VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PATERNIDAD En circunstancias normales, una paternidad correcta es totalmente indispensable para que se produzca el desarrollo normal de un niño. Tal aseveración lleva a plantearnos cuales deberían ser las características fundamentales que debería satisfacer la acción parental de paternidad. Esta actitud educativa se ha valorado y controvertido extensamente a lo largo de múltiples y diversas publicaciones tanto en el ámbito científico como en otras partes. Esta descripción, a nuestro criterio es de vital importancia tanto para los pediatras como también para otros profesionales de la educación. Ya que en definitiva estos son el tipo de profesionales con los que los padres mas confían. Hemos recogido la publicación de una Escala Cualitativa de Riesgo en las actitudes de paternidad. Esta escala puede utilizarse como herramienta en el cuidado pediátrico de los niños con enfermedades crónicas, así como para la valoración del riesgo a padecer subsiguientes alteraciones psicopatológicas. Los problemas de los padres para educar a sus hijos han servido de inspiración en la literatura. La Biblia proporciona textos e ilustraciones clásicas sobre ciertos dilemas a los que un padre se ve abocado, Cicerón se extiende en actitudes educativas en ciertos textos, y Shakespeare entre otros, no sólo describió muchos de los conflictos, a veces graves, que aparecen entre padres e hijos, sino que además lo escenificó en el cómico soliloquio de Polonio. El desarrollo de la psicología genética ha insistido en abundancia sobre la calidad de la paternidad y en señalar su trascendencia para el desarrollo infantil. Contrariamente la mala calidad parental en el ejercicio de la paternidad se ha considerado siempre como un factor muy importante de riesgo en el desarrollo de una potencial alteración psicopatológica. Llama la atención la escasa preocupación para realizar un medición de tal función, cuy importancia como ya hemos mencionado es considerada y señalada por todos los autores. La valoración de la paternidad, y particularmente en lo que refiere a “su calidad”, se realiza explícitamente y generalmente aparte de una evaluación paidopsiquiátrica, quedando en múltiples ocasiones tal consideración en una simple valoración cuantitativa de dedicación de tiempo y alguna nota de algún rasgo fundamental de su comportamiento. Análogamente, en pediatría existe la actitud de que la valoración de la paternidad no puede hacerse más que dentro de la evaluación completa de la familia. La realidad de la práctica clínica muestra de forma clara y fehaciente que los comportamientos y las actitudes relacionales y por ende educativas de los padres son rutinarios y que estas pueden considerarse básicamente en adecuadas o inadecuadas. De acuerdo con estos supuestos, y teniendo en cuenta las características de los padres, los consejos clínicos que podamos dar, tendrán mayor o menor efectividad. *** Todavía hoy, a pesar de los numerosos intentos para desarrollar metodologías para acceder a la estructura de la paternidad, no existe una aproximación aceptada en la definición de la

calidad de la paternidad diferente de la evaluación clínica tradicional (basada en entrevistas sistemáticas con ambos padres y sus hijos asociadas a las observaciones de las interacciones familiares). En muchos sentidos, la valoración del mayor componente de la familia es la valoración de una apropiada paternidad. Mientras la jerga de la valoración de la familia enfoca conjuntos de dos o tres elementos en las interacciones familiares o ejemplos de comunicación disfuncional, son los padres los que llevan el rol dominante en la creación de la estructura y el patrón de las costumbres de comunicación de la familia. Los paidopsiquiatras y los pediatras tienen especial acceso para entender la paternidad. Incluso durante esta era de sistemas de cuidados médicos móviles y complejos, los pediatras clínicos, a menudo, tienen la oportunidad de ver con una perspectiva longitudinal el desarrollo de los niños. También pueden observar un amplio rango de distintas paternidades y de modos de atender a los niños. Desde padres ejemplares hasta familias con serios problemas. La ERP se presta tanto para el uso en la psiquiatría infantil como en la pediatría, centrándose en el asesoramiento sobre la respuesta de los padres en las enfermedades crónicas y agudas de los niños. Además su formato narrativo permite la inclusión en el contexto de la evaluación y comprensión de la familia. De todas formas no suele usarse como instrumento de screening de rutina en las visitas pediátricas. Un problema que ha invadido el desarrollo de las medidas de paternidad ha sido una actitud persistente y defensiva por parte de los padres. Universalmente, los padres rechazan la aceptación de sus carencias. Esta incomprensible pero desafortunada postura ha sido a menudo explicada como una reacción apropiada a lo que hoy se conoce como “juicio injusto a los padres”, atribuciones realizadas por una generación de clínicos psicodinámicos. Es verdad que algunos padres han sido incorrectamente etiquetados de haber jugado un papel central en el desarrollo de las enfermedades de sus hijos. Estos errores están ilustrados en síndromes que eventualmente mostraron tener poderosos orígenes biológicos. El clásico ejemplo de este fenómeno es la creencia de los “padres fríos” en el autismo infantil juegan un papel causal en el desarrollo de severas dificultades sociales y emocionales de estos niños (Kanner, 1935). Otro ejemplo fue que madres “esquizofrenogénicas “fueron primariamente responsables en el desarrollo de la esquizofrenia de sus descendientes. Con el avance de la genética y de los conocimientos neuroquímicos de estos síndromes, estas atribuciones fueron mostradas como incorrectas y bastante injustas para los padres de estos niños severamente enfermos. Por otro lado, existe una pequeña duda sobre si la calidad de la temprana paternidad es crítica para el desarrollo de los niños bien adaptados, con autoconfianza y socialmente competentes. La evidencia de la unión entre paternidad problemática y desarrollo mental psicopatológico se encuentra en muchos estudios ilustrado con análisis de niños con serios abusos psíquicos y emocionales (Mrazek, 1993). Al principio de su desarrollo, estos niños muestran patrones aberrantes en la regulación emocional (Gaensbauer y Mrazek, 1981), y su abuso inicial está asociado con la alta incidencia de disfunciones emocionales tardías (Carlson et al. , 1989; Martin y Beezley, 1977). Mientras se está apoyando que algunos niños podrían sobrevivir bajo contundentes maltratos sin desarrollar disturbios psiquiátricos (Mrazek & Mrazek 1987), la paternidad abusiva, es aún uno de los más potentes predictores de la psicopatología tardía. El mayor problema para los psiquiatras, es como definir efectivamente la inapropiada paternidad en la ausencia de un patrón a seguir y la administración de los instrumentos designados para capturar fácilmente esta dimensión. Esto es particularmente cierto en pediatría, por dos razones. Primero, la valoración debe ser rápida. Segundo, documentar la

