Presentasi kasus

G4P1A2 gr aterm inpartu kala I fase aktif + riwayat SC 5 tahun yang lalu a/i CPDPresentasi kasusPadma Sari S [406127039]Idha Idhar D P [406127099]Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaKepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan KandunganRSUD Ciawi BogorPembimbing: dr.Jonas, SpOGStatus pasienIdentitas pasienNama: Ny.LUsia: 24 tahunPekerjaan: IRTAlamat: Klapa Nunggal BogorPendidikan : SLTPAgama: IslamSuku Bangsa: Sunda

Identitas Suami PasienNama: Tn. SUsia: 29 tahunPekerjaan: BuruhAlamat: Klapa Nunggal BogorPendidikan : SLTPAgama: IslamSuku Bangsa: SundaTanggal Masuk: 08 Oktober 2013, jam: 05.20 WIBAnamnesaDiambil dari autoanamnesis, tanggal 8 Oktober pada pukul 05.20 wib di Ruang Ponek RSUD Ciawi Keluhan Utama : mules-mules sejak jam 13.00 Wib (07/10)Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan rujukan bidan, kehamilan ke-4, riwayat keguguran 2x (pada kehamilan ke 2 dan 3), pasien mengeluh mules-mules sejak jam 13.00 wib (07/10), keluar lendir darah (+) , keluar air-air (+), mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), pergerakan janin (+), HPHT: 18 Januari 2013

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-), Alergi Obat (-)

Riwayat MenstruasiMenarche: 12 tahun Siklus:28 hariLama: 7 hariBanyaknya pembalut perhari: 2-3x ganti setiap hariNyeri haid: tidak adaHPHT: 18 Januari 2013Taksiran persalinan: 25 Oktober 2013Usia kehamilan: 38-39 mingguRiwayat Pernikahan : satu kali, menikah saat umur 19 tahunRiwayat Kehamilan:Kehamilan ke-1 : laki-laki, umur 5 tahun, lahir secara sesar, BB: 3.400 gram, PB: 48 cmKehamilan ke-2: keguguran saat usia kandungan 2 bulanKehamilan ke-3: keguguran saat usia kandungan 3 bulanKehamilan ke-4: saat iniRiwayat KB: setelah kehamilan yang pertama memakai KB suntik 3 bulan, lalu dilanjutkan KB pil selama 2 bulan setelah kehamilan ke 2 tidak pernah memakai KB.

Riwayat Operasi: Operasi sesar 4 tahun yang lalu atas indikasi CPD

Riwayat Kunjungan Antenatal Care: pasien melakukan pemeriksaan ke bidan 4x selama kehamilan.

Pemeriksaan FisikTanggal/ jam : 8 Oktober 2013 / 05.25 wibPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos MentisTanda-tanda VitalTekanan darah : 130/90 mmHgFrekuensi Nadi: 88 x/menitFrekuensi Napas: 28 x/menitSuhu Tubuh: 36,5C

Pemeriksaan SistematisKepalaMata : CA-/-, SK-/- , pupil isokor, refleks cahaya +/+Telinga: Bentuk normal, sekret -/- Hidung: Bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/- Tenggorok: T1-T1 tenangMulut: Oral higiene baikLeher: KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar ThoraksPayudara : Bentuk normal, inverted nipple -/-, fissura -/- Paru-paru Inspeksi: Bentuk dada normal Palpasi: stem fremitus kanan kiri sama kuatPerkusi: Sonor +/+ Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- JantungInspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampakPalpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba pada ICS V linea midclavicula kiri Perkusi : RedupAuskultasi: BJ I/II reguler, gallop(-), murmur (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status obstetrikus AbdomenInspeksi : perut tampak membuncitPalpasi : Leopold I: TFU : 32 cm, teraba bagian lunak, tidak melenting. Leopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih besar di kanan. Leopold III: teraba bagian bulat, keras, melenting Leopold IV: bagian terbawah janin sudah memasuki PAPAuskultasi : Denyut Jantung Janin150x/menitGenitalia eksterna: v/v tidak ada kelainan, perdarahan (-)Genitalia interna : Pemeriksaan vaginal (vaginal touch): pembukaan 7cm, portio tebal lunak, ketuban (-), presentasi kepala St. -1.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium (Tanggal 08 Oktober 2013)Hb 12,3 g/dl (12.0-15.0 g/dl)Ht 38% (36-46 %)Lekosit 8900/ul (4000-10000/ul)Trombosit 356 000/ul (150000-45000/ul)Protein urine -/negatif (negative)

ResumePasien Ny. L usia 24 tahun datang dengan rujukan bidan, kehamilan ke-4, riwayat keguguran 2x (pada kehamilan ke 2 dan 3), pasien mengeluh mules-mules sejak jam 13.00 wib (07/10), keluar lendir darah (+) , keluar air-air (+), mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), pergerakan janin (+), HPHT: 18 Januari 2013

Pemeriksaan FisikKU/Kes: TSS/CMTanda-tanda VitalTD: 130/90 mmHgNadi: 88 x/menit Napas: 28 x/menitSuhu : 36,5C

Pemeriksaan ObstetriAbdomenLeopold I: TFU : 32 cm, teraba bokong. Leopold II : punggung kananLeopold III: teraba kepalaLeopold IV: bagian terbawah janin sudah memasuki PAPDJJ: 150x/menitGenitalia eksterna: v/v t.a.k, perdarahan (-)Genitalia interna : pembukaan 7cm, portio tebal lunak, ketuban (-), presentasi kepala St. -1.

