urgencias ecográficas en pediatria final

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

URGENCIAS ECOGRÁFICAS EN PEDIATRIA

RESIDENTES DE PEDIATRIA:

BLANCA ELIZABETH LLAUCA RAMIREZ.

KATHERYNE MARYLYN SANCHEZ MORON.

I N D I C E

NTRODUCCION 3

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO 3

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA 3

CLINICA 5

DIAGNÓSTICO DE IMAGEN 6

ECOGRAFIA 6

INVAGINACION INTESTNAL 12

COLECISTITIS AGUDA 15

TORCIÓN ESPLÉNICA 16

PIELONEFRITIS AGUDA 17

APENDICITIS AGUDA 18

TORSION DE OVARIO 21

ESCROTO AGUDO 28

URGENCIAS ECOGRAFICAS Página 2

URGENCIAS ECOGRÁFICAS EN PEDIATRIA

INTRODUCCIÓN

La ecografía es una exploración radiológica de gran utilidad en el estudio del paciente con

varios procesos patológicos que requerirán un diagnóstico y tratamiento urgente. Se trata

de una técnica con una amplia disponibilidad, que no utiliza radiación ionizante y que tiene

una gran sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de múltiples enfermedades.

Además, la utilización del Doppler color nos servirá para estudiar la vascularización de los

diferentes órganos o lesiones, así como para realizar el diagnóstico de procesos

inflamatorios.

Las urgencias abdominales en la edad pediátrica varían según el rango de edad:

I. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA

En el lactante y niño pequeño (1 mes-2 años) debemos pensar en la estenosis

hipertrófica de píloro, la invaginación intestinal o la pielonefritis aguda.

La estenosis hipertrófica de píloro es la patología quirúrgica más frecuente que produce

vómitos no biliosos en la infancia. Fue descrita por el Dr. Harald Hirschsprung en 1888. El

músculo pilórico se hipertrofia y se produce una estenosis y un alargamiento del canal

pilórico causando una obstrucción a la salida gástrica. Típicamente se desarrolla entre las

2 - 8 semanas de vida postnatal. La incidencia es de aproximadamente 2 - 5/1000

nacimientos vivos. Mas frecuente en el sexo masculino con un ratio varon:mujer de 4.8:1.

La causa actualmente sigue siendo desconocida, aunque se piensa que varios factores

genéticos, ambientales (Ej: posición en prono para dormir, uso de eritromicina, madre

fumadora, etc.) y hormonales formarían parte de esta patología. Estarían presentes varias

anomalías en los diferentes componentes de la capa muscular: distribución anómala de

las terminales nerviosas, alteración peptídica alterada, disminución de la producción de

oxido nítrico (ON) (por disminución de la expresión del gen nNOS), alteraciones

ultraestructurales y disminución del número de las células de Cajal y un incremento en la

producción del factor de crecimiento insulino-like. Todo esto produciría una falla en el

mecanismo de relajación muscular, aumentando la producción de factores de crecimiento,


dando lugar a la hipertrofia. Así mismo, existe una predisposición familiar. El 20% de los

hijos varones y el 7% de las hijas mujeres de madres con antecedente EHP se ven

afectados. El el caso de padres con antecedentes de EHP, el 5% de los hijos varones y el

2% de las hijas mujeres se ven afectados.

Anatomía del Píloro

La porción pilórica es la zona más distal del estómago y conecta con el duodeno a través

del anillo o esfínter pilórico. Por medio de la "incisura angularis", el estómago se divide en

"cuerpo gástrico" (a la derecha) y la "porción pilórica" (a la izquierda). A su vez, el "surco

intermediario" divide la porción pilórica en dos partes: por un lado el "vestíbulo pilórico" (la

porción más proximal) y por otro lado el "antro pilórico" (la más distal). El antro pilórico

termina en el orificio pilórico, en el esfínter pilórico. El esfínter pilórico es una zona de alta

presión intermitente, que contiene una capa circular de músculo liso, capaz de contraerse

tónica y fascicularmente, permitiendo el vaciado gástrico. No se logra identificar

claramente una separación definida entre el esfínter pilórico y el antro gástrico o la cabeza

del duodeno. Al contrario de lo que ocurre con la mayoría de los esfínteres intestinales, el

esfínter pilórico mantiene la misma luz (aproximadamente de 1cm de ancho) la mayor

parte del tiempo.