habilidad de los padres para el cuidado apropiado de sus hijos, jugando un papel crítico en el juicio del equipo médico para una estrategia óptima de tratamiento para manejar los síntomas pediátricos del niño o iniciar un plan designado para prevenir posibles enfermedades. Hemos orientado el concepto del Riesgo en la Paternidad como parte de un protocolo de búsqueda designado para seguir el desarrollo temprano de los niños en riesgo de disturbios psíquicos y emocionales. Usando este sistema, el riesgo en la paternidad no se refiere exclusivamente a los comportamientos incompetentes de los padres, sino que incluye juicios sutiles que requieren una relación para realizar una valoración de la probabilidad de que los padres evaluados puedan tomar decisiones teniendo en cuenta el cuidado de sus hijos que sitúa a estos niños en un alto riesgo para el desarrollo de dificultades médicas y emocionales. En ese sentido, la valoración de la presencia del riesgo de la paternidad debe incluir la consideración de un amplio rango de comportamientos y actitudes. El objetivo de este artículo es el de revisar brevemente los temas relacionados con el asesoramiento de la paternidad. Enfatizamos esos temas que están particularmente relacionados con el asesoramiento en la paternidad de los niños pequeños evaluados clínicamente. Describimos una nueva metodología de sondeo semiestructurada que ha sido desarrollada como parte de W.T. Grant Asthma Risk Study y discutida su relevancia, concurrente validez y validez predictiva. Finalmente, discutimos las ventajas y limitaciones de esta estrategia clínica y consideramos nuevas direcciones para el desarrollo de las medidas discretas de la función de la paternidad que tendrá implicaciones clínicas e investigacionales. MÉTODOS PARA EL ASESORAMIENTO DE LOS PADRES

El uso de cuestionarios para medir la paternidad tiene una larga historia en el estudio del desarrollo infantil. Al principio destacaban múltiples dimensiones en la paternidad y esta estrategia fue mantenida como aproximación standard usada para categorizar a los padres (Schaefer, 1959; (Sears et al, 1957). La dimensión primaria que Sears usó para caracterizar la paternidad, fue basada en el calor vs. la frialdad que los padres demostraban. La segunda dimensión que consideraba central fue el grado de Control de los padres. Mientras estos primeros estudios fueron influencia en el desarrollo del conocimiento de los aspectos críticos de los padres, no estuvo bien integrado en la práctica clínica. Una tercera dimensión en la paternidad que fue relacionada con la Psicopatología fue la presencia de disturbios mentales en los padres ( Rutter 1966) o acciones coactivas de ellos (Downey et al. , 1984; Mrazek et al. , 1982). La cuarta dimensión de la paternidad ha sido bien apreciada en pediatría, pero ha sido de alguna forma minimizada en las formulaciones psiquiátricas sobre la competencia paterna, es la capacidad de los padres para adquirir el conocimiento básico necesario para cuidar apropiadamente de sus hijos. Éstos componentes cognitivos incluyen el hecho de darse cuenta de las emociones y necesidades físicas del niño pequeño. Una quinta dimensión de la paternidad es el grado de compromiso de tiempo y de la energía que los padres van dedicar al desarrollo de sus hijos. Es obvio que en el tiempo que los padres dedican a sus hijos, para ser efectivo, debe existir relación entre ellos. La proximidad es necesaria, pero no es suficiente para una buena paternidad. Los cinco ejes dimensionales de la paternidad que pueden variar el desarrollo mental del niño se encuentran en la tabla 1. El trabajo de Baumrind (Baumrind, 1971; Baumrind y Black, 1967) está centrado en la

calidad de la paternidad a lo largo de la dimensión de control. Este trabajo ha mostrado una evidencia convincente de que padres justos tienden a ser más efectivos que los padres rígidos autoritarios o padres considerados permisivos. Este trabajo ha sido desarrollado demostrando la existencia de cambios necesarios en el comportamiento de los padres en los diferentes estadios en el desarrollo de sus hijos. Las habilidades requeridas para ser sensible y responsable de un recién nacido son muy diferentes de aquellas que son necesarias en el proceso de separación e individualización de un joven adolescente. Scarr (1992) ha mostrado que la dotación genética de los padres tiene una fuerte influencia en al calidad de su paternidad. Aunque esto es cierto, estas interacciones familiares (Baumrind, 1993) e imperativos culturales (Jackon, 1993) moldean la formación de la identidad del niño, la importancia de las contribuciones genéticas de los padres al desarrollo emocional del niño continúa siendo subestimada a pesar de la fuerte evidencia empírica (Scarr, 1993). Para clarificar el debate actual enfocado en la contribución relativa de los genes y el ambiente, los datos empíricos son necesarios, esto incluye la precisión en la localización genética de los loci responsable del comportamiento paterno y de metodologías más sensibles para cuantificar la expresión fenotípica de los rasgos de comportamiento. Consideramos que ningún modelo extensivo hasta ahora ha podido poner en funcionamiento metodologías que capten efectivamente variaciones en los distintos tipos de efectividad. TABLA 1 Dimensiones en la Paternidad -Disponibilidad emocional ==>Grado de calor emocional. -Control ==>Grado de flexibilidad y permisión. -Disturbios psiquiátricos ==>Presencia, tipo y severidad de trastornos sociales.

-Conocimientos básicos ==>Compresión emocional y desarrollo físico, así como cuidados básicos del niño.

-Compromiso ==>Priorización adecuada de las responsabilidades del cuidado del niño.

MÉTODO

Escala de Riesgo de la Paternidad Muestra. La ERP fue inicialmente usada para evaluar una muestra de 180 familias. De éstas, 150 tienen un hijo con riesgo genético elevado para el desarrollo de asma. Participaron padres asmáticos con diferentes grados de severidad. Se estudió también 30 familias con niños sanos y sin riesgo en principio, a padecer asma. La mayoría de las 180 familias fueron enviadas a participar en nuestro estudio desde centros de obstetricia del área metropolitana de Denver. Un pequeño número fueron enviados por inmunólogos y otros que simplemente conocían el estudio. El 90% de las familias eran Caucasianas y la gran mayoría de clase social media alta. Una descripción socio-demográfica más extensiva de la muestra fue registrada (Mrazek et al, 1991).

