UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

EN LA ACREDITACIÓN EN SALUD

Carlos Edgar RodríguezDirector

Reunión Técnica sobre Eventos Adversos

Bogotá, Octubre 12 de 2006

““Puede resultar sorprendente Puede resultar sorprendente

que lo primero que haya que que lo primero que haya que

pedirle a un hospital es que pedirle a un hospital es que

no cause ningno cause ningúún dan daññoo””Florence NightingaleFlorence Nightingale

“EL PRINCIPAL INTERÉS ES DESARROLLAR UNA

CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE”

Promover en las instituciones que:Promover en las instituciones que:•• Conozcan y evalConozcan y evalúúen su en su

cultura actual frente al cultura actual frente al tema, antes de cambiarla tema, antes de cambiarla (fijar la l(fijar la líínea de base)nea de base)

•• Reaccionen en forma Reaccionen en forma correcta y oportuna correcta y oportuna cuando se presenten cuando se presenten eventos adversoseventos adversos

•• Aseguren que los Aseguren que los servicios sean lo mservicios sean lo máás s seguros posibleseguros posible

Promover en las instituciones que:Promover en las instituciones que:

•• Establezcan un marco de responsabilidad Establezcan un marco de responsabilidad claro, transparente, basado en principios, claro, transparente, basado en principios, en toda la organizacien toda la organizacióónn

•• Fomenten el estudio y el conocimiento de Fomenten el estudio y el conocimiento de los factores que inciden en la seguridad los factores que inciden en la seguridad del paciente y en la presentacidel paciente y en la presentacióón de n de eventos adversoseventos adversos

•• Definan beneficios explDefinan beneficios explíícitoscitos•• Hagan difusiHagan difusióón de la gestin de la gestióón de los n de los

eventos adversos (Interno eventos adversos (Interno -- Externo)Externo)

Promover en las instituciones que:Promover en las instituciones que:

•• Evaluen los Eventos Evaluen los Eventos Adversos con enfoque Adversos con enfoque de sistema (estructura y de sistema (estructura y procesos) que contribuyprocesos) que contribuyóóa su ocurrencia y NO de a su ocurrencia y NO de culpas individualesculpas individuales

•• En la autoevaluaciEn la autoevaluacióón la n la instituciinstitucióón debe n debe presentar informacipresentar informacióón n que abarque:que abarque:

•• .....informaci.....informacióón que abarque:n que abarque:––PromociPromocióón de la deteccin de la deteccióónn––DetecciDeteccióónn––Registro y comunicaciRegistro y comunicacióón (canales, n (canales, responsables)responsables)––AnAnáálisislisis––IntervenciIntervencióónn––PrevenciPrevencióón para no reincidencian para no reincidenciaPara todo ello es fundamental una Para todo ello es fundamental una ““cultura de cultura de reportereporte”” que es requisito de entrada al Sistema que es requisito de entrada al Sistema de Acreditacide Acreditacióón en Saludn en Salud

En la evaluaciEn la evaluacióón: n:

Es necesario evaluar en quEs necesario evaluar en quéé grado el grado el concepto de seguridad forman parte concepto de seguridad forman parte de la cultura de la organizacide la cultura de la organizacióón:n:

��VisiVisióónn

��MisiMisióónn

��ObjetivosObjetivos

��ValoresValores

oo Analizar el volumen de informaciAnalizar el volumen de informacióón n que tiene el personal frente al tema que tiene el personal frente al tema (despliegue) (despliegue)

oo Como la organizaciComo la organizacióón:n:��ClasificaClasifica

��ReportaReporta

��Reduce recurrenciaReduce recurrencia

��Reduce severidadReduce severidad

oo Como la organizaciComo la organizacióón lidera:n lidera:��ResponsablesResponsables

��Reuniones de seguimientoReuniones de seguimiento

�� IncorporaciIncorporacióón del tema de seguridad y eventos n del tema de seguridad y eventos adversos en inducciadversos en induccióón y reinduccin y reinduccióónn

��MediciMedicióónn

��Desarrollo de indicadoresDesarrollo de indicadores

��Objetivos y metas de reducciObjetivos y metas de reduccióónn

��Seguimiento e implementaciSeguimiento e implementacióón de planes de n de planes de mejoramejora

oo CCóómo la organizacimo la organizacióón comunica y se n comunica y se comunica frente a Eventos Adversos?comunica frente a Eventos Adversos?

oo CCóómo participa el paciente en la mo participa el paciente en la prevenciprevencióón del Evento Adverso?n del Evento Adverso?��CampaCampaññasas�� InformaciInformacióón de doble vn de doble vííaa

oo CCóómo aprende la organizacimo aprende la organizacióón de los n de los erroreserrores��AnAnáálisis causallisis causal��Tareas y conclusiones en actas de comitTareas y conclusiones en actas de comitééss

oo CCóómo se implementan soluciones y mo se implementan soluciones y modificaciones en actitudes, modificaciones en actitudes, prpráácticas,estructura, proceso; el sistema cticas,estructura, proceso; el sistema todo.todo.

oo CCóómo la organizacimo la organizacióón concibe el riesgo? n concibe el riesgo? participa el paciente en la prevenciparticipa el paciente en la prevencióón del n del Evento Adverso?Evento Adverso?��Prioridad o carga extra?Prioridad o carga extra?��FormaciFormacióón?n?��Recursos?Recursos?��Autoridad Autoridad -- responsables?responsables?��DespliegueDespliegue��Mejora contMejora contíínuanua

Durante la evaluaciDurante la evaluacióón, los Eventos n, los Eventos Adversos son elementos trazadores Adversos son elementos trazadores que obligan al evaluador a verificar los que obligan al evaluador a verificar los hechos, los soportes documentales, hechos, los soportes documentales, las fallas sistlas fallas sistéémicas que condujeron al micas que condujeron al evento adverso, las medidas evento adverso, las medidas implementadas y los resultados implementadas y los resultados actualesactuales

Como la instituciComo la institucióón involucra a los n involucra a los pacientes en su propio tratamiento:pacientes en su propio tratamiento:��Derechos y deberesDerechos y deberes��Consentimiento informadoConsentimiento informado��Consejos prConsejos práácticoscticos��Hable claro, orientaciones generales, Hable claro, orientaciones generales,

recomendacionesrecomendaciones

CCóómo la institucimo la institucióón informa a pacientes y n informa a pacientes y familiaresfamiliares��Personal calificadoPersonal calificado��Apoyo emocional, otrosApoyo emocional, otros

El anEl anáálisis causal es factor clave en la lisis causal es factor clave en la evaluacievaluacióón:n:

��AcciAccióón/omisin/omisióón de personal en contacto n de personal en contacto directo con el paciente (No aplicacidirecto con el paciente (No aplicacióón de gun de guíías as o recomendaciones)o recomendaciones)

��Problemas de planificaciProblemas de planificacióón de la atencin de la atencióón n (definici(definicióón de responsable, coordinacin de responsable, coordinacióón de n de turnos)turnos)

��Fallas en los sistemas de comunicaciFallas en los sistemas de comunicacióón, n, inadecuado despliegue internoinadecuado despliegue interno

��Fallas en la estructura de prestaciFallas en la estructura de prestacióón de n de servicios (diseservicios (diseñño no seguro) hacinamiento, o no seguro) hacinamiento, etc.etc.

El anEl anáálisis causal es factor clave en la lisis causal es factor clave en la evaluacievaluacióón:n:

��Fallas en la definiciFallas en la definicióón de n de procedimientosprocedimientos

��ViolaciViolacióón de los procedimientosn de los procedimientos

��Ausencia de monitoreo, vigilancia, Ausencia de monitoreo, vigilancia, control (inadecuado cierre ciclo PHVA)control (inadecuado cierre ciclo PHVA)

��Condiciones de trabajoCondiciones de trabajo

��Ausencia de compromisoAusencia de compromiso

“EL MANEJO DE LOS EVENTOS ADVERSOS

ES UN TRAZADOR CLAVE DE TRABAJO EN

EQUIPO”

Algunas recomendaciones:Algunas recomendaciones:��Definir lineamientos para una polDefinir lineamientos para una políítica nacional tica nacional

de seguridad del pacientede seguridad del paciente��Establecer una metodologEstablecer una metodologíía para la a para la

identificaciidentificacióón, reporte, ann, reporte, anáálisis, seguimientolisis, seguimiento��Construir un diagnConstruir un diagnóóstico de situacistico de situacióón a nivel n a nivel

nacional y de instituciones acreditadasnacional y de instituciones acreditadas��Establecer mecanismos para ajustar riesgos Establecer mecanismos para ajustar riesgos

por complejidad y patologpor complejidad y patologíías (excesiva as (excesiva variabilidaden informes, categorvariabilidaden informes, categoríías, etc)as, etc)

��Difundir quDifundir quéé y cy cóómo informar y poder hacerlo mo informar y poder hacerlo en forma sencilla y claraen forma sencilla y clara

Algunas recomendaciones:Algunas recomendaciones:��Desarrollar un sistema de confidencialidad y Desarrollar un sistema de confidencialidad y

datos andatos anóónimos de pacientes, personal e nimos de pacientes, personal e institucionesinstituciones

��Contribuir al fortalecimiento del trabajo de Contribuir al fortalecimiento del trabajo de INVIMA y generar comunicaciINVIMA y generar comunicacióón de doble vn de doble vííaa

�� Involucrar a los pacientes y al pInvolucrar a los pacientes y al púúblico en blico en general en el desarrollo de servicios mgeneral en el desarrollo de servicios máás s seguros. seguros.

��Convertir al paciente en sujeto activo de Convertir al paciente en sujeto activo de deteccideteccióónn

““Echad opio [...]; unos cuantos Echad opio [...]; unos cuantos especespecííficos [...]; vino, que es un ficos [...]; vino, que es un alimento, y los vapores emanados alimento, y los vapores emanados producirproduciráán el milagro de la n el milagro de la anestesia; creo firmemente que si anestesia; creo firmemente que si toda la materia mtoda la materia méédica, tal y como se dica, tal y como se utiliza ahora, se pudiera hundir en el utiliza ahora, se pudiera hundir en el fondo del mar, serfondo del mar, seríía mucho mejor a mucho mejor para la humanidad y mucho peor para la humanidad y mucho peor para los pecespara los peces””

Oliver Wendell HolmesOliver Wendell Holmes

Ensayos mEnsayos méédicos, 1891dicos, 1891