum dexta et sinistra

ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut

fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan

kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena

uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta

mengadakan tarikan pada daerah inguinal.

4) Ligamentum latum dextra et sinistra

ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak

banyak yang mengandung jaringan ikat. Di bagian dorsal ligamntum ini

ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dektrum).

5) Ligamentum infudibulo-pelvikum

ligamentum yang menahan tube fallopi berjalan dari arah infundibulum ke

dinding pelvis.

Gambar.2 Anatomi Uterus

Uterus menerima perdarahan dari arteri uterina yang berasal dari

percabangan dari arteri iliaca interna, dan juga berasal dari arteri ovarica yang

berasal dari percabangan aorta abdominalis yang berlanjut ke arteri renalis.

Uterus juga diinervasi oleh serabut autonomik yang berasal dari plexus

hypogastricus (simpatis), dan percabangan dari segmen sacralis S3 dan S4

(parasimpatis).

C. Fisiologi Kontraksi Uterus

Oksitosin merupakan hormon peptida yang dihasilkan oleh hipotalamus,

disimpan di hipofisis posterior dan dikeluarkan ke darah setelah mendapatkan

rangsangan saraf dari hipothalamus. Rangsangan dari hipothalamus timbul

akibat dari refleks-refleks dari jalan lahir. Oksitosin akan merangsang

kontraksi otot polos uterus. Pada peningkatan reseptor oksitosin di

myometrium akan meningkatkan sensitivitas oksitosin, sehingga kontraksi

uterus akan semakin kuat (Martini, 2011; Sherwood, 2010;Prawirohardjo,

2008).

Pada kehamilan, kadar progesteron meningkat. Fungsi progesteron

terhadap otot polos yaitu mempertahankan kondisi tenang pada uterus sebagai

relaksan dengan cara mempertahankan keadaan afinitas yang tinggi dari

reseptor β2-adrenergik miometrium, sehingga produksi cAMP meningkat dan

menghambat fosforilase miosin. Pada keadaan hamil aterm, janin dan plasenta

terlibat dalam sintesis estron, estradiol dan estriol. Nukleus paraventrikel janin

mengirim sinyal ke hipofisis anterior ibu untuk mensekresi ACTH yang

menstimulasi korteks adrenal mensekresi kortisol yang mendorong sintesis

progesteron menjadi esterogen, sehingga konsentrasi esterogen meningkat

sedangkan progesteron meurun. Esterogen berfungsi sebagai produksi

prostalglandin di desidua diantara membran dan dinding uterus. Prostalglandin

bekerja dengan meningkatkan konsentrasi reseptor di uterus, sehingga

meningkatkan kerja Uterus, serta berperan untuk pematangan serviks (Martini,

2011; Sherwood, 2010, Prawirohardjo, 2008).

Gambar.3 fisiologi kontraksi Uterus

D. Indikasi dan kontraindikasi induksi persalinan

a. Indikasi induksi persalinan

Indikasi umum melakukan induksi persalinan adalah ibu hamil

tidak merasakan adanya kontraksi atau his (kehamilannya sudah memasuki

tanggal perkiraan lahir bahkan lebih), kesehatan ibu (misalnya si ibu

menderita tekanan darah tinggi, terkena infeksi serius, atau menderita

diabetes), ukuran janin terlalu kecil (beresiko/membahayakan hidup janin),

ketuban pecah dini dan plasenta previa (Mackenzie, 2006). Indikasi

induksi persalinan berdasarkan tingkat kebutuhan penanganan antara lain:

(Wiknjosastro, 1999)

a) Indikasi darurat:

1) Hipertensi gestasional yang berat

2) Diduga komplikasi janin yang akut

3) PJT (IUGR) yang berat

4) Penyakit maternal yang bermakna dan tidak respon dengan

pengobatan

5) APH yang bermakna dan Korioamnionitis

b) Indikasi segera (Urgent)

1) KPD saat aterm atau dekat aterm

2) PJT tanpa bukti adanya komplikasi akut

3) DM yang tidak terkontrol

4) Penyakit iso-imun saat aterm atau dekat aterm

c) Indikasi tidak segera ( Non urgent )

1) Kehamilan ‘post-term’

2) DM terkontrol baik

3) Kematian intrauterin pada kehamilan sebelumnya

4) Kematian janin

5) Problem logistik (persalinan cepat, jarak ke rumah sakit)

Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi

beberapa kondisi di bawah ini, yaitu: (Crane,2001)

1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar

dan menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta

sumbu serviks mengarah ke depan.

2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD).

3. Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan.

4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul.

b. Kontraindikasi

1. Disproporsi sefalopelvik

2. Insufisiensi plasenta

3. Malposisi dan malpresentasi

4. Plasenta previa

5. Gemelli

7. Distensi rahim yang berlebihan

8. Grande multipara

9. Cacat rahim

E. Macam induksi persalinan

1. Medicinal

a. Infus oksitosin

b. Prostaglandin

c. Cairan hipertonik intrauterin

2. Manipulatif/ tindakan

a. Amniotomi

b. Stripping of the membrane

c. Pemakaian rangsangan lisrik

d. Rangsangan pada puting susu

F. Prostaglandin

Prostalglandin adalah mediator poten yang dihasilkan dalam jaringan

imun, melalui cyclooxygenasi asam arakidonat, dan misoprostol sebagai analog

prostalglandin, dapat memiliki aktifitas agonis, antagonis, atau keduanya relatif

terhadap prostaglandin endogen. asam misoprostol adalah agonis selektif EP2-

EP3 dalam mukosa intestinal, mencegah pelepasan berbagai macam sitokin yang

merusak jaringan dan mediator inflamasi dan membantu mempertahankan

homeostasis normal. karena itu, misoprostol memiliki tempat dalam memodulasi,

berbagai proses dan perbaikan inflamasi, dan membantu homeostasis dalam

jaringan, sebagai tambahan dalam lambung, dengan menghambat aktifitas atau

pelepasan berbagai molekul yang merusak dan sitokin inflamasi, seperti

interleukin 1(IL-1) dan tromboxan 4I (Maitre, 2000).

Uterotonisitas terjadi melalui seluruh rute pemberian obat. Untuk seluruh

rute kecuali melalui vagina, kemampuan obat untuk mencapai reseptor otot polos

uterus dapat diperoleh hanya melalui sirkulasi sistemik. konsentrasi sistemik asam

misoprostol merupakan hal yang penting, diperhatikan untuk kenyamanan dan

keselamatan pasien. Pada pemakaian peroral, efek didapatkan secara sistemik

untuk mencapai reseptornya di uterus, sedangkan pada pemakaian vaginal,

memberikan efek secara topikal. Metabolit aktif dari misoprostol diduga berperan

memacu terjadinya perubahan pada jaringan penghubung dan kolagenase serviks.

Karena proses perubahan tersebut, terjadi peningkatan hubungan kesenjangan

(gap junction) dan peningkatan kadar Ca++ sehingga terjadi kontraksi

miometrium (Davies, 2001).

BAB III

TRANSLATE JURNAL

Induksi Persalinan dengan Prostaglandin: Tinjauan Sistematis dan Network

Meta-analisis

Abstrak

Tujuan laporan ini adalah untuk menampilkan tentang penilaian kefektifan

dan keamanan prostaglandin yang berguna untuk induksi persalinan. Desain yang

digunakan pada jurnal ini adalah tinjauan sistematis dengan meta analisis

Bayesian network. Sumber data yang berasal dari uji coba sumber data The

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s (yang menggabungkan hasil

pencarian luas generik untuk semua uji coba kehamilan dan postpartum). Sumber

termasuk adalah central, Medline, Embase, Economic Evaluation Database NHS,

CINAHL, jurnal yang relevan, tindakan konferensi, dan pendaftar dari uji coba

yang sedang berlangsung. Kriteria kelayakan memilih uji klinis secara acak dari

penggunaan prostaglandin atau analog prostaglandin yang digunakan untuk

trimester ketiga pematangan serviks atau induksi persalinan dibandingkan dengan

plasebo atau tidak ada pengobatan, dosis alternatif prostaglandin atau

administrasi, atau berbagai jenis prostaglandin. Studi ini termasuk wanita dengan

janin yang berkembang, tetapi tidak memiliki pembatasan lain yang berkaitan

dengan indikasi untuk induksi persalinan. Hasil yang dinilai adalah morbiditas

neonatal serius (percobaan dipastikan) atau kematian perinatal; morbiditas ibu

yang serius (percobaan dipastikan) atau kematian; persalinan pervaginam tidak

tercapai dalam waktu 24 jam, operasi caesar, dan hiperstimulasi uterus dengan

perubahan denyut jantung janin. Hasil dari laporan ini adalah 280 uji klinis acak

dimasukkan (48.068 perempuan) untuk direview. Sehubungan dengan plasebo

(atau tanpa terapi), kemungkinan gagal untuk mencapai persalinan pervaginam

untuk misoprostol pervaginam (≥ 50 mg) (odds ratio 0,06 (95% kredibel interval

0,02-0,12)), dengan probabilitas mutlak 39% dari acara (95% kredibel Interval 1%

sampai 94%). Dibandingkan dengan plasebo, kemungkinan operasi caesar dan

misoprostol (<50 mg) (rasio odds 0,65 (0,49 untuk 0.83)), dengan probabilitas

mutlak terjadi 15% (3% sampai 40%).

Pendahuluan

Induksi persalinan mengalami peningkatan terus menerus selama 2 dekade

ini, dibanyak negara melebihi 20% dari seluruh kelahiran. Induksi persalinan yang

digunakan berbeda-beda, tetapi prostaglandin tetap menjadi pilihan untuk

pematangan serviks dan induksi persalinan.

Walaupun berbagai prostaglandin telah diuji secara acak, rekomendasi saat

ini belum didasarkan pada gambaran kuantitatif dari keefektivitas dan

keamanannya. Meta-analisis telah berfokus pada pasangan perbandingan "Head to

head", tapi sebagai dokter, perempuan, dan pembuat kebijakan cenderung

membuat perbandingan tidak langsung yang tidak resmi antara metode yang

berbeda. Pendekatan informal dapat menyebabkan kesimpulan yang salah dan

tidak koheren karena itu dibutuhkan bukti dengan cara yang koheren.

Network meta-analisis (juga dikenal sebagai meta-analisis beberapa

pengobatan atau perbandingan campuran pengobatan) memungkinkan solusi yang

tepat untuk masalah ini, dengan menggunakan sifat dari bukti secara acak.

Network Meta-analisis adalah perbandingan simultan dari perawatan beberapa

model statistik tunggal dan semakin meningkat dalam perbandingan efektivitas

research. Metodologi tersebut telah tersedia untuk beberapa waktu dan diakui

secara internasional oleh organisasi penilaian teknologi kesehatan dan Cochrane

Collaboration. Network meta-analisis telah diterapkan dibeberapa bagian seperti

ilmu kebidanan, kardiologi, psikiatri, reumatologi, dan ilmu bedah.