CLINICA

Lactante varón de un mes de vida previamente sano que empieza con vómitos

alimentarios proyectivos después de todas las tomas, con avidez por las mismas.

Típicamente un paciente en el que se sospecha EHP suele tener entre 2-8 semanas,

aunque se han descrito casos de EHP en niños de una semana y de hasta 5 meses de

edad. Suelen ser niños con pérdida de peso pero con gran apetito, que presentan cuadro

de vómitos no biliosos posprandiales. Los vómitos pueden tener tinte de sangre debido

a la gastritis gástrica. Estos vómitos van en aumento hasta hacerse "en proyectil".

Si no se diagnostica y se trata en forma precoz puede llevar a la deshidratación, alcalosis

hipocloremica, déficit de sodio y potasio y aciduria paroximal.

Diagnóstico diferencial:

RGE, intolerancia alimentaria.

GEA.

Espasmo del antro.

Anomalías congénitas (membrana antral, duplicación gástrica).

Úlcera del canal pilórico.


No, se considera una urgencia relativa. Lo más importante y primero a tener en cuenta es

estabilizar al paciente y corregir las alteraciones hidroelectrolíticas que pueden presentar.

La cirugía debe retrasarse hasta el momento en que el paciente este correctamente

estabilizado.

DIAGNÓSTICO DE IMAGEN

Desde hace mas de 20 años, la ecografía de alta resolución se ha establecido como la

prueba de elección en el diagnóstico de EHP, ya que es una técnica no ionizante, no

invasiva, rápida, de alta disponibilidad y bajo costo, que no requiere contraste oral y que

ha demostrado una sensibilidad y especificidad del casi el 100%. Esta técnica permite la

visualización directa del músculo y del canal pilórico. Actualmente el uso del tránsito

gastro-esofágico (TGE) queda reservado a aquellos pacientes en los cuales los hallazgos

ecográficos no son concluyentes y hay alta sospecha de reflujo. El diagnóstico clínico se

basa en la palpación del músculo pilórico engrosado ("oliva"). La palpación abdominal de

la oliva es muy específica, pero no siempre se logra, ya que depende de muchos factores

como el tiempo de evolución, la experiencia del examinador, la presencia de distención

gástrica y un niño calmado.

ECOGRAFIA

Las sondas que se deben utilizar son las lineales de entre 7-15 MHz (sondas de alta

frecuencia). Estas sondas permiten identificar todas las capas de las pared del píloro. A la

hora de realizar la prueba es mejor que es estómago se encuentre con poco contenido

gástrico. Si el estómago esta lleno de gas se debe poner al paciente en posición oblicua

anterior derecha, permitiendo que el líquido gástrico se deposite en el antro (por la


gravedad) permitiendo una adecuada evaluación. Por otra parte si es estómago esta muy

distendido, el duodeno se desplaza de forma caudal y medial, haciendo que el acceso al

píloro sea muy dificultoso. En algunos casos si se moviliza al paciente lentamente a

posición oblicua posterior izquierda, el píloro puede ascender anteriormente permitiendo

una óptima examinación. Un consejo para los menos experimentados es intentar localizar

primero la vesícula biliar. Generalmente el píloro se encuentra adyacente a la misma (ver

esquema axial y longitudinal). ¿Conoces el aspecto ecográfico de un píloro normal?

Aunque no hay un consenso generalizado respecto a las medidas normales del canal

pilórico, las más aceptadas son: • Grosor de la capa múscular menor o igual a 3mm •

Diámetro pilórico antero-posterior menor o igual a 14mm • Longitud del canal pilórico

menor o igual a 17mm , una buena forma de recordar estos parámetros es la regla

mnemotécnica Pi< 3,1416 (3mm de grosor de músculo, 14mm de diámetro AP y 16 o

17mm de largo).


Corte longitudinal de una ecográfica abdominal donde muestra las características de un

píloro normal (a) con correcta relajación del esfinter y paso de contenido gástrico a través

del mismo (b). Nótese la correlación con el TEG.

