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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica

Corso di Master di I livello

“Funzioni di coordinamento nelle professioni sanitarie”

TESI

“ASSISTENZA AL PAZIENTE RADIOTRATTATO: ATTIVAZIONE DI UN

AMBULATORIO INFERMIERISTICO ALL’INTERNO DI UNA UNITA’

OPERATIVA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA”

Relatore: Prof. Monica Guberti

Correlatore: R.I.D. Carmen Prandi

Studente: Erica Maiavacchi

Anno Accademico

2010/2011

II

PAROLE CHIAVE

Patologia oncologica

Paziente Radiotrattato

Presa in carico

Ambulatorio infermieristico

Continuità dell’assistenza

Assistenza infermieristica

III

INDICE

PRESENTAZIONE ......................................................................................................... 1

INTRODUZIONE ........................................................................................................... 3

1 LA PATOLOGIA ONCOLOGICA ........................................................................... 4

1.1 UN PO’ DI DATI … ..................................................................................................... 4

1.2 FATTORI DI RISCHIO ................................................................................................ 6

1.3 PROGRAMMI DI SCREENING DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

DELL’EMILIA ROMAGNA .......................................................................................... 7

1.4 APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA

PATOLOGIA ONCOLOGICA .............................................................................. 8

2 LA RADIOTERAPIA ............................................................................................... 16

2.1 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA TECNICA) .......................................... 17

2.2 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA FINALITA’) ....................................... 20

2.3 URGENZA IN RADIOTERAPIA .............................................................................. 23

3 IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ....... 24

4 LA FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA .................................... 26

4.1 RUOLO CLINICO-ASSISTENZIALE...................................................................... 27

4.2 RUOLO DI EDUCAZIONE SANITARIA/TERAPEUTICA .................................. 29

4.3 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DA RADIOTERAPIA E RELATIVI

INTERVENTI INFERMIERISTICI .............................................................................. 32

4.3.1 IL DOLORE ......................................................................................................... 42

4.3.2 LA FATIGUE ....................................................................................................... 45

4.3.3 LA QUALITA’ DI VITA .................................................................................... 47

4.4 RUOLO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’

INFERMIERISTICA ...................................................................................................... 48

4.5 RUOLO AMMIMISTRATIVO ................................................................................... 49

4.6 LA FIGURA DEL PERSONALE DI SUPPORTO IN RADIOTERAPIA .............. 49

IV

5 L’ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI RADIOTERAPIA DI REGGIO

EMILIA .................................................................................................................... 51

5.1 ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE ........................................................................... 54

5.2 LA VISITA MEDICA ................................................................................................. 55

5.3 TC DI CENTRATURA ................................................................................................ 57

5.4 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ESTERNO ............................................ 61

5.5 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO INTERNO (BRACHITERAPIA) ....... 63

5.6 ALTRI INTERVENTI INFERMIERISTICI ............................................................. 67

5.7 LA FORMAZIONE ..................................................................................................... 70

5.8 I DATI RELATIVI AD ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE .................................. 71

5.9 RISULTATI ................................................................................................................. 71

6 PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’:

L'AMBULATORIO INFERMIERISTICO ............................................................ 72

7 CONCLUSIONI ........................................................................................................ 80

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 82

SITOGRAFIA ............................................................................................................... 85

ALLEGATI ................................................................................................................... 88

ABSTRACT ................................................................................................................... 98

1

PRESENTAZIONE

Nella mia lunga esperienza di lavoro presso il reparto di Radioterapia Oncologica del Santa

Maria Nuova ho maturato l’idea che la presa in carico di un paziente difficile come il

paziente oncologico è fondamentale per poter offrire un’adeguata assistenza. In letteratura

è dimostrato che l’assistenza infermieristica è di maggiore efficacia quando tiene conto dei

molteplici aspetti quali quello emotivo, relazionale, motivazionale e delle risorse

intrinseche del paziente, anche se è molto difficile da attuare sia per la molteplicità delle

attività da svolgere, che per le diverse professionalità coinvolte nel processo di cura e

assistenza.

La malattia è una delle situazioni più frustranti della vita, ha sempre un riflesso acuto sulla

personalità: la mette in crisi e la rivela nella sua autenticità, spogliata da tutte le sue

maschere.

Il soggetto malato è coinvolto in tutto il suo essere, la sua identità, il suo ruolo sociale, il

suo mondo affettivo, la sua progettualità. La malattia è per ognuno di noi un’esperienza

ricca di implicazioni affettive, si configura come una minaccia, che mette in pericolo sia

l’identità psico-fisica dell’individuo che la sua vita relazionale, tanto più se questa è una

malattia che si chiama cancro.

Tra malato e malattia esiste comunque un rapporto di reciproca influenza. Le reazioni

dell’individuo alla malattia sono chiaramente diverse a seconda delle caratteristiche di

quest’ultima (in particolare il tipo, la gravità, la durata); d’altro canto l’atteggiamento

psicologico dell’individuo influisce sul decorso della malattia.

Inoltre all’interno di un servizio come la radioterapia, il capitale umano diventa un

elemento essenziale poiché:

- tutte le attività assistenziali sono attività in cui l’apporto dell’operatore è fondamentale

poiché la standardizzazione delle prestazioni non sempre è praticabile;

- l’elevato contatto con le persone sia in termini qualitativi che quantitativi determina un

aumento dell’importanza delle qualità personali degli operatori quali la capacità di ascolto,

di comunicazione, di empatia. Tutto ciò è in grado di influenzare la qualità dei servizi

erogati percepita dalle persone;

- la complessità e il grado di specializzazione delle attività erogate comporta l’acquisizione

da parte di ogni operatore di conoscenze specifiche così da renderlo non facilmente

sostituibile.

2

Per questa motivazione, la mia tesi ha l’obiettivo di proporre un miglioramento dell’attuale

modello di assistenza infermieristica erogata in radioterapia, attraverso l’introduzione di un

ambulatorio infermieristico a disposizione del paziente che accede al servizio e che si

realizza attraverso un’integrazione multi professionale e che promuove una presa in carico

globale del paziente in trattamento radiante.

L’assistenza erogata deve poter garantire una precoce rilevazione delle complicanze da

radioterapia, l’adeguato trattamento nel caso si verifichino tali evenienze, ma soprattutto

deve assicurare un’efficace educazione/relazione con il paziente in questa difficile fase

della sua vita.

La tesi si compone di due parti: dopo la aver preso in considerazione i dati epidemiologici

relativi alla diffusione della patologia neoplastica ed ai programmi di screening

attualmente disponibili, viene illustrato il lungo e difficile percorso del paziente affetto da

neoplasia: dalla diagnosi fino ai possibili interventi terapeutici; in particolare verrà trattato

l’impiego della radioterapia come strumento di cura e gli effetti collaterali che possono

derivare da tale trattamento.

Verranno pertanto descritte le necessità assistenziali presentate dai pazienti e

conseguentemente le competenze che l’infermiere di radioterapia deve possedere ed

esprimere in risposta a tali esigenze.

Nella seconda parte è stata effettuata l’analisi organizzativa dell’attuale servizio, con

particolare riferimento alle prestazioni infermieristiche erogate, nell’anno 2009, 2010 e 1°

semestre 2011, come presupposto per la presentazione del progetto di implementazione

dell’ambulatorio infermieristico. Tale progetto ha come presupposto fondamentale il fatto

che al centro si trovi il paziente, al quale vengono indirizzati gli interventi infermieristici

specifici relativi a questa tappa del suo percorso.

Tale progetto rappresenta una modalità organizzativa che può valorizzare anche il ruolo

infermieristico, alla luce dell’evoluzione da tempo prospettata per questo figura.

3

INTRODUZIONE

La salute, il senso di benessere soggettivo e complessivo che la persona vive nel suo

contesto, può essere minacciata dalla malattia. Quando poi questa prende il nome di

cancro, la persona che ne è colpita ha l’impressione di essere completamente invasa dal

“male”.

Se, da un lato, i progressi tecnologici in ambito oncologico hanno determinato un netto

miglioramento degli approcci terapeutici portando ad un aumento della sopravvivenza dei

pazienti, il vissuto soggettivo e l’interpretazione sociale di questa malattia restano quelli di

un processo insidioso e incontrollabile che trasforma lentamente e porta alla morte. Il

cancro è il “nemico” per eccellenza perché è multiforme e sfuggente,ma, cosa ancor più

temibile, esso agisce all’interno dell’individuo, lo invade e “distrugge” in modo occulto.

Qualunque sia la diagnosi, la prognosi, la risposta alle terapie, non esistono tumori di

scarsa rilevanza. Il cancro infatti rappresenta sempre, per il paziente e per la sua famiglia

ma anche per i terapeuti, una prova esistenziale sconvolgente. Questa prova minaccia ed

interferisce su tutte le dimensioni e gli aspetti della vita: il rapporto con il proprio corpo

(dimensione fisica), il significato dato alla sofferenza, alla malattia, alla morte (dimensione

spirituale ed esistenziale), così come le relazioni famigliari, sociali, professionali.

4

1. LA PATOLOGIA ONCOLOGICA

I pazienti che vivono con tumore pongono numerose e specifiche problematiche cliniche e

di ricerca agli oncologi. Innanzitutto le neoplasie colpiscono in modo predominante le

persone anziane, le quali soffrono di altre malattie di cui i trattamenti antineoplastici

riabilitativi devono tener conto. I pazienti anziani con tumore necessitano quindi di un

approccio multidisciplinare in un contesto di stretta collaborazione tra centri oncologici

specializzati e assistenza sanitaria, chiamando in causa, in primo luogo, i medici di

medicina generale e i servizi di supporto geriatrici. In secondo luogo, vi è un notevole

impatto a lungo termine delle malattie neoplastiche e dei relativi trattamenti sulla salute

delle persone. Gli effetti tardivi includono danni organici e disabilità funzionali dovute alla

malattia neoplastica, alla terapia o a entrambe. Infine, vivere con una malattia neoplastica

ha implicazioni di carattere psicologico, quali la paura per una ripresa della malattia,

l’esperienza di isolamento, l’ansia e la depressione, la modificata percezione del proprio

corpo e delle proprie funzioni sociali.

1.1 UN PO’ DI DATI …

L’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) raccoglie i dati da Registri tumori di

popolazione provenienti da varie zone d’Italia (macroaree) e li utilizza per attività

descrittive e di ricerca sull’epidemiologia oncologica del nostro Paese: la concentrazione

dei Registri è maggiore al Nord rispetto al Centro e al Sud dell’Italia, anche se negli ultimi

20 anni è avvenuto un notevole sviluppo in alcune regioni.

Complessivamente i Registri tengono sotto controllo i dati oncologici di quasi 19.000.000

di italiani (32% della popolazione totale) ripartiti per il 48% nel Nord, 25,7% nel Centro e

15,7% nel Sud Italia.

Cosa dice il Documento AIRTUM 2009

I casi di tumore aumentano

Principalmente perché la popolazione invecchia (il 63% dell’aumento osservato è

attribuibile a questo fattore) e, in parte, per effetto degli interventi di diagnosi precoce

che anticipano il momento della diagnosi. Ogni anno in Italia si stimano circa 250.000

nuove diagnosi di tumore (225.000 dieci anni fa),

5

La mortalità per tumore si riduce

Anche se l’invecchiamento della popolazione nasconde il fenomeno, ogni anno si

contano 122.000 decessi dovuti a malattie oncologiche (circa 130.000 dieci anni fa)

I tumori degli uomini …

Il tumore prostatico è il più frequentemente diagnosticato tra gli uomini (dai 45 anni in

su). Questa neoplasia ha ormai superato il tumore polmonare, che è attualmente in

riduzione.

… e quelli delle donne

Un terzo dei tumori diagnosticati ogni anno nelle donne colpiscono la mammella;

attualmente anche la neoplasia polmonare compare tra i primi 5 tumori più frequenti nel

sesso femminile (ed è in crescita).

Considerando l’intera popolazione invece …

Considerando l’intera popolazione, dopo gli epiteliomi cutanei, il tumore in assoluto più

frequente è quello del colon retto, seguito dai tumori mammari, della prostata e del

polmone.

La probabilità individuale di avere un tumore nel corso della vita

In media un uomo ogni 2 e una donna ogni 2 in Italia avranno una diagnosi di tumore

nel corso della vita (0-84 anni). In media un uomo ogni 3 e una donna ogni 6 moriranno

a causa di un tumore.

Il rischio si va uniformando nel Paese

Nonostante permangano alcune differenze geografiche (nell’Italia meridionale il rischio

di ammalarsi, e di morire, è minore rispetto al Centro-Nord)

In Italia e nel mondo

L’Italia ha una frequenza di neoplasie simile a quella dei Paesi Nord-Europei e degli

Stati Uniti per gli uomini, inferiore per le donne.

Nella seguente tabella (estratta da “EPIEMIOLOGIA & PREVENZIONE – Rivista

dell’Associazione Italiana di epidemiologia - AIRTUM – Documento annuale 2009) sotto

riportata sono indicati i primi cinque tumori in termini di frequenza, rispetto a sesso ed età

riferiti al periodo 2003-2005.

6

1.2 FATTORI DI RISCHIO

Di seguito si propone un breve accenno ai principali fattori di rischio per le neoplasie più

frequenti (1):

→ MAMMELLA: Predisposizione genetica, invecchiamento, menarca precoce,

menopausa tardiva, trattamento ormonale sostitutivo, alcool, obesità, dieta ricca di

grassi, sedentarietà.

→ POLMONE: Predisposizione genetica, fumo di sigaretta, esposizione a fumo

passivo, inquinamento atmosferico, esposizione occupazionale cronica (asbesto,

radiazioni di uranio, arsenico), esposizione ambientale a Radon e metalli pesanti.

→ PROSTATA: alti livelli di ormoni androgeni; esposizione occupazionale cronica

(zinco, gomma), infiammazione e infezione, fattori ereditari (percentuale <15%),

probabili associazioni con alcuni pattern dietetici (calcio), sovrappeso.

→ COLON E RETTO: stile di vita, fumo, familiarità, errate abitudini alimentari

(eccesso di grassi, alcool, carni rosse – basso apporto di fibre), storia di poliposi e

di colite ulcerosa, esposizione cronica a carcinogeni (asbesti, nitrosammine e

metaboliti di triptofano)

→ VESCICA: fumo, esposizione professionale a cancerogeni chimici, parassitosi,

infezioni vescicali da Schistosoma Haematobium

7

→ CORPO UTERO: nulliparità, eccesso di estrogeni, obesità, elevato consumo di

grassi, menarca precoce, menopausa tardiva, diabete, trattamento ormonale

sostitutivo.

→ MELANOMA CUTANEO MALIGNO ED EPILTELIOMI (baso-squamo-

spinocellulari) : sovraesposizione non protetta a radiazioni solari UV, sindrome

displastica del neo.

→ TIROIDE: esposizione a radiazioni ionizzanti in giovane età, carenza cronica di

iodio, dieta povera di vegetali e frutta

1.3 PROGRAMMI DI SCREENING DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

DELL’EMILIA ROMAGNA

Un programma organizzato di screening di popolazione è un programma di sanità pubblica

che si rivolge ad una ben definita popolazione, considerata a particolare rischio per età o

per altre caratteristiche, alla quale è offerto un test di screening al fine di selezionare un

sottogruppo di popolazione positivo al test da sottoporre ad ulteriori e più sofisticate

indagini diagnostiche. Ciò consente di cogliere una malattia pre-tumorale o tumorale nelle

sue prime fasi di sviluppo, in modo da garantire un tempestivo intervento terapeutico,

aumentando la probabilità di risoluzione della patologia e di guarigione completa.

1. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero: in corso dal 1996, Pap-

test proposto a donne tra i 25 e i 64 anni, da effettuare ogni 3 anni.

2. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori della mammella: in corso dal 1996,

Mammografia proposta, da Gennaio 2010, a donne tra i 45 e i 49 anni una volta

all’anno e fra i 50 e i 74 anni da effettuare ogni 2 anni. Previsto il richiamo in caso di

reperti dubbi o sospetti da approfondire.

3. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori del colon-retto: rivolto a donne e uomini dai

50 ai 69 anni tramite lettera personale inviata a domicilio per la ricerca del sangue

occulto nelle feci (SOF) da effettuarsi ogni 2 anni. In caso di positività prevede

l’offerta di Colonscopia di approfondimento diagnostico.

CAMPAGNE DI DIAGNOSI PRECOCE:

→ Ricerca dell’Antigene prostatico specifico per il tumore della prostata

→ Aumento delle visite dermatologiche per i melanomi cutanei

8

→ Diffusione degli esami ecografici per la diagnostica tiroidea e degli organi

endo-addominali

In tutti questi casi l’eventuale aumento dell’incidenza rappresenta un’anticipazione della

diagnosi di forme tumorali che naturalmente avrebbero dato segni clinici in tempi

successivi. (2)

I RISULTATI

Gli interventi di screening hanno permesso, a tutto il 2009, per quanto riguarda

rispettivamente i precedenti punti:

1. Di identificare 10.645 donne con lesioni precancerose del collo dell’utero ad alto

rischio e 634 donne con tumore invasivo (micro e in fase iniziale)

2. Di diagnosticare un tumore al seno in 12.540 donne, di cui 9.098 (72%) in fase precoce

con conseguente riduzione del 56% del rischio di morire per tale tumore

3. Di documentare che a 2.754 persone è stato diagnosticato un tumore invasivo, di cui

circa il 57% in fase precoce e a 14.815 persone lesioni precancerose ad alto rischio

(adenomi o polipi).

1.4 APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA PATOLOGIA

ONCOLOGICA

Se per le patologie oggetto di screening i risultati ottenuti sono stati importanti, occorre

prendere in considerazione anche quelle neoplasie che non beneficiano di queste

opportunità. La precocità e l’attenzione nei rilevare sintomi premonitori rimane per tutti i

tumori, ma soprattutto per questi ultimi, l’approccio più corretto per migliorare la prognosi,

semplificare ed alleggerire il percorso terapeutico, quindi migliorare la qualità di vita del

malato.

9

PERCORSO DIAGNOSTICO:

Solitamente, il paziente si rivolge al proprio Medico Curante il quale, attraverso l’esame

obiettivo ed una attenta e finalizzata intervista sui sintomi che hanno portato il suo assistito

a rivolgersi a lui, individua le problematiche per le quali è necessario un ulteriore

approfondimento.

Il controllo e la palpazione di tutti i siti accessibili (cute, collo, mammelle, addome,

testicoli e linfonodi) possono essere integrati da valutazioni più specifiche come

l’ispezione endoscopica di tutte le cavità e gli orifizi del corpo.

Dopo una attenta valutazione è il MMG che indirizza il paziente verso esami più

approfonditi e/o allo specialista competente per il distretto da indagare che concorrerà

nell’individuazione di appropriate strategie terapeutiche che sono di natura diagnostica,

prognostica e predittiva. (3)

I principali accertamenti diagnostici che possono rivelare la presenza di una neoplasia

sono:

Esame clinico: valutazione dei sintomi presenti e delle condizioni fisiche del paziente

oltre all’eventuale riscontro visivo di alterazioni macroscopiche.

Biopsia: prelievo di una parte di tessuto ritenuto sospetto. L’esame istologico

microscopico fornisce la caratterizzazione del tessuto prelevato definendo la sua

benignità, la sua malignità o la condizione di patologia borderline. E’ possibile avere

indicazioni sul tipo, sull’origine della neoplasia e sulla sua evoluzione.

L’anatomopatologo deve essere in grado di fornire al clinico un elevato numero di

informazioni per una diagnosi corretta e completa ed in vista di un trattamento

terapeutico il più possibile personalizzato; per facilitare questo compito, il clinico, a

sua volta, deve mettere a disposizione del medico esaminatore informazioni riguardanti

eventuali diagnosi pregresse o interventi a cui il paziente sia stato sottoposto.

