VALORACION DE LA VALVULOPATIA

AORTICA

DR. RUBEN AZAÑERO REYNASERVICIO DE CARDIOLOGIA

HOSP. NACIONAL DOS DE MAYO

Estenosis

de la Válvula Aórtica

DEFINICION- Consiste en la obstrucción del tracto de

salida del ventrículo izquierdo capaz de alterar las condiciones hemodinámicas de las cámaras cardiacas por detrás del obstáculo y de la circulación por delante de el.

ETIOLOGIA Y ANATOMIA- La obstrucción de la salida del VI se

localiza mas comúnmente en la VA.- Sin embargo, también puede ocurrir por

arriba (estenosis supravalvular), por abajo (estenosis subvalvular) o por miocardiopatia hipertrofica obstructiva.

- La EA aislada, sin valvulopatía mitral acompañante, es mas prevalente en varones, y tanto las etiologías congénita, degenerativa y reumática se ven en nuestro país.

1. Congenita : La valvula puede ser unicuspide, bicuspide y tricuspide. La primera se da en la primera infancia y evoluciona fatalmente dentro del primer año de vida. La bicuspide es la mas frecuente y suele dar manifestaciones a los 40-50 años de edad, puede ser asiento de endocarditis y producir regurgitación, la tercera forma, se produce por fusión comisural y tendencia a la fibrosis y calcificación.

2. Adquirida : Reumática y degenerativa. La primera produce fusión comisural., fibrosis y nodulos cálcicos, se presenta a veces con insuficiencia y suele acompañar a afectacion de otras valvulas. La degenerativa es la causa mas comun en el adulto, se produce por depositos de calcio sobre la base de las valvas. La DM y la Hipercolesterolemia la pueden condicionar.

E. Aórtica valvular Congénita Reumática Degenerativa o

esclerosa Calcificación de

lesiones por E. Infecciosa y otras

Mixtas

http://www.secardiologia.es/formacion/imagen/valvulo/imagenes/a301.jpg

FISIOPATOLOGIA- En condiciones normales la corriente sanguínea

fluye de ventrículo izquierdo a la aorta a través del orificio aórtico que debe medir entre 2,5 y 3,5 cm2.

- Es suficiente que la presión ventricular exceda a la presión en la aorta en apenas 1 a 3 mmHg para que se lleve a cabo la expulsión de forma normal.

- Por consiguiente debe considerarse que no existe gradiente de presión entre el ventriculo izquierdo y la aorta durante el periodo expulsivo.

- Cuando el area de apertura disminuye, aproximadamente en un 50% de lo normal recien aparece un gradiente tensional.

- Aquí la presión intraventricular se eleva para mantener el adecuado gasto cardiaco normal.

FISIOPATOLOGIA

Diastole ventricular normal Sistole ventricular normal

FISIOPATOLOGIAEstenosis valvular aórtica. Se produce

elevación de la presión sistólica intraventricular. Hipertrofia concentrica ventricular. Disminución del flujo y presión aórticos.

FISIOPATOLOGIASistole auricular potente aumentando la

distensibilidad del ventriculo hipertrofiado con elevación de la presión capilar pulmonar.

SINTOMATOLOGIAPuede aparecer en la quinta o sexta decada de la vida, aunque si la causa es reumática puede aparecer antes.La triada clasica esta constituída por angina de pecho, síncope de esfuerzo, disnea.1) Angina de pecho : ocurre en los 2/3 de pacientes con EA avanzada. Puede o no ir acompañado de disnea. Se puede explicar por : hipertrofia ventricular izquierda que produce aumento de la masa del VI mas no de las coronarias. La elevación de la presión sistolica intramural lleva a mayor demanda de O2 en el miocardio. La hipotensión arterial que se presenta durante el esfuerzo. Enfermedad coronaria asociada.

SINTOMATOLOGIA2) Sincope de esfuerzo : Se caracteriza por oscurecimiento de la visión el cual puede llegar hasta la pérdida del conocimiento. Se presenta mientras el paciente hace un esfuerzo físico o minutos después de haber cesado. Su mecanismo no esta del todo aclarado.3) Disnea : Su presencia indica mal pronóstico y gravedad de la enfermedad, sobre todo en pacientes jóvenes.Desde el momento de su aparición generalmente el paciente fallece a los dos años.

SINTOMATOLOGIAMuerte Subita :- Los pacientes con estenosis aórtica severa

estan muy expuestos a fallecer de muerte súbita, la cual muchas veces lo sorprende en buenas condiciones y esperando su tratamiento corrector quirúrgico. Se estiman algunas causas :

- A) infarto de miocardio por enfermedad cardiaca asociada o por embolismo calcico

- B) Bloqueo AV completo- C) Isquemia cerebral por hipotensión brusca

con disminución del débito cardiaco.

