Valoración preoperatoria en cirugía cardiovascular

objetivos

• reducir riesgos• optimizar el resultado

quirúrgico

• detalles más obvios • factores que pueden

parecer insignificantes

conocer

Valoración Cardiovascular

¿?

• Interrogatorio pormenorizado.• Cardiopatias coexistentes.

signos

• dolor torácico, disnea, fatiga, hemoptisis, síncope, palpitaciones, edema periférico y cianosis

• clasificación de la New York Heart Association

FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS.

Edad mayor de 70 a.

Hb. <10 mg/dl• Baja área de sc.• Enfermedades hematológicas. Coagulopatias hereditarias y adquiridas• Deterioro de la función renal. Depuracion de creatinina <30

Terapia preoperatoriaAlto riesgo : antiagregantes plaquetarios . Inhibidores de la trombina. Tromboliticos.

• Bajo riesgo: acido acetilsalicílico, dipiridamol.

Estado hemodinámico inestable stroke icc disminución FEV1<25% Diabetes mellitus descompensada enfermedad vascular preoperatorioAlbumina < 3.5%Infeccion preoperatoria , insuficienciaa hepática.

• Dependen del procedimiento

• Protamina dosis altas después de cec.

• Hipotermia profunda

• Tiempo de CEC>90min

Cx, emergencia

reintervencion

Alteraciones del estado

hidrico

Sangrado activo

Determinar existencia de vasculopatía periférica.

Determinar funcionalidad de las arterias, para la

realización de injerto

Balon intraortico de contrapulsacion

Si vasculopatía evitar balón intraortico por bajo gasto

postcardiotomia.

En pc con vasculopatías evitar la manipulación de catéteres intravasculares.En pc mastectomizadas izq y con radioterapia art mamaria izq comprometida, art descendente ineficaz

exam

en

es

radiográficos

resonancia magnética o tomografía

ecocardiográficos,

cateterismo

Valoración hematológica

La hemorragia posquirúrgica es un suceso habitual en la cirugía cardiaca, pero después de ciertos límites se convierte en una complicación mayor que provoca altos costos; es por ello que determinar el riesgo de sangrado se convierte en un elemento fundamental para solicitar el apoyo del banco de sangre.

Riesgo hemorrágico

edad avanzada

Reintervención

hepatopatías

portadores de anemia crónica y superficie corporal reducida.

operaciones de urgencia,

consumo de fármacos potencialmente hemorragíparos

anomalías específicas de la coagulación

alteraciones de la función plaquetaria.

En grupos de alto riesgo para sangrado posquirúrgico se recomienda protocolizar las medidas de conservación sanguínea.

Valoración respiratoriaDebe investigarse si el sujeto es portador de alguna neumopatía crónica que se agudice o si, a pesar de no contar con un diagnóstico establecido, cuenta con factores de riesgo que lo predispongan a complicaciones

En la cirugía cardiaca,

SE ALTERA la "mecánica" por la amplia toracotomía

la "función" ventilatoria la más comprometida

Complicaciones postoperatorias:

atelectasias, neumotórax, derrames pleurales, parálisis diafragmática, exacerbación de neumopatías preexistentes, neumonía asociada a la ventilación…

MUSCULOS RESPIRATORIOS

• ANESTESIA

CAPACIDAD VITAL REDUCIDA

• ATELECTASIAS

• NEUMONIAS.

HIPOVENTILACION

• ANALGESIA POSTOPERATORIA

(VEF1) es un predictor

independiente de complicaciones posquirúrgicas

un VEF1 < 1 L o < 40% del predicho representa una

elevada morbimortalidad

AMENAZA DE VIDACardipatia critica

inestable

Valoración Endocrinológica

control metabólico en el preoperatorio para que el paciente ingrese a quirófano con un control adecuado de las concentraciones de glucosa.

complicaciones metabólicas:

hiperglucemias

trastornos de los lípidos en la población

Valoración Renal

Evaluar la función renal

si existe un daño renal, éste se convierte en un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria.

Se recomienda estadificar la función renal mediante pruebas de depuración de creatinina.

Valoración Hepática El hígado se ve afectado especialmente en individuos con

cardiopatías como la insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatías tricuspídeas, disfunción derecha e hipertensión pulmonar.

Pruebas :albúmina, tiempo de coagulación, bilirrubinas y transaminasas.