Memanfaatkan semua bukti yang tersedia, baik langsung maupun tidak langsung,

network meta-analisis menghasilkan perkiraan efek relatif dari masing-masing

pengobatan dibandingkan dengan semua orang lain dalam jaringan, bahkan jika

tidak semua perawatan telah langsung dibandingkan dengan satu-sama lain. Hal

ini untuk menghitung probabilitas dari satu pengobatan menjadi yang terbaik

untuk hasil yang spesifik. Tulisan ini kami menyajikan network meta-analisis

untuk mengukur efek dan keamanan prostaglandin yang digunakan untuk induksi

persalinan

Metode

Pengambilan data dan kriteria seleksi

Untuk mengidentifikasi percobaan yang berpotensi memenuhi syarat, kami

mencari sumber yang berasal dari uji coba database The Cochrane Pregnancy and

Childbirth Group’s (yang menggabungkan hasil pencarian luas generik untuk

semua uji coba kehamilan dan postpartum). Sumber termasuk adalah CENTRAL,

Medline, Embase, Database Evaluasi Ekonomi NHS, CINAHL, jurnal yang

relevan, tindakan konferensi, dan pendaftar dari uji coba yang sedang

berlangsung.

Tulisan lengkap dari setiap percobaan yang relevan diperoleh dan

ditugaskan untuk topik tergantung pada intervensi sebelumnya. Pendekatan ini

mengarah ke pencarian lebih spesifik. Kami kemudian menyaring semua laporan

yang didapatkan dengan topik "induksi persalinan". Strategi pencarian rinci,

bersama dengan referensi untuk semua laporan diidentifikasi oleh pencarian,

berada di Lampiran 1-3. Informasi yang berkaitan dengan karakteristik studi

termasuk dan dosis yang berbeda dan resimen yg digunakan diuraikan pada

lampiran 4 dan 5. Pencari terbaru selesai Maret 2014. Kami mencantumkan semua

uji klinis acak membandingkan prostaglandin dan analog prostaglandin yang

digunakan untuk trimester ketiga pematangan serviks atau induksi persalinan

dengan plasebo atau tanpa pengobatan, dengan prostaglandin yang sama dikelola

oleh rute yang berbeda atau dosis, atau dengan berbagai jenis prostaglandin. Kami

hanya memasukkan studi dengan merekrut wanita dengan janin yang berkembang

tetapi tidak ada pembatasan lain yang berkaitan dengan indikasi untuk induksi

persalinan, bahasa, atau tanggal penerbitan.

Kami memasukkan 12 jenis prostaglandin atau analogi prostaglandin :

prostaglandin E2 pervaginam berbentuk tablet, gel, alat pencegah kehamilan, atau

alat pencegah kehamilan yg dikeluarkan terus-menerus; intracervical

prostaglandin E2; prostaglandin F2α gel; tablet misoprostol pervaginam(dosis <50

mg atau ≥ 50 mg) atau alat pencegah kehamilan yg dikeluarkan terus-menerus;

tablet misoprostol oral (dosis <50 mg atau ≥ 50 mg); dan larutan misoprostol oral

(<50 mg). Prostaglandin intravena, prostaglandin oral E2, dan prostaglandin E2

bukal dikeluarkan sejak rute-rute administrasi yang jarang digunakan dalam klinis

praktek.

Setiap persiapan diperiksa secara terpisah dengan berbeda rute

administrasi dan dosis mungkin terkait dengan efek diferensial. Uji yang

memenuhi syarat untuk inklusi jika mereka membandingkan dua atau lebih aktif

ini agen atau dibandingkan agen aktif dengan plasebo atau tanpa pengobatan

(gambar 1). Kelompok pengobatan dikategorikan menurut alokasi acak awal,

meskipun manajemen klinis selanjutnya mungkin telah disertakan dosis lebih

lanjut atau pengobatan alternatif.

Gambar 1. Diagram pengambilan data dan kriteria seleksi

Ekslusi data dan penilaian risiko bias

Dari data yang digunakan melihat dari informasi desain penelitian,

pengaturan percobaan, karakteristik pasien, Jenis prostaglandin dan dosis, dan

hasil. Semua laporan yang dibaca oleh dua peneliti, dan perselisihan diselesaikan

oleh review bersama naskah untuk mencapai konsensus. Analisis kami dibatasi

untuk lima hasil kunci dalam hal efektivitas dan keamanan, mengidentifikasi

seperti dengan The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group :

• Kecacatan serius pada neonatus atau kematian perinatal

• Kecatatan serius pada ibu atau kematian

• Persalinan vagina tidak tercapai dalam waktu 24 jam

• Operasi caesar (indikasi)

• Hiperstimulasi uterus dengan perubahan denyut jantung janin.

Kualitas penelitian sesuai dengan Cochrane Handbook untuk digunakan

dalam analisis pre-spesifik sensitivitasdan menghitung risiko bias (rendah, tinggi,

tidak jelas) berdasarkan pada domain lokasi penyembunyian. berdasarkan ini

Keputusan bukti meta-epidemiologi mengenai sumber bias dan desain percobaan

kebidanan. Oleh karena itu infomasi akan pre-spesifik dan dikeluarkan yaitu, usia

kehamilan, paritas, operasi caesar sebelumnya, Skor Bishop, dan status membran

amnion (utuh atau pecah). Kami menilai apakah efek pengubah yang sama

didistribusikan silang, melalui tabulasi silang.