Esame citologico: il materiale può essere costituito da cellule esfoliate spontaneamente

oppure ottenuto tramite spatolamenti, spazzolamenti o ago-aspirazione. Valuta le

alterazioni delle cellule dei vari organi e apparati al fine di identificare l’entità morbosa

da cui è affetto il paziente. La diagnosi definitiva di neoplasia può essere effettuata solo

su base cito-istologica. (4)

10

Indagini radiologiche: Radiografia convenzionale, Ecotomografia, Tomografia assiale

computerizzata (TAC) e Risonanza Magnetica (RM). Si ottiene l’evidenziazione

radiografica di un’alterazione di un distretto corporeo o di un apparato che comporta,

però, un processo di diagnosi differenziale per distinguere la lesione neoplastica

(tumore primitivo o metastasi) da tutte le possibilità patologiche di diversa natura.

Spetta al radiologo applicare o suggerire i presidi diagnostici che permettano di

rilevare, in modo preciso ed accurato, la reale situazione anatomica e

anatomopatologica. (5)

Indagini di Medicina Nucleare: Scintigrafia, Tomografia ed emissione di positroni

(PET). Forniscono immagini di apparati, organi o processi infiammatori e neoplastici,

rilevando la biodistruzione di radiofarmaci che vengono iniettati, metabolizzati e

quindi captati. Gli esami medico-nucleari non sono considerati tra gli esami di primo

approccio ma in alcuni casi rappresentano integrativi utili ad orientare o escludere la

diagnosi di natura benigna o maligna. Queste tecniche sono appropriate per la

stadiazione della malattia grazie alla tecnica Whole body che consente di visualizzare

tutti i distretti corporei dando un quadro completo della diffusione della malattia (loco-

regionale o metastatica). (6)

Indagini endoscopiche: effettuate con endoscopi rigidi o flessibili contenenti fasci di

fibre ottiche con possibilità di una fonte di luce. Questo tipo di approccio, utilizzato per

tutti i tumori endocavitari, consente di associare all’immagine la possibilità di

apprezzare la consistenza dei tessuti e di giungere, attraverso il prelevo di frammenti

bioptici, ad una diagnosi definitiva su base tissutale e spesso alla stadiazione loco-

regionale attraverso la visione dei limiti e dell’estensione della lesione. (7)

Esami ematologici: sebbene ciascun tipo di tumore si manifesti con segni e sintomi

tipici della sua localizzazione, esistono complicazioni ematologiche, a volte importanti

e precoci, comuni a tutte le neoplasie: anemia (sindromi emorragiche), leucopenia e

leucocitosi (leucemie acute e linfomi), piastrinopenia (invasione metastatica del

midollo) . (8)

Anche se la valutazione dei biomarcatori tumorali circolanti costituisce un segnale

della presenza e dello sviluppo di una neoplasia, l’utilizzazione di questo approccio

diagnostico iniziale è suggerito in caso di preciso sospetto ed in associazione con altre

metodiche diagnostiche cliniche e/o strumentali. (9)

11

CLASSIFICAZIONE IN STADI

La classificazione in stadi rappresenta un metodo per descrivere obiettivamente lo stato di

una neoplasia (in forma multidimensionale e multi temporale). Al momento della diagnosi

iniziale, oltre all’estensione anatomica, sono importanti il sottogruppo istopatologico, il

grado di malignità e i biomarcatori. Le decisioni terapeutiche vengono prese dopo uno

studio accurato del paziente e della sua neoplasia.

Il sistema TNM, proposto e sviluppato da Pierre Denoix tra il 1943 e il 1952, consente di

classificare i tumori solidi (non Linfomi, Mielomi e tumori ematologici) tenendo conto

della evoluzione temporale di una neoplasia.

T: identifica il tumore primitivo, ne descrive l’aumento progressivo e/o l’infiltrazione

locale (i valori di riferimento vanno da 1 a 4 – la lettera X indica l’estensione non

valutabile)

N: identifica la condizione dei linfonodi regionali e iuxtaregionali, ne descrive l’assenza o

il grado progressivo di interessamento

M: rappresenta le metastasi a distanza, ne descrive l’assenza o il loro grado di estensione a

vari organi e tessuti.

La classificazione può essere preterapeutica (TNM) cioè acquisita prima di formulare

decisioni terapeutiche, oppure postchirurgica (pTNM) che nasce dall’integrazione dei dati

acquisiti prima del trattamento con gli elementi emersi a seguito di un intervento

chirurgico e dell’esame istologico del pezzo resecato.

La definizione dell’estensione di una neoplasia avviene attraverso:

Stadiazione clinica e strumentale (esame obiettivo, esami di laboratorio, radiografici,

endoscopici, scintigrafici, ecografici, ecc..)

Stadiazione chirurgica (interventi esplorativi e bioptici per identificare l’estensione

anatomica)

Stadiazione patologica (asportazione completa della neoplasia con valutazione

istopatologia). (10)

12

PERCORSO TERAPEUTICO:

Se nel XIX secolo, l’unico approccio terapeutico possibile per le malattie neoplastiche era

la chirurgia, nel corso degli anni il panorama è cambiato: la migliore conoscenza

epidemiologica, clinica e biologica di queste patologie (dovuta ad un aumento di risorse

diagnostiche), ha condotto allo sviluppo di terapie adiuvanti sia mediche che radianti

sempre più sofisticate ed efficaci consentendo approcci chirurgici più attenti alla

conservazione della funzione dell’organo interessato ed alla dimensione estetica con

favorevoli ripercussioni sulla qualità di vita.

Chirurgia: i requisiti devono essere una precisa diagnosi ed una corretta stadiazione

preoperatoria. Oltre al concetto di radicalità (asportazione completa della malattia) che

poteva essere: locale, regionale e globale, sembra più ragionevole ribadire l’importanza

del concetto di controllo loco-regionale della malattia attuabile con il contributo

terapeutico multidisciplinare. Per esempio, per i carcinomi in situ (le cellule tumorali

non oltrepassano la membrana basale quindi non metastatizzano) il controllo locale

coincide con la cura della malattia; negli stadi più avanzati sono da scoraggiare

interventi altamente demolitivi in quanto vi è una alta probabilità di metastasi

sistemiche anche occulte già dall’esordio. Per le forme operabili, la prognosi sarà

condizionata fortemente dall’efficacia di trattamenti sistemici che possono migliorare il

controllo locale della malattia. L’intervento chirurgico sulle stazioni linfatiche

mantiene un ruolo profilattico nei casi di recidiva regionale evitando complicanze date

da una massiva colonizzazione.

Il linfonodo sentinella viene identificato attraverso l’iniezione peritumorale (a seconda

del tipo di sostanza si effettua da 6 a 24 ore prima dell’intervento oppure in sede di

intervento stesso) di un liquido tracciante che si accumula per diffusione linfatica e

simula la diffusione delle cellule tumorali. Se il linfonodo sentinella risulta negativo si

può soprassedere alla dissezione linfonodale completa mentre questa è indicata se il

linfonodo si rivela positivo.

La chirurgia ricostruttiva è improntata alla salvaguardia dell’aspetto psicologico,

cosmetico e funzionale che può essere compromesso dall’atto terapeutico.

La chirurgia palliativa, non essendo mirata alla guarigione ma solo al miglioramento

delle condizioni del paziente, alla qualità della vita e all’eliminazione o attenuazione

13

dei sintomi più importanti , non deve prevedere un intervento altamente mutilante. Fa

parte di questa tecnica anche la chirurgia citoriduttiva che, associata alla radioterapia

ed alla chemioterapia può portare ad una buona risposta terapeutica.

La chirurgia preventiva che viene rivolta ad un organo sano, è inquadrata nell’ambito

della prevenzione primaria con la riduzione dell’incidenza di un determinato tumore

quindi della mortalità per causa specifica.

Infine la chirurgia a scopo diagnostico dove TAC, ecografie e RM consentono il

prelievo percutaneo con ago; sono state notevolmente sviluppate tecniche come

Laparoscopia, Toracoscopia ed endoscopia con la possibilità di eseguire biopsie

escissionali. (11)

Chemioterapia: anche se ad oggi molto ancora resta da fare il quadro, dagli ultimi

quarant’anni, è assai mutato: alcune neoplasie sono infatti definitivamente curabili con

terapie mediche mentre per altre è possibile ottenere una regressione che possa portare

nel malato un prolungamento della sopravvivenza globale. Dal 1970, anno in cui sono

stati pubblicati studi inerenti il primo farmaco ad ampio spettro di attività

(Adriamicina), vi è stata una svolta sull’utilizzo di questa strategia terapeutica. La via

di somministrazione può essere regionale (direttamente all’interno di un organo, uno

spazio o regione dove è situato il tumore), sistemica infusionale (attraverso pompe per

infusione o cateteri per accesso venoso a lungo termine con la possibilità di infusione

continua per ottenere concentrazioni efficaci di farmaco), orale (facilità di

somministrazione, riduzione degli effetti collaterali, aumentata compliance del paziente

con conseguente miglioramento della qualità di vita).

La Monochemioterapia, utilizzata in passato, si è rivelata poco efficace sui tumori solidi

(ad eccezione dei Linfomi-non-Hodgkin a basso grado di malignità e i carcinomi

tiroidei anaplastici).

La Polichemioterapia, oggi largamente utilizzata, ha come scopo aumentare la

frequenza, l’entità e la durata delle remissioni, specie quelle complete, e possibilmente

ottenere la guarigione definitiva. Ogni farmaco deve possedere una certa attività

terapeutica sulla neoplasia, i vari farmaci non devono avere una tossicità

sovrapponibile tra loro né resistenza crociata bensì aumentare il sinergismo terapeutico.

Devono poter essere somministrati in dosi efficaci permettendo una aumentata

tolleranza del paziente alla loro azione tossica.

14

La chemioterapia può essere:

Adiuvante: somministrazione di trattamento per via generale dopo che la chirurgia

o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore primario.

Lo scopo è distruggere le micro metastasi distanti dal focolaio primario quindi

aumentare la percentuale di guarigione.

Neoadiuvante: trattamento farmacologico somministrato prima della terapia loco-

regionale per migliorare ulteriormente il controllo locale della neoplasia oltre che

per distruggere le cellule neoplastiche nelle sedi metastatiche regionali e a distanza.

Concomitante: in combinazione con radioterapia o biomodulatori. In un caso

l’obiettivo del trattamento combinato è di ottenere, sfruttando l’attività

indipendente delle due modalità terapeutiche, il controllo del tumore primario; in

altri casi è di aumentare l’attività terapeutica nel campo di irradiazione grazie

all’associazione con farmaci sensibilizzanti (potenzianti). Durante il trattamento è

necessario monitorare con attenzione la tossicità e gli effetti collaterali (più

frequentemente a carico del midollo osseo, sistema linfatico, epitelio della mucosa

orale e gastrointestinale, cute, bulbo pilifero e altri).

Importante il ruolo dei fattori di crescita emopoietici a supporto della chemioterapia

come profilassi primaria in pazienti trattati ad alte dosi o con elevato rischio di

complicazioni come neutropenia ed infezioni che possono ritardare le successive

somministrazioni o provocare ricoveri ospedalieri.

Un problema emergente nella somministrazione di chemioterapici è rappresentato

dall’emesi, sempre più presente per l’introduzione di nuovi farmaci, che vedono il

vomito tra gli effetti collaterali, per le alte dosi somministrate e per le scelte

terapeutiche (trattamenti adiuvanti e neoadiuvanti).

L’origine risiede nella stimolazione, data da alcuni farmaci, di una zona situata nel

midollo allungato dove sono situati dei recettori del SNC e periferico che regolano il

centro del vomito.

Sono numerosi i farmaci antiemetici che vengono utilizzati in presenza di

chemioterapie molto emetizzanti.

La durata del trattamento dipende dalla risposta in termini di riduzione del volume

della massa neoplastica entro l’arco di tempo previsto.

15

In caso di progressione della malattia il medico può decider la sospensione del

trattamento. In caso di risposta parziale, il trattamento deve essere continuato alle

stesse dosi e con lo stesso ritmo fino ad evidenza di progressione. Se la remissione è

completa, occorre verificare mediante un meticoloso controllo dei parametri iniziali

(valutazione clinica, radiologica, endoscopica, ematologica, ecc..). (12)

Endocrinoterapia: utilizzo di sostanze ormonali per ostacolare la trasformazione e lo

sviluppo neoplastico di cellule che compongono un organo che deve la sua funzionalità

alla produzione di ormoni (mammella, endometrio, prostata). (13)

Terapia medico-nucleare con radioisotopi: si basa sul’impiego di sorgenti

radioattive artificiali non sigillate, introdotte nell’organismo per via orale, parenterale o

intracavitaria. L’effetto biologico è dovuto all’assorbimento di energia ceduta alla

materia (cellule umane) che provoca fenomeni di ionizzazione. Queste tecniche

permettono di ottenere concentrazioni elevate di radioattività nella sede del bersaglio

da trattare che riceve un’irradiazione omogenea e selettiva su tutte le cellule. Sono

indicate per il trattamento di Tiroide, recidive locali e regionali, metastasi linfonodali,

polmonari, ossee e cerebrali. Le condizioni per l’effettuazione della radioterapia

metabolica sono:

Captazione consistente e selettiva del radio farmaco da parte delle cellule tumorali

Sufficiente tempo di ritenzione del radio farmaco all’interno delle cellule

Captazione limitata da parte del tessuto normale

L’effetto causato dalla terapia sui tessuti tumorali dipende dalla dose totale assorbita la

quale, a sua volta, dipende dal tempo durante il quale la sostanza radioattiva rimane

all’interno della cellula tumorale e dal tipo di radiazione emessa. (14)

Durante il tempo in cui la sostanza rimane all’interno del corpo del paziente, egli deve

rimanere in isolamento ed i liquidi organici da lui emessi, così come i rifiuti solidi

prodotti durante il ricovero, vengono smaltiti secondo la normativa nazionale cui fa

capo il D.Lgs. 230/95 modificato ed integrato dal D.Lgs. 241/00 e i D.Lgs. 257/01.

Radioterapia: l’argomento, essendo il focus di questo elaborato, verrà trattato

ampiamente nel capitolo “LA RADIOTERAPIA”

La complessità delle strategie terapeutiche per la cura del malato oncologico richiede un

approccio interdisciplinare: è fondamentale quindi la collaborazione chirurgo oncologo-

16

oncologo medico-radioterapista per definire un programma terapeutico, sia esso curativo o

palliativo. Ciò permette al terapeuta un arricchimento ovvero una crescita culturale ed al

paziente di beneficiare di un trattamento personalizzato ed efficace.

2. LA RADIOTERAPIA

La Radioterapia, disciplina clinica che si serve delle radiazioni ionizzanti per la cura dei

tumori, nasce grazie a tre fondamentali scoperte risalenti a circa un secolo fa per merito di

W.C. Roentgen (1895), H. Becquerel (1896) e P. e M. Curie (1898).

Le ricerche di questi scienziati, per le quali ricevettero il premio Nobel, portarono alla

scoperta dei raggi X e della radioattività naturale: sul loro sviluppo sono fondate la

moderna Radioterapia a fasci esterni e la Brachiterapia che utilizza le radiazioni poste

direttamente sul letto tumorale.

Strumento, quindi, della Radioterapia sono le radiazioni ionizzanti elettromagnetiche e

corpuscolari: le prime sono rappresentate da Raggi X e Raggi Y (Fotoni), le seconde da

fasci di particelle cariche (elettroni, protoni, ecc..).

Questi tipi di radiazioni hanno la proprietà di rilasciare energia nell’attraversare la materia

inducendo direttamente o indirettamente, eccitazioni o ionizzazioni.

Il danno provocato è direttamente a carico del DNA cellulare mediante la rottura di legami

molecolari e interessamento dei liquidi (ionizzazione) con conseguente formazione di

radicali liberi che provocano danni irreversibili al DNA : le modificazioni sono quindi

dapprima molecolari ed in seguito cellulari.

In pratica la Radioterapia interrompe la crescita cellulare interferendo nell’attività di

replicazione, che può manifestarsi come un semplice ritardo della mitosi o come completa

inibizione della replicazione cellulare stessa.

Un altro aspetto da considerare, riguardo l’uso di radiazioni ionizzanti, riguarda la

possibile mutazione (non letale) della cellula colpita: essa può replicarsi e trasmettere lo

stesso DNA mutato che può dare origine a nuovi tessuti pre-cancerosi o neoplastici.

La radiosensibilità delle cellule e dei tessuti biologici può dipendere da vari fattori:

17

aumenta in modo proporzionale al numero di mitosi (i tessuti più radiosensibili sono

quelli in cui è presente una frequente divisione cellulare come il midollo osseo, il

tessuto linfatico, gli epiteli, le gonadi e i tumori ben ossigenati)

diminuisce quanto più è differenziata, matura ed al di fuori di uno stato produttivo (15)

L’obiettivo della Radioterapia è quello di distruggere le cellule tumorali utilizzando una

minore quantità possibile di radiazioni durante un periodo limitato di tempo.

Le alte dosi erogate sono in grado di distruggere le cellule tumorali che muoiono, in

genere, immediatamente e nel giro di giorni, settimane o mesi vengono eliminate dal

corpo. Generalmente, le cellule sane che rientrano nel campo di trattamento, sono in grado

di rigenerarsi.

2.1 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA TECNICA)

1. ESTERNA: erogata da una sorgente posta all’esterno del corpo del paziente:

TELECOBALTOTERAPIA: il fascio di radiazioni proviene da pastiglie di Cobalto

60, tecnica ormai in disuso.

ROENTGENTERAPIA: erogazione di raggi X di bassa energia per il trattamento di

forme neoplastiche della cute, formazioni benigne cutanee (cheloidi) ed alcune

affezioni infiammatorie.

3D-CRT: radioterapia tridimensionale conformazionale erogata sul tumore con fasci

di radiazioni sagomate e da diverse direzioni; sede e volume bersaglio da trattare

sono disegnati sulla base di immagini TAC; con questa tecnica è possibile ottenere

una riduzione dei danni da radiazioni ai tessuti sani circostanti. (16)

4D: radioterapia a quattro dimensioni (le tre dello spazio e quella temporale)che tiene

conto, durante l’irradiazione, del movimento dell’organo. La nuova metodica

permette di registrare il movimento respiratorio del paziente traducendolo in un

tracciato: il trattamento radioterapico è somministrato solo in una determinata fase

della curva respiratoria, con estrema precisione.

IMRT: radioterapia conformazionale con modulazione del fascio radiante, con

possibilità di somministrazione simultanea di dosi differenziate su target multipli.

Questa tecnica permette di conformare la dose a volumi con superfici concave

permettendo di salvaguardare i tessuti sani.

18

IORT: radioterapia intraoperatoria ovvero irradiazione effettuata durante un

intervento chirurgico dopo la exeresi di una massa neoplastica, utilizzando la breccia

operatoria per far arrivare il fascio di radiazioni direttamente sul letto tumorale.

Generalmente si eroga una dose unica che può essere preceduta o seguita da

radioterapia esterna. La tossicità è limitata in quanto si evita l’esposizione della cute

e delle aree circostanti.

RADIOCHIRURGIA: particolare forma di radioterapia stereotassica che consente di

erogare una dose singola di radiazioni ad un volume bersaglio di dimensione limitata

e, contemporaneamente, limita l'esposizione dei tessuti sani circostanti. Utilizzata

soprattutto nel trattamento di piccole neoplasie primitive o secondarie dell’encefalo.

GAMMA-KNIFE: il significato è “bisturi gamma” forma di radioterapia per la cura

mini-invasiva di tumori intracerebrali. Consente di focalizzare e concentrare le

radiazioni su una lesione anche molto piccola in modo estremamente preciso

preservando le strutture cerebrali circostanti.

TBI: irradiazione corporea totale; inserita nell’ambito di schemi terapeutici

combinati di chemio-radioterapia, induce una immunosoppressione quindi è

utilizzata per i pazienti affetti da neoplasie maligne ematologiche che necessitano di

trapianto di midollo.

