v slepej uliČke - sepseostrava.cz · • zvýšiť/znížiť množstvo ^udalostí _, kým sa mení...

EVIDENCE BASED MEDICINE V SLEPEJ ULIČKE?

PAVOL SUKENIKBRISTOL, UK

EVIDENCE BASED MEDICINE

• Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidencein making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (From BMJ 1996;312:71-72)


Evidence based medicine is the conscientious, •

explicit, and judicious use of current best evidencein making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (From BMJ 1996;312:71-72)

Sestrička, choďte prosím na internet, nájdite WWW.CHIRUGIA.COM a kliknite na ikonu: SOM TOTÁLNE STRATENÝ.

• Van den Berghe, G et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001.

✅

• Brower, RG et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000

✅

• Rivers, E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N

Engl J Med 2001. ✅

• Holzer, M et al. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac

arrest. N Engl J Med 2002. ✅

• Bernard, GR et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe

sepsis. N Engl J Med 2001. ✅

ŠTÚDIE V INTENZÍVNEJ MEDICÍNEHAPPY MILLENIUM

• Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients, The NICE-SUGAR

Study Investigators, N Engl J Med 2009 🚫

• A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock, The ProCESSInvestigators, N Engl J Med 2014; Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock (PROMISE), N Engl J Med 2015; Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock, The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group, N Engl J Med

2014 🚫

• Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest, N Engl J Med

2013 🚫

• Drotrecogin Alfa (Activated) in Adults with Septic Shock, for the PROWESS-SHOCK Study

Group, N Engl J Med 2012 🚫

ŠTÚDIE V INTENZÍVNEJ MEDICÍNE15 ROKOV NESKÔR - MÁRNOSŤ RCT

• High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock, N Engl J Med 2014

🚫

• Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock, N Engl J Med 2014

🚫

• Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury, The VA/NIH

Acute Renal Failure Trial Network, N Engl J Med 2008 🚫

• Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care (CHEST), N Engl J Med

2012 🚫

ŠTÚDIE V INTENZÍVNEJ MEDICÍNE15 ROKOV NESKÔR - MÁRNOSŤ RCT


1. Štúdie, Meta-analýzy a bikini

2. Fragility index

3. Štatistické metódy a hodnota p<0.05

“ŠTÚDIE A META-

ANALÝZY SÚ AKO

BIKINI. ČO UKAZUJÚ

JE ZAUJÍMAVÉ, ČO

ZAKRÝVAJÚ JE

DÔLEŽITEJŠIE.”

OBSAH VERSUS ZÁVER

Centrum pre fast• -track Hip and Knee Arthroplasty vo Švédsku

120 • pacientov

Anestézia:•

Premedikácia:• po Celecoxib 400mg, Paracetamol 1g (aj po operácii)

Spinálna anestézia:• 3ml 0.5% Bupivacaine, sedácia Propofol

Celková anestézia:• TIVA (Propofol+Remifentanil), Intubácia (Rocuronium)

Oxycodone • 10mg iv (20 min pred koncom operácie)

OBSAH VERSUS ZÁVER

OBSAH VERSUS ZÁVER

• Záver: Pacienti ktorí dostali 10mg iv Oxycodone pred koncom operácie mali lepší pooperačný priebeh ako pacienti bez.

OBSAH VERSUS ZÁVER

• Nízky dychový objem (6-8ml/kg) vs bežný dychový objem (10-12ml/kg)

• 400 pacientov, elektívna chirurgia >2h, high risk pacienti, >40 years

• Sledované komplikácie počas 7 dní (10.5% vs 27.5%)

OBSAH VERSUS ZÁVER

• Nízky dychový objem (6-8ml/kg) s PEEP vs bežný dychový objem (10-12ml/kg)bez PEEP

• Záver: Pacienti s PEEP mali menej komplikácii ako pacienti bez PEEP

META-ANALÝZY

Conclusion: According to randomized published evidence, peri-operative adult patients have an improved survival when receiving a liberal blood

transfusion strategy.

META-ANALÝZYPERI-OPERAČNÁ TRANSFÚZIA

• Transfúzny trigger: 70v90, 80-90, 90-100, 80-100, 97-113, 70-100, 75-90, 75-89, anémia vs 100, anémia vs 89, 70-95

• Reštriktívna (7-9.7) vs Liberálna (8.9-11.3)

• Typ operácie: Elective CABG, Non-emergency cardiac surgery, NOF, NOF patients >50y, Major surgery for abdominal cancer, Elective hip and knee replacement, Elective spinal fusion, Elective hip revision, Postpartum haemorrhage

META-ANALÝZY

META-ANALÝZY

7-9

Abdominal surgery for cancer, ITU post op

7.5-9

Non-emergency cardiac surgery

NOF age >65, nursing home residents

9.7-11.3

Pozri sa čo dokážem.