Data synthesis and analisis data

Network meta-analisis dilakukan secara bersamaan membandingkan 12

pengobatan prostaglandin dan plasebo atau tanpa pengobatan dari masing-masing

hasil. Perkiraan tidak langsung dari efek pengobatan relatif A terhadap B dapat

dibentuk dengan membandingkan uji coba langsung A vs C dengan percobaan B

melawan C. Pendekatan sederhana untuk menggabungkan tidak langsung dan

estimasi langsung A vs B akan mengambil rata-rata tertimbang, misalnya

menggunakan varian terbalik dalam pengukuran berat.

Semua analisis dilakukan dalam Kerangka Bayesian menggunakan

OpenBUGS. Di mana data langsung yang tersedia, berpasangan meta-analisis juga

dilakukan dan dibandingkan dengan network meta-analisis perkiraan efek

pengobatan secara informal menilai kesepakatan. Studi dengan 0 atau 100%

peristiwa di semua bagian dikeluarkan dari analisis karena penelitian ini

memberikan tidak ada bukti efek relatif. Studi dengan 0 atau 100% peristiwa di

satu bagian saja, kami merencanakan untuk menganalisis data tanpa koreksi

kontinuitas di mana memungkinkan untuk komputasi. Menghindari peristiwa

penghitungan ganda, percobaan multi-arm dianalisis pada bentuk asli tanpa perlu

untuk menggabungkan kelompok pengobatan.

Kedua efek model tetap dan acak (akuntansi untuk korelasi diinduksi

antara percobaan-spesifik efek dalam uji multi-arm) dianggap atas dasar model fit.

Kebaikan yg cocok untuk diukur menggunakan rerata belakang dari deviasi

residual, tingkat antara-studi heterogenitas, dan deviasi informasi kriteria. Dalam

model juga pas posterior mean dan deviasi residual harus dekat dengan nomor

poin data. Heterogenitas dilaporkan sebagai median belakang antara-percobaan

standar deviasi (τ) dengan 95% interval kredibel. Perbedaan ≥ 5 poin untuk

kriteria informasi penyimpangan dianggap bermakna.

Konsistensi antara berbagai sumber bukti dieksplorasi secara statistik

dengan membandingkan fit dari model dengan asumsi konsistensi dengan model

yang diperbolehkan untuk inconsistency. Jika model inkonsistensi memiliki nilai

lebih kecil dibanding posterior mean penyimpangan residual, heterogenitas, atau

nilai kriteria informasi penyimpangan maka ini menunjukkan potensi

inkonsistensi dalam data. Di mana model fit adalah indikasi dari inkonsistensi,

kita pertama merencanakan untuk membatasi analisis dengan uji coba mereka

dengan penyembunyian alokasi yang memadai. Jika ini tidak menyelesaikan

ketidakpastian, jelas kami berencana membuat subkelompok lanjut analisis

menggunakan potensi pengubah efek pengobatan diidentifikasi merata di seluruh

perawatan. Dampak menghapus plasebo dan tidak ada pengobatan node dari

network juga diperiksa pada analisis sensitivitas, karena kemungkinan bahwa uji

coba tersebut mungkin termasuk populasi risiko rendah daripada perbandingan

head-to-head dari perawatan aktif.

Rincian lengkap dari keutamaan dan cek konvergensi yang diberikan

dalam lampiran 7, tetapi mereka dirangkum secara singkat sini. Distribusi

sebelum kabur yang ditentukan untuk pengobatan efek dan heterogenitas

parameter. Konvergensi dinilai menggunakan Brooks-Gelman-Rubin diagnostik

plot dan memuaskan oleh 90 000 simulasi untuk semua hasil. Contoh simulasi

lanjut minimal 180 000 iterasi pasca-konvergensi diperoleh pada yang berbasis

semua hasil yang dilaporkan.

Efek pengobatan relatif dilaporkan sebagai posterior rasio median dan

95% kredibel interval. Kami menghitung probabilitas setiap perlakuan yang

pertama, kedua, ketiga, dll, yang paling efektif untuk setiap hasil. Sebagai metrik

ini dapat menjadi tidak stabil, median posterior dari peringkat setiap perlakuan

(dan 95% interval kredibel) juga dilaporkan, dengan konvensi yang lebih rendah

peringkat yang lebih baik pengobatan. Probabilitas mutlak sebuah kejadian pada

setiap perlakuan juga dihitung dengan menerapkan rasio odds log untuk

kemungkinan log diperkirakan dari referensi sintesis pengobatan (plasebo). Kami

menggunakan ini untuk menginformasikan perhitungan jumlah yang diperlukan

untuk mengobati untuk bahaya (semua peristiwa dianggap di sini adalah tidak

diinginkan).

Hasil

540 penelitian (708 laporan) berpotensi memenuhi syarat untuk

dimasukkan. Dari jumlah tersebut, 260 Studi dikeluarkan (lihat gambar 1 untuk

alasan pengecualian). Kami memasukakan 280 studi di review sistematis, dan data

yang tersedia untuk setidaknya satu dari hasil kami untuk 48.068 wanita.

Perbandingan 280 percobaan terkontrol acak prostaglandin memeriksa 12 resimen

yang berbeda, tidak ada perawatan, dan plasebo untuk kegagalan mencapai

persalinan pervaginam dalam 24 jam, operasi caesar, rahim hiperstimulasi,

morbiditas neonatal serius atau kematian perinatal, dan morbiditas ibu serius atau

kematian

Persalinan pervaginam tidak tercapai 24 jam

Setelah dilakukan ekslusi percobaan didapatkan tidak ada kejadian, 94

percobaan termasuk dalam network analisis. Tidak ada uji coba yang

membandingkan prostaglandin F2, perbedaan yang bermakna diamati pada

posterior berarti penyimpangan residu dan penyimpangan informasi, kriteria nilai,

bahwa untuk jaringan yang penuh tidak konsisten model adalah mempersiapkan

melebihi konsistensi model. Untuk mencari sumber tidak konsistensi, kami

dilakukan sensitifitas pre spesifik analisis sehingga berefek mengembalikan

percobaan dengan resiko tinggi bias dari jaringan. Model ramdom termasuk dalam

percobaan ini berasal dari data yang adekuat dan melaporkan hasil model ini, 64

percobaan.

