chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 gastroschisis 21 crohnova choroba...
TRANSCRIPT
![Page 1: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/1.jpg)
Chirurgická léčba selhání střeva.
Doc. MUDr. Martin OLIVERIUS, PhD, FEBS
Colours of Sepsis_Ostrava 2018
![Page 2: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/2.jpg)
IF ≈ SBSy ≈ abdominální katastrofa.
...většina abdominálních katastrof se přihodí „normálním
lidem“ s „normálními chorobami“(appendektomie,
curretage, CHCE)....
...tento stav dramaticky mění kvalitu života nemocných a
často vede k jejich invaliditě......“
...většina z nich vzniká v důsledku druhého „záchranného“
chirurgického zákroku !!!!!.....
![Page 3: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/3.jpg)
Aktivní přístup: ....stay calm and proactive !!!!.....
1. Včasná, precizní Dg
2. Zhodnocení: Celkového a nutričního stavu (posouzení rezerv a terapeutického stresu!!!) Mikrobiologický stav nemocného Posouzení vlastních možností a možností pracoviště
3. Multidisciplinární přístup
4. Minimalizace intervence u nepřipraveného nemocného
5. Definitivní odložené elektivní řešení !!!!
![Page 4: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/4.jpg)
Základy chir. léčby
Kompletní adhezeolyza
Limitované resekce
Dobře živené anastomózy bez napětí
Krytí peritoneem, omentem nebo stěnou břišní (biomesh)
Léčba sepse a orgánového selhání, celkového stavu
Rychlé zahájení enterální výživy- urychlení střevní adaptace
[Andorsky DJ, et al. J Pediatr 2001;139(1):27e33.]
![Page 5: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/5.jpg)
Cíle chirurgické léčby. Zlepšení procesu adaptace (trvá 4-24 M):
proliferace enteroccytů a buněk v kryptách
hyperplazie svaloviny a jeji hypertorfie
zvětšení mikrovilů na epiteliálním povrchu
prohloubení krypt
Zpomalení transit time
Sanace infekčních fokusů
Zlepšení QoL
weaning z PN a přechod na perorální dietu
![Page 6: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/6.jpg)
Fáze chirurgické intervence.
I. Fáze (<7- 10d)
Akutní stav
II. Fáze (3-6M)
Subakutní stav
Komplikace (píštěle, dehiscence, abscesy......)
III. fáze (> 6M)
Stabilizovaný chronický nemocný
![Page 7: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/7.jpg)
Válečná chirurgie
Minimalizace intervence:
Sanace infekce a odstranění nekrotické tkáně
DPA- „deffered primary anastomosis“
„open abdomen & stage laparotomy“
Maximální snaha o šetření tkání (střevo)
Ordonez, CA.et al. WJS 2010; 34(1):169-176
Seiler CA.et al. Therapeutische Umschau 2011; 68(8):478-81
Subramanian A.et al. AJS 2010; 200(6):783- 8
I. Fáze chir.intervence:„damage control surgery“
![Page 8: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/8.jpg)
Slepý uzávěr obou konců střeva
Sanace DB
Stabilizace: ABR, ionty, cirkulace
DPA- odložená primární anastomóza
DPA- deffered primary anastomosis
![Page 9: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/9.jpg)
1. Septický stav s peritonitis a reziduální infekcí
2. Hrozící/ vzniklý abdominální compartment syndrom
3. Posouzení stavu střevních anastomóz.
Sugrue, M., et al. World J. Surg., 2009, 33 (6): 1123 Mazuski, et al. Surg. Clin. N. Am., 2009, 89 (2): 421–438.
Indikace k „open abdomen“
![Page 10: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/10.jpg)
ABThera (Active AbdominalTherapy)
0
10
20
30
40
50
60
70
Perc
enta
ge m
ort
alit
y
Wild et al. 2006
![Page 11: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/11.jpg)
Chirurgická léčba II. Fáze.
Stabilizovaný nemocný na PN
Anabolická fáze
Kontrolovaná nebo nepřítomná infekce
Píštěle
Stenózy, slepé úseky
Kolekce
Dysmikrobie
Chronický subileosní stav
![Page 12: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/12.jpg)
Timing!!!!
Zvážení důsledků terapeutického stresu
versus
aktuální rezerva nemocného
3-6M od poslední operace
Anabolická fáze
Kontrolovaná infekce
Brener M, et al. Arch Surg, Jun 2009, 144(6), 500-505.Hollington P, et al. Br J Surg, Dec 2004, 91(12), 1646-1651 Lynch A., et al Ann Surg, Nov 2004, 240(5), 825-831.
![Page 13: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/13.jpg)
Závažná komplikace ztráty vody, elektrolytů a bílkovin
Přidružené komplikace: absces, peritonitis, destrukce břišní stěny a okolí……..
Mortalita 10-30% !
[Martinez JL, et al. World J Surg, Mar 2008, 32(3), 436-443]
Střevní píštěle.
![Page 14: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/14.jpg)
Pooperační píštěle- 75- 85%• Operace pro mlg., IBD,
adhaeseolysy, ….Spontální píštěle- 15-25%
• Poradiační, maligní, IBD, diverticulitis, perfor. NPB, ischémie…
Píštěle s vysokým výdejem (>500ml/den) mortalita 50-56% versus 16-26% u píštělí s malým odpadem (<200ml/den)
De Vries FEE, et al Aliment Pharmaco Therapy 2017;46(3(:266 Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3):455- 464 Edmunds HL, et al Ann Surg 1960; 152: 445-471 Levy E, et al Br J Surg 1989; 76:676-679
Střevní píštěle – klasifikace !!!
![Page 15: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/15.jpg)
Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3):455- 464
Střevní píštěle- postup
![Page 16: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/16.jpg)
III. fáze.
Stabilizovaný nemocný, kompenzovaný na PN, bez infekce
Cíl: 1) weaning
2) zlepšení
3) prevence přechodu do komplikovaného stavu (katetrové sepse, PNALD!!!)
Zvážení důsledků terapeutického stresu
versus
aktuální rezerva nemocného
![Page 17: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/17.jpg)
AUTOLOGNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ REKONSTRUKCE (AGIR)
NE tam, kde probíhá proces adaptace
INDIKACE
není pokrok ve weaningu
Život ohrožující komplikace TPN
nové zhoršení – nová malabsorbce tam kde již došlo k pokroku
Prodloužení (dosaženo v 63-100%)
5ySurv 89- 95% (registr)...poslední studie 100%
![Page 18: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/18.jpg)
PRINCIPY AGIR.
Zachování maxima fční tkáně
Odstranění obstrukce- překážky včetně frozen abdomen
Ne dříve jak za 3M od poslední operace
Dobré výsledky tam kde je >120cm dospělý/ >50cm děti + aspoň část kolon
Tam kde je < 25cm střeva + PNALD event. CLF Tx
![Page 19: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/19.jpg)
Antiperistaltický segment.
Indikace: rychlý TT, vysoké odpady
Minimum 25cm střeva (nemusí být dilatované!)
10- 12cm segment term.ilea s anastomozou na dist.ileuma colon- bez transpozice
[Panis Y, et al. Ann Surg 1997;225(4):401e7.]
Izolovaný segment 10-12 cm ilea transponovaného do oblasti prox.jejuna
Vysoký počet komplikací !
[Layec S, et al.Am J Clin Nutr 2013;97:100-8]
![Page 20: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/20.jpg)
Interpozice colon. Neochlopeň.
1971 Hutcher et al.
Interpozice segmentu colon do kontinuity tenkého střeva
Bakteriální přerůstání a ileosní stavy
„chlopeň“– intususcepce části dist.ilea
Ileosní stavy
[Georgeson K, et al. J Pediatr Surg 1994;29(2):316e21]
![Page 21: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/21.jpg)
LILT (Longitudinal IntestinalLenghtening and Tailoring) Bianchi 1981
Minim. Reziduální délka >40cm, minim. Dilatovaný úsek 20cm s průměrem >3cm
Zmenšení bakteriálního přerůstání, zpomalení transit time, větší využití absorbční plochy
Bianchi A. J Pediatr Surg 1980;15(2): 145e51.Boeckman CR, et al. J Pediatr Surg 1981;16(6):996e7.Bianchi A. J R Soc Med 1984;77(Suppl. 3):35e41.Rege A. Viszeralmedizin2014;30(3). 1e1.Bianchi A. J R Soc Med 1997;90(Ic):429e32.Walker SR, et al. J Pediatr Surg 2006;41:113e9.Sudan D, et al. Ann Surg 2007;246(4):593e604.
![Page 22: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/22.jpg)
Bianchi- komplikace a výsledky.
30% mortalita 5-13%
Stenózy, píštěle, poruchy pasáže, mezikličkové abscesy
Nevýhody: nelze při poruchách cév v radixu, nelze opakovat ani rekonstruovat.....
Snížilo potřebu TxS o 10-26%
![Page 23: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/23.jpg)
STEP (Serial TransverseEnteroplasty)
2003 experiment na praseti klinický experiment [Kim HB, et al. J Pediatr Surg2003;38(6(:881-5]
Výhody: respektování cévního zásobení bez nutnosti devaskularizace žádného úseku, není otevíráno střevo (žádná kontaminace), lze použít i tam, kde je asymetrická dilatace, vhodné i pro ultraSBSy <20cm, vhodné i u novorozenců
STEP na duodenu [Modi BP, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:395-7]
Udržení lumen min.2cm s odstupem 2-2,5cm (v závislosti na věku a velikosti)
reSTEP při redilataci možný[Oliviera C, et al J Pediatr Surg 2012;47:931- 7.]
![Page 24: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/24.jpg)
SILT (Spiral Intestinal Lenhtheningand Tailoring)
2011 Cersni et al. Experiment na praseti
Spirálovité rozříznutí střeva za šetření cév a jeho zůžení
2014 klinický experiment – prodloužení z 11- 20cm (41%) a redukce průměru na 2cm
[Cserni T. Et al. J Gastrointest Surg 2014;18(10):1852-7
![Page 25: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/25.jpg)
Transplantace
![Page 26: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/26.jpg)
Etiologické příčiny vedoucí k TxS
Dospělí % Děti %
Mezenteriální trombózy a
embolie
23 Gastroschisis 21
Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17
Břišní trauma; iradiační
poškození; adheze
10 Nekrotizující enterokolitis 12
Intraabdominální desmoidní
nádor
9 Pseudoobstrukce 9
Poruchy motility 8 Intestinální atrézie 8
Volvulus 7 Aganglioza/ Hirshsprungova
choroba
7
Jiné příčiny SBS 6 Microvilus inclusion 6
![Page 27: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/27.jpg)
Dlouhodobé výsledky HPN
Ireverzibilní IF doživotní HPN / ITx Retrospektivní a single center studie
versus prospektivní MCT TxI??? Life-saving procedure??? Pre- emptivní Tx???
Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25
![Page 28: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/28.jpg)
Riziko úmrtí na TPN u kandidátů Tx.
• Vyšší riziko úmrtí desmoidní tumory, HPN/IFALD• Surv.probability: 1) CVC komplikacemi 2) ultraSBSy stejné HPN a po TxI
Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25
![Page 29: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/29.jpg)
Selhání PV (Medicare)Vysoké riziko úmrtí na podkladě základního onemocnění
Vysoká morbidita a nízká tolerace PV
Jaterní léze HPN/IFALD(bili>54μmol/l; trombocytopenie;splenomegalie); fibróza, cirhóza jater
Jiné (konvenčně chirurgicky neřešitelné nádory /např. desmoid, Gardnerův sy., apod....). Portomezenterickátrombóza.
Časté a závažné dehydratace a minerálové rozvraty v důsledku excesivních ztrát stomií
Recidivující katétrové sepse (> 2 do roka; jedna infekce mykotická; jedna infekce spojená s ARDS, SIRS)
Vrozená onemocnění sliznice (Microvillus Inclusion Disease; Tuffting Enteropathy)
QoL (progredující opiátová závislost,.....)
Ztráta > 2 hlavních žilních vstupů v důsledku trombózy
Ultra SBSy (gastrostomie, duodenostomie...); dospělí <20cm; děti< 10cm
Neochota nemocného podstupovat PV
Indikace k TxS.
Oliverius M., et al. Ces Slov Gastro Hepatol 2009; 63: 105-112
![Page 30: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/30.jpg)
Indikace k TxS- „co ???“
Selhání střeva + poškození jater
• Komplexní poškození abdom.orgánů
• Desmoid• Frozen abdomen• Multiviscerální trombóza• Porucha cévního zásobení
• Pediatrické TxS (modifikace se zachováním duodeno-pankreat.oblasti
Sudan D. et al. Transplantation 2011
![Page 31: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/31.jpg)
Komplikace transplantace.
Imunosuprese
-Akutní celulární
rejekce (ACR).
-Chronická rejekce.
-Humorální rejekce !!