Características de la escala. La ERP fue desarrollada para captar sistemáticamente el ancho rango de comportamientos en la paternidad que están representados por las cinco dimensiones. Las relaciones fueron hechas después de proceder a una entrevista semiestructurada con los padres que está descrita en este artículo. La primera meta es identificar padres que demuestran dificultades evidentes o muestran comportamientos que indican que tienen un riesgo potencial de padecer problemas en un futuro, debido a un problema en una de estas cinco dimensiones. La escala fue pautada después de una escala clínica global que fue desarrollada en el Instituto Nacional de Salud Mental por el equipo de Radke-Yarrow y fue usada en su estudio de la depresión para cuantificar el riesgo de los trastornos en los niños preescolares. (Radke-Yarrow et al, 1992). Tres categorías fueron definidas en el desarrollo de la escala del Instituto Nacional de Salud Mental. Una categoría fue usada para indicar la presencia de un problema que requería intervención clínica. Otra categoría intermedia representa más bien síntomas subclínicos que síntomas patológicos evidentes, permitiendo a los clínicos identificar los niños en riesgo. La última categoría fue usada para clasificar un amplio rango de comportamientos, ninguno de los cuales fue considerado patogénico. Nosotros usamos una estrategia similar (Tabla 2). Mientras esta aproximación parece correcta, lo que hace que esta sea una estrategia efectiva es la habilidad de combinar clases complejas de comportamiento basado exclusivamente en una única característica de riesgo de padecer un impacto negativo durante el desarrollo del niño. No obstante, esta aproximación asegura examinar la paternidad patogénica, esto es un uso relativamente pequeño en la valoración de una completa paternidad óptima. La escala sigue una antigua tradición clínica de intentar identificar “las madres suficientemente buenas” (Winnicot, 1957), pero añade una dimensión de “casi suficientemente buenas”. Esto es exactamente el umbral crítico para los padres asistidos en pediatría donde se diferencian madres sensibles de madres muy sensibles lo que conlleva a pequeña relevancia práctica. Además este enfoque hacia los comportamientos relativos relevantes de los padres y las actitudes asociados con los trastornos de permisión para la identificación de las relaciones que de otra manera oscurecerían todo el espectro de los códigos de comportamiento de los padres. Una analogía es la fuerza requerida para romper una rama. No existe correlación entre la cantidad de esfuerzo y el sonido de la rotura. Todos los niveles de esfuerzo antes de la rotura, están asociados con el hecho de que el palo siga intacto. Además los mayores niveles de esfuerzo están asociados a que se ha roto. El nivel de fuerza requerido para partir un tipo de rama pueden eventualmente están determinadas. Una de las mayores ventajas de la ERP es que puede ser usada para cuantificar impresiones clínicas de una manera fiable en el diagnóstico psiquiátrico o pediátrico porque los datos están descritos como parte de una entrevista sistemática semiestructurada en vez de ser el resultado de un paradigma elaborado de búsqueda. La entrevista “Stress and Coping” se centra en: (1) el rechazo potencial o corriente, negligencia o abuso del niño; (2) una revisión de todas las dificultades que el niño experimenta; (3) una discusión sobre la calidad del matrimonio de los padres; (4) los elementos estresantes de la vida que hayan ocurrido en los 12 meses anteriores; (5) la existencia de cualquier evidencia de Psicopatología en los padres; (6) la calidad del soporte y entorno social de los padres; (7) conflictos entre las responsabilidades del cuidado del niño y el trabajo de la madre, profesional u objetivos educacionales; (8) el cuidado del niño y las emergencias médicas y (9) la breve historia médica del niño (Tabla 3).

TABLA 2 Escala de riesgo de la paternidad Categoría Definición -Dificultades en la paternidad Serios problemas que pueden alertar a los médicos de que es necesaria una intervención sobre la familia (p.e. castigos, Psicopatología en los padres, cuidado del niño inadecuado...) -Paternidad conflictiva Problemas menos serios que no necesitan una intervención inmediata, pero que sugieren la la necesidad de seguimiento (p.e. rechazo materno intermitente, Psicopatología de los padres tratada sin eficacia y que está interviniendo en el cuidado del hijo, exposición del niño a conflictos matrimoniales...) -Paternidad adecuada Sin problemas; con este rango de

funcionalidad. Sería de esperar una paternidad excepcional

El entrevistador es incentivado para usar pruebas verbales para conseguir

suficiente información para evaluar la calidad del matrimonio, la severidad de los

elementos estresantes recientes. El procedimiento de la entrevista ha sido descrito

previamente como si perteneciera a los datos relevantes para codificar la calidad de

la relación matrimonial de los padres (Klinnert et al, 1992). Toda la entrevista “Stress

and Coping” requiere entre 60 a 90 minutos para completar, dependiendo de la

complejidad de los eventos de su vida, pero la entrevista puede ser conducida de

una forma abreviada para obtener una estructura particular. El formato de las

preguntas permite investigar hasta los últimos 12 meses, y este puede ser

modificado según el interés. (p.e. 9 meses en el caso de que interese el curso de un

embarazo) ambos padres pueden ser interrogados juntos, pero una entrevista con

solo la madre puede ser una estrategia efectiva. Por ejemplo en el Estudio de Riesgo

de Asma, solo la madre fue intervenida cuando el niño tenia 3 semanas. Esta

valoración de la madre prueba que es altamente predictiva sobre las dificultades

tardías como es demostrado en el apartado “resultados” de este artículo. No es

necesario gravar las sesiones de entrevista si el entrevistador usa parámetros

pediátricos y clínicos, pero gravar en vídeo o audio las sesiones nos da un método

evaluable para comparar revisiones periódicas cuando las muestras son grandes.

Las siguientes actitudes y comportamientos paternos fueron documentados durante

la entrevista: (1) el clima emocional del hogar, (2) atribuciones o rasgos negativos del

niño, (3) uso del niño para subsanar carencias emocionales de los padres, (4)

expectaciones inapropiadas respecto al niño, (5) carencia de soporte cuando el niño

comienza su autonomía, (6) competitividad con el niño por la atención del cónyuge,

(7) carencia de conocimiento o consenso sobre el mantenimiento de la salud o las

dificultades de comportamiento.