TOMOTERAPIA: particolare ed avanzata tecnica di radioterapia. La sorgente,

costituita da un Acceleratore Lineare, ruota in modo continuo attorno al paziente (da

1 a 10 rotazioni/min). Il fascio di radiazioni viene collimato e scomposto da lamelle

in movimento.

Durante il trattamento viene ricostruita un’immagine in 3D della regione irradiata.

Rispetto ai trattamenti convenzionali, la Tomoterapia consente un'irradiazione

maggiormente accurata del bersaglio, con migliore salvaguardia dei tessuti

circostanti e la possibilità, in una stessa seduta, di trattare più di un bersaglio e con

dosi più elevate e circoscritte, con maggiore efficacia del trattamento, minore

impegno temporale della struttura e minore impegno per il paziente

IPERTERMIA: riscaldamento del volume tumorale (fino a 42-43° C) mediante

l’inserimento nei tessuti di sonde. Si basa sull’effetto citotossico diretto. Per la

somministrazione dl calore si utilizzano Ultrasuoni, Radiofrequenze e Microonde.

Questa tecnica è in grado di potenziare l’effetto delle radiazioni ionizzanti (quando

19

sono utilizzate in associazione) e di incrementare quello di numerosi farmaci

antiblastici. (17)

2. INTERNA: chiamata anche Brachiterapia (termine derivato dal Greco che significa

breve, corto cioè a breve distanza dalla massa neoplastica) o Curieterapia; realizzata

mediante l’inserimento, a diretto contatto del target, di sorgenti radioattive quali Iridio

(¹⁹² Ir), Palladio (¹⁰³Pd), Iodio (¹²⁵I) e meno frequentemente Cesio(¹³⁷Cs)

BRACHITERAPIA ENDOCAVITARIA o ENDOLUMINALE: somministrata in

cavità corporee naturali (uterina, vaginale, esofagea, bronchiale, nasale, rettale) per

mezzo di cateteri o di speciali applicatori personalizzati attraverso i quali passano

piccoli fili che veicolano la sorgente radioattiva. Il tempo di applicazione può

protrarsi in modo continuo per 5-8 giorni oppure essere eseguito ambulatorialmente

mediante applicazioni frazionate. (16)

BRACHITERAPIA INTERSTIZIALE: erogata per mezzo di impianti permanenti

(semi radioattivi) o temporanei (aghi, fili o piccoli cateteri in plastica o in metallo

attraverso i quali si eroga la terapia) infissi direttamente nel tessuto neoplastico ed in

quello circostante. Indicata per neoplasie superficiali o infiltranti una profondità di

pochi centimetri. Le sedi di utilizzo più frequenti sono: labbro, cavità orale,

mammella, vulva, ano, prostata. E’ un metodo parachirurgico e un po’ cruento. (18)

RADIOTERAPIA METABOLICA: Impiegata in Medicina Nucleare: consiste

nell’utilizzo di radioisotopi metabolizzati dall’organismo che raggiungono particolari

tessuti nei quali esplicano l’effetto delle radiazioni emesse. Indicata per alcune

neoplasie della tiroide

La Brachiterapia si divide ulteriormente in:

1) B. ad alto rateo di dose (HDR) il cui trattamento viene eseguito in regime

ambulatoriale perché la dose viene erogata in tempi brevi.

2) B. a basso rateo di dose (LDR) per la quale il paziente necessita di ricovero in

isolamento fino alla rimozione dell’impianto. Le comunicazioni con i familiari

avvengono attraverso citofoni ed anche il personale sanitario deve rimanere,

durante il trattamento, il minor tempo possibile a contatto con il paziente.

20

Nella Radioterapia esterna la macchina erogatrice di radiazioni è l’Acceleratore Lineare:

una struttura in grado di accelerare particelle cariche (protoni , elettroni,ioni pesanti, ecc..);

i fasci prodotti vengono fatti incidere sul volume bersaglio.

Il metodo di somministrazione, l’intensità e l’energia da utilizzare dipendono dalla

profondità del tumore: maggiore è l’energia , più profonda è la penetrazione nel corpo. In

genere gli Acceleratori possono erogare energia da 6 a 25 MV (MegaVolt) per i fotoni e da

6 a 25 MeV per gli elettroni.

I fattori che determinano la risposta dei tessuti neoplastici all’irradiazione, sono

riconducibili alla radiosensibilità della cellula tumorale: esso è un dato, però, che non è

quantificabile e rilevabile sperimentalmente bensì un risultato in termini di percentuale di

regressione del volume neoplastico, remissione completa dopo il trattamento e

sopravviventi senza evidenza di malattia a distanza di tempo.

Un concetto più aderente alla realtà clinica è quello di radiocurabilità: esso deriva dal

concorso di diversi fattori come: radiosensibilità propria del tumore, volume, estensione

locale e a distanza (metastasi), tolleranza dei tessuti sani irradiati, stato generale del

paziente. (16)

2.2 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA FINALITA’)

Il trattamento radiante è, per lo più, locoregionale (escludendo l’irradiazione corporea

totale in caso di trapianto midollare). Il paragone è rappresentato dalla chirurgia, che

condivide il carattere di locoregionalità e che ne costituisce un’alternativa o un

completamento. (19)

1. RADIOTERAPIA ESCLUSIVA:

CURATIVA: l’intento è di ottenere la guarigione ovvero il controllo definitivo della

malattia locale di cui è nota con certezza la presenza. Il trattamento deve essere

eseguito rispettando i criteri di “radicalità” sia per quanto riguarda le dosi ( che

dovranno essere ai limiti della tolleranza dei tessuti sani – a seconda della sede

possono arrivare fino a 60/70 Gy) che per quanto riguarda l’estensione del volume

irradiato. Se questa metodologia ha carattere assoluto, quindi l’unico rimedio

21

efficace o l’unico possibile, si farà ricorso a tutte le tecniche e soluzioni più adatte al

raggiungimento dell’obiettivo.

PRECAUZIONALE O PROFILATTICA: consiste nell’irradiazione di territori non

macroscopicamente interessati da neoplasia ma che si considerano possibili sedi di

localizzazioni occulte. Anche in questo caso il criterio è la radicalità ma le dosi

possono essere ridotte dato il piccolo volume di focolai eventualmente presenti (es:

mammella residua dopo tumorectomia, stazioni linfatiche regionali)

SINTOMATICA: (vedi paragrafo URGENZA IN RADIOTERAPIA) l’intento più

frequente è quello antalgico al fine di controllare il dolore, in particolare quello dato

da metastasi ossee o dall’infiltrazione di plessi nervosi. Altro intento è quello

decompressivo per alleviare i sintomi dati da compressione del midollo spinale, delle

vie biliari (ittero), delle vie aeree (sindrome mediastinica), e digestive (dispnea e

disfagia). Un ulteriore impiego, ad intento emostatico, è indicato in caso di emorragia

(ematuria da neoplasia della vescica). (19)

2. RADIOTERAPIA ASSOCIATA A CHIRURGIA

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA: può avere diverse finalità, per tumori

localmente avanzati o per adenopatie non asportabili radicalmente, lo scopo è di

rendere tecnicamente operabile la neoplasia, eliminare eventuali focolai e ridurre le

recidive locali.

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA: ha due principali indicazioni, per

insufficiente radicalità dell’asportazione chirurgica della malattia (di necessità) o

dopo interventi apparentemente radicali per ridurre il numero di recidive locali

dovute a micro focolai situati al di fuori del campo operatorio (di principio);

quest’ultima consente di limitare interventi chirurgici demolitivi con vantaggi sia di

ordine estetico (mammella) che di ordine funzionale (arti, retto).

Le complicazioni dei trattamenti associati radio-chirurgici possono essere il rischio di

un elevato impegno terapeutico con sequele iatrogene non sempre giustificate e le

difficoltà che può trovare il chirurgo al momento dell’intervento (fibrosi del connettivo)

o nel postoperatorio (ritardata cicatrizzazione della ferita)

22

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) trattata anche nel paragrafo

precedente riguardante le Tecniche radioterapiche. L’irradiazione a cielo aperto,

senza la sovrapposizione dei tessuti sani e con la possibilità di isolare la malattia da

organi critici circostanti, permette una migliore distribuzione di dose. La

somministrazione dell’intera dose avviene in un’unica seduta con evidenti vantaggi

logistici. (16)

3. RADIOTERAPIA ASSOCIATA A CHEMIOTERAPIA

TRATTAMENTI SEQUENZIALI: schemi nei quali uno o più corsi completi di

chemioterapia precedono la radioterapia o viceversa allo scopo di migliorare il

controllo del tumore primitivo e delle eventuali metastasi senza sovrapposizione di

tossicità. Utilizzati solitamente nel trattamento dei tumori solidi dell’adulto e nei

Linfomi. In questo schema frequentemente la chemioterapia precede la radioterapia.

Il trattamento radioterapico può essere adiuvante cioè erogato a seguito del

trattamento chemioterapico oppure neoadiuvante ossia trattamento erogato prima

della terapia farmacologica al fine di ridurre la massa tumorale.

TRATTAMENTI CONCOMITANTI: associazione contemporanea dei due

trattamenti che prevede l’impiego, prevalentemente a basse dosi, di alcuni farmaci

modificatori della risposta (Cisplatino, Mitomicina e Fluorouracile) che hanno

dimostrato un effetto selettivo aumentando danno ai tessuti tumorali o proteggendo i

tessuti sani. Utilizzato nei tumori solidi di diverse sedi. Con questo tipo di

trattamento si possono osservare importanti effetti tossici cumulativi dei due agenti

terapeutici applicati insieme.

Fondamentale rispettare i tempi di somministrazione del farmaco sensibilizzante:

deve precedere di circa 24 ore la seduta di radioterapia. (12)

Poiché il successo terapeutico dipende dall’integrazione ottimale delle due forme di

trattamento (loco-regionale e generale) il termine più appropriato è quello di terapia

integrata o multidisciplinare.

23

2.3 URGENZA IN RADIOTERAPIA

Le patologie riconosciute come urgenze radioterapiche sono essenzialmente

1. SINDROME MEDIASTINICA: presentazione piuttosto drammatica del tumore

polmonare. La neoplasia ostruisce la vena cava superiore con conseguente comparsa di

edema a mantellina, cianosi del volto, del collo, ipertensione venosa agli arti superiori.

La capacità respiratoria del paziente è gravemente compromessa. Il trattamento, in

questi pazienti, deve essere condotto tempestivamente e con tecniche di

ipofrazionamento su volumi limitati in modo da raggiungere nel più breve tempo

possibile l’effetto palliativo o sintomatico richiesto, data la ridotta aspettativa di vita di

questi pazienti. E’ opportuno associare una terapia medica di supporto: ossigenoterapia,

diuretici, eparina. (20)

2. COMPRESSIONE MIDOLLARE: condizione secondaria ad una compressione

epidurale situata a livello di una o più metastasi della colonna vertebrale. Il ritardo

nell’instaurare un trattamento efficace condiziona una paralisi irreversibile degli arti

inferiori e perdita del controllo degli sfinteri (vescica neurologica). La sintomatologia

inizia con dolore rachideo o radicolare, rigidità, iperreflessìa. (21)

3. EMORRAGIA: nel caso di ematuria da tumore originato nella vescica o esteso ad essa

o nelle metrorragie da carcinoma uterino. Il trattamento è erogato a scopo emostatico

(19)

Data la gravità dei sintomi e dell’equilibrio precario in cui versa il paziente portatore di

una di queste sindromi, il percorso per poter eseguire il trattamento radiante (ALLEGATO

1) è molto veloce: secondo le Linee guida Regionali (Circolare Regionale n. 13 del 2003

“Classificazione dei livelli di priorità delle prestazioni di radioterapia”) i pazienti che

presentano una delle sindromi considerate urgenti, devono ricevere la consulenza

radioterapica entro 24 ore e il trattamento deve iniziare entro 3 giorni dalla prescrizione.

Molto importante, nella gestione e nella movimentazione di questi pazienti, diventano: le

manovre manuali e l’utilizzo di presidi ed ausili da parte del personale dedicato.

L’esecuzione corretta delle suddette manovre, nonché il mantenimento di posture adeguate,

possono ridurre il rischio di provocare ulteriori complicazioni (fratture patologiche).

24

3. IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN TRATTAMENTO

RADIOTERAPICO

ASPETTI PSICOLOGICI

Il paziente che afferisce al Servizio di Radioterapia, generalmente, si trova all’interno o

alla fine di un iter terapeutico iniziato, spesso, diversi mesi prima (vedi paragrafo su

APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA PATOLOGIA

ONCOLOGICA). Le tappe che hanno caratterizzato questo lungo percorso, in cui vengono

coinvolte ed alterate la dimensione fisica, psicologica, relazionale e spirituale, sono tra le

più complesse e devastanti dell’essere umano:

Comunicazione della diagnosi: ovvia, per alcuni pazienti più attenti ai segnali ricevuti

dal proprio corpo oppure vero e proprio shock, aggressione, violazione di una perfetta

integrità che comporta una lacerazione della presunta invulnerabilità. (22)

Reazione emotiva e attuazione di meccanismi di difesa (secondo il Modello a cinque

fasi della Kübler-Ross 1)

1. Fase della negazione o del rifiuto (incredulità, disorientamento,rifiuto della verità)

2. Fase della rabbia (punizione ingiusta, accanimento del destino, vissuto di colpa)

3. Fase del patteggiamento (speranza in soluzioni miracolose)

4. Fase della depressione (perdita delle illusioni, ansia, pensieri di morte e angoscia)

5. Fase dell’accettazione (impotenza, non più condanna ingiusta ma momento

ineludibile del ciclo biologico)

Le diverse modalità di Coping dipendono dalla percezione che ha di sé il paziente, dai

suoi fattori personali (autostima), e dai fattori esterni (supporto sociale, risorse socio-

economiche).

1 Elisabeth Kübler-Ross (1926-2004) medico psichiatra e docente di medicina comportamentale – nota

esponente dei death studies - dopo gli studi in Svizzera si trasferisce negli USA dove ha lavorato in un

ospedale di New York - autrice del libro Sulla morte e il morire – 1969.

25

Anche la famiglia del paziente vive momenti di crisi degli equilibri con conseguente

creazione di nuove dinamiche; i famigliari assumono ruoli corrispondenti alle loro

caratteristiche personali (leader, portavoce, care-giver, contestatore)

Strategie terapeutiche: interventi chirurgici che provocano mutilazioni e che possono

alterare, se non devastare, l’immagine corporea (mastectomia, laringectomia totale,

amputazione addomino-perineale sec. Miles, amputazione di arti, ecc..); trattamenti

farmacologici con Chemioterapici che provocano effetti collaterali più o meno gravi

quali: nausea, vomito, alopecia, mucosite, mielodepressione, leucopenia, cardiotossicità

e molti altri. (23)

Tutto ciò provoca sintomi di ansia, come agitazione, insonnia, minore concentrazione e

comprensibile tristezza, demoralizzazione, preoccupazione per il futuro, tendenza

all’isolamento sociale e, a volte, aggressività. Da non sottovalutare, inoltre, il conseguente

stravolgimento delle relazioni affettive e dei ritmi quotidiani (lavoro, famiglia, tempo

libero).

In questa situazione asimmetrica, che vede il paziente in posizione di svantaggio (e che

può non riuscire a razionalizzare la sua condizione), è fondamentale che il rapporto con le

figure che interagiscono con lui, deputate alla presa in carico globale e alla soddisfazione

dei bisogni, quali medico-infermiere, deve basarsi necessariamente su (22):

→ Fiducia (competenza, alleanza terapeutica)

→ Centralità dell’obiettivo (garantire sempre il focus sul problema)

→ Neutralità (senza prevaricazioni o imposizioni)

→ Intimità (riservatezza nei colloqui)

→ Empatia (capacità di ascoltare, mettersi nei panni del paziente, capire e

rispettare emozioni e sentimenti)

26

4. LA FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA

Prima di addentrarsi nelle specifiche competenze dell’infermiere in Radioterapia, è

doveroso citare brevemente l’evoluzione della professione a livello normativo ed

operativo.

In Italia, l’avvio del processo di professionalizzazione degli infermieri, inteso come

progressivo e costante sviluppo culturale e professionale, risale all’anno 1925 (RDL n.

1823 del 15/8/1925) che vede la facoltà di istituzione delle Scuole Convitto professionali

per Infermieri.

Nel 1971 viene previsto l’accesso anche agli uomini. Nel 1972 vengono istituite le scuole

regionali per infermieri professionali.

Nei primi anni ‘90 (Legge 341 del 19/11/90) viene istituito il “Diploma universitario di

primo livello in Scienze Infermieristiche con “il fine di fornire agli studenti adeguata

conoscenza di metodi e contenuti culturali e scientifici orientata al conseguimento del

livello formativo richiesto da specifiche aree professionali”.

Nel 1994 gli infermieri hanno un nuovo profilo professionale (DM 739/94) che riconosce,

tra le altre, l’infermiere responsabile dell’assistenza generale infermieristica, precisa la

natura dei suoi interventi, gli ambiti operativi, la metodologia del lavoro e le interrelazioni

con gli altri operatori.

Insomma, un professionista intellettuale, competente, autonomo e responsabile: ciò

permette al professionista di agire superando le limitazioni del mansionario che lo

relegavano a semplice esecutore di disposizioni tecniche impartite dal personale medico e

privo di autonomia.

Il 1999 vede l’abrogazione del mansionario (legge n. 42/99) e viene indicato il Codice

Deontologico come uno degli elementi che, con il profilo e gli ordinamenti didattici,

definisce il campo proprio di attività dell’infermiere.

Nel 2001 (decreto del Murst 2del 2/4/01) i corsi di diploma universitario si trasformano in

corsi di laurea triennale. Un passo concreto verso una formazione professionale avanzata si

avrà solo nel 2004 con l’attivazione del Corso di Laurea Specialistica in Scienze

Infermieristiche (Corso di laurea magistrale) alla quale possono accedere anche coloro che

2 Ministro dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica.

27

sono in possesso del titolo abilitante all’esercizio professionale rilasciato in base al vecchio

ordinamento (scuole regionali). (24)

Nel 2009 viene presentato i nuovo Codice Deontologico attraverso le cui norme gli

infermieri italiani manifestano l’impegno per un “saper essere” ad alta valenza etica, per un

“saper assistere” ad alta valenza professionale e per attuarli al meglio ovunque . (25)

Sul piano operativo, le nuove disposizioni legislative, sanciscono l’introduzione di concetti

innovativi quali: responsabilità intesa come presa in carico del paziente da parte

dell’operatore infermieristico che si accompagna alla cura e alla gestione della cartella

infermieristica, competenza come risultanza di un percorso formativo e di un costante

training sul campo e lavoro d’equipe che indica la multidisciplinarietà e comporta il

coinvolgimento delle diverse figure professionali nel medesimo percorso di cura e di

assistenza al malato.

La comunicazione diventa, in questi contesti, lo strumento privilegiato attraverso cui

realizzare e velocizzare il processo decisionale clinico e assistenziale che gli infermieri

sono tenuti a gestire. (26)

Il ruolo dell’infermiere in Radioterapia si sviluppa in diversi ambiti:

4.1 RUOLO CLINICO-ASSISTENZIALE

E’ il più rilevante ed anche il più coerente con la filosofia e la pratica quotidiana

infermieristica in ambito oncologico.

L’infermiere ha una responsabilità ad ampio raggio ed ha un ruolo fondamentale

nell’integrazione multidisciplinare e multi professionale.

La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona che assiste in logica

olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale quindi cura l’aspetto

psicologico e relazionale con il paziente e la sua famiglia individuando le criticità presenti

e le risorse a disposizione.