Pengamatan percobaan antara heterogenitas (τ = 0,47 (95% kredibel

interval 0,34-0,63)) (relatif terhadap ukuran perkiraan efek pengobatan sebagai

diukur pada skala peluang log), ada yang kuat bukti bahwa semua prostaglandin

kemungkinan meningkatkan pencapaian kelahiran vagina dalam waktu 24 jam

jika dibandingkan dengan plasebo. Perawatan ketika aktif dibandingkan, 14 dari

55 perbandingan mencapai konvensional tingkat signifikansi statistik. Probabilitas

mutlak gagal untuk mencapai pervaginam yang lahir dalam waktu 24 jam, di

samping odds rasio relatif terhadap plasebo. Kami mencatat bahwa probabilitas

mutlak dari suatu peristiwa untuk tablet misoprostol vaginal ≥ 50 mg adalah 39%

(95% interval kredibel 1% sampai 94%), diikuti oleh bahwa untuk dititrasi (dosis

rendah) larutan oral misoprostol (probabilitas 41% (2% sampai 95%)).

Gambar 2. Peringkat untuk masing-masing dari 12 perawatan prostaglandin untuk pengiriman vagina tidak tercapai dalam waktu 24 jam dan operasi caesar .

Ranking menunjukkan probabilitas menjadi pengobatan terbaik, terbaik kedua, ketiga terbaik,dll. Untuk komparabilitas di hasil , peringkat didasarkan pada

sensitivitas analisis setelah dikeluarkan penelitian berisiko tinggi bias

Gambar 2 menunjukkan distribusi peringkat untuk masing-masing dari 12

perawatan prostaglandin. Sumbu x melaporkan setiap kemungkinan 12 peringkat,

di mana posisi 1 berarti pengobatan peringkat posisi tertinggi dan 12 terendah.

Sumbu y menunjukkan probabilitas dengan yang masing-masing perlakuan telah

diperingkat di masing-masing 12 mungkin posisi dan karena itu sepenuhnya

merangkum ketidakpastian dalam peringkat pengobatan. Sebagai contoh,

pertimbangkan vagina tablet prostaglandin E2 di kiri atas pojok.Untuk hasilnya

mencapai persalinan normal dalam waktu 24 jam dari induksi, probabilitas tablet

prostaglandin E2 vaginal menjadi peringkat pertama adalah 5%, probabilitas

menjadi peringkat kedua adalah sekitar 10%, memuncak pada probabilitas 15%

berada di peringkat keenam. Kita dapat menyimpulkan dari angka 4 yang ada

ketidakpastian yang cukup besar dalam estimasi setiap peringkat untuk tablet

prostaglandin E2 vaginal. Catat bahwa ketidakpastian ini juga tercermin dalam

interval kredibel sekitar peringkat median, yang membentang dari 1 ke 9

"Terbaik" pengobatan untuk hasil ini.

Pengobatan terbaik untuk mencapai kelahiran vagina dalam waktu 24 jam

adalah tablet vagina misoprostol ≥ 50 mg, dengan probabilitas yang terbaik dari

53%. Probabilitas menjadi peringkat di posisi tiga perawatan adalah 97% untuk

vagina misoprostol tablet ≥ 50 mg dan 73% untuk dititrasi (dosis rendah) larutan

misoprostol oral. Sisa perawatan semua dinilai lebih rendah dari kemungkinan

40% dari berada di atas tiga perlakuan. Probabilitas yang peringkat di bawah tiga

(yaitu, di termiskin hal pencapaian kelahiran normal dalam waktu 24 jam) adalah

92% untuk prostaglandin E2 vagina alat pencegah kehamilan (normal release),

80% untuk misoprostol oral <50 mg, dan 67% untuk intracervical prostaglandin

E2.

Operasi Caesar

Setelah ekslusi percobaan dengan nol atau 100% peristiwa di semua

bagian, 269 uji coba yang tersedia untuk dimasukkan berpasangan dan jaringan

meta-analisis. 95% interval kredibel dari langsung dan jaringan meta-analisis efek

acak analisis terjadi tumpang tindih. Namun, untuk kompabilitas dengan hasil

untuk hasil persalinan pervaginam, hasil kami dilaporkan efek analisis random

sensitivitas, menghilangkan percobaan bias berisiko tinggi (termasuk 160 uji

coba). Kami mencatat bahwa hasilnya tidak material yang berbeda antara jaringan

penuh (269 uji coba) dan analisis sensitivitas jaringan (160 uji coba).

Laporan berdasarkan Tabel 2 rasio median posterior odds (95% interval

kredibel) untuk perawatan setiap relatif terhadap plasebo (hasil lengkap

dilaporkan dalam tabel 5). Kita catat bahwa, untuk semua prostaglandin E2

vaginal tablet dibandingkan plasebo (Tabel 2), meta-analisis langsung dan

jaringan hasil serupa. Namun, hal ini konsisten dengan kesempatan (dari 49 uji

statistik kita harapkan 2,5 ke menjadi signifikan secara kebetulan), dan kami tidak

mengamati perbedaan yang berarti dalam penyimpangan sisa atau penyimpangan

kriteria informasi nilai antara ketidakkonsistenan dan model konsistensi untuk

operasi caesar. Sehubungan dengan ukuran perkiraan efek pengobatan, antara-

percobaan heterogenitas diamati untuk hasil (τ = 0,09 (95% interval kredibel

0,003-0,22)).