Las evaluaciones de la ERP fueron designadas para clasificar padres en una de

estas 3 categorías. La primera categoría de la escala, Dificultades en la paternidad,

fue determinada por tener al menos un problema en una de las cinco dimensiones

que fuera suficientemente serio como para asegurar la necesidad de una

intervención clínica. La segunda categoría, paternidad conflictiva fue usada para

designar padres que funcionaban en el más alto nivel pero que existía alguna

alteración en una de las cinco dimensiones de la paternidad que se notaba

específicamente durante la entrevista y que indicaba un seguimiento recomendado a

la familia para futuros signos sobre trastornos evidentes. La tercera categoría se la

nombró Paternidad Adecuada. Estos padres fueron considerados afectivamente

adecuados, sensibles y libres de cualquier Psicopatología evidente que pudiera

afectar al niño, cubriendo las necesidades de desarrollo mental del niño, que permita

un soporte suficiente para el desarrollo emocional del niño. La ERP clasifica 2/3 de

los padres como funcionalmente adecuados.

TABLA 3

Áreas de contenidos de la entrevista “Stress and Coping” requeridas

para hacer un juicio sobre el riesgo en la paternidad.

1. Cualquier signo real o potencial de rechazo, negligencia o abuso.

2. Una revisión de cualquier dificultad que le niño pueda experimentar.

3. Una discusión sobre la calidad del matrimonio de los padres.

4. Los elementos estresantes de la vida que hayan ocurrido en los

últimos 12 meses.

5. La existencia de cualquier evidencia de Psicopatología en los padres.

6. Calidad del entorno y soporte social de los padres.

7. Posible empleo de la madre o problemas educacionales.

8. Cuidado del niño y emergencias médicas.

9. Historia médica.

MEDIDAS USADAS PARA EXAMINAR LA VALIDEZ

Entrevista “Stress and Coping”. Un conjunto de juicios clínicos es la clave de para

definir las características de la familia. Fueron documentados usando escalas de 5

puntos designadas para categorizar los diferentes niveles de funcionamiento.

(Klinnert et al, 1992; Mrazek et al, 1991). La valoración de las habilidades de la

madre para modular el distres del niño, rol maternal conflictivo. Un juicio referente a

la presencia y la severidad de los síntomas depresivos del postparto y el nivel de

calidad del matrimonio de sus padres. Otros juicios prácticos, como el grado por el

cual las precauciones de salud han sido tomadas por los padres, son también

hechos en otros puntos.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). EL MMPI es un test de 566

items que se usa para medir 10 dimensiones de personalidad. Contiene 3 escalas de

validez, 10 escalas clínicas, y 4 escalas especiales. Normalmente, el MMPI es el

más usado instrumento de medida para la personalidad en la investigación

psicológica y clínica.

Behavioral Screening Questionaire. Esta entrevista semiestructurada fue

designada para tener constancia de la frecuencia de los trastornos más comunes de

comportamiento temprano en 12 áreas específicas. La máxima puntuación es 24.

Una puntuación de 10 o más indica un trastorno de comportamiento clínicamente

significativo. El BSQ ha sido usado ampliamente como un cuestionario de screening

y validado en la muestra americana por un equipo de Martha Vineyard procedentes

de Harvard. Además este instrumento fue usado en la asistencia de los niños

preescolares severamente asmáticos con los cuales se llegó a la conclusión de que

padecían dificultades antes que el grupo de niños sanos con el que se comparaban

(Mrazek et al, 1985).

Ainsworth Strange Situation. El ASS es un método ampliamente usado para la

ayuda asistencial precoz del niño y está basada en la codificación de un paradigma

estructurado que incluye dos separaciones maternas y reuniones. La valoración de la

calidad y la seguridad del soporte es derivada; esta valoración ha sido asociada con

los ajustes posteriores en las relaciones.

RESULTADOS

Confianza

La confianza de la ERP ha sido analizada a lo largo del curso del Estudio del

Riesgo del Asma. Originariamente la confianza cuando los niños tenían 3 semanas

fue calculada, y era de 76%. Posteriormente a la codificación de la valoración de la

paternidad, fue de un 74%, durante las evaluaciones cuando los niños del estudio

tenían 6 meses. La confianza fue calculada usada 2 métodos. El primero fue la

revisión de vídeos. El método alternativo fue la observación directa por un segundo

médico. El porcentaje de concordancia fue calculado examinando la frecuencia del

exacto acuerdo sobre el total de códigos comunes. Como todos los ensayos, el nivel

de confianza fue comparado con un standard. Cuando los dos entrevistadores están

cerca los niveles de confianza se aproximan al 90%, si los entrevistadores se les

permite trabajar solos los niveles de confianza diminuyen a menos del 70%. Después

de la gran experiencia adquirida con este instrumento de medida, está claro que

puede ser usado de forma fiable, pero para ello es necesaria una formación en la

disciplina de la salud mental. Existe una gran confianza entre psiquiatras, psicólogos

trabajadores sociales y estudiantes de postdoctorado tras varias sesiones de

formación. La duración de esta formación varió desde 3 o 4 sesiones para

profesionales experimentados hasta aprox. 10 sesiones para estudiantes.

Fue considerado que la calidad de la paternidad seria estable, pero que cualquier

variante podría ocurrir a lo largo del tiempo por varias razones. Primero, es razonable

esperar que la paternidad pueda mejorar con la experiencia. Una segunda

consideración, es que elementos estresantes severos que pueden ocurrir tienen un

impacto negativo en la capacidad sobre el cuidado de los hijos. Tercero, factores

protectores, como la llegada de la abuela para ayudar con los niños, pueden ocurrir

siendo el resultado una mejoría en la habilidad de los padres jóvenes para sacar

adelante al niño. Cuarto, las intervenciones terapéuticas como la introducción de

medicación antidepresiva puede mejorar la capacidad de los padres para responder

sensiblemente a sus hijos. Quinto, las demandas de paternidad varían con el

desarrollo mental del niño, tanto en las habilidades como en las capacidades que son

requeridas para el cuidado adecuado del niño. Son bastante diferentes para un niño

de dos años que empieza a establecer su autonomía respecto a otras edades.