Vždy keď pustím slinu,

PAVLOV sa usmeje a

začne písať do svojho

zápisníka

IN STATISTICAL EVIDENCE

FRAGILITY INDEX

Fragility index popisuje • koľko “udalostí” je potrebných, aby sa zmenila štatistická signifikantnosť štúdie (p<0.05)

Zvýšiť/znížiť množstvo• “udalostí”, kým sa mení štatistická signifikantnosť

Hypotetická štúdia:• 2 skupiny, každá má 100 pacientov, “udalosť” je úmrtie pacienta.

FRAGILITY INDEX

• p=0.039 significant166

• p=0.062 non-significant156

p=• 0.07 non-significant167

Fragility index 1


FRAGILITY INDEX

Critical Care Medicine

Critical Care

Intensive Care Medicine

Pediatric Critical Care Medicine

Journal of Critical Care

Current Opinion in Critical Care

American Journal of Critical Care

Critical Care Clinics

Journal of Intensive Care Medicine

Anaesthesia and Intensive Care

Intensive & critical care nursing

Annals of Intensive Care

Critical Care Nurse

Nursing in Critical Care

Critical care and resuscitation

Critical Care Nursing Quarterly

Critical Care Nursing Clinics of North America

Indian Journal of Critical Care Medicine

N. Engl. J Med

BMJ

Lancet

Annals of Internal Medicine

JAMA

JAMA Internal Medicine

Chest

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Lancet Respiratory Medicine


FRAGILITY INDEX

• 56 štúdií in critical care medicine (multicentrické RCT)

• median fragility index 2

• viac ako 40% štúdií má fragility index menší alebo rovný 1

• 12.5% štúdií má fragility index nižší ako “loss to follow up”


FRAGILITY INDEX

IN CRITICAL CARE RESEARCH

FRAGILITY INDEX

• 137 pacientov v každom ramene, sledovaná mortalita and neurologia

• Fragility index 3 (mortalita)


FRAGILITY INDEX

• 6S trial - 400 pacientov v každom ramene, sledovaná mortalita and RRT

• Fragility index 2 (mortality), fragility index 1 (RRT)


FRAGILITY INDEX

• CHEST trial - >3300 pacientov

• Fragility index 1 (RRT)


FRAGILITY INDEX

115 • pacientov v každom ramene (60 vs 73 úmrtí)

Fragility index • 0 (precízny Fisherov test, nie chi square)

ŠTATISTIKA

ŠTATISTIKA V EBM

• Inferenčná štatistika

• Proces dedukcie z nazbieraných dát reprezentatívnej vzorky, ktorý by mal byť platný pre celú populáciu, na základe štatistického modelu.

• Príklad: predvolebný prieskum, cielená reklama, sociologické štúdie, kontrola kvality v priemysle

• Výsledok závisí: hypotézy, randomizácie, populácie, veľkosti súboru

ŠTATISTICKÉ METÓDY

Fisher nulová hypotéza (hodnota p)

Zostaviť nulovú hypotézu (musí byť “nill” t.j. žiadny rozdiel medzi skupinami)

Zistiť úroveň signifikantnosti (p 0.034). Ak je výsledok “nesignifikantný”, nerobiť žiadne

závery.

Vhodná ak vieme o probléme málo, a iba ako orientačná metóda na pochopenie daného

problému.

Nulová hypotéza nie je nikdy dokázaná

Neyman-Pearson rozhodovacia teória

Zostaviť 2 alebo viac štatistických hypotéz, definovať chyby I, II, veľkosť vzorky a

“rejection region” na základe cost-benefit.

Ak data spadajú do “rejection region” oblasti H1, akceptovať H2. Inak akceptovať H1.

H1 a H2 by mali byť dysjunktné a vyčerpávajúce.

Vyžaduje opakované experimenty

NULOVÁ HYPOTÉZA

H0- Dáma nedokáže rozonať či bolo pridané mlieko pred alebo po zaliatí vody

8 šálok čaju, náhodný výber 4 na ochutnanie, (70 permutácií)

Odmietnutie hypotézy ak uhádne všetky 4 (pravdepodobnosť 1 zo 70, 1.4%, <5%)

Nasledujú ďalšie experimenty

Predpoklady: rovnaké množstvo mlieka, rovnaká sila čaju, rovnaká teplota …

“Lady tasting tea”

Fisher 1971, II. The Principles of Experimentation, Illustrated by a Psycho-physical Experiment.