En la EHP el músculo pilórico se engruesa y da lugar a una estenosis y un alargamiento

del canal pilórico. Ecográficamente la hipertrofia de la capa muscular del píloro se

visualiza, en un corte transversal, como un anillo hipoecoico heterogéneo con un centro

hiperecogénico. El anillo corresponder a la muscular engrosada, mientras que el centro

hiperecogénico corresponder a la superficie mucosa redundante y edematosa. En el corte

longitudinal el canal pilórico se alarga y da lugar a una imagen característica que se

denomina "imagen en doble carril". Además el píloro se encorva y asciende el bulbo

duodenal, imagen que se conoce como el "signo del paraguas". Ambos signos

ecográficos tienen buena correlación radiológica con el tránsito intestinal. Otro signo

radiológico característico es el "signo del pezón" que se debe a la presencia de la mucosa

del canal pilórico prolapsada dentro del antro gástrico.


Vista axial de los hallazgos ecográficos característicos en una EHP.


Vista longitudinal de los hallazgos ecográficos característicos en una EHP


Correlación radiológica entre la ecografía y el TGE del "signo del doble carril" (Fig a y b) y

del "signo del paraguas" (Fig. c y d).


Niño de 3 meses de vida con EHP. Nótese el signo del pezón: presencia de la mucosa del

canal pilórico prolapsada dentro del antro gástrico (flecha).

La EHP produce un estómago de lucha (presencia de ondas peristálticas exageradas en

el antro gástrico) por intentar vencer la estenosis del canal pilórico. En algunos casos se

puede ver el vaciado del contenido gástrico y aire al duodeno a través del píloro

hipertrofiado (la Rx simple de abdomen puede mostrar una correcta neumatización). La

visualización en tiempo real de la falta de relajación del canal pilórico es un punto

importante a la hora de realizar el diagnóstico.

Criterio dinámico: ausencia de peristalsis a través del piloro.

2. INVAGINACIÓN INTESTINAL

La invaginación es una causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado en los

niños de edades entre seis meses y cuatros años, con un pico de incidencia entre los 18

meses y los tres meses y cuatro años, con un pico de incidencia entre los 18 meses y los

tres años de edad.

Los hallazgos clínicos de dolor abdominal intermitente, espasmódico, vómitos y heces en

“jalea de grosella”, son virtualmente clásicos y los pacientes con estos síntomas

probablemente no requieren un diagnóstico ecográfico antes de intentar la reducción con

enema. Sin embargo, muchos niños se presentan con menos síntomas y en esta

situación, la ecografía puede ser muy útil para confirmar o excluir la invaginación.

Los recientes estudios han sugerido que la ecografía es altamente sensible y específica

para el diagnóstico de invaginación y esto ha sido también nuestra experiencia.

La apariencia ecográfica de las invaginaciones puede variar ligeramente dependiendo del

tipo de transductor ecográfico que se usa para la exploración. Cuando se usa un

transductor sectorial de 5 MHZ, la invaginación se ve como una masa hipoecogénica oval

con ecos centrales brillantes en las imágenes longitudinales (por ejemplo un seudorriñón)


y como un donut hipoecogénico o con configuración en diana, en las imágenes

transversales.

El anillo hipoecogénico representan la pared edematosa de la invaginación. Y la

ecogenicidad central representan el contenido intestinal, mucosa y mesenterio

comprimidos. Los transductores lineales, sin embargo, muestran la invaginación con

mayor claridad, enseñando múltiples capas y anillos concéntricos representando la pared

intestinal, mesenterio e incluso ganglios linfáticos que han sido incluidos dentro de la

invaginación

En algunos casos, el líquido anecogénico se ve también atrapado dentro de la cabeza de

la invaginación incompletamente comprimida.

Una vez que la invaginación se ha documentado con ecografía, el paciente normalmente

se lleva a la reducción no quirúrgica a menos que haya evidencia clínica o radiográfica de

perforación.

Actualmente la reducción con aire es el método más popular de tratamiento, aunque

muchos radiólogos todavía prefieren la reducción hidrostática usando distintos tipos de

contraste. La reducción hidrostática guiada mediante ecografía se ha usado con éxito en

varios centros, pero esta técnica no ha sido recibida con entusiasmo general.

En consecuencia el papel principal de la ecografía continúa siendo el diagnóstico de la

invaginación.


La ecografía puede también usarse para identificar la invaginación ileo ileal

postoperatoria o la invaginación ileo ileal que a veces permanece después del éxito de la

reducción hidrostática de la porción ileocólica de una invaginación. Ocasionalmente, la

invaginación será transitoria y se resolverá espontáneamente. En esos paciente, cuando

los síntomas disminuyen entre el momento que se hace el diagnóstico y el momento que

se empieza la reducción, la ecografía puede verificar la resolución de la invaginación y

evitar al paciente un enema innecesario.