A pesar de estos factores que pueden dar lugar a cambios de la calidad de la

paternidad, ha sido clínicamente observado que la calidad de esta es bastante

estable. Además algunos componentes poderosos de la paternidad son ciertamente

el resultado de la dotación genética de los padres, el carácter del niño, las

experiencias familiares que cada uno de los padres recibió antes de la concepción

del niño. En estudios intergeneracionales, se demuestra estabilidad en las

relaciones. El resultado de la existencia usando la AAI (Adult Attachment Interview)

demuestra que los patrones de relación aprendidos por los niños de sus madres son

parecidos a la categoría de códigos que la madre aprendió de su propia madre. Han

sido registradas muchas relaciones de continuidad intergeneracional en los patrones

de generación.

VALIDEZ CONCURRENTE

Asociación con las puntuaciones de la entrevista. Siete escalas de puntuación

fueron administradas durante la entrevista de la madre tres semanas después del

nacimiento del niño. Cuatro de ellas puntuaron una asociación significativa con la

escala del riesgo en la paternidad (Tabla 4). Por ejemplo madres que sufren

dificultades en su maternidad tienen más tendencia a ser codificadas como poco

cuidadosas que aquellas bajo el título de paternidad adecuada (p< 0.0001) o

conflictos en la paternidad. Similarmente, la poca satisfacción en la relación

matrimonial y las dificultades en el moldeamiento de la afectividad del niño, fueron

altamente significativas con la ERP. La depresión postparto fue rara en al muestra,

pero cuando ocurría, las madres deprimidas fueron siempre codificadas como la

paternidad conflictiva o dificultades en la paternidad.

Asociación con la Escala MMPI. De las nueve escalas del MMPI, 5 fueron

significativamente asociadas con la ERP. En cada caso la diferencia significativa, fue

que los padres con paternidad problemática tuvieron puntuaciones elevadas. De

todas formas, los niveles absolutos de estas elevaciones fueron modestos, y ninguna

de las puntuaciones atribuidas al grupo que fue codificado como paternidad

conflictiva seria considerado como patológico. Este patrón de escalas de puntuación

elevadas no han sido predecidas. Primero, la extrema elevación escalas más

significativas relatadas (desviaciones psicopáticas, esquizofrenia, paranoia, y

depresión) se encuentra relacionada con la Psicopatología se encuentra entre lo más

claramente a psicologías extremas. De todas formas, los trastornos de personalidad

menos dramáticos en estas áreas pueden interferir en la adecuada paternidad. La

quinta escala que estaba asociada a la ERP era la psicoastenia, que es una medida

del nivel de ansiedad y rigidez. Puntuaciones elevadas en esta escala deben

representar un problema potencial relacionado con la adaptación o debe indicar

Psicopatología. Dicho esto, las relaciones en el riesgo de paternidad fueron

realizadas las puntuaciones del MMPI, estas múltiples asociaciones significativas

ofrecen un soporte para la validez concurrente de la ERP (Tabla 5).

TABLA 4

Asociación entre las categorías de riesgo de la paternidad y otras cuatro escalas de

medidas usando el análisis de W^2.

Categorías de Riesgo

Problemas y identificados Paternidad Conflictos Dificultades p

mediante entrevistas de adecuada Paternidad Paternidad

escalas de medida

Madre descuidada 24 81 87 .0001

Relación marital problemática 10 53 79 .0001

Pobre modulación maternal 1 16 67 .0001

Depresión postparto 0 8 13 .005

TABLA 5

Asociaciones entre el riesgo en al paternidad y el MMPI. Las puntuaciones de la

escala fueron determinadas antes del nacimiento del niño.

MMPI Paternidad Paternidad p

adecuada Inadecuada

Trastorno psicopático 52.2 57.4 .001

Esquizofrenia 51.8 55.1 .005

Paranoia 54.7 58.4 .008

Depresión 50.0 54.1 .009

Psicoastenia 51.4 54.0 .033

Introversión Social 51.9 53.5 .372

Hipocondriasis 53.6 54.9 .404

Hipomanía 54.0 54.9 .604

Histeria 56.3 56.8 .74

VALIDEZ PREDICTIVA

Predicción de problemas de comportamiento tardíos. Dada la gran asociación

clínica entre la disfunción paternal y las dificultades de comportamiento, un test

racional para la medida de la paternidad es una ventaja para predecir estos

problemas. Los resultados a las tres semanas usando la ERP estuvieron

significativamente asociados a todas las puntuaciones del cuestionario de

comportamiento, basadas en las entrevistas a las madres que fueron realizadas

cuando el niño tenía 24 meses. El 60% de los niños cuyas madres fueron

clasificadas como “dificultades en la paternidad” en el periodo perinatal, se consideró

que habían desarrollado un número suficiente de problemas de comportamiento

como para colocarlas en el rango clínico de disfunción del BSQ (Behavioral

Screening Questionnaire).

TABLA 6

Asociación entre el riesgo de la paternidad y el trastorno de comportamiento a los

24 meses

Categoría de Riesgo

Porcentaje de Trastorno de

Comportamiento

Dificultades en la paternidad 60

Paternidad Conflictiva 49

Paternidad adecuada 31

Nota: W^2=7.13, P=.03

Predicción de la relación a los doce meses. La seguridad en la relación de cariño, se

ha mostrado asociada con la paternidad sensible y responsable. La ERP identifica

madres con distintos tipos de problemas en paternidad, los hijos de las cuales se

creen que tendrán más tendencia a desarrollar inseguridad en sus relaciones como

de muestra en el ASS. Los hijos de las madres que ha sido registradas como con

“dificultades en la paternidad”, cuando sus hijos tienen 3 semanas, tienen

significativamente más tendencia a desarrollar inseguridad en su relación que los

hijos de las madres clasificados como “adecuada paternidad” (71% vs. 36%, Tabla

7).

Predicción del último ataque de asma. Existen hipótesis de que “la paternidad

problemática” está asociada a un gran riesgo de desarrollar asma en los niños que

tienen vulnerabilidad genética para el desarrollo de esta enfermedad. La ERP fue

designada como un método sensible para cuantificación de todo el rango de

dificultades y conflictos en la paternidad creyéndolos asociados con los ataques de

asma. Los análisis preliminares de asociación de la ERP con los ataques de asma

usando la metodología de entrevistar a las madres para establecer la frecuencia de

los ataques, revelaron una asociación positiva cuando los niños tenían 2 años.