La presa in carico globale del paziente presuppone anche una serie di attività che

l’infermiere deve programmare secondo delle tappe, indipendentemente che il trattamento

avvenga in regime di ricovero (per l’alto rischio di complicanze o per trattamenti

curieterapici dove il ricovero è indispensabile - vedi BRACHITERAPIA-CURIETERAPIA

28

pag.38). (16) o in regime ambulatoriale come avviene per la maggior parte dei pazienti

trattati con terapia esterna:

a) Presa in carico e raccolta dati sulla cartella infermieristica:

- Presentarsi come figura professionale

- Rilevare i dati e trasferirli sulla cartella infermieristica

- Assicurare e tutelare la riservatezza dei dati relativi all’assistito nella raccolta,

nella gestione e nel loro passaggio (art. 26 Cod. Deontologico)

- Individuare i principali bisogni assistenziali e la diagnosi infermieristica

- Formulare un piano di lavoro e programmare controlli (secondo un protocollo

o su richiesta del paziente/colleghi tecnici)

- Controllare il livello delle conoscenze recepito dal paziente ed eventualmente

le integra o richiede al medico un ulteriore colloquio

- Somministrare i protocolli in uso nel servizio

b) Obiettivi da raggiungere con la presa in carico del paziente

- Instaurare una relazione/comunicazione che permetta di identificare i fattori di

rischio che presenta il paziente, informarsi sulla composizione del nucleo

familiare (per es: se esistono minori), segnalare eventuali centri e/o gruppi

volontari, e non, che possono aiutare e/o supportare il paziente e la sua

famiglia; alcune associazioni offrono aiuto attraverso la promozione di attività

socializzanti per soddisfare il bisogno di aggregazione e di compagnia. Essi si

pongono anche come collegamento nella continuità di cura fra ospedale e

domicilio. (27)

- Garantire assistenza ed uguaglianza del trattamento secondo principi di equità e

giustizia tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali ed a prescindere da

genere, età e condizioni sociali della persona (art. 4 Codice Deontologico)

- Orientare la sua azione al bene dell’assistito affinché possa raggiungere la

maggiore autonomia possibile (art. 7 Cod. Deontologico)

c) Supporto tecnico-professionale al medico, ai colleghi e alle figure presenti

nell’équipe (art. 41 Codice Deontologico)

- Nell’assistenza quotidiana

29

- Durante la visita medica

- Nell’esecuzione di esami/interventi (TC centratura con MDC, Brachiterapia)

- Nell’emergenza

d) Supporto tecnico-professionale al paziente

- In presenza di non-autosufficienza

- fornendogli informazioni di carattere sanitario e terapeutico (vedi paragrafo

successivo EDUCAZIONE SANITARIA TERAPEUTICA)

- Provvedere all’igiene, all’alimentazione ed alla somministrazione della

terapia qualora il paziente non sia autosufficiente

- Quando sono necessarie particolari cure, somministrazione di farmaci su

prescrizione medica o medicazioni

- Durante tutto l’iter radioterapico per la gestione e la cura di eventuali effetti

collaterali e/o complicanze derivanti dal trattamento radiante (15) (capitolo

importante, anch’esso verrà trattato successivamente in modo più ampio)

e) Creazione di percorsi assistenziali per garantire la continuità delle cure (in

riferimento all’art. 27 del Codice Deontologico 2009)

- L’infermiere si avvale della professionalità di altri specialisti quali la

dietologa, l’infermiera esperta nella cura di lesioni difficili (Wound-care),

servizi sociali ed infermieristici domiciliari sul territorio.

4.2 RUOLO DI EDUCAZIONE SANITARIA/TERAPEUTICA

Anche se non appartiene all’infermiere il compito di comunicare la diagnosi, la prognosi e

le eventuali terapie possibili, egli deve essere a conoscenza della patologia di cui è affetto

l’assistito, del programma terapeutico propostogli e del grado di informazione ricevuta dal

paziente e dai suoi famigliari al fine di poter garantire un’assistenza attenta ai bisogni e

supportarlo nelle scelte coerenti con i propri principi, desideri e aspirazioni.

L’attività di counseling infermieristico rappresenta un contributo importante ed integrante

nel percorso di cura del paziente oncologico dalla presa in carico fino alla dimissione.

30

Perché si raggiunga appieno l’intento di educazione è necessaria l’integrazione e la

collaborazione di tutte le figure che operano nell’équipe: medici, infermieri, tecnici e

personale di supporto.

L’informazione contribuisce all’efficacia del trattamento radioterapico e alla riduzione

degli effetti collaterali che possono presentarsi nonché ad una migliore compliance del

paziente nella gestione di questi ultimi con conseguente miglioramento della qualità di

vita. L’infermiere promuove stili di vita sani e, se necessario, modificazione di errate

abitudini.

Oltre ad illustrare l’organizzazione del Servizio/Reparto di Radioterapia, il professionista

si mette a disposizione per alleviare/ridurre l’entità degli effetti collaterali che possono

essere, a volte, importanti e che possono compromettere il normale svolgimento delle

attività quotidiane in ambito lavorativo, sociale, relazionale.

A questo proposito è utile “educare” anche la famiglia che, al corrente dei possibili effetti,

può aiutare il congiunto nella gestione delle cure ed evidenziare eventuali sintomi che

richiedono una modifica o, in alcuni casi, una sospensione del trattamento in atto.

E’ importante che il paziente prenda coscienza delle cause e degli effetti derivanti da un

trattamento radioterapico.

L’infermiere, a sua volta, si deve mettere in posizione di ascolto per rilevare bisogni

emergenti al fine di pianificare ed attuare nuovi interventi.

Le informazioni e i consigli per affrontare meglio il trattamento riguardano quindi tutti i

distretti obiettivo del corso terapeutico; essi possono essere di carattere generale o

specifico per ogni distretto.

L’informazione di carattere generale che un paziente deve assolutamente ricevere riguarda

la possibilità che egli sia radioattivo nel periodo in cui esegue il trattamento: è necessario

spiegare che questo può accadere solo durante la terapia radiometabolica (vedi paragrafo

TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la tecnica - pag. 17) e la Curieterapia interstiziale ,

per le quali, però, è previsto il ricovero in isolamento per motivi protezionistici nei

confronti del personale, del paziente e dei famigliari e per un continuo ed adeguato

controllo della posizione dei preparati.

Quando il paziente viene dimesso, può rientrare nell’ambiente familiare rispettando però,

per alcuni giorni, alcune raccomandazioni tra le quali curare l’igiene, dormire da soli ed

31

evitare rapporti sessuali, evitare stretti contatti con bambini e donne in stato di gravidanza,

utilizzare un bagno personale e lavare separatamente gli indumenti.

Per quanto riguarda la radioterapia esterna, il paziente deve essere informato che non esiste

assolutamente la possibilità di essere radioattivo durante tutto il trattamento e che può

condurre una vita familiare, sociale e lavorativa secondo le proprie abitudini.

Durante l’irradiazione di ogni distretto, con tecnica di radioterapia esterna, l’organo che

risente in prima linea delle radiazioni, è il tessuto cutaneo perché interposto tra la fonte di

radiazioni e la lesione da trattare. Per questo motivo, e per il fatto che l’effetto radiante

sulla cute è prontamente percettibile, le alterazioni cutanee rappresentano un utile e facile

termine di paragone con quelle che si verificano nei tessuti profondi.

I principali fattori che influenzano il rischio di reazioni cutanee sono (15-18):

1. associazione con chemioterapici

2. energia delle radiazioni

3. frazionamento del trattamento

4. radiosensibilità ereditaria

5. presenza di tessuti irritanti che provocano frizione cutanea (reggiseno)

6. obesità

7. scarsa igiene

8. stato di nutrizione

9. scarsa compliance al trattamento

L’infermiere, per la corretta gestione delle lesioni cutanee da radiazioni, deve saper

riconoscere il grado di tossicità e mettere in atto misure idonee per il controllo e la cura di

questa frequente complicanza.

32

4.3 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DA RADIOTERAPIA E RELATIVI

INTERVENTI INFERMIERISTICI

Gli effetti collaterali da radioterapia esterna sono generalmente a livello loco-regionale e

possono essere acuti o tardivi.

Data la molteplicità degli effetti rilevanti è sembrato opportuno riunire in una tabella,

consultabile nelle pagine seguenti, le informazioni relative ai suddetti effetti, raggruppati

per distretto corporeo.

Vengono quindi elencati gli interventi infermieristici di ordine informativo/educativo per

prevenire una loro comparsa e gli interventi di tipo assistenziale che l’infermiere può

mettere in atto in caso di una loro manifestazione.

33

DISTRETTI CORPOREI DANNI ACUTI DANNI TARDIVI

INTERVENTI

INFORMATIVI/EDUCAZIONE

SANITARIA

INTERVENTI ASSISTENZIALI

CERVICO-FACCIALE (laringe, cavità orale, rino-

oro-ipofaringe, tiroide,

ghiandole salivari) (38-39)

Eritema cutaneo

Mucosite

Ipersecrezione di

muco

Disfonia

Edema della

glottide

Scialo adenite

Disgeusìa,

odinofagia

alopecia

Atrofia della mucosa

Xerostomia

Alterazioni dentarie

Necrosi mandibolare e

cartilaginea

Ipoacusìa

Sclerosi cervicale

Neurologici

Informazione su percorso terapeutico

Informazione su effetti collaterali del

trattamento

Igiene orale e dentale accurata

Alimentazione/idratazione adeguata

(ricca di liquidi, fibre, cibi morbidi

tiepidi o freschi, calorici, proteici)

Mantenimento peso corporeo

Regolare e quotidiana attività fisica

Sospensione di fumo e assunzione

alcolici

(15-18)

Supporto psicologico durante la

preparazione e l’esecuzione del

trattamento

Valutazione comparsa effetti

collaterali/tossicità cutanea

Medicazione eventuali ustioni

Aspirazione endotracheale, se necessaria

(portatori di cannula tracheale)

Valutazione del dolore

Somministrazione eventuale terapia

ansiolitica/sedativa su prescrizione

medica

Monitoraggio del paziente

claustrofobico/sedato (15-18)

SISTEMA NERVOSO

(neopl. Intracraniche,

neopl. Spinali) (21)

Ipertensione

endocranica

Sonnolenza

Necrosi neuronale

Leucoencefalopatia

necrotizzante

Deficit intellettivo

Informazione su effetti collaterali del

trattamento

Adesione scrupolosa alle direttive

terapeutiche prescritte(15)

Somministrazione terapia medica

prescritta

Valutazione generale del paziente

Assistenza in caso di crisi epilettica e

relativa

prevenzione traumi e lesioni (15)

33

34


INTERVENTI


SANITARIA INTERVENTI ASSISTENZIALI

MAMMELLA (28)

Eritema cutaneo

Epiteliolisi

Ustione

Teleangectasie

Fibrosi mammaria

Linfedema

Fratture costali

Pericardite

Necrosi dello sterno

Informazione su percorso terapeutico

Informazione su norme

igienico/sanitarie (abbigliamento,

detersione ed idratazione cutanea,

esposizione raggi solari)

Informazione su effetti collaterali

(15)



Gestione eventuali lesioni (medicazione)

Segnalazione complicanze al medico

Garantire continuità assistenziale

(15)

TORACE

(polmone, pleura, trachea, cuore, colonna dorsale,

Timo) (20-29-30)

Processi

infiammatori

asettici (con

ipersecrezione di

muco)

Pneumopatia

Mielite

Pericardite

Disfagia/Esofagite

Tosse, febbre, dispnea

Sclerosi polmonare

Anoressia, astenia

Aderenze parietali

(reazione pleurica)

Informazione su effetti collaterali da

trattamento

Educazione a stili di vita sani (no

ambienti sovraffollati o fumosi,

vaccinoprofilassi antinfluenzale)

Alimentazione ed idratazione adeguata

(cibi morbidi, ben cotti, tiepidi o

freschi)

Sconsigliare assunzione alcoolici o

bevande calde

(15-18)

Valutazione stato generale del paziente

Controllo respirazione

Eventuale coinvolgimento del medico

Somministrazione Ossigeno-terapia

Controllo parametri vitali

Predisporre un accesso venoso per

eventuale terapia infusiva su prescrizione

medica

Predisposizione materiale per emergenza

Supporto psicologico al paziente (15-18)

34

35


INTERVENTI


SANITARIA


ADDOME-PELVI

(colon-retto, ano, vescica,

prostata) (31-32)

Diarrea

Occlusione intest.

Cistite/ematuria

Proctite

Tenesmo rettale

Eritema cutaneo

regione perineale

Emorroidi

Perforazioni/peritonite

Dolori peristaltici

Vomito

Diarrea ricorrente

Calo ponderale

Fibrosi/sclerosi anale

Necrosi/fistole

Ritenzione urinaria

Disturbi funzione

sessuale

Informazione sul trattamento ed effetti

collaterali

Igiene intima

Alimentazione/idratazione adeguata

(povera di fibre), evitare calo ponderale

Stimolare colloquio con partner per

disfunzioni sessuali

Informazione su esistenza laboratori per

raccolta e conservazione del seme

(15-23)





Preparazione e supporto durante

eventuale brachiterapia (neopl. Ano)

Somministrazione farmaci su

prescrizione


(15-23)

GINECOLOGICO-

GENITALE

FEMMINILE (utero, ovaio, vagina,

vulva) (33-34)

Eritema cutaneo

vulvo-perineale

Epiteliolisi

inguinale e solco

intergluteo

Proctite/Tenesmo

Diarrea

Cistite

Teleangectasie vulvari

Atrofia/fibrosi vulvare

Stenosi vaginale e

cervicale

Pollachiuria

Ematuria

Proctite cronica

Sviluppo seconda

neoplasia (retto-ano)

Informazione sul trattamento ed effetti

collaterali (alopecia pelvica)

Igiene intima

(23)






prescrizione


(23)

35

36


INTERVENTI


SANITARIA


CUTE

(per ogni distretto trattato)

Vedi scala RTGO

Dermatiti

Teleangectasie

Radionecrosi

Neoplasie cutanee

Informazione su norme

igienico/sanitarie (abbigliamento,

detersione ed idratazione cutanea,

esposizione raggi solari, fonti di calore)

(15-18)






prescrizione

Garantire continuità assistenziale (15-18)

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Eritema lieve,

follicolare, lieve

disepitelizzazione,

desquamazione secca,

diminuita sudorazione

Lieve o forte eritema,

desquamazione umida a

chiazze, edema moderato

Desquamazione umida a tutto

spessore, non solo a livello

delle pieghe cutanee, forte

edema

Ulcerazione, emorragia,

necrosi

RTGO Scale

36

37

IL PAZIENTE PORTATORE DI PACE-MAKER E/O DEFIBRILLATORE IN

TRATTAMENTO

L’invecchiamento della popolazione ed il conseguente aumento delle patologie cardiache,

richiede sempre più frequentemente l’impianto di dispositivi che stimolano e regolano il

ritmo cardiaco; il pace-maker (PM), impiantato sotto la cute del torace, è dotato di elettrodi

posti a contatto con il muscolo cardiaco che generano, attraverso il funzionamento a pile,

degli impulsi capaci di attivare la contrazione del cuore.

Negli ultimi anni si è assistito ad un significativo aumento, nei pazienti che necessitano di

trattamento radioterapico, della presenza di questo dispositivo.

Le radiazioni, specie se raggiungono una dose cumulativa alta, possono compromettere i

funzionamento del PM ed alterare i suoi componenti (alcuni circuiti metallici che sono

parte di questi dispositivi) fino a richiederne la sostituzione.

Le principali indicazioni all’impianto di uno stimolatore cardiaco o di un defibrillatore

sono (35-36):

Blocco atrio-ventricolare (BAV)

Tachicardie ventricolari e/o aritmie

Alterazioni del ritmo sinusale con bradicardia

Arresto cardiaco

Nella pianificazione del trattamento, il medico radioterapista in collaborazione con il

tecnico di Fisica Sanitaria, devono tenere in considerazione:

1. Tipo di dispositivo (stimolatore cardiaco e/o defibrillatore)

2. Se il paziente è PM dipendente

3. L’eventuale presenza del dispositivo all’interno del campo di trattamento (il PM non

deve trovarsi sulla traiettoria diretta del fascio radiante: se necessario è utile provvedere

al una ulteriore schermatura)

4. La dose totale che dovrà essere erogata

Interventi infermieristici:

Pianificare la valutazione cardiologica preliminare del paziente con controllo del

funzionamento del PM

Garantire il monitoraggio delle funzioni vitali (se prescritto dallo specialista cardiologo)

durante ogni seduta

38

Predisporre il posizionamento di un magnete sul dispositivo (in caso di dispositivo

defibrillatore) ad ogni seduta di trattamento

Gestire l’emergenza, in collaborazione con il medico, in caso di evento avverso (arresto

cardiaco)

pianificare i successivi controlli cardiologici (ad intervalli regolari durante il trattamento

ed a fine terapia)

Garantire la sicurezza del paziente con PM durante la radioterapia presuppone un

approccio multidisciplinare; conoscere le linee guida e le raccomandazioni riguardanti la

gestione dei dispositivi di stimolazione cardiaca aiuta a migliorare l’assistenza rendendo il

professionista responsabile e competente.

BRACHITERAPIA – CURIETERAPIA

Per alcuni dei distretti presi in considerazione precedentemente è indicato il trattamento

con curieterapia o brachiterapia (vedi paragrafo TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la

tecnica – pag. 17) da solo o in associazione alla radioterapia esterna.

Gli interventi infermieristici (15) riguardano soprattutto la preparazione del paziente

all’introduzione degli applicatori, l’assistenza al paziente durante il loro inserimento e la

collaborazione con altre figure che concorrono all’esecuzione del trattamento: medico

radioterapista, tecnico di radioterapia, fisico sanitario e personale di supporto OTA/OSS.

BRACHITERAPIA ENDOCAVITARIA GINECOLOGICA (se previsto, eseguita con

la presenza dello specialista ginecologo):

informare la paziente sulle manovre che verranno compiute

assicurare l’igiene ambientale, la sterilità dei presidi necessari nonché la corretta

esecuzione delle manovre infermieristiche (cateterismo vescicale e rettale)

collaborare con il medico durante l’inserimento ed il fissaggio degli applicatori

assicurare il trasporto nella sala TAC per l’esecuzione TC di centratura e nella

sala di trattamento per l’erogazione della terapia

rimuovere gli applicatori (eventualmente con la presenza del medico

radioterapista/ginecologo) ed i cateteri

39

Praticare una lavanda vaginale antisettica

BRACHITERAPIA ESOFAGEA (eseguita generalmente in presenza del

gastroenterologo):

Informare e preparare del paziente

Collaborare con il medico durante l’introduzione della sonda attraverso la quale

avviene l’erogazione della terapia

Fissare la sonda



rimuovere la sonda

BRACHITERAPIA BRONCHIALE (eseguita con la presenza dello specialista

pneumologo):

informare e preparare il paziente

attivare il monitoraggio delle funzioni vitali e il controllo dell’ossigenazione

incanulare un vaso per eventuale infusione di farmaci

collaborare con il medico durante l’introduzione della sonda attraverso la quale

avviene l’erogazione della terapia



somministrare O₂ terapia al bisogno

collaborare con il medico durante la rimozione della sonda

CURIETERAPIA INTERSTIZIALE: le sedi maggiormente indicate, come peraltro già

citato nel capitolo TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la tecnica pag. 17) sono la

cavità orale, il labbro, mammella, vulva, ano, prostata.

Per l’erogazione di questa terapia vengono impiantati sul paziente particolari

strumenti che veicolano preparati radioattivi come Iridio -¹⁹²Ir.

L’applicazione dei vettori costituisce un vero e proprio atto chirurgico che si esegue in

anestesia locale o generale (a seconda della sede): è quindi indispensabile il rispetto

delle norme di asepsi.

Il paziente deve eseguire preventivamente tutti gli esami pre-chirurgici (esami

ematochimici, Rx Torace, ECG) nonché la valutazione da parte del medico anestesista.

