urologische klinik und poliklinik-klinikum großhadern direktor: univ.-prof. dr.med. dr.h.c.mult. a....
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Urologische Klinik und Poliklinik-Klinikum GroßhadernDirektor: Univ.-Prof. Dr.med. Dr.h.c.mult. A. Hofstetter
Michael Seitz
Cholin-PET beim PSA-Progress- eine neue Option?
PSA-Progress lt. EAU (update february, 2003):
•Nach RRP: PSA 2 ng/ml (2 Mal in Folge)
•Nach RTx: PSA Anstieg (3 Mal in Folge) unabhängig vom PSA nadir (ASTRO Consensus Panel, 1997)
Definition
PSA-Progress nach RRP oder RTx Lokalrezidiv ?
Systemerkrankung (LK- u/o Fern-Metastasen) ?
Diagnostische Optionen?DRE, PSA velocity/doubling-time, Skelett-Szintigraphie,
CT/MRT, TRUS+Biopsie
Therapeutische Optionen?Salvage-RadiatioAntiandrogene TherapieSalvage-Prostatektomie
Problematik
Tumorzentrum München (3. Auflage 2003):
Empfehlung I
Lebenserwartung 10 J.Lebenserwartung < 10 J.
Unvollständiger PSA-Abfall
PSA-Anstieg ≤ 12 Monate
GS 7
PSA-VZ* < 6 Monate
PSA-Anstieg > 12 Monate
GS < 7
PSA-VZ* > 6 Monate
watchful waiting Hormontherapie Salvage-Radiatio
* VZ = Verdopplungszeit
Guidelines EAU, update february 2003:
Empfehlung II
PSA-Progress > 0,2 ng/ml.
Symptomatischer Patient
PSA > 30 ng/ml CT/MRT
Szintigraphie
CT/MRT Szintigraphie
Hormontherapie präop PSA > 20 ng/ml
Gleason-Score 7 R1
pT3b, pTxpN1
Salvage-RadiatioPSA < 1,5 ng/ml
präop PSA < 20 ng/ml Gleason-Score < 7
R0
Asymptomatischer Patient
PSA velocity < 0.75 ng/ml/aPSA doubl.-t.< 6 m
PSA velocity > 0.75 ng/ml/aPSA doubl.-t. > 12 m
FernmetastaseLokalrezidiv
Empfehlung III
Gegenwart (TZM/EAU)Diagnose und Therapie:
– empirischen Erhebungen (Literatur)– prä- und postoperativen Daten (Labor/Pathologie)
ZukunftDiagnose und Therapie:
– Durch neue radiologische und nuklearmedizinische Verfahren– Zur stadiengerechte Therapie
•PET = Positronenemissiontomographie
Grundlage: Detektion metabolischer Gewebsveränderungen durch radioaktive Positronenstrahler sog. PET-Tracer
Physik:Positron + Elektron -> Positronenvernichtungsstrahlung -> hochenergiereiches Quantenpaar, das diametral auseinanderstrebt. Ursprungsort (pathologischer Prozess) also auf einer Linie. Viele Quantenpaare bilden nach computerunterstützer Aufarbeitung dreidimensionaler Daten ein räumliches Abbild des Krankheitsprozesses.
PET
[18F]-2-Flour-2-deoxyglucose (18FDG):Hoher Glucosestoffwechsel in malignen NPL
Nachteil:• Geringe Aufnahme des Tracers im Prostatakarzinom• Renale Elimination mit Aktivitätsakkumulation in der Blase
(kontinuierliche Blasenspülung)• Niedrige Sensitivität beim Prostatakarzinom (60-83%)• Kein Unterschied zur BPH oder Anastomosennarbe nach RRP• Korrelation mit PSA, TNM-Stadium, Grading
PET Tracer I
Oyama et al., Jpn J Clin Oncol, 1999Hofer et al., Eur Urol, 1999
PET Tracer II
[11C]-Cholin:Tracer für die Phosphorylcholin-Synthese
Cholin wird durch die Phosphorylcholin-Synthese in die Zelle inkorporiert und in den Phospholipiden der Zellmembran integriertGenauer Metabolismus nicht bekannt
Vorteil:•Unabhängig von TNM-Stadium, Grading, Gleason-Score •Hohe Sensitivität beim Prostatakarzinom•Renale Elimination nur in 10-30% der Fälle
Hara T et al., J Nucl Med, 1998Kotzerke J et al., Eur J Nucl Med, 2000de Jong IJ et al., Eur Urol, 2002
PET bei PSA Progress I
n=100 im PSA-Progreß77/100 Z.n. PVE23/100 Z.n. RadiatioMittlerer PSA-Wert ~6,6 ng/ml
Referenzstandard: •PSA, DRE, TRUS•CT (~65%) oder •MRT (Endorektalspule ~80%)•Skelettszintigraphie (~50%)
11C-
Cholin-
PET
18F-
FDG-
PET
TRUS
CT/MRT
SzintiLokalisation
Lokalrezidiv 10 6 16
LK-M 19 10 16
Skelett-M 13 9 12
LK u. Skelett-M 5 2 5
Total 47 27 49
Picchio et al., J Urol, 2003
Fazit: 18F-FDG-PET ungeeignet !
PET bei PSA Progress II
Neg Pos
Anzahl der Patienten 53 47
Übereinstg. mit konv. Diag. 45 41
Divergenz mit konv. Diag. 8 6
Übereinstimmung bei n=86
Divergenz bei n=14PET neg/KD pos:
n=8 (8xLR) PSA stabil oder < 10 ng/ml + konv. Diag.
unauffällig im follow-up (1y)
PET pos/KD neg:n=6 (2xLR, 3xLK-M, 1xKnM) PSA-Progress im follow-up (1y)
Fazit: Positives 11C-Cholin-PET evtl. Prediktor für schlechtere Prognose
Picchio et al., J Urol, 2003
PET bei PSA Progress III
Zusammenfassung:
•11C-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik•Staging in Einzeluntersuchung möglich
Picchio et al., J Urol, 2003
PET beim PSA-Progress IV
Eigene Ergebnisse:• Patientenkollektiv n=23; Primärdiagnose/Staging/PSA-Progress
• Tendenziell vergleichbare Ergebnisse wie Literatur
• [11C]-Cholin-PET evtl. [99mTc]-MDP Szintigraphie überlegen (s.u.)
b c d
e f g
*
C11-Cholin-PET
F18-PET
99mTc-Szinti
PET beim PSA-Progress V
Aktuelle Problematik:•Detektion im PET bei PSA-Werten < 3.2 ng/ml
•Unspezifische aber physiologische Anreicherung extraprostatisch
•Renale Elimination in 10-30 % d. F. mit Überlagerungsartefakten
•Nachweisbare metabolische Veränderung ohne Möglichkeit der anatomischen Zuordnung
PET beim PSA-Progress VI
Mögliche Lösung:PET/CT Fusionierung anatomischer und
metabolischer Veränderungen
•Verbesserung der Detektion von LK-Metastasen
•Verbesserung der Detektion von Knochen-Filiae
•Deutliche Verbesserung bei der Diagnose von Lokalrezidiven
Demonstration I
Demonstration II
Demonstration III
•Z.n. RRP
•PSA-Progress < 5 ng/ml
•PSA-Anstieg > 12 Mon.
•PSA doubling-time > 6 Mon.
•PSA velocity > 0.75 ng/ml/a
Studienprofil I
•Präop. PSA < 20 ng/ml
•Gleason-Score 7
•R0, pN0
•Keine Hormontherapie
Cholin-PET beim PSA-Progress:
Cholin-PET bei V. a. Prostatakarzinom:
•Alter 70 Jahre
•Therapieplan: Kurative Therapie i. S. einer RRP
•Klinisch T4
•Keine stanzbioptische Sicherung der Diagnose
Studienprofil II
Zusammenfassung
•11-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik
•Staging durch Einzeluntersuchung
•Als PET/CT in Zukunft der konventionellen Diagnostik überlegen durch Fusionierung metabolischer und anatomischer Veränderungen
•Evaluation durch zwei prospektiv angelegte Studien
Urologie: Dr. M. Seitz
Dr. D. Zaak
Radiologie: PD Dr. U. Müller-Lisse
Nuklearmedizin: Dr. B. Scher
PD Dr. St. Dresel
Allgemeines I
Strahlenbelastung: 15-20 Gy ~ 5 mSv
Normale jährliche Strahlenbelastung ~ 2 mSv
Kosten:€600,- für PET-CT
Allgemeines II