vakb 12 februari 2012 allo-immune cytopenie hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (hdfn)...
TRANSCRIPT
VAKB 12 februari 2012
ALLO-IMMUNE CYTOPENIE
Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN)
VAKB symposium, 8/2/2012
Dr. Katinka De Vreese GSO klinische biologie, RKVL
RBC destructie bij foetus/neonaat
door maternele IgG antistoffen
gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag
(Foetale) anemie en hyperbilirubinemie
Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt− Erythroblastosis foetalis
− Hydrops foetalis• Hepatosplenomegalie en portale hypertensie Verminderde
albuminesynthese daling COD
Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W
Inleiding
Natuurlijke antistoffen− Anti-A, anti-B
• Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën• Meestal IgM• Klein deel ‘natuurlijke’ IgG antistoffen (vnl bij O) • Frequentste oorzaak van HDN• Meestal mild• Zeldzaam ernstige HDN
> Vooral bij hoge IgG titers in materneel serum (>1/500)
Types IgG antistoffen
Onregelmatige antistoffen− immunisatie door
• Transfusie• Zwangerschap/bevalling• Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, …
− Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS
Types IgG antistoffen
Antistof Frequentie Ernst HDN
D 1/100 ZS Ernstig
c <1/1000 ZS Ernstig
E <1/1000 ZS Mild
C 1/10.000 ZS Mild
e Zeldzaam Mild
K 1/1000 ZS Ernstig
Duffy Zeldzaam Mild
Kidd Zeldzaam Ernstig
S,s Zeldzaam Ernstig
Geen associatie met HDN− P systeem: P1
− Lewis systeem: Lea, Leb
− Lutheran systeem: Lua, Lub
− MNS systeem: (M), N
Meestal IgM
Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte
Types antistoffen
Kliniek
Kliniek: foetale anemie− Hydrops foetalis
• Ascites• Gegeneraliseerd oedeem• Hepatosplenomegalie – cardiomegalie
− Intravasculaire coagulatie
− Mors in utero
Hemolytische ziekte foetus
Kliniek− Icterus
• Milde icterus• Uitgesproken icterus met risico op kernicterus
> Bilirubine > 18 mg/dl = at risk
− Progressieve anemie postnataal door materneel IgG• t1/2 IgG = 25d• Kan enkele maanden aanwezig zijn
Hemolytische ziekte van de pasgeborene
Diagnose
Standaard:− Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen
− Screening onregelmatige antistoffen: 12W ; 28-32W
Prenatale diagnostiek
Screening OAS
Prenatale diagnostiek
Screening OAS
Prenatale diagnostiek
identificatie onregelmatige AS
Prenatale diagnostiek
Titratie OAS− Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS− Seriële duplo verdunningen van materneel serum− Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN
• Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking foetale erythropoiese
• Anti-D: > 4 IU/ml− Maandelijkse/tweewekelijkse FU
• Ifv type AS/ernst HDFN• 2-4x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN
Prenatale diagnostiek
Bepaling paterneel Ag en zygositeit− Weinig gedaan – paterniteitskwestie− Homozygote vader: kind zeker Ag positief− Heterozygote vader:
• 50% kans dat kind Ag positief is• Evt genotypering bij foetus
> Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed» PCR
> Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2e semester» PCR» Maldi-TOF MS
Prenatale diagnostiek
Antenatale evaluatie van ernst− Niet-invasief:
• Echografie> Hydrops
» Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl)> Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media
» Detectie van foetale anemie» Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor
invasieve procedure/IUT
− Invasief:• Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en
DAT• Risico’s (miskraam 1-2%)!
Prenatale diagnostiek
Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine
Bloedgroepbepaling neonaat− Typering voor betreffende Ag
− Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT
Directe antiglobulinetest: fixatie van IgG
Postnatale diagnostiek
Zure elutie− As losmaken van RBC
− Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen
DAT: opmerkingen− Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse
• cave Rhogam prenataal
− Niet elke positieve DAT vereist therapie
− Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN
− Vals negatieve DAT /positief eluaat
Laboratoriumtesten postnataal
Therapie
Foetaal: IUT• Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap• O RhD neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell
neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5d; HCT 70-80%; bestraald
• Kruisproef met plasma van moeder• Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis• 2- à 4-wekelijks 90% wordt levend geboren• Cave verwikkelingen
> bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure » Foetale RBC in maternaal peritoneum of maternale vaten thv
placenta» Risico 10-25%
> infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM> mortaliteitsrisico 1-2%.
Therapie
Neonataal: Milde vorm:− Geen therapie
− Evt IV Ig • Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen• Weinig evidentie
− Fototherapie
Therapie
Licht met golflengte 420-480 nm : bilirubine biliverdine (niet-toxisch)
Volstaat vaak, zeker voor ABO hemolytische ziekte
Neonataal: Milde vorm:− Top-up transfusie
• Pediatrische ECL> O, Kell neg, gedeleukocyteerd> Bestraald zo nodig> Volume 40-60 ml
• (Volwassen ECL)
Therapie
Milde vorm:− Top-up transfusie
• Pediatrische ECL> O, Kell neg, gedeleukocyteerd> Bestraald zo nodig> Volume 40-60 ml
• (Volwassen ECL)
Therapie
Ernstige vorm: preventie van kernicterus− Wisseltransfusie
• Gereconstitueerd bloed > ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag waartegen
mama As heeft; HCT 50-70%; <5d; bestraald (6u)> Plasma: AB> Tijdig bestellen owv screening OAS, kruisproef en bereiding
• ECL + VPVIM• Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind)• Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili + compensatie
van anemie• Te transfunderen bloedvolume = 2x bloedvolume van de neonaat
> Totaal 160-200 ml/kg
• ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes
Therapie
Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM− Postnatale toediening: immunisatierisico 1%
• Enkel als neonaat D+• ASAP, max binnen de 72u
− Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (= beschermt bij 99.8%)
− Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt verder tot 0.1%
Transfusie bij vruchtbare vrouw: − RhD compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E compatibel
Preventie
Staal doorgestuurd owv positieve DAT Kindje asymptomatisch Monospecifieke DAT: IgG zwak positief Eluaat:
Casus 1
Casus 1
Casus 1
3e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor IgG Eluaat: negatief
Casus 2
3e zwangerschap, negatieve screening IAS
Geboorte: icterus, oplopend bilirubine
Bloedgroep mama: O positief
Bloedgroep kind: O positief
DAT kind: positief voor IgG
Eluaat: negatief
Denk aan private antistof• Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het kind
• Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na vorige zwangerschap
• Diagnose• Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder• Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind• Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)
Casus 2
HDFN