Complicaciones-Hipertrofia VI-Aumento de la presión diastolica final del VI-Aumento de presión de la AI-Disfunción sistolica del VI-Aumento de presión en la Art. Pulmonar-Riesgo de endocarditis bacteriana-Riesgo de muerte súbita

AUSCULTACIÓN CARDIACA- Soplo sistolico expulsivo rudo, irradiado al

cuello- Fenomeno de Gallavardin: EA severamente

calcificada, los componentes del soplo de alta frecuencia se irradian al apex.

- Pulso retrasado y debil (tardus y parvus)- Thrill sistolico cartideo- Impulso apical sostenido, pero no desplazado- Reducción del componente aórtico del 2° ruido- Pulso perifericos disminuidos- En ancianos el soplo puede ser mínimo, e

incluso faltar en EA severa acompañada de bajo gasto

AUSCULTACIONEl flujo atraves de la valvula aórtica estenótica produce turbulencia originando un soplo mesosistólico romboidal “eyectivo”.

EKG- Hipertrofia ventricular izquierda- Crecimiento de la AI- A veces FA

RADIOGRAFIA- Hipertrofia del VI- Crecimiento de la AI- Dilatación postestenótica de la aorta ascendente

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS AORTICA

1. Diagnóstico y valoración de la severidad de la EA

2. Valoración del tamaño y función del VI3. Reevaluación de pacientes con EA conocida

que presenta cambios en la semiología4. Valoración de posibles cambios, en relación

con el embarazo, en pacientes con EA conocida.

5. Reevaluación de pacientes asintomáticos con EA severa

GRADUACION DE LA ESTENOSIS AORTICA

SEVERIDADVELOCIDAD

AORTICAPICO

GRADIENTPRESIONMAXIMA

GRADIENTPRESIONMEDIA

TRANSVAL

AREAVALVULARAORTICA

LEVE <3.5 M/Seg16 a 36mmHg <20 mmHg

1.1 a 1.9 cm2

MODERADA3.5 a 4.0

M/Seg36 a 50mmHg

20 a 35mmHg

0.75 a 1.1cm2

SEVERA >4.0 M/Seg50 a 70mmHg >35 mmHg

< 0.75 cm2

INDICACIONES DE CATETERISMO EN LA EA

1. Coronariografia previa a la intervención en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria.

2. Valoración de la gravedad de la EA, antes de la operación, en pacientes sintomáticos en los que la valoración incruenta no es concluyente o hay discrepancias con la clínica en función de la grvedad o necesidad de Cirugía.

INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR EN LA EA.

Absolutas1. Paciente sintomáticos con EA severa2. Pacientes con EA severa que se someten a

cirugía de revascularización miocardica.3. Pacientes con EA severa que se operan de la

aorta o de otras valvulas.Relativas 1. Pacientes con EA moderada que se someten

a cirugía de revascularización miocárdica o que se operan de la aorta o de otras valvulas.

2. Pacientes asintomáticos con EA severa y:. Disfunción sistolica del VI. Respuesta hipotensiva con el ejercicio

TRATAMIENTO- El tratamiento fundamental de la EA severa

consiste en la corrección quirurgica.- En pacientes de edad avanzada, se debe llegar

a cirugia antes de que aparezcan los sintomas.- Profilaxis antibiotica para EI- En pacientes asintomaticos, evitar la aparición

de coronariopatías, manteniendo el ritmo y la presión arterial.

- Para disminuir la congestión utilizar diuréticos pero con cuidado de no reducir la precarga.

- Evitar vasodilatadores (nitritos) ya que puede disminuir la perfusión cerebral y dar síncope.

- La FA es mal tolerada en estos pacientes.

Insuficiencia de la válvula

aórtica

DEFINICION

Consiste en la incapacidad de la valvula aoartica para cerrarse completamente durante la diastole ventricular de manera que la sangre refluye desde la aorta hacia el ventriculo izquierdo.

ETIOLOGIA1.- Insuficiencia aortica reumática2.- Endocarditis infecciosa3.- Sifilis que puede llevar a dilatación del anillo4.- Necrosis quistica de la aorta con Sd. de

Marfan5.- Aneurisma disecante de la aorta

generalmente asociado a HTA.6.- Desgarro traumático valvular7.- Aorta bicuspide congénita8.- Artritis reumatoide y Espondilitis anquilosante

FISIOPATOLOGIADiastole ventricular normal. La sangre

penetra al ventriculo y la valvula aortica se cierra completamente por el flujo retrogrado.