Posteriores análisis usando criterios estrictos para el diagnóstico del asma

solamente en archivos médicos confirmó la relación inicial cuando los niños tenían

tres años. Los niños cuyos padres fueron clasificados como “ Dificultades en la

Paternidad ” cuando tenían 3 semanas, resultaron tener más tendencia a desarrollar

asma cuando tuvieron 3 años que el grupo de niños con su mismo riesgo genético

pero que recibieron asistencia clínica hasta llegar a ser clasificados como “Adecuada

Paternidad”. ( 20% vs. 5%) (Tabla 8).

TABLA 7

Asociación entre riesgo en la Paternidad y seguridad en la unión afectiva a los 12

meses

Categoría de Riesgo Inseguridad Seguridad Dificultad en la Paternidad 71 29 Paternidad Conflictiva 51 49 Adecuada Paternidad 36 64 nota: Los valores son porcentajes W^2= 7.56, p=.02

Estabilidad de la puntuación de riesgo de paternidad: Como la calidad de relación

entre madre e hijo tiende a ser bastante estable a lo largo del tiempo, también lo es

el patrón de paternidad respecto al niño. Similarmente, mientras la calidad de la

unión es objeto de cambio, basado en la exposición de Dyad, para intervenir sobre

los factores de riesgo o la introducción de factores protectores, la puntuación está

afectada por factores mayores como está demostrado en los ensayos de riesgo de la

paternidad contrastados sobre los 4 primeros años del Estudio de Riesgo de Asma.

Dos tipos de análisis se usaron para examinar la estabilidad de la escala. 1º Se

consideró toda la escala usando W^2 o Correlaciones Ordenadas por Rango de

Spearman. Se demostró una estabilidad significativa. Todos los análisis W^2 de los

diferentes momentos de tiempo en el estudio muestran una estabilidad significativa,

en niveles que varían desde p< .02 a p< .0001. El rango de correlaciones de

Spearman fue igualmente estable con niveles comparables de significación. Lo más

interesante fueron los resultados de los análisis de comparación de relaciones de los

riesgos de la paternidad basados en entrevistas prenatales; existió una alta

correlación con los datos de riesgo de la paternidad frente a los de un clínico que no

conocía las clasificaciones previas realizadas cuando los niños tenían 4 años (r=.42,

p<.0001). 2º La escala fue usada para dicotomizar la muestra en paternidades

adecuadas, conflictivas, problemáticas. Ambos métodos estadísticos todavía resultan

comparables con altos niveles de estabilidad significativa.

TABLA 8

Asociación entre riesgo de paternidad y ataque de asma

Categoría de Riesgo Porcentaje que desarrolla asma

a los 3 años.

Dificultades en la paternidad 20

Paternidad Conflictiva 16

nota: W^2= 6.16, p=.05.

DISCUSIÓN

La ERP es adecuada para el uso en situaciones clínicas y se basa en una

entrevista sistemática semiestructurada que es designada para clarificar los datos

relevantes del diagnostico que son por lo general aceptados como áreas adecuadas

en el interrogatorio acerca del cuidado y el desarrollo del niño. La entrevista es

suficientemente flexible como para asistir a los padres de los niños con una amplio

rango de condiciones psiquiátricas y pediátricas. Toda la entrevista “Stress and

Coping” necesita 60-90 minutos para ser realizada, pero existe una versión

abreviada que pueden usar los pediatras como componente de rutina de la historia

clínica. La entrevista es un método completamente apropiado para cualquier

miembro de un equipo médico pediátrico, pudiendo usarla como método de

exploración de los conflictos familiares que aparecen durante la evaluación médica.

La entrevista “Stress and Coping” ofrece una estructura útil y organizada para

recoger un conjunto de complejos comportamientos y emociones de los padres. La

evaluación y la monitorización de las 5 dimensiones (Tabla 1) no sólo sirven como un

método útil para asegurar un acercamiento comprensivo para la evaluación de la

familia, también ofrecen una estructura que se ha comprobado como una estrategia

particularmente útil para el trabajo con equipos multidisciplinarios en servicios o

unidades para paciente pediátricos. Una de las ventajas específicas de usar la ERP

rutinariamente en la clínica, es que los comportamientos problemáticos de los padres

que afectan a una única dimensión pueden ser designados como un problema de la

lista de problemas de problemas en el registro médico. Estas dificultades en la

paternidad discretas pueden ser monitorizadas más efectivamente que las graves

(P.e. problemas psicosociales) que a menudo aparecen en la lista de problemas de

la tabla. Con una definición precisa del problema, es a menudo más fácil para el

equipo médico desarrollar un plan de acción terapéutico.

Usando de forma rutinaria de la entrevista “Stress and Coping “para recoger datos

de los padres y puntuaciones de la ERP para evaluar la calidad de la paternidad

proporciona una estrategia didáctica eficiente para transmitir a la familia consejos

básicos. Por ejemplo, incorporando las preguntas y respuestas de “Stress and

Coping “como parte del diagnóstico clínico estándar. La entrevista muchas veces

permite una rápida identificación de las interacciones problemáticas en la familia,

asociadas comportamientos sintomáticos en el niño-paciente. El reconocimiento

precoz de problemas de comportamiento o emocionales, posteriormente aumenta la

probabilidad de realizar intervenciones bastante específicas para resolver los

conflictos descubiertos. Es mejor indicar precozmente intervenciones preventivas

que dan lugar, como fue definido recientemente por el Instituto de Medicina en un

artículo de prevención, a una disminución de los ataques de trastornos psiquiátricos

posteriores.

Mientras la identificación y la documentación en la adecuada paternidad parece ser

un objetivo menos crítico que la identificación de las dificultades en la paternidad, el

estudio de los padres competentes usando la entrevista “Stress and Coping” da lugar

a una importante información para los clínicos que puede ser usada efectivamente

en el desarrollo de un “Plan de Cuidados” para las enfermeras y los médicos.

Similarmente, la designación de conflictos y dificultades en la paternidad nos ofrece

información importante que puede ser usada por pediatras y trabajadores sociales

para identificar niños que necesiten servicios especiales, así como obtener una idea

de la cantidad de factor de riesgo necesario para que posteriormente se desarrollen

problemas de comportamiento.

Dado que los padres juegan un papel crítico en el desarrollo del niño y

teóricamente sustentan los pilares del desarrollo psicopatológico, una pregunta obvia

es porqué no es generalmente aceptado el método de codificación en cuanto a la

calidad de la paternidad se refiere. Mientras que existen muchas razones, 2 son

innegablemente importantes: Evaluar a los padres es difícil y supone bastante

responsabilidad.