Perbandingan perawatan aktif, enam dari 66 perbandingan mencapai

tingkat konvensional statistik signifikansi. Plasebo digunakan sebagai referensi

(Tabel 2), lima resimen pengobatan aktif mengakibatkan penurunan yang

signifikan dalam operasi caesar, yaitu vagina prostaglandin E2 (gel), tablet

misoprostol pervaginam <50 mg, misoprostol tablet pervaginam ≥ 50 mg, oral

misoprostol tablet ≥ 50 mg, dan dititrasi (dosis rendah) larutan oral misoprostol.

Pengobatan paling aman dalam hal operasi caesar yang berisiko dititrasi

(dosis rendah) larutan oral misoprostol, dengan probabilitas 70% menjadi yang

terbaik dan dengan peringkat median terbaik (paling rendah) (Gambar 2).

Probabilitas mutlak dari acara untuk dititrasi misoprostol oral 15% (95% interval

kredibel 3% sampai 40%). Probabilitas yang peringkat di posisi tiga perawatan

adalah 92% untuk dititrasi (dosis rendah) larutan oral misoprostol dan 66% untuk

misoprostol oral tablet ≥50 mg. Semua perawatan lain memiliki probabilitas yang

lebih rendah dari yang di antara tiga. Probabilitas yang peringkat di bawah tiga

(termiskin dalam hal risiko operasi caesar) adalah 56% untuk prostaglandin E2

vaginal alat pencegah kehamilan (rilis normal) dan 77% untuk tablet misoprostol

lisan <50 mg

Hiperstimulasi uterus dengan perubahan jantung janin

Setelah ekslusi uji coba dengan nol atau 100% peristiwa di semua bagian,

129 percobaan menilai hasil uterus hiperstimulasi. Statistik Model fit ditunjukkan

bukti inkonsistensi untuk jaringan ini. Analisis pra-spesfik sensitivitas memeriksa

pengaruh uji coba menghapus berisiko tinggi bias dari jaringan dan subkelompok

analisis menjelajahi inklusi-eksklusi kriteria untuk operasi caesar sebelumnya,

membran status, dan panjang kehamilan tidak menjelaskan inkonsistensi yang

diamati. Akibatnya, kami tidak bisa melaporkan jaringan yang kuat perkiraan

meta-analisis atau peringkat untuk hasil ini (lampiran 6, tabel 6). Hasil dari head-

to-head meta-analisis langsung adalah dilaporkan dalam lampiran 6, meja 6. Kami

mencatat bahwa, dari 25 aktif dibandingkan perbandingan pengobatan aktif, hanya

dua signifikansi statistik konvensional dicapai. Dibandingkan dengan

prostaglandin E2 intracervical, misoprostol vaginal ≥ 50 mg dikaitkan dengan

peningkatan empat kali lipat dalam kemungkinan rahim rasio hiperstimulasi (odds

3.57 (95% interval kredibel 1,66-8,06)). Demikian pula, vagina misoprostol ≥ 50

mg dikaitkan dengan tiga kali lipat dekat dengan peningkatan kemungkinan

hiperstimulasi dibandingkan dengan slow release prostaglandin E2 vaginal (rasio

odds 2.73 (1,08-7,40)).

Kematian dan Morbiditas

Kematian dan morbiditas ibu dan neonatus yang serius jarang atau kurang

dilaporkan melakukan analisis bermakna bahkan dengan koreksi kontinuitas 0,5

ditambahkan ke setiap sel. Mengingat kurangnya pengertian diterima secara

universal bayi serius atau morbiditas ibu kami merencanakan untuk mencakup

dilaporkan oleh uji individu. Namun, ketika didefinisikan sedemikian rupa,

mereka jarang dilaporkan. Untuk alasan ini, data dimasukkan dalam analisis

adalah kematian perinatal dan ibu saja. lima puluh satu dari 280 percobaan

termasuk (18,2%) melaporkan perinatal kematian dengan kejadian 0,2% (30/14

367). delapan belas dari 280 percobaan (6%) melaporkan total empat ibu

kematian.

Subkelompok dan sensitivitas analisis

Kami menemukan yang kuat saat kami menghapuskan penelitian dengan

plasebo dan tidak ada perawatan bagian dari analisis. Berkaitan dengan median

peringkat, dititrasi (dosis rendah) misoprostol oral masih peringkat tertinggi

pengobatan aktif untuk bagian caesar. Untuk mencapai persalinan pervaginam

dalam waktu 24 jam, misoprostol vaginal ≥ 50 mg masih yang tertinggi peringkat

pengobatan, dengan dititrasi rendah tidak solusi misoprostol lisan peringkat kedua

(berdasarkan peringkat median).

