Chronisch entzündliche Darmkrankheiten

Prof. Dr. med. Stephan Vavricka

stephan.vavricka@hin.ch

Swisslife, 17.6.2021

Zentrum für Gastroenterologieund Hepatologie

Vulkanplatz 8CH-8048 Zürich

www.zgh.ch

1. Barrierefunktion

2. Nährstoffabsorption

3. Immunkompetenz

Dünndarm (4-6 m) Dickdarm (1.5 m)

Darmepithel als interaktive Grenzfläche zur Umwelt- Sensor und Signalgeber -

Jejunum104 – 105 CFU/ml

Duodenum102 – 103 CFU/ml

Magen 101 – 103 CFU/ml

Ileum< 108 CFU/ml

Colon1012 CFU/ml

Anzahl

Stuhl

~ 120g/Tag~ 40% Bakterien

Crowded house … Mikroben im Darm

Intestinale Immunität

Dendritic cell

Lumen

Mucus

Enterocyte

Macrophage

Enterodocrinecell

Stemcell

Tregs

IgA

B-cell

Paneth cells

Th17

M cell

Gobletcell

Peyer’s patch

Plasma cells

Commensal bacteria

Lamina Propria

AMPs

Dendritic cell

Das Epithel ist die primäre Barrieregegen bakterielle Invasion

Schleimschicht verhindert direktenKontakt Bakterien- EpithelIgA

Immunoglobulin A (IgA) und antimikrobiellePeptide (AMPs)

Panethzellen produzierenAMPs

Panethzellen produzierenAMPs

Becherzellen: Schleim

Überleben [%]

100

90

80

75

85

95

Krankheitsdauer [Jahre]

0 10 111 2 3 4 5 6 7 8 9

M. C. 1974 - 84C. U. 1974 - 84

1960 - 71

1954 - 64

1966 - 72

1950 - 671938 - 62

Inhaltsverzeichnis

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Überlebenswahrscheinlichkeit

Morbus Crohn

Hol GL, et al. World J Gastroenterol 2014; 20: 1192-1210

Ursache der CED

Alterspezifische Inzidenz nach Geschlecht

EC- IBD- multicenter study, Best practice and research clinical Gastroenterology, 2004

• Männer > Frauen (ratio 1.2-1.5:1)

• Frauen: - Inzidenz-Gipfel zw. 25-34j

Colitis ulcerosa

Morbus Crohn

Klinik (Initialsymptome)

Rath HC et al. Med Klin. 1998

Durchfälle 89.5 % 96.4 %Blutbeimengungen 27.3 % 89.3 %Schmerzen 86.9 % 81.3 %allg. Unwohlsein 81.7 % 40.2 %Gewichtsverlust 59.6 % 38.4 %Arthralgien 29.2 % 27.7 %Fieber 24.7 % 20.5 %Hautveränderungen 14.2 % 15.2 %

MC (n = 279) CU (n = 113)

Klinik (Initialsymptome)

Rath HC et al. Med Klin. 1998

Appetitlosigkeit 18.7 % 11.6 %Ophthalmopathien 3.8 % 7.1 %Übelkeit 28.1 % 6.3 %Erbrechen 20.2 % 4.5 %Abszesse 25.8 % 3.6 %Fisteln 39.3 % 3.6 %LK-Schwellunge 2.6 % 1.8 %

MC (n = 279) CU (n = 113)

Diagnostic delay in IBD

Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis 2012;18:496-505.

Diagnostic delay in IBD

25% of CD patients need >24 months for diagnosis25% of UC patients need >12 months for diagnosis

Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis 2012;18:496-505.

Andere:Mund, Speiseröhre, etc.

1.5-7.7%

Terminales Ileum+/- Coecum

37-47%

Nur kolorektal 26-29%

Nur Dünn-darm2-6%

ileokolonisch13-26%

Befallsmuster des Morbus Crohn

normal ulzerierende Stenose

Endoskopie: Morbus Crohn im Kolon

Intestinale Obstruktion

Inflammatory or fibrotic

Häufigkeit und Lokalisation von Fistelbildung bei Morbus Crohn

54%

13%

9%

24%

Perianal

Andere

Rekto-vaginal

Entero-enterisch

Langzeitverlauf

2400 12 24 36 48 60 72 84 96108120132144156168180192204216228

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002

Patients at risk:N= 2002 552 229 95 37

Stricturing

Cu

mu

lati

ve P

rob

ab

ilit

y (

%)

Inflammatory

Months

40%

70%Penetrating(Fisteln/Abszesse)

Krankheitsverläufe

Solberg IC et al. Clinical course in Crohn's disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007; 5: 1430-8.