Han sido propuestos métodos diferentes para la evaluación de los padres por

parte de alguno de los más creativos investigadores en el campo de psiquiatría y de

la paidopsiquiatría. Estos métodos interesantes para el asesoramiento de la

paternidad hayan sido desarrollados, las características del complejo multidireccional

de las interacciones padre/hijo se ha probado que son muy difíciles de captar sin

obtener una cantidad enorme de datos que incluya documentación sobre el estado

afectivo del padre y de la calidad de las interacciones padre/hijo. En el desarrollo

inicial del lazo de unión recíproco entre padre e hijo, las características como la

sensibilidad de los padres y la responsabilidad son críticas y extremadamente

difíciles de captar en el contexto del cuestionario. Está también generalmente

aceptado que un amplio rango de dimensiones de paternidad contribuye en la

competencia de un padre. Consecuentemente, el asesoramiento sobre la paternidad

requiere un complejo algoritmo para asignar apropiadamente una significación

relativa a la disparidad cognitiva, emocional y los componentes de comportamiento

así como de las interacciones del padre con el hijo. Muchas variables contribuyen en

el asesoramiento a los padres, 2 de ellas son: Lo difícil que es cuidar ese niño y los

recursos que tiene la familia. Es evidente que hay una variabilidad enorme en el

temperamento, cognición, habilidades, capacidad afectiva, salud de los hermanos

(los cuales tienen una probabilidad del 50% de compartir sus genomas), pero este

factor crítico de diferencias individuales es raramente considerado en los

cuestionarios designados para el asesoramiento a los padres. La ERP tiene la

ventaja de evaluar muchas dimensiones de paternidad dentro del contexto y la

comunidad, así como es capital en la experiencia clínica en análisis de datos.

También se enfocan los criterios de identificación entre el grupo de “paternidad

conflictiva” y de la paternidad problemática”, que se cree que son factores de riesgo

para el desarrollo de la psicopatología precoz. Consecuentemente, la ERP no

permite diferenciar entre la adecuada, la buena, la excelente, o la paternidad

superlativa, la cual requeriría unos datos diferentes para poder discriminar con

seguridad. De todas formas, los métodos para cumplir con este objetivo podrían

desarrollarse usando las mismas dimensiones conceptuales que usamos en la

definición de la ERP.

Los médicos, a menudo no suelen querer hacer juicios sobre la paternidad.

Existen muchas explicaciones para este fenómeno que incluye la validez limitante

demostrada por métodos previos para asesoramiento sobre la paternidad y

responsabilidades médico-legales asociadas a documentos sobre trastornos en la

paternidad en el ambiente litigioso de cuidado de la salud actual. Además el papel

cambiante de la mujer en la sociedad, junto a la expectación social persistente que

hace que las mujeres actúen como “guardianas” de sus hijos a contribuido en un

gran valor emocional asociado negativamente a cualquier valoración de la

paternidad. El tema está bien ilustrado con la controversia debatida sobre los

impactos potenciales sobre el desarrollo del hijo en el rango utilizando

corrientemente de alternativas en el cuidado del niño.

Mientras los resultados derivados de la ERP no cuantifican el rango de severidad

de los déficits notables en la paternidad, se identifican efectivamente niños en riesgo

de consecuencias negativas. Consecuentemente la puntuación ERP promete ser un

instrumento útil para la investigación y documentación de la disfunción en la

paternidad. La capacidad predictiva de la ERP es mayor que cualquier cuestionario o

metodología disponible, y su uso es más práctico que los paradigmas interactivos

complejos. De todas formas la puntuación ERP no indica relación causa-efecto entre

una característica de la paternidad y la posterior consecuencia en el niño. Desde ese

punto de vista, el siguiente paso en le desarrollo de instrumentos apropiados y más

precisos para la valoración de la paternidad podría ser la realización de un estudio de

padres que puedan documentar niveles fiables de competencia para cada una de las

cinco dimensiones descritas en este artículo. Esta clasificación puede permitir la

unión de diferentes patrones de paternidad con diferentes consecuencias en grupos

de niños en riesgo para el desarrollo de trastornos específicos emocionales o de

comportamiento. Durante la práctica de estudios prospectivos, el riesgo relevante de

los padres y los factores protectores pueden ser monitorizados de una manera

continua para interpretar variaciones en el consecuente desarrollo mental del niño.

Esta estrategia de investigación se volverá cada vez más práctica cuando las

cohortes de niños en riesgo de padecer enfermedades específicas puedan ser

identificados determinado la presencia de características alérgicas (Alelos) que

requieran la exposición a agentes estresantes del medio ambiente que sirvan como

desencadenates de la expresión de la enfermedad. Una definición mejor seria que

los factores de riesgo pueden favorecer el desarrollo de técnicas de intervención más

específicas y efectivas en la familia, provocando así una disminución de la incidencia

de los trastornos en la infancia.

COMENTARIO

Constituye una característica fundamental de la paidopsiquiatría el ser una

psicopatología genética que se ocupa del desarrollo y de sus perturbaciones, y que

por conocer la génesis de las diversas funciones y su evolución en el tiempo, valora

las posibilidades del niño en cada etapa de su evolución y tiende a comprender las

diversas fases cronológicas en función de las relaciones organismo-medio. Es decir,

estudiar al niño no como un ser aislado, fuera del medio en el que se desarrolla, lejos

de sus padres y de la sociedad en el que está inmerso, sino todo lo contrario,

teniendo en cuenta todo el arsenal de factores influyentes en su desarrollo. Nos

centraremos en uno de ellos: La Paternidad.

Los libros no suelen definir que significa una paternidad adecuada óptima o

anómala. La razón de esto es que un tema difícil de caracterizar. Además de decir

que consiste en cubrir una serie de factores instrumentales como es mantener al

niño sano, proveerlo de suficiente ropa y protección, siendo también necesario cubrir

los factores psicológicos que constituyen el rol paterno. Esta serie de factores

psicológicos deben ser adecuados a cada edad ya que las necesidades varían con la

evolución del niño. Para describir pues una buena y adecuada paternidad son

necesarios tanto la evolución psicológica como la instrumental, según las

necesidades del niño.

