Se realiza mediante el estudio del nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar, y respuesta motora al dolor

El nivel de conciencia se determina en base a la escala de Glasgow

Según el tamaño de las pupilas podemos distinguir: Isocóricas. Ambas pupilas son del mismo tamaño. Anisocóricas. El tamaño de las pupilas es desigual. Mióticas. Disminución del diámetro pupilar. Midriáticas. Aumento del diámetro pupilar. Según la reactividad a la luz: Reactivas. La pupila se contrae al acercarle la luz y se dilata al

retirarla. Arreactivas. No se producen cambios al estímulo lumínico.

Decorticación. Se produce la flexión anómala de brazos, muñecas y dedos con extensión de las piernas al estímulo nociceptivo. Correspondería a los 3 puntos de la respuesta motora del GCS.

Descerebración. Se produce la extensión, aducción y pronación de los miembros superiores con la extensión de miembros inferiores al estímulo nociceptivo. Correspondería a los 2 puntos de la respuesta motora del GCS.

Los cuidados de enfermería están orientados a evitar un aumento de la presión intracraneal (PIC) en el paciente. Se basan en:

Paciente en muerte cerebral (Donante de órganos)

Código ICTUS

Los Trasplantes son hoy en día una terapéutica mas en nuestros hospitales

En los últimos 10 años más de 100.000 pacientes en nuestro país han recibido algún trasplante de órganos o tejidos

Es el prototipo de actividad en el que se va a solicitar el espíritu solidario de todos

Los órganos que se pueden donar de una persona viva y sana son:

Organos:         Doble – Riñón,  Pulmón         Único – Segmentos

hepáticos.  

Tejidos:         Médula Ósea         Sangre de Cordón Umbilical         Progenitores hematopoyéticos         Cabezas femorales

Los órganos y tejidos que se pueden donar en un donante cadáver son:

Órganos:         Riñón         Hígado         Corazón         Pulmón         Páncreas         Intestino  

Tejidos:         Córneas         Huesos-Segmentos Osteotendinosos         Válvulas Cardíacas         Segmentos vasculares         Piel

La muerte encefálica es el cese completo e irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales y troncoencéfalo.

El 10-20% de los Exitus de UCI/Reanimación Entre 1-4 % de los fallecidos en el Hospital

Es fundamental que todos los profesionales sanitarios sepamos que la M.E. es el cese IRREVERSIBLE Y PERMANENTE de las funciones de todas las estructuras cerebrales

En ningún estudio científico se ha podido demostrar que esta situación sea compatible con la vida.

1.- Apnea

2.- Ausencia de funciones cerebrales

3.- Ausencia de reflejos troncoencefálicos

Fotomotor Corneal Oculocefálico

Nauseoso Tusígeno Oculovestibulares

Test de atropina

Se mide la frecuencia cardiaca del donante antes y después de la administración de Atropina i.v. en bolo de 0,04 mg/Kg. de peso

En M.E. la frecuencia cardiaca no debe de superar el 10% de la basal lo que normalmente superaría dicho porcentaje. Esta prueba no es válida en trasplantados cardíacos.

Es el eslabón más débil Debemos ayudar a estos familiares a

aceptar la irreversibilidad de la muerte encefálica

Debemos ser respetuosos con el tiempo que necesiten para asumir la pérdida y con las manifestaciones de su duelo

Ausencia de respiración espontanea Inestabilidad hemodinámica Pérdida del control de la temperatura

corporal Pérdida del control del balance

hidroelectrolítico Alteraciones en la secreción hormonal

ECG. Tensión arterial. Presión venosa central. Diuresis horaria. Gasometría arterial. Saturación de O2 mediante pulsioximetría. Temperatura.

Los cuidados enfermeros ante un donante de órganos son primordiales para su mantenimiento y para la posterior utilización en las mejores condiciones posibles de los órganos destinados a trasplante

1.     Necesidad de respiración

2.     Necesidad de eliminación

3.     Mantenimiento de la temperatura corporal

4.     Necesidad de alimentación e hidratación

5.     Necesidades de seguridad e infecciones

6.     Necesidad de creencias

◦ 1. Necesidad de respiración: se debe prestar especial cuidado en la alteración en el intercambio gaseoso y en la limpieza eficaz de las vías aéreas, para ello debemos controlar los parámetros de la respiración, controlar la saturación de oxígeno, realizar controles con gasometría arterial, mantener la permeabilidad y la humedad en las vías respiratorias y realizar las aspiraciones de secreciones traqueo bronquiales con técnica estéril.

◦ 2.     Necesidad de eliminación: debemos controlar la alteración de la eliminación urinaria, para ello se realizará sondaje vesical con técnica estéril, se mantendrá el circuito cerrado sonda-colector evitando tracciones y desconexiones, se realizará la manipulación y la toma de muestras de forma aséptica, se realizará control horario de diuresis y se realizarán controles de glucemia según la pauta establecida.

3. Mantenimiento de la temperatura corporal, se controlará la hipotermia y la hipertermia, para ello se realizará control horario de la temperatura y se mantendrá una temperatura ambiente adecuada, en casos de hipotermia se usarán sueros calientes, manta eléctrica, lámpara de calor y calentamiento de los humidificadores en la ventilación mecánica, en casos de hipertermia se llevarán a cabo medidas físicas (ventilador, toallas mojadas, ...) y en caso necesario administración de antitérmicos.

4. Necesidad de alimentación e hidratación, debemos controlar el déficit del volumen de líquidos y las alteraciones de la perfusión tisular (renal, cerebral, cardiopulmonar, ...) para ello realizaremos sondaje naso gástrico, control de Presión Venosa Central, tratamiento médico y sueroterapia, control de constantes y del balance hídrico, extracciones de muestras de sangre y control de la coloración de piel y mucosas.

5. Necesidades de seguridad e infecciones, vigilaremos la destrucción de la integridad cutánea, para ello realizaremos la higiene general, la higiene parcial (genital, ocular, bucal), manipularemos catéteres y sondas con técnica estéril y controlaremos las zonas potenciales de infección (inserción de catéteres, flebitis, ...).

6. Necesidad de creencias, intentaremos controlar el duelo disfuncional y el sufrimiento, para ello llevaremos a cabo las siguientes actividades: información adecuada, seguridad de que se tomaron todas las medidas posibles antes de la muerte cerebral, actuar con calma y sin prisas, animar a que expresen sus sentimientos valorando la actitud de cada uno, escuchar y no emitir juicios de valor, valorar la expresión no verbal, facilitar la visita al familiar, evitar crear barreras, favorecer su intimidad, no descuidar el aspecto físico del donante, informar acerca de los movimientos reflejos que pueden darse en el donante, ofrecer recursos frente al duelo, facilitar la asistencia religiosa, informar de los tramites burocráticos, mantener la dignidad del donante hasta el último momento, asegurar a la familia que no se queda sólo ni que siente dolor, en caso de la no donación de órganos respetar la decisión de la familia y continuar con el apoyo emocional.

El ictus es un importantísimo problema de salud en los países industrializados, alcanzando tasas de incidencia de 13 por 1000 habs/año en elgrupo de edad de 65 a 94 años

El primer eslabón tiene por objetivo un rápido y eficaz reconocimiento de los síntomas por los equipos prehospitalarios

Monitorización continua. ECG. Pulxiometria T.arterial no invasiva . Cada 15 minutos durante las

primeras 2 horas, cada 30 minutos las 6 horas posteriores y horaria hasta cumplir las 24 horas. Posteriormente cada 8 horas.

Glucemia / 6 h. Protocolo de insulina. Tº cada / 4 h. Mantener Tº < 37,5 C

Exploración neurológica. Cada 15 minutos durante las primeras 2 h, seguir

cada 30 minutos las 6 horas posteriores y después cada hora hasta cumplir las 24 horas.

Si deterioro neurológico, nauseas, cefalea y vómito avisar al médico.

Reposo absoluto las primeras 24 horas. Cabezal 30º. Dieta absoluta en las primeras 24 horas.

Sospecharemos hemorragia intracerebral (HC) si existe deterioro neurológico, cefalea, nauseas, vómitos o hipertensión aguda. Deberemos:

Avisar inmediatamente al Intensivista de guardia. Detener la infusión de rt-PA.

Nivel de conciencia Alerta y respuesta Obnubilado: permanece despierto durante cortos periodos de tiempo cuando se estimula verbalmente, tiende a dormirse incluso mientras se le explora  Si estupor o coma usar CGSOrientación Orientado: en espacio ( ciudad, hospital) y tiempo ( mes y año) Desorientado o no valorable: si no puede responder por alteración en el lenguaje o por desconocimiento. Lenguaje Normal : pedir que nombre tres objetos y diga para que sirven.  Deficit de lenguaje expresivo (como habla):pedir que nombre tres objetos y diga para que sirven .(incluye disartria severa) Deficit de lenguaje receptivo (comprension): pedir que cierre los ojos , que señale al techo y que responda si se hunde una piedra en el agua. Si <= de 2 respuestas acertadas puntuar (marcar) y pasar a B-2

B1-Cara ( pida al paciente que enseñe los dientes o encias) No debilidad facial: No hay asimetrias. Debilidad facial: Si asimetriasB1- Brazo proximal ( en sedestación abducir 90º los brazos, en decubito que levante 45ª) Aplicar resistencia a mitad del brazo. No debilidad Paresia leve (3-4/5): gravedad normal pero no vence resistencia del examinador  Paresia significativa (2/5) No vence la gravedad pero hay movimiento parcial si no se aplica resistencia. Afectación completa ( 0-1/5) No moviliza solo contaccion muscular sin desplazamiento.B1- Brazo distal ( con los brazos elevados indicar que cierre los puños y extienda las muñecas, si extiende completamente  de forma simétrica medir la fuerza aplicando resitencia en cada muñeca por separadomientras se estabiliza el brazo) No debilidad Paresia leve (3-4/5): gravedad normal pero no vence resistencia del examinador  Paresia significativa (2/5) No vence la gravedad pero hay movimiento parcial si no se aplica resistencia. Afectación completa ( 0-1/5) No moviliza solo contaccion muscular sin desplazamiento.B1- Pierna ( paciente tumbado en la cama :se puntua la peor, explorar piernas por separado. a) flexion del muslo sobre el abdomen, b) flexion dorsal de ambos pies y dedos, en a y b aplicar resitencia despues de observar el movimiento) Fuerza normal Paresia leve (3-4/5): gravedad normal pero no vence resistencia del examinador  Paresia significativa (2/5) No vence la gravedad pero hay movimiento parcial si no se aplica resistencia. Afectación completa ( 0-1/5) No moviliza solo contaccion muscular sin desplazamiento.