La durata del trattamento dipende dal numero di sorgenti e dal volume da irradiare (per

40

una sola metodica impiegata sono necessari circa 5 -8 giorni); durante tutto il

trattamento il paziente rimane ricoverato in isolamento, in camera individuale, non solo

per motivi protezionistici ma anche per controllare continuamente ed adeguatamente il

posizionamento degli impianti. La maggior parte dei trattamenti si conclude con la

rimozione e il recupero dei preparati radioattivi al termine del trattamento e prima della

dimissione. (18)

Con meno frequenza, alcune sorgenti possono rimanere in modo permanente all’interno

del corpo del paziente.

Il personale che opera in Radioterapia deve conoscere alcune principali nozioni di

radioprotezione per la salvaguardia della propria persona e per garantire una corretta

informazione ed educazione sanitaria al paziente che deve eseguire un trattamento ed ai

suoi famigliari. In particolare durante i trattamenti di curieterapia interstiziale è bene

sapere che:

o minore è il tempo di esposizione vicino alla sorgente radioattiva, minore è la dose

assorbita (quindi ridurre al minimo indispensabile il tempo di contatto o la

vicinanza al paziente radioattivo)

o maggiore è la distanza dalla sorgente, minore è la dose assorbita (è quindi

opportuno non avvicinarsi troppo al paziente)

o l’utilizzo di schermi di protezione in piombo fissi o mobili, posizionati vicino al

letto del paziente permette l’avvicinamento del personale sanitario diminuendo così

il rischio di esposizione corporea a radiazioni

o la cura e l’igiene del corpo è importante in quanto il sudore e la saliva

rappresentano una via di eliminazione del radioisotopo anche se le vie principali di

sono le urine e le feci

o alle donne in gravidanza è interdetto l’accesso nelle zone a rischio


procedere ad una corretta informazione del paziente e dei famigliari e verificare

il grado di comprensione e le motivazioni delle suddette limitazioni

prima dell’inizio del trattamento, la stanza di degenza deve essere rifornita di

ogni cosa possa essere necessaria

41

comunicare frequentemente con il paziente (attraverso videocitofoni a circuito

chiuso) per rilevare eventuali bisogni; a tale scopo incoraggiarlo a esporre

qualsiasi problema

usare efficacemente il tempo di permanenza nella stanza

far ruotare gli operatori in modo da alternare la loro presenza vicino al paziente

E’ importante il rispetto dei divieti di accesso sia da parte degli operatori che da parte

dei famigliari. (15)

42

4.3.1 IL DOLORE

Il dolore è spesso un sintomo presente: può essere provocato dal trattamento o riacutizzarsi

in concomitanza di movimenti, gesti e posizioni o essere già presente all’atto della presa in

carico: è presente nel 30-50% dei pazienti in trattamento oncologico ma nel 70-90% dei

casi risulta mal controllato con terapie farmacologiche. Un tipo di dolore più importante,

coinvolgente ed invalidante è il dolore totale inteso come somma di dolore fisico e dolore

psicologico. E’ frequente nelle fasi avanzate della malattia dove, accanto al dolore fisico,

si manifestano sintomi di origine somatica (debolezza, anoressia) unitamente a

decadimento e ad importanti alterazioni psicologiche come ansia, depressione, rabbia e

insonnia (vedi schema seguente). La situazione psicologica del paziente, in questo caso,

sconvolge la sua personalità ed interferisce con la sua volontà di vivere e di sopportare le

cure antitumorali. (37)

COMPONENTE ORGANICA

PATOLOGIA CANCEROSA

TRATTAMENTI TERAPEUTICI

EFFETTI COLLATERALI

DOLORE TOTALE

DEPRESSIONE

PERDITA DELLA

POSIZIONE SOCIALE

PERDITA DI PRESTIGIO

SUL LAVORO E DI

GUADAGNO

PERDITA DEL RUOLO

NELLA FAMIGLIA

STANCHEZZA CRONICA ED

INSONNIA

SENSO DI ABBANDONO

ALTERAZIONI

DELL’ASPETTO

RABBIA

DIFFICOLTA’

BUROCRATICHE

MANCANZA DI VISITE

DA PARTE DI AMICI

RITARDI NELLA

DIAGNOSI

MEDICI IRREPERIBILI

IRRITABILITA’

FALLIMENTO

TERAPEUTICO

ANSIA

PARA DELL’OSPEDALE E DEL RICOVERO

PAURA DEL DOLORE

PROBLEMI FINANZIARI

PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA

PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL CONTROLLO DEL

PROPRIO CORPO

INCERTEZZA RIGUARDO AL FUTURO

INQUIETUDINE SPIRITUALE

PAURA DELLA MORTE

43

E’ importante quindi riuscire a valutare l’intensità, la localizzazione, la diffusione e

l’insorgenza di questo sintomo anche nell’arco delle 24 ore (diurno o notturno): il medico

radioterapista imposterà quindi una terapia antalgica o invierà il paziente allo specialista

algologo per valutare l’uso di farmaci appropriati. Il dolore può essere:

Fisiologico acuto

Patologico acuto

Patologico cronico

Ed ancora:

Nocicettivo (somatico o viscerale)

Neuropatico (40)

I principi fondamentali per una corretta gestione del dolore oncologico sono:

1. Valutazione del paziente (dando credito a ciò che dice)

2. Definizione di un piano di cura (diagnostico-terapeutico)

3. Attuazione del piano stesso

4. Rivalutazione periodica del paziente e del piano di cura

La valutazione clinica del dolore deve comprendere l’identificazione delle cause e della

tipologia del dolore con rilevazione delle caratteristiche temporali, della sede e

dell’intensità del dolore. (41)

“Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi

l’esistenza”3.

Per la sua misurazione ci si può avvalere dell’utilizzo delle scale di intensità, le più comuni

sono:

- Scale analogiche visive (VAS)

- Scale numeriche (NRS)

- Scale verbali (VRS)

Di seguito sono illustrate alcune scale per la misurazione del dolore

ESEMPIO DI SCALA VAS

3 Sternbek 1974

Nessun Il più forte dolore

Dolore immaginabile

44

ESEMPIO DI SCALA NUMERICA(NRS)

Lieve moderato severo 0 – 4 5 – 6 7 – 10

ESEMPIO DI SCALA VERBALE (VRS)

Una soddisfacente terapia antalgica dovrebbe mantenere il dolore a livelli =< 4. Quando il

dolore supera il valore 5, soglia oltre la quale si ritiene che il dolore inizi ad interferire in

modo importante con le attività di vita quotidiana, deve essere presa in considerazione una

modifica della terapia antalgica.

La via da privilegiare per la somministrazione di oppioidi è quella orale, anche perché la

meno invasiva; altre vie alternative sono la sottocutanea, la transdermica, la sublinguale,

l’endovenosa continua, la trans mucosa orale e la spinale.

Quando un paziente inizia una terapia farmacologica a base di oppiacei, è opportuno

controllare anche gli effetti collaterali che possono comparire (e che a volte richiedono una

revisione o un cambiamento del dosaggio/principio attivo). (37)

I più comuni sono rappresentati da:

Stipsi

Nausea/vomito

Sedazione

I trattamenti per il controllo dei suddetti effetti consistono in:

Riduzione del dosaggio (quando possibile)

Cambio di farmaco e/o della via si somministrazione

Controllo sintomatico dell’effetto collaterale (antiemetici, dieta con fibre/senna,

caffeina)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore il più forte dolore

immaginabile

Nessun dolore Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte

45

Idratazione per favorire la diluizione dei metaboliti e l’escrezione urinaria

Durante il periodo in cui il paziente assume farmaci antidolorifici, l’infermiere deve

controllare lo stato generale del paziente misurando il suo Performance status (con

apposita scala secondo Karnofsky o secondo proposta dell’Eastern Cooperative Oncology

Group). (42)

Grado grado

Karnofsky ECOG

100% Normale, non ha sintomi o segni di malattia ECOG=0

90% Capace di attività normale, lievi sintomi o segni di malattia ECOG=0

80% Attività normale con sforzo,alcuni sintomi o segni di malattia ECOG=1

70% Può accudire a se stesso, incapace di condurre attività normale o

lavoro attivo

ECOG=1

60% Richiede assistenza occasionalmente, accudisce alla maggior parte

delle proprie necessità

ECOG=2

50% Richiede notevole assistenza e frequenti prestazioni mediche ECOG=2

40% Costretto a letto, richiede assistenza e cure speciali ECOG=3

30% Severamente disabile. E’ indicata l’ospedalizzazione ECOG=3

20% In condizioni gravi. Richiede l’ospedalizzazione ed un intenso

trattamento generale di supporto

ECOG=4

10% In condizioni gravissime. Progressione rapida della malattia ECOG=4

0% Morto ECOG=5 Scala di Karnofsky con indice della qualità di vita della Eastern Cooperative Oncology Group.

4.3.2 LA FATIGUE

E’ una problematica di notevole importanza in quanto il 78% dei pazienti sottoposti a

trattamenti antitumorali soffre di questo che in passato era definito un sintomo ma che ora,

è considerata una vera e propria malattia correlata al cancro (International Classification

Disease – ICD 10).

La definizione di “Fatigue” può essere la seguente: << disturbo, comune alla maggioranza

dei pazienti con tumore avanzato e sottoposti a chemio e radioterapia, che consiste in un

esaurimento di energia, con estrema stanchezza, debolezza e spossatezza. Questi sintomi

però non interessano solo la dimensione fisica ma coinvolgono anche la sfera intellettuale,

affettiva e psicologica della persona>>.

46

Può quindi essere definita una patologia multidimensionale.

Cause principali:

Anemia (come conseguenza di trattamento chemio-radioterapici)

Disordini del metabolismo (legati all’accumulo di metaboliti e alla liberazione di

citochine per effetto della lisi cellulare radio indotta)

Depressione (legata alla diagnosi della malattia, all’incertezza del futuro,

all’allontanamento forzato dal lavoro, alla perdita del ruolo sociale e alla paura

della morte)

Immobilità (per sintomatologia dolorosa dovuta alla patologia cancerosa)

Elementi che caratterizzano la fatigue:

Impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana (fare la spesa, camminare a

lungo, ecc..)

Astenia marcata e debolezza generalizzata

Ridotta capacità mnemonica e di concentrazione

Assenza di motivazioni per cui agire

Insonnia o ipersonnia (che però non allevia la stanchezza fisica e mentale)

Essendo l’anemia la principale causa della Fatigue, il trattamento potrebbe consistere nel

praticare emotrasfusioni; bisogna considerare però anche i rischi ad esse correlati

rappresentati da possibili reazioni acute e infezioni.

L’eritropoietina alfa, fattore di crescita emopoietico che stimola la proliferazione dei

globuli rossi, viene usata per mantenere l’emoglobina a livelli tra 12 e 14 g/100 ml

riducendo così la necessità di trasfusioni e favorendo l’ossigenazione della neoplasia

migliorandone la radiosensibilità.

Esistono, però, azioni sfavorevoli dell’eritropoietina quali:

→ Aumento dell’incidenza di trombosi venose

→ Riduzione della sopravvivenza e accentuata progressione del processo neoplastico

Questi effetti sono stati evidenziati da uno studio multicentrico (939 pazienti in 139 siti di

20 paesi in Europa, Canada, Sud Africa e Australia) sugli effetti della Eritropoietina sul

carcinoma delle mammella, interrotto precocemente dall’Indipendent Data Monitoring

Committee (gruppo di esperti esterni e indipendenti che valutano il progresso di uno

47

studio, la sicurezza dei dati e, se necessario, gli endpoint di efficacia critica di uno studio

clinico per una maggiore mortalità dei pazienti trattati con questa sostanza. Ciò potrebbe

essere dovuto alla progressione della malattia oppure ad un aumento degli eventi

trombotici e vascolari.

Nonostante i risultati emersi dagli studi compiuti, l’American Society of Clinical Oncology

(organizzazione non-profit fondata nel 1964 con obiettivi generali di miglioramento della

cura del cancro e della prevenzione) sponsorizza l’eritropoietina come efficace nel

normalizzare il livello di emoglobina.

La somministrazione deve comunque essere riservata in caso di anemia grave e

sospendendo il trattamento una volta raggiunti livelli di emoglobina vicini a quelli massimi

normali.


Informare il paziente dell’esistenza d questa sindrome

Spiegarne le cause

Verificare la presenza della sindrome rilevando nel paziente, se presenti, i sintomi

caratteristici

Consigliare alcune strategie per minimizzare i sintomi

→ Pianificare i compiti gravosi distribuendoli in un arco di tempo ampio

→ Prevedere dei momenti di riposo

→ Pianificare le attività quotidiane alternandole a momenti piacevoli (rilassamento,

relazioni sociali, hobby, ecc..)

Pianificare prelievi ematici per il controllo degli indici ematologici, in caso di

alterazioni significative informare il medico per l’attuazione di terapie adeguate

Misurare regolarmente la Qualità di Vita e il Performance status del paziente

attraverso apposite scale

4.3.3 LA QUALITA’ DI VITA

Il concetto di qualità di vita (Quality of life, QOL), nella sua applicazione pratica, è

multidimensionale in quanto riguarda le dimensioni fisiche, psicologiche, funzionali,

sociali e spirituali che sono influenzate da numerosi fattori nel paziente neoplastico, quali

48

lo stato di malattia, il livello di disagio causato dai sintomi, la disponibilità di supporti e la

risposta alla terapia; l’obiettivo è di andare incontro ai problemi e alle necessità dei

pazienti. Un altro aspetto riguarda la interdisciplinarietà anche se questo concetto è

particolarmente coerente con la filosofia e la pratica quotidiana infermieristica.

L’infermiere valuta costantemente il paziente e la sua famiglia per individuare

problematiche emergenti e quindi eseguire interventi appropriati e tempestivi analizzando

poi i risultati. Il “mettersi nei panni” dei pazienti è l’unico modo con cui l’infermiere può

conoscere, ascoltare e capire la persona che assiste.

La Conferenza sullo Stato di Conoscenza della QOL ha fornito alcune indicazioni per

integrare la QOL nella pratica infermieristica.

Queste includono:

Comprendere che la QOL rappresenta una valutazione individuale soggettiva e un

concetto multidimensionale

Misurare regolarmente la QOL dei pazienti e dei loro familiari

Aiutare i pazienti e i familiari ad individuare ciò che migliora o peggiora la QOL

Incoraggiare il paziente e la sua famiglia a partecipare ad attività che migliorano la

QOL

Affrontare gli effetti collaterali del trattamento della neoplasia che esercitano un

effetto negativo sulla QOL

Valutare i sintomi in relazione alla QOL; sviluppare ed eseguire trattamenti mirati

ad ottenere un adeguato controllo dei sintomi

La presa in carico del paziente presuppone, fin dal primo istante in cui entra l’infermiere

entra in contatto con lui, una attenta osservazione ed una valutazione del suo stato

avvalendosi delle proprie competenze e con l’ausilio delle scale di valutazione

precedentemente citate.

4.4 RUOLO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’

INFERMIERISTICA

L’infermiere deve assicurare la presenza, l’integrità e l’igiene dei presidi che utilizza nello

svolgimento delle sue funzioni: questo permette di erogare le prestazioni con responsabilità

clinica e qualità del servizio. Il controllo regolare delle attrezzature in dotazione ne

garantisce il corretto funzionamento: qualora rilevasse guasti o malfunzionamenti ha il

49

dovere di segnalarlo al proprio coordinatore/responsabile o al servizio preposto alla

manutenzione o riparazione. Agendo con responsabilità pone in condizione sé stesso e i

colleghi di lavorare in efficacia e sicurezza. Ha il dovere di rispettare e di far rispettare la

privacy dei pazienti che afferiscono al Servizio e di favorire il passaggio di informazioni

rilevanti riguardanti il loro stato fisico e psicologico alle altre figure che concorrono alla

cura del malato.

Ultimo, ma di primaria importanza, il dovere di partecipare ad eventi formativi per

mantenere l’aggiornamento sulla rapida evoluzione di nuove tecniche ed acquisire nozioni

che gli permettano di modificare il suo comportamento a favore di una più qualificata e

competente assistenza.

4.5 RUOLO AMMIMISTRATIVO

con il personale di segreteria, procede alla registrazione ed alla accettazione del paziente

che deve eseguire la valutazione radioterapica, ne raccoglie la documentazione relativa alla

patologia in atto e ad eventuali patologie concomitanti mettendo in evidenza quelli che

sono i referti (bioptici, citologici, iconografici, endoscopici, ecc..) necessari ed importanti

al fine di individuare la natura e la sede del problema che ha portato la persona ad afferire

al Servizio. Si occupa della documentazione (cartella clinica) e ne segue l’iter fino al

termine dei trattamento, momento in cui deve eseguirne la fatturazione.

4.6 LA FIGURA DEL PERSONALE DI SUPPORTO IN RADIOTERAPIA

La figura dell’Operatore Socio Sanitario ha subito una notevole evoluzione a partire dal

DM del 1984 che vedeva attribuire a questa figura la denominazione di “Ausiliario Socio

Sanitario Specializzato” passato poi a “Operatore tecnico Assistenziale” (OTA) con il DM

del 1991, quindi “Operatore Socio Sanitario” in base all’Accordo Stato Regioni del 2001 e

più recentemente “Operatore Socio Sanitario Specializzato” definito con l’Accordo Stato

Regioni del 2003 (figura non presente nella regione Em. Romagna)

Il vero cambiamento riguarda le mansioni: da semplice esecutore di ordini ed addetto alle

pulizie di ambienti e suppellettili, nonché alla raccolta di materiale sporco e trasporto di

pazienti, si vede associare un mansionario che comprende competenze molto più ampie

(con provvedimento del 22/2/2001).

50

Anche se la responsabilità dell’assistenza rimane a carico dell’infermiere, il personale di

supporto rappresenta una figura di fondamentale importanza anche in un Servizio/Degenza

di Radioterapia (l’OSS svolge la sua attività anche nel settore sociale, nel territorio e in

strutture residenziali e semi-residenziali).

In questo contesto l’OSS:

collabora con gli altri operatori professionali preposti all’assistenza con l’obiettivo di

soddisfare i bisogni primari della persona favorendo il benessere e l’autonomia

dell’utente: è quindi l’operatore più vicino al paziente.

interagisce con altre figure professionali durante il confezionamento dei sistemi di

immobilizzazione per i trattamenti radioterapici

collabora alle operazioni di trasporto/spostamento dei pazienti non autosufficienti

all’interno dell’Unità Operativa

Assiste la persona non autosufficiente nelle attività quotidiane e mette in atto con lui e

con la sua famiglia relazioni/comunicazioni di aiuto per l’integrazione sociale ed il

mantenimento e recupero della identità personale.

collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle sue capacità psico-fisiche residue,

alla rieducazione, riattivazione e al recupero funzionale

osserva, propone e valuta, per quanto di competenza, gli interventi assistenziali più

appropriati e collabora alla attuazione degli stessi

Coadiuva il personale sanitario e sociale all’assistenza del malato terminale e morente.

Per quanto riguarda gli aspetti puramente tecnici:

Si occupa della tenuta e del controllo degli strumenti in uso negli ambulatori/sale di

trattamento, della loro pulizia, lavaggio, confezionamento e invio alla centrale di

sterilizzazione

Controlla le scadenze di farmaci e parafarmaci presenti nell’unità

Ripristina la quantità di biancheria occorrente per l’attività quotidiana

Informa il collega che subentra nella copertura del turno di ciò che ha rilevato durante il

servizio

51

5. L’ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI RADIOTERAPIA

DI REGGIO EMILIA

Per definire le basi e, successivamente, motivare l’ipotesi di progetto proposta in questo

elaborato, è necessaria una breve presentazione del Servizio, ovvero una sorta di analisi

organizzativa per descriverne la struttura, i meccanismi operativi e i processi sociali.

La descrizione qualitativa e quantitativa delle attività che vengono svolte dall’infermiere e

i punti di lavoro dove egli è presente ed esplica la sua attività saranno elencate seguendo

un filo conduttore che percorre quelle che potrebbero essere le tappe del paziente

all’interno del Servizio.