Untuk setiap hasil, kami menguji distribusi efek potensial pengubah

dengan membandingkan proporsi percobaan yang mengandung masing-masing

karakteristik sebelum ditentukan. Untuk hasil Sectio Caesaria, operasi caesar

sebelumnya sebagai kriteria inklusi-eksklusi tampak tidak merata; semua cobaan

dengan dititrasi dosis rendah solusio misoprostol peroral, telah dikeluarkan wanita

dengan operasi caesar sebelumnya, seperti yang dilakukan kedua percobaan

dengan berkelanjutan melepaskan misoprostol lengan alat pencegah kehamilan

vagina. Sebaliknya, hanya 31% dari uji coba dengan prostaglandin intracervical

E2 lengan (31/99) dan hanya 48% dari uji coba dengan prostaglandin vagina E2

alat pencegah kehamilan (rilis normal) lengan dikecualikan wanita dengan operasi

caesar sebelumnya (Tabel 2). Sebuah distribusi yang sama dari karakteristik

adalah diamati untuk kegagalan untuk mencapai persalinan per vagina dalam 24

jam (Tabel 1)

Tabel 1. Hasil langsung berpasangan meta - analisis ( jika mungkin ) dan jaringan meta - analisis untuk kegagalan pengobatan untuk mencapai persalinan vagina

dalam waktu 24 jam relatif terhadap pengobatan referensi, plasebo

Tabel 2. Hasil langsung , berpasangan meta - analisis ( jika mungkin ) dan jaringan meta - analisis risiko perawatan ' dari operasi caesar relatif terhadap

pengobatan referensi , plasebo

Perbedaan ini sebagian disebabkan pelaporan yang kurang (yaitu, kriteria

inklusi dan eksklusi tidak selalu dilaporkan). Namun demikian, analisis

subkelompok dilakukan untuk kedua persalinan pervaginam dan hasil operasi

caesar, di mana kita menghapus percobaan pada wanita yang telah diacak dengan

sebelumnya caesar (baik semua atau beberapa peserta). Temuan yang kuat saat uji

coba ini telah dihapus dari analisis, dengan titrasi (dosis rendah) larutan oral

misoprostol masih menjadi pengobatan peringkat tertinggi untuk hasil operasi

caesar, dan vagina misoprostol ≥ 50 mg tersisa peringkat tertinggi pengobatan

untuk mencapai persalinan pervaginam dalam waktu 24 jam (lihat lampiran 6,

meja 15). Yang terlihat perubahan hasil adalah peringkat median misoprostol

peroral tablet <50 mg, yang meningkat dari 11 untuk hasil dari operasi caesar

untuk 4 saat uji coba di mana beberapa wanita yang sebelumnya memiliki riwayat

Sectio Caesaria telah dihapus.

Hasil

Prinsip pencarian

Jaringan meta-analisis memberikan kesempatan unik untuk peringkat

prostaglandin perawatan dengan koheren, metodologis yang kuat, dan mengikuti

perbandingan untuk dilakukan (buah ara 3-5), untuk membantu panduan dokter

dan pasien untuk membuat pilihan pengobatan informasi. Jaringan meta-analisis

ini menunjukkan bahwa misoprostol adalah mungkin unggul dinoproston

(prostaglandin E2) untuk induksi persalinan. Pada keseimbangan, jika peringkat

pengobatan untuk persalinan vagina dalam waktu 24 jam dan operasi caesar yang

informal dikombinasikan, solusio misoprostol oral <50 mg tampaknya yang

paling tinggi peringkat pengobatan di dua hasil, diikuti oleh tinggi dosis tablet

vagina misoprostol dan vagina dosis rendah kemudian tablet misoprostol. Namun,

lebar kredibel interval sekitar jajaran median posterior adalah cukup, dan kami

mendesak dengan hati-hati dalam penafsiran peringkat dan probabilitas bahwa

perawatan "Terbaik." Secara khusus, kami mencatat ketidakpastian sekitar rilis

berkelanjutan misoprostol vaginal: ada tidak cukup bukti untuk menarik

kesimpulan tentang relatif keamanan dan kemanjuran dibandingkan dengan tablet

vagina, yang telah diperiksa di sejumlah besar percobaan (Dan diperkirakan

dengan kepastian yang lebih besar).

Kekuatan dan keterbatasan penelitian

Kami telah membuat upaya besar untuk mencakup semua yang relevan uji

coba terkontrol secara acak tanpa bahasa atau pengaturan pembatasan: 280 studi

dengan data untuk 48 068 perempuan termasuk dalam review sistematis, yang

kekuatan tertentu dari penelitian ini. Kami sudah mulai dari premis bahwa semua

12 resimen pengobatan akan cocok untuk semua termasuk perempuan. Ini yang

mendasari asumsi "transitivitas" sangat penting untuk jaringan meta-analisis.

Untuk mengevaluasi ini, kita mengolah data dengan enam pengubah pengobatan

yang potensial (Operasi caesar sebelumnya, paritas, status ketuban membran,

Uskup skor, usia kehamilan, dan tunggal atau kehamilan ganda) dan tidak

menemukan klinis perbedaan penting antara 12 resimen (lampiran 6, tabel 1-3).

Kami mengambil pandangan bahwa pengaturan sidang tidak mungkin menjadi

pengubah perawatan kritis karena dalam persidangan termasuk pemantauan janin

intrapartum dan akses langsung ke operasi caesar yang tersedia untuk kebanyakan

wanita. Karena ini tidak mungkin terjadi di pengaturan sumber daya yang rendah,

temuan dari analisis kami lebih mungkin berlaku untuk pengaturan sumber daya

yang tinggi.

Dalam hal efisiensi, kami fokus pada kemampuan prostaglandin untuk

menghasilkan persalinan pervaginam dalam waktu 24 jam. Definisi keberhasilan

dapat dilihat sebagai kontroversial mengingat bahwa pematangan serviks sering

dianggap sebagai jelas proses yang berbeda dari induksi persalinan. Pandangan ini

tercermin oleh kenyataan bahwa perubahan serviks diukur dengan skor Bishop

sering menjadi ukuran utama dari keberhasilan termasuk dalam percobaan acak.

Kami berdebat dokter dapat melihat pematangan serviks dan induksi persalinan

sebagai suatu proses mulus, dengan Tujuan utama adalah untuk mencapai

kelahiran vagina yang aman dari yang sehat bayi dalam waktu sesingkat mungkin.