Así pues, tampoco es fácil la valoración estadística de las actitudes de los padres

pues son complejas, presentan manifestaciones variables, dependen de forma

intrínseca de las proyecciones y las identificaciones de toda la vida, y son equívocas,

debido a diferentes grados de ambivalencia. Pocas veces aparecen el amor y el odio,

la adaptación y el rechazo en estado de pureza; por eso las actitudes de los padres

se entienden mejor estudiando casos particulares. No obstante, existen métodos que

pueden analizar y valorar las actitudes de los padres como causales determinantes

de conducta y como condicionantes en la relación padre-hijo.

El objetivo de este artículo es el de revisar los temas relacionados con el

asesoramiento a los padres. Para demostrar que realmente un asesoramiento

prenatal influye sobre la paternidad y esta sobre el desarrollo del niño usamos un

estudio de cohortes. La primera cohorte consta de 150 niños que tienen riesgo

genético elevado de padecer asma, pero que gozan de buen estado de salud al inicio

del estudio. La segunda cohorte comprende 30 niños sanos y sin riesgo genético

alguno. A ambas cohortes se les aplica Escala de Riego de la Paternidad (ERP).

En una primera fase la ERP considera la paternidad como un espacio definido

por cinco dimensiones que son disponibilidad emocional, el control, disturbios

psiquiátricos de los padres, conocimientos básicos en el cuidado de los hijos, y el

compromiso de tiempo. Usando la entrevista semiestructurada “Stress & coping”,

esto es, un guión de ítems que pueden variarse en función de la historia y/o

complejidad de cada caso, con el fin de profundizar sobre cada tema importante; a

las tres semanas de nacimiento se obtienen datos para clasificar cada una de las

familias integrantes del estudio en una serie de categorías sobre la paternidad en

función de como se encuentran cada una de las cinco dimensiones antes

especificadas.

Las categorías son:

1 - Paternidad Problemática

2 - Paternidad Conflictiva

3 - Paternidad Adecuada

Paternidad Problemática: Es aquella en la que se detectan graves alteraciones en

al menos una de las cinco dimensiones de la Paternidad y se considera necesaria la

intervención clínica sobre la familia, con el fin de evitar posibles consecuencias

notoriamente negativas.

Paternidad Conflictiva: Es aquella en la que se detectan problemas en alguna de

las dimensiones pero éstos no son tan serios. Es necesario un seguimiento por si

presentan evidencias de nuevas alteraciones que requieran intervención clínica.

Adecuada Paternidad: Se considera aquella que comprende un amplio rango de

comportamientos ninguno de los cuales es considerado como patológico.

En una segunda fase se realizan otras entrevistas, en el periodo perinatal, a

las 3 semanas del nacimiento y a los 24 meses, con el fin de evaluar la evolución de

la paternidad y del niño así como los factores que puedan dar lugar en ambos,

aunque por lo general se muestra una cierta estabilidad. Además estas entrevistas

sirvieron para confirmar la validez predictiva y la confianza del estudio.

Los métodos usados para evaluar la validez concurrente del estudio fueron la

entrevista “Stress and Coping”, el MMPI.

Así pues, llegamos a las siguientes conclusiones:

1- Los padres clasificados en el periodo perinatal como con “dificultades en la

paternidad”, se detectó que padecían trastornos de comportamiento a los 24 meses.

2- Los padres clasificados como con “paternidad problemática” a las 3 semanas,

tienen mayor tendencia a desarrollar inseguridad en sus relaciones de cariño ya a los

12 meses.

3- Se confirma la hipótesis de que existe un gran riesgo a desarrollar asma en niños

con riesgo genético y que además sus padres hayan sido clasificados como

“paternidad problemática”. Para asegurar esto se comparó este grupo con otro igual,

pero que fue sometido a asistencia clínica hasta el punto que se llegó a considerarlos

dentro del grupo de “paternidad adecuada”. Se observaron diferencias significativas

entre ambos.

Queda pues demostrado que realmente es efectivo el asesoramiento a los

padres para prevenir de forma precoz posibles trastornos futuros. Además es

importante matizar que el asesoramiento debe adecuarse perfectamente a la

problemática concreta de cada caso, con el fin de cubrir las necesidades concretas

que se plantean, ya sea en el ámbito cognitivo, emocional, sobre los

comportamientos o sobre las interacciones padre/hijo. Aunque multitud de variables

influyen en el asesoramiento a los padres, en los cuestionarios raramente se

contempla el factor de diferencias individuales.

En cuanto a la valoración de la ERP, destacamos que constituye un instrumento útil

para la investigación ya que permite una evaluación dentro del contexto y la

comunidad, enfoca criterios de identificación entre los grupos de paternidad

problemática o conflictiva. Pero por otro lado, no indica relación causa-efecto entre

las características de los padres con las posteriores consecuencias en los hijos y

tampoco permite diferenciar matices dentro de cada categoría, es decir, no concreta

la magnitud exacta del los problemas o cualidades de la paternidad.

Por tanto, en un futuro no muy lejano sería interesante conseguir detectar

mediante técnicas especiales todas las posibles tendencias genéticas a desarrollar

ciertas enfermedades y crear sistemas de evaluación sistematizados que nos

permitiesen evaluar la paternidad cualitativamente teniendo en cuenta todos los

factores individuales de cada caso y dando un matiz cuantitativo, es decir, crear un

sistema de subcategorías. Así estas subcategorías deberían dar una idea de la

magnitud y que la definición de cada una llevara incorporado tanto el tipo de

trastorno que puede generar en el niño como el tipo más adecuado de intervención o

asesoramiento a los padres. Dado este planteamiento podríamos llegar a la

conclusión que tras el exhaustivo examen genético de los distintos pacientes que

pudiéremos llegar a analizar, llegaríamos a la abolición total y absoluta de cualquier

tipo de enfermedad relacionada con la paternidad. No obstante, esto sería realmente

utópico, ya que la naturaleza siempre se le puede escapar a la ciencia.

BIBLIOGRAFÍA

“Child & Adolescent Psychiatry” -Autor: Lewis

“Manual de Psiquiatría infantil” -Autor: J de Auriaguerra

“Psiquiatría infantil” -Autor: Leo Kanner

“Psicopediatría” -Autor: G. Barrera Moncada

“Tratado de pedagogía terapéutica” -Autor: Paul Moor

PAIDOPSIQUIATRÍA Profesor: Dr. Tomàs Alumno: Ana Paula Caresia Fecha: 15/5/98