L’approvazione della candidatura dell’Azienda Ospedaliera di RE ad Istituto di Ricovero e

Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in Oncologia per Tecnologie Avanzate e Modelli

Assistenziali avvenuta da parte della Giunta della Regione ER (Del. G.R. 184 del

23/2/2009), ha portato all’istituzione di nuovi dipartimenti tra cui quello di “Tecnologie

Avanzate” a cui afferisce il Servizio di Radioterapia Oncologica.

L’attività dell’U.O è rivolta a utenti di qualsiasi età, anche se l’utenza minore è

scarsamente rappresentata.

La tipologia di pazienti che frequentano il servizio di Radioterapia è di tipo Oncologico

con una piccola percentuale di accessi di utenti portatori di processi infiammatori per i

quali è indicata la radioterapia ad ortovoltaggio.

Tali prestazioni vengono erogate in regime ambulatoriale, non avendo al suo interno una

sezione di degenza.

Le risorse umane sono costituite dall’organico medico che comprende il Direttore di U.O.,

8 dirigenti medici di I livello, 1 data-manager.

La dotazione infermieristica/di supporto assegnata è costituita da:

→ 1 coordinatore infermieristico

→ 2 infermieri full-time (36 ore/sett.) di cui uno con solo funzioni amministrative

52

→ 3 infermieri part-time con debito orario diversificato (30 – 18 - 12 ore/sett.)

→ 1 OTA part-time (24 ore/sett.)

→ 1 OSS full-time (36 ore/sett.)

Il Servizio è aperto al pubblico 5 giorni/settimana (dal Lunedì al Venerdì) dalle ore 8.00

alle ore 17.30 e, attraverso la segreteria/accettazione rappresenta il primo contatto che il

paziente ha con l’U.O.

L’orario di lavoro del personale si snoda su una fascia più ampia rispetto all’apertura della

segreteria; il primo operatore è presente già dalle ore 7.00 mentre l’ultimo operatore

termina il servizio alle ore 19.00.

Tutto il personale infermieristico e di supporto è presente, compatibilmente con il proprio

debito orario, al mattino fino alle ore 14.30 in quanto le attività sono concentrate quasi

esclusivamente in questa parte della giornata.

La copertura pomeridiana è garantita, a rotazione, da una unità che effettua un turno

“spezzato” che prevede una pausa pranzo di 1 ora.

E’ presente un’altra figura, di fondamentale importanza per l’aspetto tecnico delle attività,

in percentuale decisamente più alta, che è il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica:

l’organico è composto da 18 TSRM più il Coordinatore tecnico.

Collaborano, inoltre, con il personale dell’U.O. alcune specialità presenti nell’Azienda che

concorrono alla gestione multidisciplinare dell’assistenza: Ginecologia,

Otorinolaringoiatria, Cardiologia, Anestesia e Rianimazione, Fisica Sanitaria; i medici

specialisti di queste discipline eseguono visite collegiali per la valutazione oncologica del

distretto di competenza, valutano l’integrità ed il funzionamento di dispositivi impiantati

(Pace-maker) nei pazienti che eseguono radioterapia, prescrivono farmaci sedativi e

monitorano il paziente claustrofobico durante il trattamento e collaborano con il

radioterapista per la pianificazione del trattamento radioterapico.

A volte viene richiesta la presenza di mediatori culturali, quando il paziente è straniero ed

ha difficoltà nella comunicazione.

I servizi di pulizie/sanificazione e lavanderia sono forniti da cooperative esterne e

convenzionate con l’azienda.

Le risorse strutturali sono dislocate su due diversi piani: al piano O si trova la maggior

parte dei locali, mentre al piano interrato -3 vi sono i locali della sezione Tomothérapy.

53

In totale sono costituite da:

un locale segreteria/accettazione

6 ambulatori (di cui 3 senza finestre)

un ambulatorio chirurgico (per preparazione paziente alla Brachiterapia)

una sala TAC

5 sale di trattamento

una stanza d’appoggio per pazienti barellati o da tenere in osservazione arredata

con letto, comodino, carrello per medicazioni, sedia, piccola scrivania, TV.

2 magazzini per materiale in giacenza (biancheria, guanti, carta per lettino visita,

cartucce per stampante, ecc..)

4 studi medici

Uno studio per Coordinatore Inf./Capotecnico

Una sala riunioni

Una stanza per la pianificazione dei trattamenti (Fisica Sanitaria)

Ingresso del Servizio Sala attesa ambulatori Segreteria/accettazione

Essendo una U.O. a fortissima valenza tecnologica per la tipologia dei trattamenti e, per

questo, inserito nel Dipartimento Tecnologie avanzate, la voce “risorse tecnologiche” è, si

può dire, la parte decisamente più rappresentativa ed importante dal punto di vista

terapeutico e dal punto di vista dello spazio occupante:

HDR – Remote Afterloading System (per Brachiterapia

endocavitaria/endoluminale)

n. 4 Acceleratori Lineari (Tomoterapia, IORT, energia 6 meV, energia 18 meV)

54

Apparecchio ad Ortovoltaggio (per Plesio-roentgenterapia)

Un irradiatore di emocomponenti

Una dotazione cospiqua di computer (più di 4 in alcuni locali) legati al

funzionamento delle tecnologie, alla pianificazione delle sedute radioterapiche e

all’archiviazione dei dati risultanti dal trattamento

Sistema di telecamere a circuito chiuso

Pompa per infusione MDC

Monitor per il controllo delle funzioni vitali

Carrello per emergenze, farmaci, sfigmomanometri, videoproiettori

Lettini per visita

Le risorse economiche sono assegnate all’U.O. con un Budget annuale. Esse vengono

utilizzate per le risorse umane , approvvigionamento tecnologico e per la formazione degli

operatori con l’obiettivo del raggiungimento di obiettivi standard.

5.1 ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE

L’accoglienza avviene da parte del personale addetto, che:

assegna al paziente l’appuntamento per la prima valutazione o per visita di

controllo utilizzando un programma Aziendale per le prenotazioni, denominato

“CUP”

inserisce i dati anagrafici necessari utilizzando un programma informatizzato ad uso

interno che consente anche la parziale gestione della cartella clinica.

Raccoglie, seleziona e prepara la documentazione clinica utile per la completa

valutazione medica.

Avvisa il medico della presenza di pazienti inattesa di visita

riceve, seleziona e trasferisce le comunicazioni telefoniche (che rappresentano,

insieme all’attività di front-office, la parte più corposa dell’attività giornaliera)

rilascia certificazioni di presenza del paziente nel Servizio (visita, trattamento,

ecc..).

raccoglie l’attività mensile, esegue lo scarico delle prestazioni ed invia il materiale

all’ufficio preposto alla rilevazione e fatturazione.

55

Nonostante queste mansioni siano quasi esclusivamente di carattere amministrativo, sono

svolte da personale infermieristico in quanto non esiste in organico una figura addetta.

Questa organizzazione toglie tempo all’infermiere per erogare assistenza diretta al

paziente.

5.2 LA VISITA MEDICA

Le visite radioterapiche programmate (Vedi tabella seguente) vengono eseguite dal medico

radioterapista nella fascia oraria del mattino (8.30-13.30) mentre il pomeriggio della

giornata di Mercoledì è dedicato alle visite delle pazienti inserite nel protocollo IRMA [4

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì

1° vis RT Generale

X X X X X

Multidisciplinare ORL/RT

X

Multidisciplinare GINECOL/RT

X VISITA X Radioterapista

presente al bisogno

Follow-up RT X X X X X

Plesio Roentgen

X X X X X

Protocollo IRMA 1 IRMA 2-IRMA 3 (*)

X

Pom.

Al termine della visita medica, al paziente che dovrà eseguire un trattamento, l’infermiere

di segreteria:

assegna l’appuntamento per la TC di centratura, tenendo conto delle richieste del

radioterapista e, se compatibili, delle preferenze del paziente

consegna la modulistica necessaria e fornisce le informazioni inerenti alla

preparazione in caso di TC con MDC

4 Protocolli di studio clinici nei quali vengono arruolate pazienti affette da tumore

mammario a basso rischio di recidiva locale: i criteri di inclusione (età, stadio della

malattia, esame istologico) ed il corso terapeutico sono diversificati a seconda del

protocollo nel quale avviene l’inserimento

56

raccoglie informazioni indispensabili per l’individuazione dei bisogni di cura e socio-

assistenziali del paziente e della famiglia relative a richieste e/o dubbi con l’intento di

risolvere situazioni di disagio e chiarire aspetti logistici.

L’infermiere, in genere, non prende parte alla visita medica: viene coinvolto dal medico in

caso di pazienti che necessitano di particolari medicazioni o somministrazione di farmaci.

Il personale di supporto può essere attivato al bisogno.

Durante la visita, il medico informa il paziente sulle modalità di esecuzione e sui possibili

effetti collaterali della terapia che gli viene proposta (anche allo scopo di acquisire la firma

del consenso informato). Consegna un opuscolo informativo che illustra, in modo generale,

il percorso radioterapico (ALLEGATO 2)

Gli ambulatori dove vengono eseguite le visite sono 6, più una sala di trattamento di

Plesio-roentgenterapia, in cui il radioterapista valuta l’indicazione e la fattibilità del

trattamento oltre alla risposta terapeutica delle lesioni nel corso del trattamento stesso.

L’infermiere è sempre presente nell’ambulatorio durante le visite multidisciplinari:

collabora con il medico specialista

valuta il grado di collaborazione del paziente, lo prepara ed assiste durante indagini

endoscopiche diagnostiche eseguite nel corso della visita

Assiste il paziente durante prelievi bioptici o citologici, prepara ed invia il materiale

al laboratorio e si accerta del rientro del referto. In caso vengano richieste ulteriori

indagini, l’infermiere ne organizza e ne gestisce le prenotazioni.

Organizza e gestisce eventuali prenotazioni di ulteriori indagini al fine di garantire

la correttezza e la continuità del percorso diagnostico/terapeutico del paziente

utilizza le apparecchiature elettromedicali (colposcopio, videolaringoscopio),

secondo le procedure presenti nel servizio

applica sistematicamente le norme di decontaminazione e lavaggio degli strumenti

in uso.

Nel caso in cui il paziente che deve eseguire un trattamento radioterapico sia portatore di

dispositivo Pace-Maker (PM), il medico informa l’infermiere il quale, qualche giorno

prima dell’inizio del trattamento

contatta lo specialista cardiologo

57

pianifica , con la sua collaborazione, la visita preliminare (per individuare tipo di

dispositivo e la dipendenza o meno dallo stesso) per il paziente, l’eventuale

monitoraggio delle funzioni vitali durante le sedute di trattamento e i controlli

successivi.

informa il paziente del percorso pianificato

si attiva affinché questo sia rispettato

5.3 TC DI CENTRATURA

L’infermiere esplica parte del proprio ruolo di educatore sanitario, e mette al servizio

dell’utente le proprie competenze, quando svolge attività di counseling. Dal mese di

Febbraio (c.a.), è stato adottato un opuscolo informativo (brochure), riguardante il

trattamento sulla mammella, che viene presentato ed esposto alle pazienti in attesa di

eseguire un trattamento. La creazione dell’opuscolo, ha coinvolto i rappresentanti di tutte

le figure appartenenti all’équipe ed è stato redatto dopo una attenta ricerca bibliografica.

(ALLEGATO 3)

Le pazienti da incontrare vengono individuate ed inserite dall’infermiere sul programma

interno “VARIS” che è visibile in rete da tutte le postazioni presenti nel servizio.

In occasione della TC di centratura, l’infermiere:

accoglie la paziente in ambulatorio

illustra l’organizzazione del servizio con particolare attenzione agli orari e alle

modalità di contatto

informa sulla cronologia degli eventi che costituiranno il percorso terapeutico al

fine di agevolare l’organizzazione familiare

individua la necessità e risponde, se di competenza, a richieste di ulteriori

informazioni

propone consigli su norme igienico-sanitarie da adottare per evitare o ridurre le

complicanze che potrebbero insorgere durante il trattamento

informa la paziente ed eventualmente anche i famigliari sulla tipologia degli effetti

collaterali e sui tempi indicativi di guarigione

Lo scopo di questa iniziativa è di fare un ulteriore passo verso il paziente e verso la presa

in carico globale improntata sulla relazione e la cura della persona nella sua complessità.

58

Durante il colloquio possono emergere manifestazioni che rivelano lo stato emotivo della

paziente: l’infermiere mette a disposizione tutta la competenza, sia professionale che

relazionale per fornirgli, con una corretta informazione, uno strumento con il quale cercare

di superare questa tappa del suo difficile percorso, quindi migliorare la qualità di vita.

Inoltre si è voluto presentare e rimarcare la presenza ed il ruolo dell’infermiere, troppo

spesso considerato marginale affinché sia favorito l’instaurarsi di una relazione basata sulla

fiducia e sulla capacità di risposta ai bisogni assistenziali e sociali.

Non essendo sempre possibile il rispetto di questi tempi (l’infermiere è occupato in altre

attività, la paziente ha vincoli orari che non le permettono di attendere la disponibilità

dell’infermiere), il colloquio viene riprogrammato per giorno in cui la paziente viene

convocata per eseguire l’inizio del trattamento.

La centratura radiologica (TC) viene effettuata dal TSRM, con la presenza del Medico

radioterapista; l’attività inizia alle ore 8.00 e termina alle ore 13.30 (secondo necessità è

possibile inserire 1-2 appuntamenti al pomeriggio dalle ore 15.00 alle ore 17.00).

E’ previsto, a seconda del distretto da irradiare, l’esecuzione di TC con e senza mezzo di

contrasto (MDC), TC/PET, TC/RMN e sono distribuite nell’arco della settimana

lavorativa secondo lo schema seguente:

Centratura radiologica Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì

TAC X X X X X

TC con MDC X X X

TC + PET X

TC + RMN X

Le indagini PET e RMN che seguono la TC di centratura vengono eseguite rispettivamente

nel Servizio di Medicina Nucleare e nel Servizio di Radiologia. Entrambi i servizi si

trovano all’interno dello stesso corpo strutturale facilitando così gli spostamenti dei

59

pazienti, contenendo i tempi di trasporto, permettendo la presenza del TSRM e del

radioterapista che, a volte, deve partecipare all’esecuzione dell’esame.

In occasione di TC con Mezzo di contrasto (MDC) o in particolari situazioni (come già

citato nel capitolo FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA) l’infermiere è

presente in sala TAC per tutta la durata degli esami, collabora con il TSRM ed il medico, si

occupa della preparazione e del caricamento, con liquido contrastografico, della pompa-

iniettore.

Per quanto riguarda l’aspetto tecnico l’infermiere conosce e rispetta alcune importanti

condizioni:

sterilità del prodotto e dei dispositivi utilizzati per l‘iniezione

la temperatura del liquido che deve essere 37° per ridurre la viscosità, facilitare

l’iniezione e per prevenire la formazione di cristalli nella soluzione

prima dell’uso, esaminare la confezione trasparente in vetro per evidenziare eventuali

impurità, molecole estranee o cristalli di sale precipitato)

conservare le confezioni presenti nel Servizio al riparo dalla luce e rimuovere il

flacone dalla propria scatola solo al momento dell’utilizzo

limitare l’esposizione delle confezioni alle radiazioni quindi evitare lo stazionamento a

lungo all’interno della sala radiologica.

Per quanto riguarda il ruolo assistenziale, l’infermiere è competente per:

verificare il rispetto del digiuno

valutare le condizioni cliniche: l’idratazione adeguata del paziente, prima

dell’iniezione del MDC contrasta l’eccessivo assorbimento di liquido da parte delle

cellule

verificare la presenza della valutazione clinico-anamnestica (compilata e firmata dal

medico curante) riportante la presenza/assenza di patologie controindicanti l’infusione

endovenosa di mezzi di contrasto quali:

→ gravi forme di insufficienza epatica, renale, cardiovascolare

→ mieloma multiplo

→ paraproteinemia di Waldenstrom

60

prendere visione e sottoporre all’attenzione del radioterapista gli esami ematochimici

richiesti quali Glicemia, Creatinina sierica, Elettroforesi proteica: questo ultimo può

evidenziare una Gammopatia monoclonale che, con l’iniezione di MDC, può

provocare nefrotossicità.

Informare il paziente sulle modalità di esecuzione dell’esame

Valutare il patrimonio venoso del paziente

Incanulare una vena periferica valutando, in collaborazione con il TSRM, la posizione

che il paziente dovrà assumere durante l’esame

fornire al paziente la giusta informazione, verificando il grado di comprensione, in

relazione ad eventuali reazioni indesiderate o inattese che si possono verificare durante

o in seguito alla somministrazione parenterale di MDC.

Le reazioni più lievi sono la semplice sensazione di calore o di sapore metallico in bocca

(frequenza 5%); si possono verificare inoltre orticaria e nausea. I sintomi a gravità severa

sono edema del volto, edema della glottide, cianosi, shock, coma e morte (incidenza dello

0,0025%). (43)

L’infermiere:

controlla e riconosce i segni e i sintomi avversi sorvegliando il paziente sottoposto a

questa procedura con particolare attenzione a:

→ eventuali manifestazioni di ansia, claustrofobia, crisi di panico

→ reazioni cutanee da allergia a MDC

→ eventuali stravasi di liquido

Applica, in collaborazione con il radioterapista, le procedure necessarie al controllo

dei sintomi ed alla risoluzione delle complicanze

Durante l’esecuzione dell’esame non è necessaria la presenza fisica dell’anestesista

rianimatore ma è opportuna la consultazione preventiva per verificarne la disponibilità; è

comunque indispensabile la disponibilità immediata dei presidi e medicamenti idonei.

Un controllo maggiore deve essere garantito ai pazienti che eseguono la TC del distretto

testa-collo in quanto sono immobilizzati da un sistema di contenimento del capo (a volte

61

anche delle spalle) rappresentato da una maschera personalizzata confezionata pochi

minuti prima dell’esecuzione dell’esame e fissata al lettino dell’apparecchiatura TC.

Maschera corta paziente posizionato per TC maschera lunga

L’infermiere deve essere in grado di gestire l’eventuale stravaso di MDC all’esterno della

rete venosa secondo l’istruzione operativa che è sempre presente sul carrello all’interno

della sala TC. (44)

Al termine dell’esame l’infermiere procede alla idratazione con Soluzione Fisiologica per

evitare l’iperaccumulo del farmaco all’interno dell’organismo favorendone l’eliminazione;

allo stesso tempo il paziente resta in osservazione nel servizio per il tempo necessario al

termine dell’infusione.

Nella tabella seguente vengono riportati i dati relativi agli esami TC con MDC eseguiti nel

Servizio di Radioterapia nell’anno 2009, 2010 e 1° semestre del 2011.

TAC CON MDC ANNO 2009 ANNO 2010 1°SEMESTRE 2011

118 258 117

5.4 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ESTERNO

I trattamenti vengono erogati tutti i giorni, dal Lunedì al Venerdì, all’interno di una fascia

oraria che va dalle ore 7.45 alle ore 20.00 e possono contare sull’utilizzo di 6

apparecchiature:

1. HDR – Remote Afterloading System (per Brachiterapia endocavitaria/endoluminale)

2. n. 4 Acceleratori Lineari (Tomoterapia, IORT, energia 6 meV, energia 18 meV)

3. Apparecchio ad Ortovoltaggio (per Plesio-roentgenterapia)

62

Tomotherapy Linac 600 Linac 2100 HDR System

Dal punto di vista epidemiologico i dati relativi alla tipologia di neoplasia trattata nell’anno

2010 e al 1° semestre 2011, sono sintetizzati nella tabella :

Il medico referente per gli apparecchi esegue le visite radioterapiche in corso di

trattamento e visite di fine trattamento in modo programmato: la prestazione viene

erogata nell’ambulatorio posto all’interno dell’area dedicata al trattamento radiante

esterno.