H1 - nepravdivá (obvinený je vinný)

Potvrdenie nepravidvej hypotézy

Zamietnutie hypotézy

Chyba typ II (ℬ) ✅

ROZHODOVACIA TEÓRIA

H1 - pravdivá (obvinený je nevinný)

Potvrdenie hypotézyZamietnutie

pravdivej hypotézy

✅ Chyba typ I (⍺)

H1 - obvinený je nevinný(H2 - obvinený je vinný)

Obvinený na súde

ROZHODOVACIA TEÓRIA

Senzitivita a špecificita

HODNOTY P

hodnota p• je pravdepodobnosť(apriorná t.j. pred realizáciou pokusu, z ktorého získame dáta), že získame hodnotu testovacej štatistiky, ktorá je vačšia alebo rovná ako skutočne získanáhodnota za predpokladu, že je nulová hypotéza pravdivá.

p<0.05

• Štúdia vyšla signifikantnepozitívne a intervencia funguje

• pravdepodobnosť menej ako 1:20 že výsledok je dôsledkom

náhody (intervencia nefunguje)

ŠTATISTICKÁ SIGNIFIKANTNOSŤ

Interpretácia hodnoty p 0.04 - 2 možnosti

1. null hypotéza je nepravidvá (hypotézu odmietneme)

2. null hypotéza je pravdivá, testovaná vzorka je nezvyčajná

Testovanie vakcíny, null hypotéza vakcína nefunguje, p 0.04

• Interpretácia správna: Ak predpokladáme že vakcína nemá efekt, v 4% štúdií kvôli sampling error odmietneme null (výsledok - vakcína funguje).

• Interpretácia nesprávna: Ak odmietneme null hypotézu, pravdepodobnosť že urobíme chybu je 4%.


• Hodnota p sa nerovná α (chyba typ 1)

• Aká je skutočná pravdepodobnosť že urobíme chybu (nesprávny záver)?

hodnota p Pravdepodobnosť nesprávneho odmietnutia nulovej hypotézy

p 0.05 Prinajmenšom 23% (typicky okolo 50%)

p 0.01 Prinajmenšom 7% (typicky okolo 15%)

Thomas SELLKE, M. J. BAYARRI, and James O. BERGER, Calibration of p Values for Testing Precise Null Hypotheses, The American

Statistician, February 2001, Vol. 55, No. 1


100 • psychologických štúdií ktoré boli publikované (štatisticky signifikantne výsledky)

zopakovanie experimentu•

Iba • 36% štúdií bolo po zopakovaní štatisticky signifikantných

ŠTATISTIKA V EBM

Čo nám štatistická inferencia a hodnota p <0.05 NEDOKAZUJE!!!

🚫 Pravdivosť nulovej hypotézy

🚫 Pravdivosť alternatívnej hypotézy

🚫 Pravdepodobnosť že výsledky sú replikovateľné

🚫 Výsledok je významný

🚫 Výsledok sa dá generalizovať/aplikovať v inom kontexte

HODNOTY P

• Iróniou je, že keď anglický štatistik Ronald Fisher zaviedol v roku 1925 hodnotu P, jeho úmyslom nebolo, aby to bol definitívny štatistický test pre vedecký výskum. Mal to byť iba “skríningový test”. Jeho zámerom bolo urobiť experiment, zistiť či sú dáta vzájomne kompatibilné či nie, a podľa toho pokračovať či nepokračovať vo výskume.

ASA STATEMENT (AMERICAN STATISTICAL ASSOCIATION)

P VALUES


P VALUES

• 1. Hodnota P indikuje, či sú dáta vzájomne kompatibilné pri danom štatistickom modeli.

• 2. Hodnota P nemeria pravdepodobnosť, že študovaná hypotéza je pravdivá, ani pravdepodobnosť že dáta vznikli v dôsledku náhody.

• 3. Vedecké závery ani obchodné rozhodnutia by nemali byť založené na tom, či hodnota p prekročila určitú hranicu.

P VALUES

• 4. Dáta by mali byť publikované úplne a transparentne.

• 5. Hodnota p, alebo ináč povedané štatistická signifikantnosť, nemeria veľkosť efektu ani dôležitosť výsledku.

• 6. Sama o sebe, hodnota p nepredstavuje dostatočný dôkaz o platnosti modelu či hypotézy.


• Insanity: Doing same thing over and over again and expecting different results.

HIGHEST FRAGILITY INDEX

Growth hormone increased mortality (• 532 patients, FI 20)

ARDS low tidal volume (• 861 patients, FI 11)

Efficacy of activated protein C (• 1690 patients, FI 15)

Nitric oxide synthase inhibitor (• 797 patients, FI 12)

Addition of Clopidogrel to Aspirin (>• 45 000 patients, FI 12)

Intensive versus conventional glucose control (• 6104 patients, FI 11)

Tranexamic acid in trauma patients ( >• 20 000 patients, FI 48)

Prone positioning in ARDS (• 466 patients, FI 20)

v slepej uliČke - sepseostrava.cz · • zvýšiť/znížiť množstvo ^udalostí _, kým sa mení...

Documents