45%

3%

19%

32%

Nur 50% der CD Patienten haben eineausreichende Krankheitskontrolle

Selbstevaluation von CD Patienten in einer populations-basierten Kohorte aus Norwegen (IBSEN cohort)

6

Krankheitsverläufe

Remission

Schub

Fallbeispiel: 31 jährige Frau Abdominale Schmerzen und Durchfall

Sono Abd.

Koloskopie

Histologie • Ileocoecale Entzündung, Kryptenarchitektur-störung, keine Epitheloidzellgranulome verdächtig auf die Frühphase M. Crohn

• Erosionen auf Ileozoekalklappeund im Coecum

• Terminales Ileum unauffällig

• Biopsien

• Stenosierter Abschnitt unmittelbar vorder Ileozökalklappe

Video Koloskopie

Fallbeispiel: 31 jährige Frau Abdominale Schmerzen und Durchfall

Video Ballondiltation

V Pittet, …. Swiss IBD Cohort Study Group; Factors associated with time to first and repeat of resection surgery in Crohn’s disease: results from the Swiss IBD Cohort

Operationen sind immer noch häufig bei CD Patienten

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa Befallsmuster

Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis

CU ist auf Colon limitiert

5-ASA: Kombination

Safdi. Am J Gastroenterol 1997

% R

esp

ons

e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 week 2 weeks 3 weeks 6 weeks

Oral

Rectal

Combined

Endoskopie bei Colitis ulcerosa

mild moderate schwer

a

b

c

d

e

f

g

h

i

k

l

Seite 31

Erythemanodosum

PSC

Pyodermagangraenosum

Uveitis

Arthritis

Megacolon

Ulcera

Karzinom

CRC risk in UC

Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Meta-analysis of 116 worldwidestudies assessing the risk of CRC in CU patients

Cumulative risk of developingCRC:

2% at 10 yrs, 8% at 20 yrs and 18% at 30 yrs

Therapie

• Aktivität (mild, moderat, schwer)

• Lokalisation ( ileal, ileocoecal…)

• Erkrankungstyp (entzündlich, Strikturen, Fisteln)

• Krankheitsverlauf

• Ansprechen auf frühere Medikamente

• Nebenwirkungen

• Extraintestinale Manifestationen

Aminosalizylate Sulfasalazin Salazopyrin®5-ASA Mesalazin Asacol®, Asazine®, Mesazin®,

Pentasa ®, Salofalk ®Olsalazin Dipentum®

Glukokortikoide Prednisolon Spiricort®, PrednisolonGalepharm®, Ultracorten®

Prednison Prednison Galepharm®, Prednison Streuli®

Methylprednison Depo-Medrol®, Medrol®, Solu-Medrol®Budesonid Entocort®, Budenofalk®

Immunsuppressiva Azathioprin Azaimun®, Azarek®, Imurek®AZA, 6-MP Mercaptopurin Puri-Nethol®

MethotrexatCiclosporin Sandimmun®, Sandimmun neoral®Tacrolimus Prograf®

Biologicals Infliximab Remicade®Adalimumab Humira®Certolizumab pegol Cimzia®Golimumab Simponi®Vedolizumab Entyvio®Ustekinuman Stelara®Tofacitinib Xeljanz®

Ängste und Medikamenten-Einnahme

Mantzaris GJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:446–50.

Adh

äre

nz

(%)

Therapietreue (Adhärenz) für AZA (Imurek®) über 4 Jahre bei Patienten mit M. Crohn

Patientenängste bei IBD

Die Bewertung von Risiken bei IBD entscheidet

• über die Einstellung zur Erkrankung (und damit über denVerlauf)

• Über Therapie-Adhärenz und damit über Therapie-Erfolg

• Über Entscheidungen zu Schwangerschaft

• Über Impfstatus und mögliche Komplikationen derTherapie

• Nicht jeder braucht Medikamente

ABER

• Wir wissen nicht, wer keine braucht• Bei vielen führt das Weglassen zu schlechten Krankheitsverläufen• Denn die entwickelten Medikamente sind sinnvoll und gut in Studien geprüft.• SIE NUETZEN NACHWEISLICH

Fazit

Was kann passieren, wenn ich Medikamente nicht einnehme?

Einnahmetreue und Verlauf bei Colitis ulcerosa

*P=.001.

Adapted from Am J Med., Vol 114, Kane S, Huo D, Aikens J, Hanauer S. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis, pages 39-43

30

100

% o

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00

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60

40

20

90

70

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30

10

Time (months)

252015105

Adherent to5-ASA therapy

Nonadherent to5-ASA therapy*

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit