UROLITIASIS UROPATI OBSTRUKTIF

UROLITIASIS& UROPATI OBSTRUKTIFDr.Marta Hendry, SpU*Prof.DR.Dr. Doddy M.Soebadi SpB,SpU***Staf Sub.Bagian UrologiDepartemen Bedah RSMH Palembang** Kepala Departemen Urologi RSDS Surabaya2Batu Saluran Kemih (Urolitiasis)Rujukan:Smiths General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.), Lange Medical Books / McGraw-Hill, 15th ed., 2000(Campbells Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB Saunders Co., 7th ed., 1998)UROLITIASIS

41. Epidemiologifaktor intrinsikfaktor ekstrinsik2. Etiologi3. Patofisiologi4. Klinis5. Evaluasi medis6. Terapi medis7. Terapi bedah/invasif minimal

51. EPIDEMIOLOGIIntrinsik:* heriditer* umur & genderEkstrinsik* geografi* iklim dan musim* cairan masuk* diit* pekerjaan

62. ETIOLOGI

Faktor risiko

Kristaluria: yang abnormal: kristal sistin dan struvitSosio-ekonomik: negara-negara industri Diit: perubahan diit, terutama asam lemak, protein hewani, masukan natrium >>Pekerjaan: dokter & pekerja kantoran (white-collar worker)IklimRiwayat keluargaObat-obatan73. PATOFISIOLOGIBatu kalsium oksalatBatu hiperkalsemikHiperoksaluriaHiperurikosuriaHipositraturiaHipomagnesuriaKelainan metabolik multipelRenal tubular acidosisBatu asam uratBatu infeksi (struvite)Batu sistinBatu lain-lain12

84. KLINISEpisode akut: Keluhan: kolik renal/ureterterjadi krn obstruksi oleh batu di: kaliks, UPJ, pelvic brim, pelvis posterior, UVJtiba2, wkt santai, penjalaran khas (ke pinggang, genitalia, + kd2 frekuensi, urgensimual, muntah, ileus, diareDD: app.itis, kolitis, salpingitisGejala: pend.sulit mencari posisi yg.enak, gelisahT/N dpt.meningkat, kd2 demamFisik:nyeri tekan lumbal atau pd tempat batu

94. KLINISUrinalisis:hematuria mikroskopik/makroskopikleukosituria / piuria(kristaluria)(bakteriuria)Darah:Hb, leko, LED, faal ginjal: BUN, Skreat, As.uratRadiologis:Foto polos abdomen (BOF)IVP / IVUUSGCT scan, Renogram (radio-isotop)105. EVALUASI MEDISPENILAIAN RISIKOepisode pertama

Ax keluarga BSKPenyakit tulang / GIGoutISK kronisNefrokalsinosis

Tidak Ya

Evaluasi sederhana Evaluasi ekstensif115. EVALUASI MEDIS

Kunjungan pertama

episode pertama episode berulang

tanpa risiko dg.risiko evaluasi ekstensif

evaluasi sederhana125. EVALUASI MEDISEVALUASI SEDERHANAAx: Kebiasaan / diitObat2 provokator batuKehilangan cairanISKLab:Analisis batuDarah lengkap, faal ginjal, as.urat, Ca, P, K, Urinalisis & biakanRadiologis:Foto polos abdomen / USG/ IVP

135. EVALUASI MEDISEVALUASI EKSTENSIF

Mendeteksi kelainan metabolik, disamping pemeriksaan pada evaluasi sederhana.

Ada beberapa macam cara, kebanyakan masih eksperimental.

Prinsip:koleksi urin 24 jam dan analisis metabolit urin yang lebih teliti dengan cara khusus (a.l. diit khusus dan analisis faktor risiko yang ada)146. TERAPI MEDIS

2 TUJUAN:Tx episode akut: simtomatik: analgetik (antiprostaglandin = NSAID)prevensi kekambuhan & pembentukan batu baru

Jarang sekali Tx medis berguna untuk mengobati BSK yang sudah ada; sebagian besar perlu tindakan (kecuali batu asam urat)

Angka kekambuhan: 7% dalam 1 tahun50% dalam 10 tahun

156. TERAPI MEDIS

1. Observasi (konservatif):syaratbatu ureter sama atau lebih kecil dari 4-5 mmtidak ada obstruksitidak ada episode bakteriemia atau urosepsiskolik tidak mengganggu penderita2. Hidrasi (& diuretika)3. Olah raga4. Obat pelarut: alkalinisasi atau asidifikasi5. Bila perlu: analgetika (serangan kolik)6. Follow-up (kontrol) teratur