La única contraindicación absoluta para la reducción no quirúrgica de una invaginación es

la evidencia radiográfica de aire libre intraperitoneal o signos clínicos de peritonitis.

Con ecografía una pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal se ve normalmente en

pacientes con invaginación, incluso en ausencia de perforación. Por lo tanto una pequeña

cantidad de ascitis, debería considerarse la posibilidad de una perforación.

Aunque en un 90% de los casos la invaginación intestinal es idiopática, en un

pequeño porcentaje existe una causa subyacente, como un divertículo de Meckel,

un proceso linfoproliferativo o un quiste de duplicación intestinal

En la imagen masa redonda de 2 – 3cm de diámetro, en diana, que representa las

distintas capas intestinales invaginadas “signo de diana”.

Es importante buscar signos de sufrimiento intestinal que aumentan el riesgo de

isquemia y perforación: líquido libre, asas dilatadas sin peristaltismo, ausencia de

vascularización con doopler color.


Dolor localizado en hemiabdomen derecho

Las causas más frecuentes de dolor en el hemiabdomen derecho superior son las

lesiones vesiculares, hidronefrosis aguda, cólico renal y pielonefritis; la apendicitis es la

más frecuente en el hemiabdomen derecho inferior.

3. COLECISTITIS AGUDA

Es una enfermedad infrecuente en niños y generalmente acalculosa. Puede ocurrir en

pacientes sépticos, en infecciones estreptocócicas y en la enfermedad de Kawasaki. Las

asociadas a litiasis son más frecuentes en pacientes con anemias hemolíticas, fibrosis

quística, enfermedades metabólicas y otras. La tabla 1 enumera los signos ecográficos

de la colecistitis aguda. Las litiasis se reconocen como imágenes ecogénicas

intravesiculares con sombra acústica posterior. El tratamiento deberá ser conservador,

incluso en los pacientes con litiasis vesicular, ya que se han descrito en la bibliografía

casos de resolución espontánea de éstas en niños. No debe confundirse con litiasis el

contenido vesicular ecogénico que puede observarse en fetos y en recién nacidos, que

desaparece espontáneamente y que posiblemente corresponde a bilis espesa.


Paciente de 6 años afectado de síndrome hemolítico-urémico que presenta dolor intenso

en hemiabdomen superior derecho. Corte longitudinal de la vesícula biliar que muestra

una distensión de ésta, litiasis (flecha) y colección sonolucente perivesicular (cabezas de

flecha). Hallazgos diagnósticos de colecistitis aguda.

4. TORCIÓN ESPLÉNICA

En el hemiabdomen izquierdo superior, la patología esplénica, aunque infrecuente,

puede ser causa de abdomen agudo y requerir un tratamiento quirúrgico urgente. Una

de las afecciones que se debe saber reconocer ecográficamente es la torsión esplénica.

La torsión esplénicaconsiste en una rotación del bazo sobre su pedículo vascular que

impide su irrigación vascular venosa y arterial. Los pacientes suelen presentar un dolor

abdominal muy intenso y vómitos. Según la duración de la isquemia, se producirán


lesiones infárticas que pueden ser focales o afectar a todo el órgano. Los hallazgos

ecográficos son característicos y consisten en la alteración del eje esplénico, cambios en

la ecogenicidad del parénquima y ausencia de flujo en el Doppler color . El diagnóstico

temprano es muy importante para conseguir salvar el órgano en la intervención

quirúrgica.

5. PIELONEFRITIS AGUDA

Clínica: dolor en el flanco, fiebre alta y evidencia de infección de orina en las pruebas

de laboratorio.

La afectación renal puede ser difusa (más frecuente) o focal.

La ecografía permite identificar factores de riesgo (ej: reflujo vesicoureteral, litiasis

renales), detectar complicaciones y descartar daño renal permanente.

Ante una ecografía negativa y alta sospecha clínica, se realizarán pruebas de

medicina nuclear (DMSA).

En la edad preescolar y escolar son frecuentes la apendicitis aguda y la pielonefritis

aguda. En niñas, además, hay que tener en cuenta la patología ginecológica.


Figura : PIELONEFRITIS AGUDA FOCAL

Hallazgos ecográficos:

Lesión focal renal con alteración de la ecogenicidad y ausencia de vascularización,

correspondiente a un área de pielonefritis aguda focal.

Estudios secuenciales muestran un cambio rápido, con resolución de la masa en

respuesta al antibiótico. Si la respuesta es inadecuada, la masa puede licuarse y

convertirse en un absceso renal.

6. APENDICITIS AGUDA

Actualmente la ecografía se acepta como una valiosa ayuda diagnóstica para detección

de apendicitis. Varios estudios recientes han demostrado que la ecografía es tan sensible

como específica. La ecografía es especialmente útil en esos niños que tienen hallazgos

clínicos ambiguos y en los que no se encuentra apendicitis.

En estos casos la ecografía frecuentemente ayuda a sugerir o confirmar un diagnóstico

alternativo. Al final, la aproximación diagnóstica al abdomen agudo continúa siendo una

decisión de manejo quirúrgico.

No obstante continúa aumentando el entusiasmo por la utilización de la ecografía como

ayuda en el diagnóstico de la apendicitis y como ayuda en el manejo de las

complicaciones postoperatorias.

Ecográficamente el apéndice con inflamación aguda se ve como una estructura tubular

con el extremo distal ciego que no es compresible y que mide de diámetro 6 mm o más.

A menudo se ve líquido atrapado dentro de un apéndice no perforado. En este caso, la

capa mucosa ecogénica que lo rodea y la capa muscular hipoecogénica de la pared

apendicular en combinación con el fluido central anecogénico, dan el apéndice una


apariencia de diana en el corte transversal. Los apendicolitos, incluso los que no están

calcificados, se pueden identificar a menudo y se ven como focos ecogénicos con

marcada sombra acústica posterior. Puede verse una pequeña cantidad de líquido

adyacente al apéndice, incluso en ausencia de perforación. Las adenopatías

mesentéricas frecuentemente acompañan también a la apendicitis, pero las adenopatías

mesentéricas aisladas es un hallazgo que puede verse con otros tipos de inflamación

abdominal.

SIGNOS ECOGRÁFICOS DE PERFORACIÓN APENDICULAR.

- Apéndice difícil de encontrar.

- Apéndice descomprimido.

- Ileo paralítico localizado.

- Colección líquida compleja en un absceso.

- Pérdida de la capa submucosa ecogénica normal, lo que sugiere gangrena.

El flujo vascular puede disminuir a medida que se produce la necrosis en el centro del

apéndice. En casos de apendicitis perforada, el apéndice es a menudo más difícil de

identificar que en la apendicitis aguda no perforada. Con la perforación el apéndice se

descomprime y el aumento del gas intestinal debido al íleo adinámico y a la

obstrucción funcional puede interferir con la exploración ecográfica. Sin embargo, una

técnica de compresión gradual cuidadosa puede permitir la detección de asas

paréticas de intestino delgado localizadas en el cuadrante inferior derecho o una

colección líquida compleja que representan un absceso. El Doppler color puede ser

una ayuda útil para la exploración ecográfica en estos pacientes. Debido a la

hipervascularización del apéndice y de los tejidos inflamados que la rodean, el

explorador puede localizar los hallazgos ecográficos que, de otra manera, serían

sutiles o parcialmente ocultos. Cuando se encuentra el apéndice con la ecografía, la

pérdida de la capa submucosa ecogénica normal sugiere una apéndice gangrenado.

El cual desde el punto de vista práctico, se puede considerar como una perforación.

La ecografía de un niño con dolor abdominal agudo es una exploración que requiere

paciencia y experiencia. La exploración se facilita localizando clínicamente el dolor, e

incluso los niños pequeños pueden ayudar a guiar la exploración, si se les pide que

señalen con el dedo la zona de máximo dolor. El apéndice normal ocasionalmente

se puede visualizar y debería ser fácilmente compresible y más pequeño que el


apéndice inflamatorio, cuando no se puede encontrar el apéndice con la ecografía, el

estudio debe ser considerado indeterminado; sin embargo, si no se encuentra otro

hallazgo abdominal anormal, prolongar el estudio ecográfico para intentar localizar el

apéndice normal probablemente no merezca la pena.

El valor del Doppler color para el diagnóstico de la apendicitis no ha sido todavía

determinado definitivamente. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que el

Doppler color no sólo facilita la identificación del apéndice inflamado y aumenta la

fiabilidad del diagnóstico, sino que puede también proporcionar datos sobre la

presencia de perforación. En la apendicitis aguda no perforada, el apéndice es

hipervascular. Pero a medida que progresa la necrosis, disminuye la cantidad del

flujo dentro del apéndice. Después de la perforación se puede ver aumento de flujo en

los tejidos blandos que rodean el apéndice. Una colección líquida abdominal con

hiperemia periférica es un indicador bastante fiable de la formación de un absceso.

Es vital ser consciente de que muchas patología inflamatorias del intestino distintas de

la apendicitis se pueden asociar con pequeñas cantidades de líquido libre rodeando

las asas intestinales. Por lo tanto, la existencia de pequeñas colecciones avasculares

de líquido sin otra evidencia definitiva de apendicitis, no debería sugerir

necesariamente un absceso apendicular.

En resumen.

Dolor abdominal focalizado en fosa ilíaca derecha y leucocitosis

Diagnóstico diferencial: adenitis mesentérica, patología ginecológica en niñas

con apendicolito


Figura : APENDICITIS AGUDAHallazgos ecográficos:

Estructura tubular en fondo de saco dependiente del ciego, aperistaltica, no comprensible, > 6mm, correspondiente al apéndice inflamado.

Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente y aumento de la vascularización, indicativos de hiperemia e inflamación.

Liquido libre intraperitoneal variable.

7. TORSION DE OVARIO

Anatomía.

Las características radiológicas normales de los ovarios varian en las distintas técnicas de

imagen en función de la edad de la paciente (pre o postmenopausia) así como de la fase

del ciclo menstrual en que se encuentre la paciente en el momento de la exploración

OVARIO PREMENOPAUSICO:

- FASE FOLICULAR (días 14 a 28): ecográficamente los ovarios son estructuras

elipsoides hipoecoicas de aproximadamente 2 cm de diámetro con pequeñas formaciones

quísticas (anecoicas) en su interior, bien definidas, que corresponden con los folículos en

desarrollo. Uno de ellos se hará dominante ( Fig. 3 ), creciendo más que los demás y será

el que producirá el óvulo.


Ecografía pélvica (plano coronal): ovarios normales (flechas rojas) en fase

folicular.

Ecografía pélvica (plano sagital) ovario normal con pequeño folículo en su interior (flecha

roja)

- OVULACIÓN: ruptura del folículo dominante que disminuirá de tamaño. Pequeña

cantidad de líquido libre en Douglas.

- FASE LÚTEA (días 1 a 14): el folículo involucionado se convertirá en cuerpo lúteo

hemorrágico → quiste irregular de paredes gruesas y a veces con contenido ecogénico en

su interior.


La irrigación ovárica es doble, por un lado por la arteria ovárica y por otro por ramas

anexiales de la arteria uterina.

TORSIÓN OVÁRCA: FISIOPATOLOGÍA:

La torsión ovárica se produce como consecuencia de la rotación del pedículo vascular del

ovario que arrastra al ovario, la trompa o a ambos. Es una patología que puede darse en

pacientes de cualquier edad si bien es más frecuente durante la edad fértil e incluso en

pacientes gestantes.

El dolor abdominal en fosa ilíaca e hipogastrio es el síntoma más habitual de presentación

pero en ocasiones la clínica es confusa (asocia náuseas, vómitos, masa palpable y signos

de irritación peritoneal) por lo que se recurre a pruebas de imagen para su confirmación.

La más utilizada es la ecografía (vía transvaginal o transabdominal) pero en la actualidad

En la torsión de ovario la clínica y los hallazgos radiológicos varían en función del tiempo

de evolución del cuadro lo que se explica conociendo bien la fisiopatología de esta

entidad. En un primer momento, la torsión del pedículo vascular condiciona una

disminución del drenaje venoso y linfático del ovario.

En una segunda parte y cuando ya está comprometido el aporte arterial se produce un

estado de hipoperfusión que si no se trata conduce a isquemia e infarto anexial que puede

complicarse aún más con aparición de infecciones y sepsis.

HALLAZGOS EN LA TORSIÓN DE OVARIO:

La torsión de ovario puede producirse en un ovario sano pero es más frecuente que exista

una causa subyacente (quistes y neoplasias fundamentalmente).

Son factores predisponentes:

- Adolescencia: mayor movilidad de trompas de Falopio, ligamentos pélvicos elongados,

ejercicio intenso, cambios bruscos de la presión intraabdominal.

- Presencia de quistes y neoplasias quísticas: quistes hemorrágicos, cistoadenomas,

teratomas.