Pemeriksaan laboratorium:Hb 12,3 g/dl (12.0-15.0 g/dl)Ht 38% (36-46 %)Lekosit 8900/ul (4000-10000/ul)Trombosit 356 000/ul (150000-45000/ul)Protein urine -/negatif (negative)Diagnosis Kerja: G4P1A2 gr. Aterm inpartu kala I fase aktif + riwayat SC 5 tahun yang lalu a/i CPD Penatalaksanaan:IV Line RL 500cc Observasi kemajuan persalinan sesuai partografInformed concent apabila harus dilakukan tindakan operasi darurat.PrognosisIbu: Dubia ad bonamJanin: Dubia ad bonam

Follow Up: 8 Oktober 2013 Jam 06.00 wibLahir bayi secara spontan dengan letak belakang kepala, segera menangis, jenis kelamin: laki-laki, BB: 3.200 gr, PB: 50 cmPada pukul 06.05 plasenta lahir spontan, kesan lengkap kotiledon dan selaputnya, kontraksi uterus baik, BP 500 gram, perdarahan 150 cc, perineum ruptur grade II, hecting D/L jelujur/6x.Tekanan Darah post partum: 120/90 mmHg

8 Oktober 2013 jam 08.00 wibS: perdarahan pervaginam (+) minimal, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), ASI (+) sedikit, mobilisasi (+), BAB (-), BAK (-)

O: KU/Kes: TSS/CM TD : 110/70 mmHg N : 82x/menit P : 22 x/menit S : 36,5C

A: P2A2 post partus spontan 2 jam yang lalu + riwayat SC 5 tahun yang lalu (VBAC)

P: Cefadroxil, As. Mefenamat, SF

Mata: CA -/-Thorax: c/p dbnAbdomen: TFU sepusat, kontraksi uterus baikGen : v/v tak ada kelainanEkstremitas : edema (-)VBAC (Vaginal Birth After C-Section) Definisi VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim.

Epidemiologi: Di Amerika Serikat pada tahun 2000 keatas , dari 10 wanita yang melahirkan pervaginam terdapat satu wanita dengan parut uterus.

Faktor yang mempengaruhiRiwayat Persalinan , meliputi :a. Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya)

Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertikal rendah resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi klasik (vertikal tinggi) resikonya sebesa 4-9% dan tidak direkomendasikan untuk VBAC, T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC.

b. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnyac. Jumlah SC sebelumnyad. Riwayat persalinan pervaginame. Interval persalinanf. Indikasi Sesar Sebelumnyag. Demam post partum setelah SC

Karakteristik kehamilan saat ini a. Makrosomiab. Kehamilan gandac. Ketebalan segmen bawah uterus (SBU)d. MalpresentasiRekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per vaginam setelah Sesar (VBAC)

Kriteria seleksiRiwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah Panggul secara klinis lapangTidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat rupturTersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat (dalam waktu 30 menit)Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar daruratBeberapa persyaratan lainnya antara lain :Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda persalinan.Tersedia darah untuk transfusi.

Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonyaUsia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu 41 minggu ).Presentasi belakang kepala dan tunggalKetuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jamTidak ada tanda-tanda infeksiJanin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST.

Kontraindikasi MutlakSeksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ).Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun.Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD ( Cephalo Pelvic Dysproportion).Malpresentasi atau malposisi.Bayi besar ( makrosomia ).Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score rendah.Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari frekuensi bunyi jantung janin, NST ataupun CST ).Kontraindikasi RelatifKehamilan kembar / gemeliHipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7 hari )Admission Scoring System (Bruce L. Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD)No.KriteriaNilai1Usia dibawah 40 tahun22Riwayat persalinan pervaginam:- sebelum dan setelah seksio sesarea4- setelah seksio sesarea pertama2- sebelum seksio pertama1- Belum pernah03Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan14Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit- > 75%2- 25 75 %1- < 25%05Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm1Interpretasi: Nilai 0 2 : 49% kemungkinan persalinan pervaginamNilai 3 8 : 50 94% kemungkinan persalinan pervaginamNilai 8 10: 95% kemungkinan persalinan pervaginam.(Dikutip dari: Klein GH. Commentary and review: vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system).

Manfaat VBACMenghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah.Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.

KomplikasiKomplikasi paling berat yang dapat terjadi adalah ruptur uteri. Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8 %). Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott (1997) dan American College of Obstetricans and Gynecologists (1998) adalah sebesar 4 9 %. Kejadian ruptur uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi 0,7% (Martel MJ, 2005). Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah perdarahan pervaginal, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu (Miller DA, 1999). TERIMA KASIH