En caso de encontrar afectación hepática se valora el grado de daño a través de la clasificación de Child-Pugh. También debe determinarse si existe algún criterio clínico de encefalopatía o ascitis.

En todo sujeto que se someta a bomba de circulación extracorpórea se solicitan pruebas completas de funcionamiento hepático que incluyan albúmina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y glutamintranspeptidasa gamma.

Pruebas de laboratorio • Biometría hemática • Química sanguínea, glucosa, creatinina y nitrógeno ureico • Electrólitos séricos: potasio, sodio, magnesio y calcio • Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina, tiempo de

tromboplastina parcial y fibrinógeno • Pruebas de funcionamiento hepático: colesterol total, triglicéridos,

colesterol, bilirrubinas, albumina, deshidrogenasa láctica (DHL) y fosfatasa alcalina

• Examen general de orina • Depuración de creatinina de 24 h

Erradicación de focos sépticos

• En cirugía valvular electiva, una evaluación clínica por otorrinolaringología, odontología, y en mujeres por ginecología y obstetricia.

Control farmacológico perioperatorio

Es indispensable continuar la administración de los fármacos en los siguientes casos:

• Si al suspenderlos de manera súbita pueden inducir efectos de rebote o síndromes de supresión (bloqueadores β, clonidina, benzodiazepinas, estatinas y corticosteroides)

• Cuando su administración se relaciona con una menor morbimortalildad posoperatoria (bloqueadores β, estatinas, agonistas α y antagonistas del calcio)

Se debe suspender todo medicamento relacionado con un incremento de las complicaciones como sangrado, hipoglucemia e interacciones adversas con anestésicos.

• Fármacos que incrementan el sangrado: anticoagulantes y antiagregantes.

• Fármacos que elevan el riesgo de hipoglucemia: hipoglucemiantes orales.

Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad Los factores que se valoran en estas escalas son el tipo de

operación, la edad y sexo del enfermo, la fracción de expulsión, la hipertensión pulmonar, la urgencia del procedimiento, la función renal y la presencia de endocarditis.

Las escalas más utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE (Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardiaco) y la de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS). Todas ellas tienen grandes limitaciones y se han ideado originalmente para diferentes objetivos.

Las escalas se desarrollaron para la estratificación del riesgo preoperatorio, la determinación de la mortalidad y estancia hospitalaria esperada para cada paciente. Las tres escalas señalas son las que han demostrado mayor valor predictivo que el resto (C-estadística, 0.76 y 0.79.) Las calificaciones de Higgins y las escalas francesas son especialmente útiles para predecir la evolución posoperatoria. Los dos sistemas mostraron un aumento progresivo en la clase de riesgo con el aumento del índice de riesgo cardiaco.

El algoritmo euroSCORE se ha utilizado para predecir el riesgo

perioperatorio. Se ha evaluado la utilidad para ponderar el riesgo del algoritmo euroSCORE, el cual ha demostrado que proporciona una mejor capacidad discriminatoria (mortalidades a 30 días y un año; C-estadística, 0.84 y 0.76, respectivamente). El modelo original de euroSCORE lo presentó en Bruselas en 1988 el comité de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica y desde 2010 se encuentra en revisión una nueva versión que pueda tener mayor valor predictivo.

Las escalas existentes valoran adecuadamente el riesgo operatorio en cirugía de revascularizacion coronaria; tienen también un alto valor predictivo en cirugía de cambio válvular aórtico, existe sin embargo un gran vació en la determinación del riesgo operatorio en cirugía válvular (mitral, tricúspidea y pulmonar), congénitos y cirugía de aorta ya que existen diversos elementos que no se valoran en forma adecuada en estas escalas como lo son la función ventricular derecha, la hipertensión pulmonar, la repercusión en la función ventricular en la cirugía valvular múltiple, etc.