- Sindrome de hiperestimulación ovárica (FIV) → desarrollo de quistes de gran tamaño.


TORSIÓN OVÁRICA PRIMARIA O ESPONTÁNEA: sin masa subyacente.

ECOGRAFÍA:

- Aumento de tamaño del ovario.

- Signos de edema y líquido libre.

- Pedículo ovárico torsionado.

- Disminución- ausencia de vascularización arterial y venosa (más frecuente afectación

venosa) en estudio con doppler color.

TORSIÓN OVÁRICA SECUNDARIA: Existe una causa subyacente, generalmente una

masa anexial quística, a la que se añaden los hallazgos descritos anteriormente. Las más

frecuentes son:

LESIONES QUÍSTICAS NO TUMORALES:

1. QUISTES FOLICULARES FUNCIONALES:


- Ecografía: lesiones aneocoicas bien definidas de hasta 3 cm con refuerzo acústico

posterior, sin tabiques ni polos sólidos.

2. QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO:

- Ecografía: lesión anecóica y con refuerzo posterior, con material ecogénico en su interior

o niveles líquido- líquido o debris.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS:

1. CISTOADENOMA SEROSO:

- Ecografía: lesiones quísticas generalmente uniloculares, bien definidas y de paredes

finas, que pueden presentan pequeños tabiques en su interior.

2. TERATOMA QUÍSTICO MADURO: lesión que con mayor frecuencia produce torsión

de ovario. Deriva de las células germinales conteniendo tejido de las tres líneas

germinales, con predominio de los componentes ectodérmicos.

- Ecografía: masa quística compleja con polo sólido (nódulo de Rokitansky: pelos,

dientes, grasa) y bandas ecogénicas (pelos).


Aunque las masas quísticas son las que más frecuentemente se asocian con la torsión de

ovario, en raras ocasiones también se pueden producir como consecuencia de masas

sólidas como por ejemplo fibromas


Clínica: niña con dolor agudo en hemiabdomen inferior asociado a náuseas,

vómitos y leucocitosis.

En niñas pre púberes se cree que se produce por un aumento de movilidad de los

ovarios. No obstante, hay que descartar la presencia de una lesión anexial que

sea la causa de la torsión ovárica, entre ellas el teratoma ovárico, o el quiste

folicular hemorrágico

Figura 6: TORSION DE OVARIO


Ovario aumentado de tamaño.

Múltiples folículos en la porción central o periférica del ovario “signo collar de

perlas”.

Presencia de niveles liquido – sangre en los folículos.

Liquido en fondo de saco Douglas.

La presencia de flujo con Doppler color no es un criterio diagnostico fiable (doble

perfusión arterial).


QUISTE FOLICULAR HEMORRAGICO


Lesión anexial avascular de contenido ecogénico debido a la presencia de sangre

intralesional.

Refuerzo acústico posterior (traduce la naturaleza quística de la lesión).


Liquido libre intraperitoneal variable.

La presentación ecográfica varía en función del tiempo de evolución (estado de

degradación de la sangre), pudiendo presentarse como una masa compleja

heterogénea sin señal doppler.

8. ESCROTO AGUDO

ANATOMÍA ECOGRÁFICA:

Morfología ovoide Tamaño normal: mide de 3 cm a 5 cm de longitud, 2 cm a 4 cm de

anchura, 3 cm de tamaño anteroposterior. Su peso varia entre 12 – 19 g y disminuye con la edad

Ecogenicidad homogénea, discretamente ecogénica Mediastino: banda ecogénica que se extiende por el eje largo Túnica albugínea se ve como línea ecogénica con hidrocele Epidídimo: de forma Curvado de 6 a 7 cm de largo, Iso o

hiperecogénico con testículo

Se localiza posterolateral al teste:

- Cabeza: la parte más grande, forma piramidal, localizada superolateral al polo superior.

- Cuerpo y cola inferolateral: la cola se continúa con el conducto deferente en cordón espermático.


Epididimitis

Aumento tamaño epidídimo , focal(cabeza) o global (50%).

Ecogenicidad disminuida o heterogénea.

Engrosamiento cubiertas escrotales (7mm).

Hidrocele reactivo.

Doppler color : la presencia de hipervascularización es anormal (hiperemia

reactiva ;a veces único signo).


Orquiepididimitis

Focal o difusa.

Inicialmente un área del testículo hipoecogénica adyacente a epidídimo inflamado .

