KESEHATAN DAERAH MILITER

JAKARTA RAYA JAYAKARTA

RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEURAKSA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

STATUS PASIEN BEDAH

NO.RMK: 157836

IDENTITAS

Nama : Tn. R

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 21 tahun

Alamat : Asrama TNI Cijantung

Agama : Islam

Pekerjaan : Prada

Masuk tanggal : 3 Februari 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut

Keluhan Tambahan : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun

pada biji kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh

merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa

sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan

semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3

bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit

yang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien

Riwayat Penyakit Lainnya :

a. DM ( - ) d. Penyakit Jantung ( - )

b. Hipertensi ( - ) e. Penyakit Paru ( - )

c. Asma ( - ) f. Penyakit Hepar ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/70mmHg N : 86x/menit

RR :20x/menit S : 36

Berat Badan : 57 Kg

Kepala

Bentuk : normocephal

Rambut : hitam, distribusi merata

Mata

Palpebra : oedem -/-

Konjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Arcus Senilis : -/-

Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+

Katarak : -/-

Telinga

Bentuk : simetris

Liang : lapang

Mukosa : hiperemis

Serumen : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai

Hidung

Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/-

Concha : hipertrofi -/-

Mulut

Bibir : basah

Lidah : coated tongue -

Tonsil : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis -

Gigi

Amalgam : -

Gangren Pulpa : -

Gangren Radiks : -

Protesa : -

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher

KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran

JVP : tidak terdapat peningkatan

Thoraks

Paru

Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis

dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Palpasi : supel

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus + normal

Ekstremitas

Atas

Akral : hangat

Sianosis : -

Perfusi : baik

Bawah

Akral : hangat

Sianosis : -

Perfusi : baik

Neurologi

Refleks Fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achilles : +/+

Refleks Patologis : -

Genitalia : ♀, t.a.k

B. Status Lokalis

Regio : skrotum sinistra

Inspeksi : terlihat menonjol

Palpasi : konsentrasi kenyal, tidak nyeri, bisa di gerakkan,

ukuran kurang lebih sebesar kelereng

Perkusi : -

Auskultasi : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab. (31 januari 2013) :

Hemoglobin : 13,1gr% Masa perdarahan : 3’(2’-6’)

Hematokrit : 40% Masa pembekuan : 11’(9’-15’)

Trombosit : 260.000/uL

Leukosit : 6300/uL

DIAGNOSIS KERJA

Varikokel sinistra

DIAGNOSIS BANDING

Hernia scrotalis sinistra

Funikokel

Orchitis

Hematokel

TERAPI

Operatif : Palomo

Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Ad bonam

PENDAHULUAN

Definisi1

Varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat

pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada

pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas

adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien

varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan

gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi

testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis

bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien

pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan

varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.

Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka

kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan

adalah sebesar 5 - 20%.

ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan

karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak

lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di

samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan

katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai

adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),

muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif

pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri

berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90

derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular,

arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis

berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang

adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma.

Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke

vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika

eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat

pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas

dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali

vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan

terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard.

Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique

(kira – kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior

diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai

perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi

menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi

dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum

hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah

lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri

mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara

arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini

dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5),

spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena

spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini

penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang

dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan

multipel dari sistem vena spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup

yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau

ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk

mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40%

postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi

kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru

yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup

yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan

menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi

kanan maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan

dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,

termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,

refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi

gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan

data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki

temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan

oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan

peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada

eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai

tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari

aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA

polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur,

dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada

spermatid berkisar antara 340C.

Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel

akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma hipertermi

konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang

ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak

semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur

intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu

sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari

ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif

(mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari

beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin,

prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena

spermatika pria dengan varikokel.

Metabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak

ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak

mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan

(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan

hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan

vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah

menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel

memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping

penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas

oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki

efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok

setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang

telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia

jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki

implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang

mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada

konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria

dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau

obstruktif azoospermia.

Pemeriksaan Fisik

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus

dijawab tiga pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak

terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis,

sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu

kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak

menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat

memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan

transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus

diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk

kantung yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis.

Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah

dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di

subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi

ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu

dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat

ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya

pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri

dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena

sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam

funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin

menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain

di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster

yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus

pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi

kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena

harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang

dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa

kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi

berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan

pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran)

dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila

disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap

varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis

meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu

pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena

alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel

subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam

menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.

Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah

terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil

analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas

sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk

sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat

dari kulit skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit

skrotum

Gambar 1 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk

mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya

mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV

dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini

biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk

menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang

simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena

dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan

menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade

I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang

kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di

sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan

akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.

Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left

testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of

color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the

anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan

tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang

abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan

penurunan durasi-dependen fungsi testis.

Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada

keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular

ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus

dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular

ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini.

Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan

tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang

pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis,

ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah

termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard

perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil

pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada

arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna.

Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi

menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru,

tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari

vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka

performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik

retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.

Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena

lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau

subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju

vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.

Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah

dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya

menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan,

angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus

periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya

waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau

retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena

spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang

tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular

disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada

dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan

karena akan mengganggu fungsi testis.

Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena

spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi

dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan

vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan

dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan

arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan

seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.

Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm

dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus

abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan

yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit

subkutikuler.

Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan

keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan

untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh

limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena

spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular.

Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh

darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih

serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah

6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk

memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop

pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan

dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu

testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati

dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat

dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang

ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi

selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan

proses ini mencapai 95%.

Embolisasi

Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat

beberapa indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi

dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi

perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat

pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada

pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan

karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak

lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di

samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan

katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai

adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),

muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang

simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah

ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau

bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan

memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi

perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and

Treatment. CRC Press. 2007

6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams

& Wilkins. 2009

8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf