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8 CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría
Valoración de la nutrición en el paciente crítico.
Uso de la calorimetría
Dra Araujo Cecilia
26 de Abril, 2017
Respuesta adaptativa al stress: Fases
Aguda • Descenso del gasto energético y consumo de O2
• Posterior incremento de catecolaminas, factores inflamatorios y hormonas catabólicas. Etapa hipercatabólica e hipermetabólica
Joosten K. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016, 19:226-233
Estable • Descenso de requerimiento de
soporte de órganos vitales
De
recuperación• Inicio del
anabolismo
aa para gluconeogénesis , como fuente de E, síntesis de proteínas
de fase aguda, reparación de tejido y sist inmune
Balance
Nitrogenado
NEGATIVOtejido y sist inmune
Repuesta
adaptativa al
stress
NEGATIVO
aa para gluconeo fuente de E,
síntesis de prot de fase aguda,
reparación de tej y sist inmune
Respuesta adaptativa al stress
Balance
Nitrogenado
NEGATIVO
RESULTADO:ESTADO
HIPERCATABÓLICO
10% ALTERACIÓN FUNCIÓN
INMUNE
20% ALTERACION EN LA
CICATRIZACIÓN
30% INFECCIONES
40% MUERTE
RESULTADO:PÉRDIDA DE
MASA MAGRA
Soporte
nutricional
Soporte
nutricional
Ajustar aporte
para no sub ni
sobrealimentar
Ajustar aporte
para no sub ni
sobrealimentar
Neutralizar el
Balance
Nitrogenado.
Neutralizar el
Balance
Nitrogenado. DeterminarDeterminar
PRESERVAR
MM
PRESERVAR
MM
Nitrogenado.
Limites
fisiológicos en el
aporte aa
Nitrogenado.
Limites
fisiológicos en el
aporte aa
Monitorear
curso de
evolución con
proteínas séricas
y PCR
Monitorear
curso de
evolución con
proteínas séricas
y PCR
Determinar
gasto enérgetico
Determinar
gasto enérgetico
Screening nutricional en la admisión
Pesquisa de
desnutrición
Peso en contexto de
líquidos
DNT aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y muerte
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192.
Bagri NK et al Indian J Pediatri 2015 jul 82(7)
Briassoulis G. Crit Care Med 28(4) april 2000:1166
Por cada unidad de descenso de SZ-peso aumenta 9% el riesgo de muerte , independiententemente del PIM-2, sexo, días de
líquidos
Talla
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care2012,18:19
Mehta N, Compher C, ASPEN Board of
Directors 2009, 33 (3) 260
independiententemente del PIM-2, sexo, días de
ARM y días de estadía en UCIP. (1622 pacientes
menores de 5 años de 9 UCIs en Argentina)
Selandari J y col
DNT > mortalidad OR 1,53 ajustado por severidad y > infecciones adquiridas OR 1,88
Bechard LJ, et al. Crit Care Med 2016 Mar 16. .
DNT > días de ARM en multivariado OR 1.76
de Souza Meneses F et al. Nutrition 28 (2012) 267
Screening nutricional en la admisión
Pesquisa de
desnutrición
Peso en contexto de
líquidos
Estudio multicéntrico. Encuesta a 258
profesionales, solo el 3% realiza
antropometría en la admisión
Barreras referidas:
57% conexión a dispositivos que lo líquidos
Talla
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit
Care 2012,18:19
Mehta N, Compher C, ASPEN Board of
Directors 2009, 33 (3) 260
57% conexión a dispositivos que lo
dificultan
51% inestabilidad hemodinámica
Soluciones posibles:
prechecked orders
disponibilidad de herramientas
Sharon I. A J Crit Care Nov 2015 vol 24 (6)
Pesquisa de
riesgo
nutricional
20-50 % deteriora el estado
nutricional durante la estadía en UCI
Utilidad de las herramientas de
screening:
Validez predictiva
Joosten K. Clin Nutr 33 , 2014 1-5
Validez predictiva
Reproductibilidad
Practicidad
Define la necesidad intervención
nutricional
No hay consenso en la elección
Monitoreo del soporte nutricional
Peso con la > fr posible
Composición corporal
Proteínas séricas. Prealbúmina concomitantemente con PCR
Balance Nitrogenado
Determinación del gasto energético
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192
Peso
Composición corporal :
determinación de MM
Co
mp
osi
ció
n C
orp
ora
l 40K mas preciso pero poco accesible y costoso . DEXA rápido, económico y poca radiación. Alta correlación entre ambos r2
0.94
Branski L. JPEN 34(1) Jan 2010 55-63
Bioimpedanciometría
Proteínas séricas. Prealbúmina
concomitantemente con PCR
Balance Nitrogenado
Determinación del gasto
energético C
om
po
sici
ón
Co
rpo
ral
Perímetro braquial, pliegue tricipital
Cálculo de área muscular (Referencia Frisancho)
Índice creatinina/talla. Creatinina urinaria representa la MM. Se utiliza para monitorear su depleción y repleción. Referencias para > 3 años . Menos del 60% déficit severo
Remer T. A J Clin Nutr 2002 75: 561-9
Peso
Composición corporal
Aumento de prealbúmina
Pro
teín
as s
éric
as
Las proteínas viscerales son reactantes negativos de fase aguda y por lo tanto downreguladas durante el stress
Representan la fase de la injuria del paciente mas que el estado nutricional
Aumento de prealbúmina
concomitantemente con
descenso de PCR : RETORNO AL
ANABOLISMO
Balance Nitrogenado
Determinación del gasto
energético
Pro
teín
as s
éric
as
Sin embargo junto con parámetros antropométricos permiten clasificar al paciente en categorías de riesgo (albumina, prealbúmina, retinol bindingprotein y transferrina)
El aumento de la prealbumina con descenso de la PCR indican el retorno al anabolismo
Kyle 2012 36(2) 177
Skillman H. Curr Opin Crit Care 2012 18 (2) 192-8
Peso
Composición corporal
Prealbúmina concomitantemente
con PCR
Balance Nitrogenado: representa
magnitud del catabolismo proteico
Determinación del gasto energético
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192
Peso
Composición corporal
Ba
lan
ce N
itro
ge
na
do
Mejor método disponible para determinar el requerimiento proteico
Estudio realizado en 74 pacientes en ARM (21 m) Bce N se positivizó
prealbúmina concomitantemente
con PCR
Balance Nitrogenado representa
magnitud del catabolismo proteico
Determinación del gasto energetico Ba
lan
ce N
itro
ge
na
do
en ARM (21 m) Bce N se positivizóal día 8 de internación en UCI
Objetivo del soporte nutricional : neutralizar el Bce N para disminuir el catabolismo proteico
Chaparro C. Clin Nutr 2015 1-8
Peso
Composición corporal
Prealbúmina
concomitantemente con
Tasa
Me
tab
óli
ca B
asa
l Es la energía requerida para mantener
función basal
70% del Gasto Energético Total .Resto del
GE en paciente estable: metabolismo
alimentos, actividad física, crecimiento. En
paciente crítico aumenta de metabolismo
por injuria mientras el crecimiento cesa .concomitantemente con
PCR
Balance Nitrogenado
Determinación del gasto
energético
Tasa
Me
tab
óli
ca B
asa
l
por injuria mientras el crecimiento cesa .
Si se subestima la TMB, el hipoaporte
conduce a pérdida de masa magra
Si se sobreestima la TMB, riesgo de
sobrealimentación con aumento de VCO2,
esteatosis hepática, colestasis, aumento
riesgo infecciones e hiperglucemia
Peso
Composición corporal
prealbúmina
concomitantemente con
Tasa
Me
tab
óli
ca B
asa
l CI 44 n niños en 3 momentos de la internación(días 1-3 y pre-alta) la respuesta hipermetabólica descripta en adultos no fue evidente en niños críticos.
Framson 2007
Aumenta la TMB fiebre, dolor, sepsis ,terapia física taquicardia, en quemados superficie corporal quemada, escarectomías y perdida por concomitantemente con
PCR
Balance Nitrogenado
Determinación del gasto
energético
Tasa
Me
tab
óli
ca B
asa
l
corporal quemada, escarectomías y perdida por evaporación de calor, etc
Disminuyen la TMB ARM, sedación , en quemados cobertura de las heridas y mantener temperatura ambiente adecuada, mayor edad, desnutrición, cese del crecimiento, etc
El objetivo de su determinación es ajustar el aporte energético para evitar sub y sobrealimentación
Método ideal:
Calorimetría
indirectaSkillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care
2012,18:192.
Mehta N, Compher C, ASPEN Board of DirectorsMehta N, Compher C, ASPEN Board of Directors
2009, 33 (3) 260
Fórmulas
Indicaciones
de
Calorimetría indirecta
DNT
Sobrepeso
Aumento o perdida de peso > 10% en UCI
Falla en alcanzar aporte E indicado
Falla en weaning
TEC con evidencia de disautonomia
72% CUMPLEN POR LO MENOS 1 CRITERIO DE CIPriorizar menores de 2 años, desnutridos, OB y días de
internación >5 Oncológico
Quemados
ARM >7 días
Sospecha de hipermetabolismo (epilepsia,
inflamación) o hipometabolismo (hipotermia,
hipotiroidismo)
> 4 semanas en UCI
ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260
internación >5
Kyle et al. JPEN 2012, 36 (2) 177
• Se basa en que toda la energía proviene de la oxidación de proteínas, HdC y grasas
• Mide consumo de O2
y producción de CO
2
• Determina gasto energético por Fórmula de Weir
TMB= VO2 *(3,941)+ VCO2 *(1,106)*1440
• Determina cociente respiratorio por formula VCO
2/VO
2
RQ > 0.85 VPN 90% por lo que es útil únicamente para descartar hipoaporte (alta sensibilidad para
este punto de corte)
RQ >1 VPP 93% es útil para confirmar sobrealimentación o hiperaporte de H de C (alta
especificidad) Pobre utilidad para ajustar aporte por baja sensibilidad del método y alta variabilidad
individual
Sion-Sarid Nutrition 29(2013)1094-1099
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192
Joosten K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,19:226-33
Hulst JM et al. Nutrition 21. 2005:192-98
Dokken M. Et al. JPEN 39(3) 2015: 344-52
Tiempo de medición
• Ideal : contínuo
• Abreviado : 30 min . Correlación adecuada con 24 hs
Sion-Sarid Nutrition 29(2013)1094-1099
Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192
Joosten K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,19:226-33
• Similar resultado en 5, 4 y 3 min en Steady State (permite
que sea representativo del nivel celular) 5 min consecutivos
con variación de VCO2 y VO2 < 10% vs CI de 24 hs.
Smallwood C. JPEN 2012
No siempre es posible …
• 1 y 17% de las UCI pediátricas utilizan CI .
Dokken M. Et al. JPEN 39(3)
2015: 344-52
Martinez E Nutr Clin Pract Vo 29 (3) 2014 360-7
• Limitaciones por imprecisión en su resultado:
Tubos de drenaje pleural
Fuga periTQT
Membrana de hemodiálisis
FIO2> 0.6
PEEP >12
Sion-Sarid. Nutrition 29.
2013. 1094
Método ideal:
Calorimetría
indirecta
Fórmulas
Método ideal:
Calorimetría
indirecta
Fórmulas
Cá
lcu
lo d
e l
a T
MB
C
álc
ulo
de
la
TM
B Idealmente las ecuaciones predictivas deben
comprender +/-10% del TMB medido. Sion Sarid R
Nutrition 29 (2013) 1094-99.
43 niños en ARM , fórmulas sobreestimaban TMB. No recomendadas. Vazquez Martinez 2004
No correlación entre medición y fórmulas predictivas . Mehta N et al. JPEN 2009;33 (3):336.
Las fórmulas (Schofield/FAO/HB/Talbot) sobreestiman TMB. En fallo multiorgánico el GE es menor aun.
Idealmente las ecuaciones predictivas deben comprender +/-10% del TMB medido. Sion Sarid R
Nutrition 29 (2013) 1094-99.
43 niños en ARM , fórmulas sobreestimaban TMB. No recomendadas. Vazquez Martinez 2004
No correlación entre medición y fórmulas predictivas . Mehta N et al. JPEN 2009;33 (3):336.
Las fórmulas (Schofield/FAO/HB/Talbot) sobreestiman TMB. En fallo multiorgánico el GE es menor aun.
Cá
lcu
lo d
e l
a T
MB
C
álc
ulo
de
la
TM
B
TMB. En fallo multiorgánico el GE es menor aun. Hipótesis < TMB al estimado por cese del crecimiento. Briassoulis G Crit Care 28(4)2000 1166-72.
400 CI vs fórmulas en 75 ptes. A < TMB > variación de los resultados. Más precisas : Mehta, Schofield,Talbot y Henry. Más exacta: Mehta (-21-+15 %). Chaparro Journal
of Pediatrics Jan 18, 2017.
No recomiendan el uso de formulas. Framson 2007
Fórmula de Schofield Rousseau (ESPEN) Clin Nutr
32(2013)497-502.
TMB. En fallo multiorgánico el GE es menor aun. Hipótesis < TMB al estimado por cese del crecimiento. Briassoulis G Crit Care 28(4)2000 1166-72.
400 CI vs fórmulas en 75 ptes. A < TMB > variación de los resultados. Más precisas : Mehta, Schofield,Talbot y Henry. Más exacta: Mehta (-21-+15 %). Chaparro Journal
of Pediatrics Jan 18, 2017.
No recomiendan el uso de formulas. Framson 2007
Fórmula de Schofield Rousseau (ESPEN) Clin Nutr
32(2013)497-502.
En busca de nuevos rumbos…
medición de VCO2
• Medición con capnógrafo volumétrico
• Medición a través del respirador
• En ambos durante steady state. Definición para variación solo de VCO2 : < 5% .Se modifica según talla y edad. Referencias.
Smallwood C. Resp Care May 2015 , 60 (5) 718-23Smallwood C. Resp Care May 2015 , 60 (5) 718-23
• Desarrollo de fórmula de Weir simplificada (VCO2/RQ en lugar de
VO2
asumiendo RQ normal) . como herramienta bedside , en tiempo real.
Mehta N. Clin Nutr. 2014
TMB (kcal/día)= 5,5 * VCO2
(L/min)*1440
Controversia…
En adultos • CI contínua vs VCO
2medido con
respirador SERVO-i en 24 hs. TMB variación 7,7% . Precisión hasta 10% en 61% de las mediciones. Útil. Stapel S. CritCare 2015, 19 370-80
• VCO con CI y comparación entre TMB
En pediatría
• VCO2 medido por CI vs repirador
SERVO-i. R2 0,9. No diferencias en >
15 kg (p 0,6). Kerlaan D. Clin Nutr 2016.
• TMB entre CI vs 15 fórmulas • VCO2
con CI y comparación entre TMB medida y el calculada con fórmula Mehta . R2 entre ambas 0,85 , precisión hasta 10% en 78% de las mediciones. Conclusión, es imprecisa. Oshima T. CritCare 2017, 21 13-21
• Comparación VCO2
por CI y dos resp (E-sCOVX y QUARK RMR). Sobreestiman VCO
2aumentando la TMB calculada en
10%.. Sundstrom M. Crit Care 2016 , 20: 54-63
• TMB entre CI vs 15 fórmulas
predictivas. Mas precisas Mehta,
Schofield, Talbot y Henry. Mehta -21
a 15% a < TMB , sin imprecisión a >
TMB. Chaparro C. J Pediatr 2017, Jan 18
Por lo tanto…
Still shooting the dark?
Smalwood C, Mehta N J Pediatr Feb 20, 2017
CI contínua
CI intermitenteCI intermitente
Medición de VCO2
contínua
Medición de VCO2
intermitente
Fórmulas
GRACIAS!!!