Puede simular un tumor (seguimiento 2-3 semanas tras ATB).


Habitualmente : testículo aumentado e hipoecogenicidad difusa o heterogénea.

Doppler color : aumento de vascularización en relación al contralateral (hiperemia

a veces único signo).

Complicaciones:

Infarto : ausencia de flujo doppler . En fases tardías zonas de ecogenicidad

disminuida.

Absceso testicular : patrón heterogéneo o moteado o áreas quísticas complejas

intratesticulares con hipervascularización periférica (Fig. 10,11 y 12).

Piocele : colección líquida entre las dos capas de la túnica vaginal con ecos de

bajo nivel en su interior (detritus,pus)(Fig. 13,14,15 y 16).

Granulomatosa : calcificaciones (granulomas).

Torsión del cordón espermático

Puede confundirse con una orquiepididimitis en la ecografía y en la clínica.

En las primeras 6 horas puede ser normal.

Aumento de tamaño de testículo o epidídimo con disminución de ecogenicidad .


Hidrocele , hematocele o engrosamiento de pared escrotal.

Masa extratesticular que corresponde al cordón espermático torsionado.

Con posterioridad áreas hipoecogénicas de necrosis o zonas hiperecogénicas por

hemorragia.

Fases tardías : el testículo disminuye de tamaño y ecogenicidad.

Doppler color , técnica más específica.

Valorar testículo contralateral.

Hallazgo más común, ausencia de flujo.

Fases subagudas puede haber aumento de flujo peritesticular.

Velocidades sistólicas disminuidas, disminución o inversión de la diastólica

respecto al contralateral.

La valoración debe ser intratesticular. La túnica albugínea se adhiere a la

superficie y la hiperemia reactiva puede confundir con flujo de arterias capsulares.


Torsión de apéndices testiculares

A veces se puede apreciar el apéndice torsionado con grados variables de

aumento de tamaño y ecogenicidad.

Doppler color demuestra flujo testicular. Excluye torsión del cordón.

Aumento de vascularización de estructuras adyacentes.


Traumatismo:

Hematoma de pared: engrosamiento focal o difuso, regresa en 2-3 semanas.

Hematocele: en la fase aguda es anecoica o con ecos difusos y con el tiempo

tiene tabiques .La ausencia no excluye lesión testicular importante

Hematoma intratesticular: áreas heterogéneas por edema y hemorragia.

Seguimiento 1-2 semanas. No pasar por alto hemorragia secundaria a un tumor.


Rotura testicular: pérdida del contorno normal liso por interrupción de la túnica

albugínea o mediastino testicular. En ocasiones línea de fractura hiperecogénica.

Epididimitis y torsión del cordón espermático: igual que el no traumático.

9. Hernia inguinal:

Puede contener grasa omental o asas intestinales.

Presencia de asas llenas de líquido o gas.

Puede verse peristaltismo.

Estrangulación: Asa dilatada y acinética. Engrosamiento de las cubiertas.


Otros procesos:

PAN: idénticos a torsión. La más común.

Púrpura Schönlein-Henoch : edema testicular y erupción cutánea petequial .

Edema escrotal agudo idiopático: engrosamiento de pared escrotal y aumento de

flujo en escroto.

Gangrena de Fournier : engrosamiento pared escrotal y aire subcutáneo.

Tumores testiculares: hemorragia , necrosis o simular cuadro inflamatorio

El dolor testicular agudo en el niño puede estar causado por distintas entidades.

Clínica: niño-adolescente con dolor testicular de pocas horas de evolución.

Diagnóstico diferencial: torsión testicular, epididimitis-orquiepididimitis aguda,

Torsión de la hidátide de Morgagni.

• Es importante descartar la torsión testicular, por tratarse realmente de una

urgencia quirúrgica, del resto de entidades que entran dentro del diagnóstico

diferencial.

10. TORSIÓN HIDÁTIDE DE MORGAGNI


Testículo y epidídimo de tamaño, ecoestructura y morfología normales.

Vascularización normal.

Puede quedar una calcificación residual que podremos observar en controles

posteriores.


BIBLIOGRAFIA

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2. Radiología Pediátrica para pediatras. 1era Edición. Editorial Journal 2008 Vol 2 1324

3. RADIOLOGIA ESCENCIA - SERAM 2010 1ra Edición E. Panamericana 1435-1439

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urgencias ecográficas en pediatria final

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