Dalam hal ini, misoprostol tampaknya unggul dari prostaglandin lainnya.

Kami mengantisipasi bahwa efek samping yang serius pada ibu dan bayi

akan langka pada kohort ibu yang direkrut untuk percobaan acak dari induksi

persalinan. Itu, bagaimanapun, mengecewakan bagaimana jarang mortalitas dan

morbiditas serius yang memadai dilaporkan. Kami mencatat bahwa hanya 51 dari

280 percobaan dilaporkan bahwa mereka telah dinilai kematian perinatal, dan

hanya 18 dilaporkan menilai kematian ibu. 30 dari 51 percobaan melaporkan

kematian perinatal dan 14 dari 18 percobaan bahwa kematian maternal dilaporkan

tidak melihat peristiwa di baik persidangan. Penilaian keselamatan adalah dilihat

komplikasi setelah operasi caesar. Semua prostaglandin, misoprostol khususnya,

bahkan dalam dosis rendah, yang dikenal menyebabkan ruptur uteri dengan

kemungkinan konsekuensi bencana, khususnya pada wanita dengan operasi caesar

sebelumnya section. Keefektifan kedua dosis tinggi dan rendah misoprostol

vaginal harus dilihat dalam konteks ini.

Prostaglandin adalah yang paling efektif, kita bisa mengkombinasikan

secara formal hasil-hasil pengiriman vagina dalam waktu 24 jam dan caesar

sebagian. Namun, untuk melakukannya akan berasumsi bahwa setiap hasil adalah

sama pentingnya. Pendekatan yang lebih ketat untuk mendapatkan ringkasan

keseluruhan tunggal akan mengidentifikasi penggunaan bobot untuk hasil yang

berbeda untuk memberikan tertimbang rata-rata. Keuntungan penggunaan yang

diharapkan kemudian dapat dibandingkan dengan biaya yang diharapkan dari

perawatan di analisis efektivitas biaya.

Kami berniat untuk memasukkan hiperstimulasi uterus dalam jaringan

meta-analisis kami. Sayangnya, hasil berkaitan dengan hiperstimulasi uterus tidak

selalu dilaporkan. hiperstimulasi didefinisikan tidak konsisten atau tidak semua.

Permasalahan ini mungkin telah berkontribusi pada kesulitan dalam model pas

dan inkonsistensi statistik diamati untuk hasil ini. Dalam prakteknya, operasi

caesar dan hiperstimulasi uterus jelas terkaitan, kondisi rahim secara klinis

penting dalam hiperstimulasi yang pada akhirnya akan diambil jalan caesar.

Kesimpulan dan implikasi untuk praktek

Profil keamanan terbaik dari dosis rendah misoprostol dengan

keberhasilan wajar (peringkat median 2) mungkin memiliki implikasi penting

untuk praktek klinis. Perlu dicatat bahwa metode ini saat ini tidak dianjurkan oleh

Organisasi Kesehatan Dunia, sementara dosis rendah (25 mg) tablet oral yang

setiap 2 jam dianjurkan meskipun peringkat keseluruhan terburuk dalam jaringan

kami meta-analysis. Dalam situasi klinis di mana kurang sering pencatatan vagina

misoprostol yang mungkin berlebihan, terutama dalam pengaturan dengan

pemantauan intensif, 50 mg misoprostol tablet vagina mungkin menjadi

pengobatan pilihan yang wajar. Sebagian besar studi di jaringan kami meta-

analisis yang digunakan 4 jam pengobatan resimen, dan beberapa memilih untuk

lebih jarang administrasi (6 jam).

Secara keseluruhan, misoprostol mungkin prostaglandin yang terbaik

untuk induksi persalinan, seperti dititrasi dosis rendah larutan oral tampaknya

yang paling aman dalam hal risiko operasi caesar, sementara tablet misoprostol

vaginal (≥ 50 mg) yang paling efektif dalam mencapai persalinan pervaginam

dalam waktu 24 jam induksi. Temuan ini memiliki implikasi penting pedoman

nasional dan internasional untuk induksi persalinan dan penelitian di masa depan

di daerah ini.

BAB IV

KESIMPULAN

1. Misoprostol oral tampaknya yang paling aman mengurangi risiko operasi

caesar, sementara tablet misoprostol vaginal (≥ 50 mg) yang paling efektif

untuk persalinan pervaginam dalam waktu 24 jam induksi.

DAFTAR PUSTAKA

Afolabi E O, Kuti O, Orji E O, Ogunniyi S O. Oral Misoprostol Versus Intramuscular Oxytocin In The Active Management Of The Third Stage Of Labour. Singapore Medical Journal 2010; 51(3): 207- 211

Crane J. Induction of Labour at Term. Journal of Obstetric and Gynecologic Canada. 2008; 107 :1-12

Davies, NM. 2001.Misoprostol theurapetics revisited. Pharmacotherapy; 21: 60-73.

Maitre, SC., Bouchard P, Spitz IM.2000.Drug Therapy: medical termination of pregnancy. N Engl J Med; 342:946-56.

Martini, Frederic H.2011. Fundamentals of anatomi and physiology.San Fransisco: pearson.

Prawirohardjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan.ed.4.Jakarta:PT.Bina Pustaka

Sherwood, lauralee.2010.Fisiologi manusia: dari sel ke sistem.ed.2. Jakarta: EGC

Tenore JL. Methods for Cervical Ripening and Induction of Labor. American Family Physician. 2006; 67(10) :2123-28

Wiknjosastro Hanifa. Ilmu Kebidanan, Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007.805-807