Non è prevista la presenza costante dell’infermiere se non per particolari situazioni come:

Valutazione dello stato generale del paziente con misurazione di parametri vitali ed

altri indicatori (Stick glicemico al dito)

63

Somministrazione di farmaci su prescrizione medica (antiedemigeni, antidolorifici,

antiemetici, sedativi), e successiva valutazione della risposta al trattamento

farmacologico

Valutazione dello stato della cute del paziente con eventuale esecuzione e

pianificazione di medicazioni cutanee valutando, giornalmente o a breve termine,

l’efficacia del proprio intervento

Aspirazione di eventuali secrezioni derivanti dalle vie respiratorie

Esecuzione e/o pianificazione di prelievi ematici

Somministrazione di Ossigeno-terapia

Monitoraggio del paziente portatore di PM e/o disattivazione della funzione

“defibrillatore” con calamita posta sulla cute sopra il dispositivo stesso (secondo

preventive indicazioni del cardiologo)

Educazione sanitaria/terapeutica al paziente e alla famiglia con particolare attenzione a

norme igienico-sanitarie, alimentazione, automedicazione

Movimentazione e posizionamento, quando necessario, del paziente prestando

particolare attenzione ad eventuali condizioni traumatiche correlate alla patologia

Assistenza al paziente e collaborazione con il medico durante l’esecuzione di piccole

biopsie, e successivo invio al laboratorio preposto.

5.5 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO INTERNO (BRACHITERAPIA)

Questa tecnica radioterapica è utilizzata solitamente per i trattamenti a carico del distretto

ginecologico (vagina, collo del’utero, cervice e corpo uterino) e più raramente per il

distretto ano-rettale. La gestione e la preparazione della paziente che deve eseguire un

ciclo di Brachiterapia richiede necessariamente la presenza dell’infermiere già a partire

dalla pianificazione delle sedute; questa, infatti, avviene in stretta collaborazione con il

medico radioterapista e, secondo necessità, con lo specialista ginecologo.

La preparazione, effettuata nell’Ambulatorio Chirurgico, e la seduta radiante avvengono

nella stessa giornata in quanto l’impianto introdotto deve necessariamente restare in sede

fino alla fine della seduta.

64

La dose totale di radiazioni può essere erogata in un’unica seduta o suddivisa in più

frazioni (solitamente fino ad un massimo di 6 applicazioni, secondo la finalità del

trattamento).

E’ un tipo di trattamento che richiede manovre invasive e, dato il distretto corporeo

interessato, a volte è poco tollerato anche perché coinvolge e minaccia la sfera più intima

del paziente.

Per questo tipo di trattamento l’infermiere:

Si occupa dell’informazione del paziente sulle modalità e i tempi del trattamento e ne

verifica il grado di comprensione, è importante la collaborazione (compliance) del

paziente per le motivazioni sopra descritte.

Se necessario, organizza e pianifica, in collaborazione con il radioterapista,

l’intervento del ginecologo per il posizionamento di presidi che permettono

l’irradiazione (cannula introdotta nel canale cervicale e fissata al collo uterino da un

punto di sutura; resta in sede per tutta la durata del trattamento, viene poi rimossa dal

ginecologo al termine del ciclo radiante – l’intervento viene eseguito nella sala

operatoria del reparto di ginecologia 1-2 giorni prima del trattamento)

Valuta ed eventualmente segnala al medico la comparsa di possibili ed eventuali effetti

collaterali causati dalle radiazioni (specie in caso di applicazioni multiple) quali:

- Comparsa di processi infiammatori a carico dei tessuti irradiati

- Cistiti

- Proctiti

- Comparsa di perdite ematiche

Si informa dal paziente della presenza o meno di allergie a farmaci o ad altre sostanze

che possono essere usate durante le manovre

Controlla ed allestisce tutto il materiale occorrente per la preparazione al trattamento

brachiterapico

65

Materiale occorrente per la preparazione

al trattamento brachiterapico

Applica la procedura per l’esecuzione della Brachiterapia endocavitaria presente nel

servizio (ALLEGATO 4) eseguendo, quando necessario, pre-medicazione per via

orale e/o intramuscolare, secondo prescrizione medica

Applica il catetere vescicale seguendo sistematicamente le norme generali di asepsi

Strumenta durante l’introduzione di applicatori interni che consentono la

somministrazione del trattamento radiante.

Impianto per Brachiterapia del corpo Impianto per Brachiterapia del collo

dell’utero dell’utero

Assiste il paziente e ne monitora lo stato generale durante le manovre invasive, in

particolare fornendo consigli per affrontare in modo corretto ed il più sereno possibile

le suddette manovre.

Collabora con il radioterapista e, al bisogno, con il ginecologo per garantire il

fissaggio e la permanenza in sede degli applicatori, fino al termine della seduta

radiante

66

Richiede la collaborazione del personale di supporto per il trasferimento del paziente

nella sala TAC, se necessario, (L’esecuzione della TAC è indispensabile per

visualizzare il corretto posizionamento degli applicatori) previo riempimento della

vescica con liquido contrastografico diluito in Soluz. Fisiologica.

Durante l’attesa della terapia, (la pianificazione del trattamento è responsabilità del

Fisico Sanitario e del Radioterapista ed avviene nei momenti immediatamente

successivi alla TAC) , controlla lo stato generale del paziente ed individua eventuali

bisogni assistenziali.

Rimuove, al termine della seduta, l’impianto utilizzato, se necessario con la presenza

del Radioterapista e del Ginecologo.

Congeda la paziente informandola di eventuali appuntamenti successivi

Riordina e riallestisce la sala in previsione del successivo utilizzo

Garantisce il corretto lavaggio e decontaminazione degli strumenti usati avvalendosi

dell’operato del personale di supporto che si occupa anche dell’invio alla centrale di

sterilizzazione.

Nella tabella che segue sono riportati alcuni dati riguardanti l’attività di Brachiterapia

svolta negli anni presi in considerazione

BRACHITERAPIE ENDOCAVITARIE

GINECOLOGICHE

(FONDO VAGINALE – UTERO)

Pazienti 2009

40

Pazienti 2010

22

Pazienti 1° sem. 2011

12

TERAPIE CON CAT. VESCICALE E RETTALE 47 32 26

TERAPIE SENZA CAT. VESCICALE E RETTALE 57 7 /

TERAPIE SOLO CON CAT. VESCICALE (dal 10/5/2010)

/ 24

14

TOTALE TERAPIE 104 63 40

Fino al 9/5/2010 la preparazione della paziente prevedeva l’applicazione del catetere

vescicale e del catetere rettale ad ogni seduta radioterapica solo in caso di irradiazione a

67

carico della cervice uterina o del corpo dell’utero in quanto era necessaria l’effettuazione

della TAC e la relativa pianificazione del trattamento prima di ogni erogazione.

Per l’irradiazione del fondo vaginale era prevista la stessa preparazione solo alla prima

seduta: per le successive applicazioni venivano utilizzati gli stessi riferimenti.

Dal 10/5/2010, in seguito ad acquisizione di nuove Linee Guida dettate da International

Commission of Radiation Units and Measurements 5, è stata modificata la procedura

relativa alla preparazione per il trattamento: è prevista l’applicazione del catetere vescicale

ad ogni seduta brachiterapica per permettere l’instillazione vescicale di 200 ml di liquido

(Soluzione Fisiologica) prima di ogni erogazione.

L’adozione di queste Linee Guida comporta: maggiore disagio per i pazienti, una più alta

possibilità di comparsa di cistiti ed un maggiore carico di lavoro per il personale coinvolto

a fronte di una maggiore sicurezza ed efficacia del trattamento.

5.6 ALTRI INTERVENTI INFERMIERISTICI

L’infermiere, al fine di garantire la continuità dell’assistenza e il monitoraggio della

eventuale tossicità cutanea dovuta al trattamento, valuta, pianifica ed esegue, se necessario,

medicazioni di competenza ai pazienti anche dopo il termine del ciclo di radioterapia e fino

alla completa risoluzione delle lesioni stesse.

Questo tipo di prestazione rappresenta uno dei maggiori carichi di lavoro per l’infermiere

per la frequenza con cui si presenta e per la complessità relativa alla gestione.

Ad oggi tali medicazioni (generalmente programmate) vengono eseguite nella stanza

utilizzata come appoggio per pazienti barellati o in osservazione attrezzata con un letto ed

un carrello contenente il materiale occorrente.

Per questa attività, l’infermiere:

Utilizza ed applica farmaci e presidi medico-chirurgici tenendo conto del loro

assorbimento, degli effetti collaterali e della loro efficacia.

5 ICRU 38 – Linea Guida Internazionale per la misurazione dei volumi e delle dosi dei

target e degli organi critici, che per la Brachiterapia ginecologica sono rappresentati da

RETTO e VESCICA

68

Valuta a breve e medio termine l’efficacia del proprio intervento e richiede, se

necessaria, la consulenza medica o di un collega esperto (per es. Wound care)

Educa e forma il paziente e i suoi famigliari valutando le risorse ed i vincoli culturali,

ambientali e personali.

Contatta il Servizio Infermieristico Domiciliare in caso di problematiche di ordine

logistico (domicilio del paziente lontano dalla struttura ospedaliera, impossibilità di

raggiungere agevolmente l’ospedale, limitazioni fisiche che richiedono

l’accompagnamento del paziente con ambulanza).

Individua, se presente, la figura all’interno dell’ambiente famigliare che si prende cura

del paziente (caregiver) al quale rilascia nozioni pratiche e consigli per la gestione del

paziente al domicilio al fine di ridurre le problematiche organizzative famigliari, i

costi relativi agli spostamenti, promuovere l’autonomia e la permanenza del paziente

nel suo ambiente.

L’infermiere inoltre svolge attività di consulenza, per le competenze di cui è esperto,

presso altre U.O.

La dislocazione dei locali e delle attività su due diversi piani (O/-3) risulta, a volte, un po’

dispersiva e disagevole in quanto gli operatori sono costretti ad andare da un piano

all’altro più volte nell’arco della giornata: nei locali interrati infatti si svolgono visite

mediche e trattamenti con Tomotherapy di conseguenza anche in questa sezione del

Servizio l’infermiere e/o il personale di supporto è spesso richiesto per eseguire delle

attività.

Le attività infermieristiche sopraelencate vengono svolte secondo attribuzioni che tengono

in considerazione le eventuali limitazioni fisiche e l’orario di lavoro: in particolare i due

infermieri part-time (12 e 18 ore/sett.) coprono, a giorni alterni, l’intera settimana e

assicurano, a rotazione, la presenza in ambulatorio multidisciplinare.

Un infermiere svolge solo funzioni amministrative quindi è assegnato all’attività di

segreteria/accettazione coadiuvato, a rotazione, da un altro infermiere.

69

Il restante personale infermieristico ruota mensilmente (secondo una organizzazione

interna ed avallata dal Coordinatore) sulle diverse postazioni di lavoro assicurando la sua

presenza per tutte le prestazioni di competenza.

In caso di ferie/malattia non è prevista la sostituzione per cui l’attività deve comunque

essere assicurata dal personale in servizio.

La fruizione delle ferie estive è autogestita in accordo con il Coordinatore ed il personale

di supporto senza necessità di seguire una rotazione aziendale, che la Direzione Professioni

Sanitarie, propone ad altre Strutture.

Fra gli strumenti informativi, oltre alla cartella clinica, vengono utilizzare delle cartelle

cartacee sulle quali vengono riportati i dati inerenti il trattamento; la loro compilazione, di

responsabilità del TSRM avviene manualmente con l’apposizione della firma al termine di

ogni seduta.

Il personale si avvale, inoltre, di varia modulistica cartacea per la prenotazione e

l’esecuzione di esami strumentali o ematologici, assegnazione di appuntamenti,

preparazione alla TC.

Sono presenti, in uno spazio dedicato e consultabili da ogni operatore, alcune

procedure/istruzioni operative riguardanti le principali attività infermieristiche, mediche e

tecniche.

Il controllo gestionale dell’assistenza infermieristica avviene secondo un programma

settimanale di verifica riguardante:

Controllo scadenze e giacenza dei farmaci presenti e più utilizzati nel servizio

Richiesta presidi medico-chirurgici occorrenti

Controllo, rifornimento e pulizia dei carrelli presenti nel servizio

Richiesta interventi di manutenzione, per quanto di competenza.

Controllo e corretto utilizzo dei beni (mobili e immobili) in dotazione al servizio

L’infermiere è responsabile del controllo del carrello per le emergenze/urgenze, la cui

presenza è segnalata in modo visibile ed accessibile a tutti.

70

E’ suo compito verificare sistematicamente la presenza, la validità e l’integrità dei presidi

in esso contenuti assumendosene la responsabilità con l’apposizione della propria firma su

apposita griglia.

Una grande importanza riveste il clima di collaborazione ed integrazione che esiste fra i

vari professionisti che operano nel Servizio. Ad eccezione di qualche piccola ed isolata

resistenza da parte del personale medico, data forse dal timore di vedersi, anche se in parte,

sottrarre alcune delle proprie competenze e di perdere il proprio ruolo gerarchico

all’interno dell’équipe, si è riscontrata una totale disponibilità di tutte le figure

professionali che concorrono alla cura e all’assistenza del paziente.

Gli incontri e riunioni di reparto (sia di tutto il personale che del solo staff infermieristico)

non sono programmate con cadenza fissa ma convocate secondo necessità, quando esistono

delle problematiche da indagare e da risolvere, come strumento di diffusione di

informazioni riguardanti le attività del Servizio, per la programmazione di ferie, corsi di

formazione ed eventuali attività/eventi straordinari.

5.7 LA FORMAZIONE

Gli eventi formativi a disposizione del personale della Radioterapia hanno riguardato, e

riguardano, diversi aspetti:

1. Tecnico/assistenziale: costruzione (in autonomia o in collaborazione con altre figure)

ed adozione di istruzioni operative/procedure per molte delle attività che vengono

svolte. Tali documenti sono disponibili e consultabili da qualsiasi operatore e spesso

utilizzate dal neo-inserito

Formazione interna da parte di infermieri esperti/medici specialisti/TSRM per quello

che riguarda l’assistenza diretta al paziente, utilizzo, gestione e monitoraggio di

presidi e apparecchiature, ed altri trasversali a tutte le figure (Gestione del rischio,

BLSD)

2. Gestionale: gestione delle agende di prenotazione, degli appuntamenti interni di TC e

trattamento, gestione del catalogo informatizzato degli ordini a magazzino

71

3. Relazionale: poco o raramente considerato, ma sentito come un bisogno emergente

soprattutto per la tipologia di pazienti che frequenta il servizio; il rischio di stress o di

Burn Out è riscontrato frequentemente negli addetti a professioni comportanti un

servizio “umanitario” e/o costantemente in contatto con persone in stato di “bisogno”.

5.8 I DATI RELATIVI AD ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE

La dotazione tecnologica ed i supporti informatici presenti nel servizio svolgono un ruolo

importante nel monitoraggio e nella raccolta dei dati che vengono inseriti giornalmente e

che riguardano ogni singola attività.

Le prestazioni vengono inserite dall’operatore che le eroga, all’interno del programma

dedicato che è visualizzabile attraverso la rete interna del servizio.

La cartella clinica informatizzata, adottata nel servizio ed utile strumento per la rilevazione

dei dati, può essere utilizzata dall’infermiere solamente per inserire dati anagrafici; tutte le

altre informazioni vengono inserite e gestite dal medico radioterapista.

Le attività infermieristiche vengono pianificate attraverso l’inserimento manuale su fogli di

lavoro computerizzati (Time planner), ed attribuiti automaticamente al paziente

selezionato; sono raggruppabili e conteggiabili attraverso l’interrogazione del database

(query).

Ad oggi, però, le prestazioni infermieristiche eseguite, non sono facilmente visualizzabili

in autonomia. Il resoconto (reports) dei dati inseriti può essere richiesto all’ufficio

rilevazione attività ambulatoriali.

5.9 RISULTATI

Dall’analisi effettuata si possono evincere punti di forza:

Impegno del personale verso la presa in carico del paziente

Buon rapporto/relazione con il paziente che afferisce

Rapporto di collaborazione ed integrazione tra tutto il personale che collabora e

concorre alla cura del paziente

Flessibilità nel gestire rotazioni su postazioni di lavoro

Ambiente accogliente, struttura curata negli arredi

72

Importante supporto informatico

ed anche punti di debolezza

Personale infermieristico impiegato in mansioni amministrative

Mancanza di un locale dedicato dove eseguire attività con e per il paziente, da parte

del personale infermieristico (counseling, educazione sanitaria/terapeutica)

Mancanza di uno strumento infermieristico per la presa in carico del paziente

Mancanza di continuità assistenziale

Esecuzione delle prestazioni, spesso a chiamata

Dislocazione del servizio e delle attività giornaliere su diversi piani strutturali

Programma informatizzato per la raccolta e la visualizzazione dei dati

infermieristici poco accessibile se non con supporto

6. PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’:

l’ambulatorio infermieristico

Razionale ed obiettivi:

Questa ipotesi di progetto nasce dalla necessità di migliorare la qualità dell’assistenza

erogata nel servizio di radioterapia e di fornire una coerente continuità e completezza

dell’assistenza al paziente che entra in contatto con una malattia grave come quella

neoplastica.

La rilevanza dell’ambulatorio infermieristico, all’interno del servizio, è rappresentata

dall’effettiva possibilità di garantire una attenta valutazione dei bisogni nonché una

efficace risposta in termini di assistenza al paziente oncologico.

L’idea della possibile realizzazione di questo progetto è inoltre emersa tra gli operatori

infermieristici dell’U.O. con la volontà di vedere riconosciuto e valorizzato il proprio ruolo

specifico, di favorire la diffusione di standard operativi condivisi per costruire Linee Guida

di riferimento e di poter istituzionalizzare e documentare le prestazioni che vengono ad

oggi erogate, in rapporto alle aspettative/bisogni degli specifici utenti.

E’ importante definire gli attori coinvolti nel progetto:

73

1. Pazienti: principali destinatari del progetto anche se fruitori ultimi

2. Infermieri: coloro che detengono la responsabilità del progetto in quanto

competenti per la sua gestione

3. Medici radioterapisti: attraverso l’integrazione e la collaborazione con l’infermiere

contribuiscono alla completezza della presa in carico totale del paziente

4. Tecnici Sanitari di Radiologia Medica (TSRM): si occupano della cura del paziente

con responsabilità tecniche.

Il costante aumento della patologia neoplastica e dell’uso della Radioterapia, come sempre

più efficace strumento di cura, è confermato dai nuovi accessi degli ultimi anni. I valori

riportati nella tabella seguente si riferiscono agli accessi da parte di persone che non hanno

mai eseguito una visita o un trattamento presso il nostro Servizio e che vanno sommati ai

pazienti già noti al servizio che tornano alla nostra osservazione per eseguire ulteriori

trattamenti.

NUOVI ACCESSI 2009 2010

1° SEM

2011

1140 1138 680

Un’ulteriore analisi dei dati attualmente acquisiti (purtroppo parziale in quanto non sempre

registrati) relativi all’anno 2009 – 2010 e 1° semestre dell’anno in corso e raggruppati nella

tabella che segue, esprime la qualità e la quantità delle prestazioni, anche se in modo

superficiale, che sono state effettivamente garantite.

74

ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE ANNO

2009

ANNO

2010

1°

SEMES

TRE

2011

MEDICAZIONE (*) 102 275 252

PRELIEVO EMATICO 13 9 12

INIEZIONE (IM/EV/SC) 93 68 12

FLEBOCLISI 62 101 117

SOMM.NE FARMACI X OS 3 21 2

MONITORAGGIO FUNZIONI VITALI

(*)

n. r. 13 25

ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE (*) n. r. 15 62

COUNSELING INFERMIERISTICO (*)

(Neopl. Mammella) Dal 28/2/2011

/ / 112

TOTALE PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE

273 502 594

n. r. = non registrati

Alcuni di questi interventi infermieristici (*) richiedono, per la loro tipologia e

complessità assistenziale, un impegno infermieristico maggiore in termini di tempo e di

responsabilità. Per esempio, il monitoraggio delle funzioni vitali, eseguito durante una

sedazione indotta o un trattamento di paziente portatore di PM/defibrillatore, implica la

presenza costante dell’infermiere per tutta la durata della seduta radioterapica (min 15’ –

max 45’se non intervengono complicazioni).