166. PRINSIP TERAPI MEDIS

Diit jangka panjang untuk semua penderita dg. episode berulang atau episode pertama dg. risiko

1. Masukan cairan banyak2. Restriksi garam (natrium)3. Restriksi oksalat4. Diit rendah purin5. Restriksi kalsium (moderat) pada hiperkalsiuria(hanya bila densitas tulang normal)6. Follow-up / kontrol teratur177. TERAPI MEDIS

Antibiotika hanya diberikan pada:

1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi harus segera direncanakan tindakan urgen2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau pembedahan3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit)

187. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL

1. BEDAH TERBUKA

2. BEDAH INVASIF MINIMAL

endoskopik: sistoskopi, ureterorenoskopi (URS), renoskopi (PNL)litotripsi intrakorporeal: mekanik, ultrasonik, laser, elektrohidraulik, pneumatiklitotripsi ekstrakorkorporeal (ESWL):piezoelektrik, elektrohidraulik, elektromagnetik

TERGANTUNG INDIKASI & RISIKO197. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL

Indikasi tindakan segera / urgen:

1. Bila ada bakteriemia atau urosepsis2. Profesi tertentu tidak melihat besar batu, tetapi lebih bersifat preventif:pilotpekerja / insinyur konstruksidokter spesialis bedah(serangan kolik membahayakan orang lain atau diri sendiri)20

21Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih< 5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan:Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 prox.:ESWL/URS/PNL/terbukaBatu ureter 1/3 tengah:URS/terbukaBatu ureter 1/3 distal:ESWL/URS/terbuka22Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihESWL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSYindikasi:batu ginjal < 2 cm batu ureter (non impacted)

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

24Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPNL (PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMYindikasi luas, termasuk:batu ginjal dan ureter prox.batu staghornbatu residif

(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

Batu sal.kemih DMS-200126Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihURS (+ TUL)URETERORENOSCOPY (+ TRANSURETERAL LITHOTRIPSY)indikasi:batu ureter proximal, tengah dan distalstein-strasse (post ESWL)

URETERORENOSCOPY (URS)

Batu sal.kemih DMS-200128Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPilihan antara ESWL, URS, PNL dan bedah terbuka:besar, letak, sistem pcs-u kemungkinan bersihstatus medikkeinginan dan kemampuan penderita (terjangkau, etika)

UROPATI OBSTRUKSI PendahuluanFungsi ginjal: pembentukan ultrafiltrat (urine), air, elektrolit, dan produk akhir / metabolit dan no protein => homeostasisUropati obstruksi = Obstructive uropathy (urinary tract obstruction) terhambatnya aliran urine -> perubahan struktural & fungsional, bahkan menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)Pendahuluanhydronephrosis / hidronefrosis =hydro (Yunani hydor, air), nephros (Yunani, ginjal), dan osis (kondisi) dan secara umum : dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks akibat dari obstruksi aliran urine. Pendahuluandilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dapat terjadi tanpa obstruksi, -> hidronefrosis => menggambarkan adanya dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dan tidak menyebutkan penyebab dari dilatasi itu. Istilah uropati obstruksi >< hidronefrosis sebaiknya tidak digunakan untuk saling menggantikanPendahuluanACUTE OBSTRUCTION

ETIOLOGY

StoneSloughed renal papillaeBlood clotAcute retroperitoneal pathologyAccidental ureteric ligation

ACUTE OBSTRUCTION

PATHOPHYSIOLOGY

Intrarenal pressure

Renal blood flow (RBF)

Glomerular filtration rate (GFR)

Tubular function

Obstructive atrophySYMPTOMS & SIGNSAsymptomatic (incidental)Symptoms:

Acute or chronicUni or bi-lateral In or ex-trinsicComplete or partial

Flank painNausea, vomiting, fever, chilling, anuria INTRA RENAL PRESSURETimeColl.syst.pressureRBF

Phase I0 90 min.

Phase II90 min 4 h(remains elevated)(to below control)

Phase III4 18 h (to resting)(cont.decreased)BIOMECHANICS OF URETERIC OBSTRUCTIONLaw of Laplacerelationship between intraluminal pressure, volume & tension in the wall of a compliant homogeneous sphere under equilibrium conditions

P..R = T.{.(R+e)-R} Simplified:P.R = T.(2.R.e.+e )

Assuming e is constant & that e