Factores relacionados con el paciente Puntuación

Edad (Por 5 años o fracción de más de 60 años) 

1

Sexo femenino 

1

Enfermedad pulmonar crónica el uso a largo plazo de los broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar 

1

Arteriopatía extracardíaca uno o más cualquiera de los siguientes: claudicación, oclusión de la carótida o> 50% de estenosis, anterior o intervención prevista en la aorta, las arterias carótidas o de las extremidades abdominales 

2

Enfermedad de disfunción neurológica

afectando gravemente a la deambulación o el funcionamiento del día a día 

2

Cirugía cardiaca Anterior que requiere la apertura del pericardio 

3

La creatinina sérica > 200 micromol / L antes de la operación 

2

Endocarditis activa paciente todavía bajo tratamiento antibiótico para endocarditis en el momento de la cirugía 

3

Estado preoperatorio crítico uno o más cualquiera de los siguientes: taquicardia ventricular o fibrilación o muerte súbita abortada, preoperatorio masaje cardiaco, ventilación preoperatoria antes de la llegada a la sala de anestesia, soporte inotrópico preoperatoria, balón de contrapulsación preoperatorio o el fracaso renal agudo (anuria u oliguria <10 ml / horas) 

3

Factores relacionados con el corazón- Puntuación

La angina inestable descansar angina que requiere nitratos IV hasta la llegada a la sala de anestesia 

2

Disfunción del VI moderada o LVEF30-50% 1

pobre o FEVI <30 3

Infarto de miocardio reciente

(<90 días) 

2

La hipertensión pulmonar La presión sistólica> 60 mmHg PA 2

Factores relacionados con la operación- Puntuación

Emergencia llevado a cabo en remisión antes del inicio del siguiente día hábil 

2

Aparte de cirugía coronaria aislada importante procedimiento cardiaco distinto de o además de CABG 

2

La cirugía de aorta torácica para el trastorno de ascendente, arco o aorta descendente 

3

Ruptura septal postinfarto    4

Edad

  - años completos. Algunas de la ponderación por edad se ha incorporado en el factor de riesgo de insuficiencia rena.

 [2] Insuficiencia renal - en la actualidad hay 3 categorías basadas en el aclaramiento de creatinina calculado utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault. A diferencia de la creatinina sérica en el modelo EuroSCORE de edad, algunos de la ponderación de la edad se incorpora directamente en este factor, ya que la edad es un componente de la depuración de creatinina. Las 3 categorías son:

en diálisis (independientemente del nivel de creatinina sérica)

insuficiencia renal moderada (50-85 ml / min)

insuficiencia renal grave (<50 ml / min) frente a la diálisis

El aclaramiento de creatinina (ml / min) = (140-edad (años)) x peso (kg) x 0,85 (si es mujer) / [creatinina sérica 72 x (mg / dl)]

[3]     arteriopatía extracardíaca - uno o más de los siguientes

claudicación carótida oclusión o estenosis> 50% amputación para la enfermedad arterial intervención previa o en proyecto en la aorta, las arterias carótidas o de

las extremidades abdominales 

[4]     Mala movilidad - alteración grave de la movilidad secundaria a disfunción musculoesquelética o neurológica

[5]    La enfermedad pulmonar crónica - el uso a largo plazo de los broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar

[6]     endocarditis activa  - paciente todavía está en tratamiento con antibióticos para la endocarditis en el momento de la cirugía[7]     crítico preoperatorio estado   taquicardia ventricular o fibrilación ventricular o muerte súbita abortada, masaje cardiaco preoperatorio, ventilación preoperatoria antes de sala de anestesia, fármacos inotrópicos preoperatorios o BIA, preoperatoria aguda insuficiencia renal (anuria u oliguria <10ml/hr)[8]     CCS clase 4 la angina    de pecho en reposo[9]     reciente MI    infarto de miocardio en los 90 días[10]   La hipertensión pulmonar   la presión arterial pulmonar sistólica, ahora en 2 clases

•moderada : la presión sistólica PA (31-55 mm Hg)

•severa : presión sistólica PA (> 55 mm Hg)

[11]    Urgencia   ahora cuatro clases:

electiva : la admisión de rutina para la operación.

urgente : los pacientes que no han sido admitidos de forma electiva para la operación, pero que requieren intervención o cirugía en el ingreso actual por razones médicas. Estos pacientes no pueden ser enviados a casa sin un procedimiento definitivo.

emergencia : operación antes del inicio del siguiente día hábil después de la decisión de operar.

salvamento : pacientes que requieren reanimación cardiopulmonar (masaje cardíaco externo) en el camino a la sala de operaciones o antes de la inducción de la anestesia. Esto no incluye la reanimación cardiopulmonar después de la inducción de la anestesia

[12]     El peso de la intervención - incluye importantes intervenciones sobre el corazón, como

CABG

la reparación o el reemplazo de la válvula

sustitución de parte de la aorta

reparación de un defecto estructural

laberinto procedimiento

resección de un tumor cardíaca

GRACIAS