-Komplikace IS
Infekce
-Bakteriální
-Virové (CMV,EBV)-Mykotické
![Page 32: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/33.jpg)
CIRTA 2017- ITR 2016
Počet transplantací 3414
počet center 95
počet aktivních center 47
Pediatrická populace 1756
Dospělá populace (>18y) 1658
Přežívající nemocní 1873
Pacienti s plnou funkcí po TxS 1347
![Page 34: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/34.jpg)
Přežívání nemocných a štěpů po TxS
Zdroj : Intestinal Transplant Registry 2015
![Page 35: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/35.jpg)
Světový trend Tx aktivity....
![Page 36: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/36.jpg)
Nemocní Indikace Stav na WLŽena * JD 1962 SBSy Zařazena 11. 2. 2009/ vyřazena z WL pro
zlepšení 2010Žena * DM 1978 Gardnerův sy; kobercová polyposa
GIT- high grade dysplazie + desmoidDB
Zařazena 17. 12. 2014 /aktivní na WL/ MVTx+ autoTx ledviny 27.10.2015 /žije plně realimentována
Muž * BP 1954 PMVT grade IV + AIH Zařazen 17. 10. 2014 / MVTx 12. 12. 2014 / žije- plný perorální příjem
Žena * LD 1987 FAP- dysplast. Polypy, desmoid DB Zařazena 3. 12. 2014 / MVTx 22.12. 2014/zemřela 1. 3. 2015– ACR, sepse
Žena * JE 1963 Uzávěr AMS- stav po rekonstrukci;mnohočetné píštěle; absces DB, frozen abdomen, defekt duodena
Zařazena 26. 5. 2015/ MVTx 13.6.2016 / mors in tabula
Žena * RB 1973 Ultra-short bowel- duodenostomie; absence DB
Příprava k Tx Střevo+ Játra+ břišní stěna
Žena * LP 1944 SBSy- perforace dělohy při hysteroskopii SBSy 34cm IT-jaterní léze
Příprava k Tx Střevo + JátraKI vzhledem k věku
Muž * PP 1981 SBSy+ PMVT IV. Zařazen 16. 5. 2016/ MVTx24.7.2016/plný perorální příjem
Muž* PK PMVT grade IV. Odmítl zařazení
Muž * MS 1974 PMVT grade IV.(stp. Tx srdce) Zařazen 14.9.2016 / MVTx 14.9.2016 /zemřel 16.11.2016 abdominální sepse –leak GGE
![Page 37: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/37.jpg)
KS T-WL T-hospit.R-CMV
DD-CMV
CIT WIT(Min)
Surv.V/2017
M (BP)60 r.
B+ 1M 12D 1M 3D + M- 26r + 5h 10M 55 2R 4M
Ž (DL)27 r.
0+ 19D 2M 13D + M- 48r + 4H 18M 80 2M 13D
Ž (DM)36 r.
A- 9M 27D 2M 26D + Ž- 17r - 5H 12M 15 1R 6M
Ž (JE)53 r.
A+ 11M 20D 1D + M- 19r + -- -- --
M (PP)35 r.
B+ 2M 8D 1M 8D + M- 30r - 6 H 29 9M
M (MS)42 r.
A+ 1D 2M 3D + Ž-27r - 4H 32M 158 2M 3D
Ø 42r,m-39(27-60)
52 dnů
302 min;m-310(258- 360)
67minm-55
ASurv= 380d; m-131(63-763)
![Page 38: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/38.jpg)
ZÁVĚR I.
Nemocní s abdominální katastrofou a nemocní s hrozícím nebo diagnostikovaným selháním střeva patří do péče MDT.
Vždy zvážit všechny možnosti léčebných strategií a jejich správné načasování k ovlivnění adaptace střeva zlepšení rozsahu IF.
![Page 39: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/39.jpg)
ZÁVĚR II.
Pacient s nezvratným selháním střeva je primárně indikován k zahájení HPN.
Pacienti s onemocněními neřešitelnými konvenční léčbou jsou primárně včasně zvažování k transplantaci (portomezenterickétrombózy, nádory, ultra-krátké střevo ??)
![Page 40: Chirurgická léčba selhání střeva. - sepseostrava.cz · 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040313/5e09a036adc87451e512076b/html5/thumbnails/40.jpg)
ZÁVĚR III.
MVTx a MMVTx omezené indikace:
desmoidní tumory, FAP, chir. neřešitelné situace, PMVT IV. stupně
Horší celkové přežívání štěpů i nemocných
Vždy zvažovat jiné alternativy
IS režimy založené na indukci a kombinované IS tacro+ rapa