FISIOPATOLOGIADiastole ventricular en la insuficiencia aortica.

El cierre incompleto de la válvula aórtica permite el reflujo hacia el ventriculo aumentando el volumen de llenado, dilatándose.

FISIOPATOLOGIASistole ventricular en la insuficiencia aortica. El

ventriculo dilatado aumenta sus contractibilidad expulsando la sobrecarga de volumen hacia la aorta. Aumenta el volumen de expulsión.

VALORACION CLINICASignos y sintomasDisnea al ejercicio progresivaDolor de pecho anginoso: IA severaSincopeVertigos

COMPLICACIONESSobrecarga de volumen al VI y dilatación del VIFunción sistolica VI disminuídaICCRiesgo incrementado para endocarditis

infecciosa

AUSCULTACIÓN CARDIACASoplo protodiastolico en el 2° EICD y 3° EICIManiobras : enfermo hacia delante y coninspiración forzada con el diafragma delEstetoscopioSoplo de Austin Flint: retumbo diastolico mitralPulso en martillo de aguaDiferencial de presiones aumentada

AUSCULTACION Durante la diástole el reflujo de sangre a traves de la valvula aórtica insuficiente produce turbulencia generando el soplo diastólico “aspirativo”

AUSCULTACION El volumen regurgitante empuja la valva anterior mitral obstruyendo el flujo de llenado generando un “retumbo” mesodiastólico : soplo de Austin Flint, auscultable en el apex.

EKGHVI con ondas T altas o picudasCrecimiento de la AI

RADIOGRAFIACardiomegalia (corazon bovino)

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA EN LA INSUFICIENCIA AORTICA

Confirmar la presencia y severidad de la IADiagnostico de la IA cronica en pacientes con

hallazgos fisicos no clarosValorar la etiologia, morfologia y tamaño de la

raiz de la aortaValorar la Hipertrofia y la funcion sistolica del VIEstimar la severiad de la IAReevaluacion de pacientes con IA de diversa

graduación con nueva sintomatologíaRevaluacion del tamaño y de la función sistolica

del VI en pacientes asintomaticos con IA severa.

INDICACIONES DE CATETERISMO CARDIACO EN LA INSUFICIENCIA AORTICA

Coronariografia en los que se piensa operar y tienen riesgo de CAD

Valoración de la severidad de la IA cuando las pruebas no incruentas no son concluyentes o discordantes con los hallazgos clinicos.

Valorar la funcion del VI cuando las pruebas incruentas son no concluyentes y haya discordancia con los hallazgos clinicos

INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR EN LA IA CRONICA

Pacientes con ICC grado III o IV (NYHA) y con FE conservada (> 50%).

Pacientes con ICC grado II y con FE preservada, pero con dilatacion ventricular progresiva, disminucion de la FE en reposo o aumento de intolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo

Pacientes con Angina II o mas según la SCC, con o sin CAD asociada

Pacientes sintomaticos o asintomaticos con disfuncion del VI (FE entre el 25% y el 49%)

Pacientes que van a ser sometidos a cirugia coronaria , de la aorta u otras valvulas

TRATAMIENTO- El objetivo de un paciente con sospecha de IA

es asegurar el diagnostico, conocer la causa, asegurar su estabilizacion hemodinamica y determinar la necesidad y el momento quirurgico.

- La cirugia sobretodo es eleccion en los casos de IA aguda, severa, de cualquier causa.

- Profilaxis antibiotica- El objetivo principal del tratamiento medico es

detener la progresion de la disfunción ventricular.

- Vasodilatadores : Nifedipino, IECA o Hidralazina.

TRATAMIENTO- IA aguda debido a la existencia de diseccion

aortica y estable hemodinamicamente, utilizar B bloqueadores y controlar la PA.

- Si la IA se asocia a endocarditis, debería iniciarse tratamiento antibiotico empirico despues de tomar muestras de hemocultivos.

- Si la IA se debe a endocarditis o traumatismo toraccico, debe plantearse la implantación de un marcapaso auricular o ventricular que acorte la diastole para así mejorar el GC.

- Si el paciente no se encuentra crítico, entonces se pueden elegir vasodilatadores por via oral.

SUGERENCIAS- La IA aguda severa constituye una emergencia

quirurgica.- El reemplazo valvular aortico puede llevarse a

cabo aun en casos de EI activa en los que recien se instaura el tratamiento.

- La disecccion aortica de debe considerar en todo paciente con dolor precordial agudo e IA.

- La FC se suele mantener normal hasta estadios avanzados, donde el GC se suele mantener solo por taquicardia.

- El MCP puede utilizarse de manera temporal para el manejo de estos pacientes mientras esperan cirugia.