Il primo passo verso la realizzazione del progetto è sicuramente l’informazione e il

coinvolgimento di tutto il personale operante nel servizio, per una fattiva condivisione

dello stesso.

Lo scopo della sensibilizzazione e del coinvolgimento di tutto il personale è fondamentale

per la realizzazione di tale ipotesi, proprio per implementare rapporti di collaborazione ed

integrazione, acquisire proposte e candidature per i lavori di gruppo necessari a definire le

modalità attuative.

75

Una modalità di diffusione potrebbe essere rappresentata da incontri/riunioni di tutto il

personale durante i quali presentare il progetto e le tappe più importanti per realizzarlo.

Da tali incontri, come in precedenza specificato, risulta fondamentale la definizione di

gruppi di lavoro multiprofessionali, al fine di elaborare le modalità operative e momenti

strutturati di formazione per condividere linguaggi, percorsi e strumenti.

Per quanto attiene alla formazione del personale infermieristico è necessario lavorare è su

alcuni aspetti clinici come:

individuazione e misurazione del dolore

valutazione degli effetti collaterali e/o lesioni e relativi interventi possibili

in particolare riconoscimento e gestione delle mucositi orali

informazione su consigli alimentari per patologie specifiche

I punti sopracitati richiedono la presenza del radioterapista e la modalità utilizzata potrebbe

essere riconosciuta come formazione sul campo (FSC). Le attività formative possono

essere effettuate giornalmente, con la partecipazione dell’infermiere agli incontri

quotidiani del personale medico durante i quali vengono presentati e discussi i trattamenti

in programma, oppure suddivisi in più giornate programmando incontri inizialmente con

cadenza settimanale o quindicinale.

Un altro aspetto da presidiare, con la collaborazione di tutta l’èquipe, riguarda

l’informazione/relazione e supporto del paziente, con particolare riferimento

all’elaborazione e stesura di opuscoli informativi (oltre a quelli già in uso per le

informazioni generali e per trattamenti sulla mammella) diversificati per distretto obiettivo

di trattamento. Tali strumenti non sostituiscono la necessaria relazione personale attuata

mediante il colloquio, ma possono aiutare a fissare alcune punti fondamentali, su cui il

paziente può riflettere anche a domicilio per poi discuterne con il personale infermieristico.

Queste modalità (gruppi di lavoro interprofessionali) hanno diversi obiettivi:

- definire come riprogrammare l’attività complessiva del Servizio per ritarare tempi,

interfaccia, modalità di chiamata/intervento dell’infermiere, tenendo conto che ci sarà

una presa in carico di tutti i pazienti, con definizione delle modalità di follow-up

infermieristico.

76

- definire gli strumenti per la registrazione delle attività infermieristiche, che

contiene la valutazione dei problemi/bisogni del paziente, gli interventi pianificata e

d attuati e gli esiti ottenuti.

- far emergere eventuali diffidenze e/o resistenze da parte di operatori nei quali

stimolare la collaborazione ribadendo il concetto che il modello organizzativo che si

vuole sperimentare è basato sul rispetto delle competenze e delle responsabilità dei

diversi professionisti.

Le ipotesi che si propongono per l’attuazione di questo progetto, dopo queste tappe iniziali,

di fondamentale importanza per condividere con il personale infermieristico conoscenze e

strumenti per lavorare in sicurezza ed in autonomia, possono essere sintetizzate secondo i

seguenti aspetti:

Il personale:

Dopo una adeguata formazione, sarebbe opportuno attuare una ridistribuzione dei compiti

sollevando il personale infermieristico dai compiti puramente amministrativi in modo che

possa ricoprire postazioni in cui è richiesta l’assistenza diretta al paziente:

Partecipazione alla visita medica

Educazione sanitaria/terapeutica

Iniezione MDC per TC di centratura

Brachiterapia endocavitaria

Medicazione di lesioni cutanee

Monitoraggio delle funzioni vitali

Le attività eseguite in compartecipazione con il medico permettono, ad entrambi i

professionisti, l’individuazione di aspetti assistenziali fondamentali per il paziente,

favoriscono la crescita professionale ed aumentano l’immagine positiva che l’utente ha del

servizio.

Organizzazione delle attività:

Le attività radioterapiche coprono una ampia fascia oraria (dalle ore 7.45 alle ore 20.00): è

importante che l’infermiere garantisca la sua presenza per il maggior numero di ore

77

possibili; la sala macchine è il luogo frequentato quotidianamente dal paziente fino al

termine del ciclo di radioterapia che può durare fino a sei settimane: il medico è sempre

presente per effettuare visite in corso di trattamento e di dimissione nonché prescrivere

l’interruzione o la sospensione del trattamento secondo necessità. La presenza

dell’infermiere nell’ambulatorio attiguo ai locali di trattamento sarebbe un valido supporto

per:

fungere da “filtro” quindi eseguire valutazioni che non richiedono la prescrizione di

farmaci (Eritema di grado 1)

pianificare e valutare accertamenti ematologici

rilevare settimanalmente il peso corporeo e lo stato nutrizionale dei pazienti che

eseguono trattamento su testa/collo

Richiedere l’intervento medico solo in caso di necessità

In base al numero di operatori in organico al servizio e visto il tipo di attività, che è in gran

parte programmabile, si potrebbe ipotizzare la copertura infermieristica della postazione

con una unità tutte le mattine (dalle 8.00 alle 14.00) ed una unità per tre pomeriggi la

settimana (dalle 13.30 alle 19.30).

I modi:

Per uniformare i comportamenti degli infermieri, garantire la standardizzazione di alcune

procedure di routine e la continuità dell’assistenza sarebbe utile l’adozione di una

scheda/cartella infermieristica progettata e creata ad hoc da un gruppo formato da

Infermieri, Coordinatore infermieristico, e con l’eventuale collaborazione del medico;

Le informazioni da acquisire riguardano principalmente:

Dati anagrafici

Numero di cartella clinica

Riferimenti clinici (diagnosi iniziale, eventualmente aggiornabile)

Trattamento previsto (tipo, sede, durata)

Valutazione infermieristica iniziale

Evidenziazione dei bisogni assistenziali

Raccolta di informazioni di tipo psicologico ed emozionale

Diario per successive valutazioni programmate

Valutazione infermieristica finale (alla dimissione)

78

Pianificazione ulteriori medicazioni (se necessario)

La compilazione è responsabilità dell’infermiere con obbligo di firma ad ogni prestazione

(responsabilità professionale); a questo proposito è necessario che ogni prestazione

infermieristica erogata, al fine di non disperdere dati per la valutazione del volume di

attività, venga registrata.

E’ possibile prevedere l’inserimento di documentazione fotografica delle eventuali lesioni

in corso di trattamento per valutarne le modificazioni quindi i tempi per il raggiungimento

degli obiettivi.

L’inserimento nella cartella clinica del paziente all’atto della dimissione o al termine di

ulteriori medicazioni programmate potrebbe renderla uno strumento con valenza legale

oltre a costituire un sistema di monitoraggio accurato della qualità dell’assistenza e della

reale presa in carico.

Può inoltre offrire la possibilità di condurre ricerche infermieristiche per la valutazione

dell’efficacia del Nursing (valutazione degli esiti).

Si può considerare, quindi, un utile indicatore dei progressi degli obiettivi assistenziali.

Per segnalare la presenza di un ambulatorio infermieristico a disposizione dei pazienti che

sono in trattamento radioterapico, potrebbe essere utile adottare un opuscolo informativo

sull’esistenza di questo servizio, elencando le attività che vi vengono svolte ed indicando

gli orari in cui è attivo.

Gli spazi:

La situazione ottimale sarebbe rappresentata dalla disponibilità di un locale/postazione

adeguata con la presenza dell’infermiere possibilmente continuativa (compatibilmente con

gli orari previsti), facilmente accessibile e riconoscibile dal paziente, dove poterlo

incontrare per:

Garantire attività di counseling ed educazione sanitaria/terapeutica in ambiente

tranquillo e riservato

Acquisire e rilasciare informazioni utili e necessarie garantendo il rispetto della

privacy

Eseguire prestazioni infermieristiche avendo a disposizione presidi medico-chirurgici

e i materiali necessari (medicazioni, iniezioni di farmaci, prelievi ematici, ecc..)

Assegnare appuntamenti per controlli successivi

79

Lo spazio disponibile potrebbe accogliere inoltre un supporto informatico dedicato, utile

per permettere:

Consultazione e registrazione di dati relativi al paziente

Archiviazione e gestione degli stessi dati

Visualizzazione del volume dei dati con possibile conteggio

Pianificazione di interventi infermieristici

I tempi:

Seguendo una ipotetica check-list cronologica, le tappe più importanti che dovrebbero

essere condotte per realizzare il progetto, potrebbero susseguirsi in questo modo:

Inizialmente si potrebbe prevedere la redazione di un questionario per indagare i

bisogni espressi dal paziente al fine di predisporre azioni in grado di soddisfare tali bisogni

Durante il periodo di formazione della durata ipotetica di circa tre mesi, si potrebbe

lavorare alla progettazione della cartella/scheda infermieristica la cui preparazione sarebbe

facilitata dalla formazione stessa che metterebbe in evidenza le diverse problematiche da

considerare e valutare in ogni paziente.

Successivamente, con l’acquisizione di ulteriori competenze derivate dalla

formazione, si potrebbe iniziare la costruzione di opuscoli informativi (brochure)

contenenti informazioni e consigli diversificati a seconda del distretto obiettivo di

trattamento.

Di seguito, e gradatamente in base alla patologia, si potrebbe cominciare la presa in

carico vera e propria del paziente con la valutazione infermieristica, la consegna del

materiale informativo, il counseling e l’adozione della cartella/scheda precedentemente

preparata e condivisa dalla Direzione.

Prevedere un sistema di monitoraggio articolato in riunioni mensili per verificare

l’andamento del progetto (apportando eventuali modifiche), confrontarsi su problematiche

emerse e per condividere l’attività svolta richiedendo, se necessario, la presenza del

medico.

A distanza di 12 mesi potrebbe essere interessante ripresentare il questionario ai

pazienti per valutare l’effettivo grado di soddisfazione dei pazienti verso la presa in carico

attuata e la valutazione della loro esperienza negli incontri con gli infermieri.(45)

80

I risultati attesi (outcomes) sarebbero:

1. Maggiore soddisfazione del paziente

2. Diminuzione degli effetti collaterali del trattamento

3. Maggior controllo dei sintomi eventualmente presenti (dolore, mucositi, ecc..)

4. Sviluppo dell’autonomia e autodeterminazione del paziente

5. Aumentata compliance del paziente

6. Maggiore fiducia nelle istituzioni sanitarie ed in particolare nella professione

infermieristica

7. Maggiore integrazione/collaborazione con gli altri professionisti che operano nel

servizio

7. CONCLUSIONI

L’infermiere che opera in un reparto di radioterapia deve avere un’adeguata conoscenza

della patologia oncologica per la quale sono indicati i trattamenti radioterapici e deve avere

nozione di tutto l’insieme di interventi medici e di tecniche che costituiscono il piano di

trattamento; ciò gli permette di sviluppare le competenze che sono per lui peculiari e

specifiche.

Il suo ruolo inoltre si manifesta nella responsabilità dell’assistenza infermieristica e nella

relazione con il paziente che costituisce, insieme all’educazione una irrinunciabile

dimensione dell’esercizio della professione.

Infatti, nel prendersi cura ogni giorno del malato, l’infermiere non si limita all’atto

puramente tecnico, ma svolge una funzione terapeutica e di supporto attraverso la ricerca

di una comunicazione e di un’interazione di qualità con l’assistito.

Il prendersi cura consiste appunto nell’approccio alla persona, tenendo conto dei suoi

problemi clinici e somatici ma essere anche proiettata verso ambiti educativo-relazionali di

consulenza, informazione ed accompagnamento verso l’autogestione della salute.

81

L’obiettivo, seppure ambizioso, del progetto presentato è di fornire all’infermiere strumenti

e capacità adeguati al fine di assumere decisioni, rispetto alla propria competenza, per

pianificare ed erogare attività ed assistenza di qualità ma soprattutto di comprovata

efficacia al paziente che afferisce al Servizio ed al quale sono indirizzati gli interventi

specifici.

La realizzazione degli obiettivi potrebbe passare attraverso una specifica formazione unita

ad una forte collaborazione ed integrazione con gli altri professionisti responsabili del

processo di cura.

82

BIBLIOGRAFIA

1. Oncologic nursing JoAnn Huang Eriksson, Patricia Darlene Lee. Traduzione di Silvia

Galtarossa. Edizioni SUMMA, 1993.

2. AIRTUM anno 33. Rapporto Luglio-Ottobre 2009, supplemento 1.

3. Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P . Medicina oncologica. 7°

edizione Masson . Parte I: Principi di storia generale e approccio diagnostico generale,

2004.

4. Pilotti S. Citodiagnostica oncologica. In: Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G,

Valagussa P. Medicina oncologica. Parte I: Principi di storia generale e approccio

diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 99-111.

5. Musumeci R, Tesoro-Tess JD Radiodiagnostica. In: Bonadonna G, Robustelli Della

Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte I: Principi di storia generale e

approccio diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004:161

6. Bombardieri E, Crippa F. Diagnostica di medicina nucleare. In: Bonadonna G,

Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte I: Principi di storia

generale e approccio diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 233-34

7. Spinelli P. Principi di endoscopia oncologica. In: Bonadonna G, Robustelli Della Cuna

G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte I: Principi di storia generale e approccio

diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 245-46

8. Mannucci PM, Cattaneo M, Federici AB. Esami ematologici. In: Bonadonna G,

Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte I: Principi di storia

generale e approccio diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 259-260-61-62-64

9. Bombardieri E, Seregni E. Biomarcatori circolanti. In: Bonadonna G, Robustelli Della


approccio diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 269

10. Bonadonna G, Ferrari L. Classificazione in stadi. In: Bonadonna G, Robustelli Della


approccio diagnostico generale. 7° ed. Masson. 2004: 283-84-85

11. Greco M, Gennaro M. Principi di chirurgia. In: Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G,

Valagussa P. Medicina oncologica. Parte II: Approccio terapeutico generale. 7° ed.

Masson 2004: 293-299

83

12. Bonadonna G. Principi clinici di chemioterapia. In: Bonadonna G, Robustelli Della

Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte II: Approccio terapeutico generale. 7°

ed. Masson 2004: 361-373

13. Robustelli Della Cuna G. Principi di endocrino terapia. In: Bonadonna G, Robustelli

Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte II: Approccio terapeutico

generale. 7° ed. Masson 2004: 381-82

14. Bombardieri E, Savelli G, Castellani MR, Seregni E. Principi di terapia medico-

nucleare con radioisotopi. In: Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P.

Medicina oncologica. Parte II: Approccio terapeutico generale. 7° ed. Masson 2004:

241-42

15. Gardes MP. Nursing in radioterapia: l’infermiere e la tecnologia. Ed. Piccin 2007

16. Lombardi F. Gandola L. Principi di radioterapia. In: Bonadonna G, Robustelli Della

Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte II: Approccio terapeutico generale. 7°

ed. Masson 2004: 316-17-18/312-13-14

17. Orecchia R. Ipertermia. In :Olmi P, Santoni R. Manuale di oncologia radioterapica. Ed.

Monduzzi 1992: 133-34-35

18. Biagini C, Anaveri G, Maurizi-Enrici R. Principi di radioterapia. In: Ausili Cefaro G,

Fallai C, Marmiroli L, Olmi P. Terapia di supporto in oncologia: Risultati di

un’indagine. Ed. Il pensiero scientifico.

19. Fallai C. Concetti base di oncologia radioterapica. In: Olmi P, Santoni R. Manuale di

oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 55-6

20. Bidoli P, Robustelli Della Cuna G, Pastorino U. Neoplasie del polmone. In: Bonadonna

G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte IV Diagnosi e

terapia delle principali neoplasie. 7° ed Masson 2004: 899-900

21. Robustelli Della Cuna G. Neoplasie del sistema nervoso. In: Bonadonna G, Robustelli

Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte IV Diagnosi e terapia delle

principali neoplasie. 7° ed Masson 2004:828-29-31

22. Bongiorno A, Malizia S. La comunicazione della diagnosi grave. ed Carocci Roma

2001

23. Pellegrini, Cortesi, Padovani. Nursing-assistenza al paziente oncologico. Ed Scientifiche

Firenze. Cattedra di oncologia medica università La Sapienza di Roma

84

24. Bruno P. Guida pratica alla direzione di struttura. I libri de Il Sole 24 ore (materiale

didattico consegnato nel corso del master da Prof. Giudice)

25. Federazione nazionale collegi IPASVI. Codice deontologico dell’infermiere 2009.

Collegio provinciale di Reggio Emilia

26. Minetti A, Azzolin MG, Piccini C, Zavaritt A. La definizione della professione

infermieristica nel XXI secolo. La rivista italiana in cure palliative. 2/2008

27. Assistenza infermieristica e ricerca. Contributi ed esperienze: i bisogni del paziente con

patologia oncologica e le risposte negli statuti dei servizi sanitari dedicati e associazioni.

30/1/2011

28. Cappellini M, Pacini P,Fallai C. Tumori maligni della mammella. In: Olmi P, Santoni

R. Manuale di oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 247

29. Casamassima F. Tumori maligni del polmone. In: Olmi P, Santoni R. Manuale di

oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 250

30. Valentini V. Tumori maligni intratoracici. In: Olmi P, Santoni R. Manuale di oncologia

radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 265

31. Robustelli Della Cuna G, Bonadonna G. Neoplasie dell’apparato digerente. In:

Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte IV

Diagnosi e terapia delle principali neoplasie. 7° ed Masson 2004: 1015-1016

32. Cionini L. Tumori maligni dell’apparato digerente inferiore. In: Olmi P, Santoni R.

Manuale di oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 285-6-9

33. De Palo G. Neoplasie del tratto genitale inferiore femminile. In: Bonadonna G,

Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte IV Diagnosi e

terapia delle principali neoplasie. 7° ed Masson 2004: 1087-88-1112

34. Santoni R. Tumori maligni dell’apparato genitale femminile. In: Olmi P, Santoni R.

Manuale di oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 331-346-7

35. Lambert P et al. Pacemaker, défibrillateur et radiothérapie: propositions de conduit à

tenir en 2010 en function du type de stimulateur cardiaque, du prognostic et du site du

cancer. Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 238-249

36. Chavez MI et al. Associate editor. Monitoring patients whith Implanted Cardiac

Rhythm Devices Receiving Radiation Therapy. Clinical challenges: Vol 36, No 6, 2009.

Oncology Nursing Forum

85

37. Bonezzi C, Miotti D, Barbieri M. Controllo del dolore. In: Bonadonna G, Robustelli

Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte V Complicazioni e terapia di

supporto. 7° ed Masson 2004: 1739-1749

38. Licitra L, Cantù G, Olmi P. Naoplasie del distretto cervico-facciale. In: Bonadonna G,

Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte IV Diagnosi e

terapia delle principali neoplasie 7° ed Masson 2004: 837-832

39. Olmi P. Tumori maligni della testa e del collo-introduzione. In: Olmi P, Santoni R.

Manuale di oncologia radioterapica. Ed Monduzzi 1992: 177-78-80-81-82

40. Mannion, Woolf. The clinical journal of pain, 2000

41. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, et al: Pain measurement tools and methods in

clinic research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the

EAPC. J Pain symptom manage 23, 2002: 239-255

42. Bonadonna G, Ferrari L. Valutazione della risposta terapeutica. In: Bonadonna G,

Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina oncologica. Parte II Approccio

terapeutico generale /° ed Masson 2004: 477

43. Feltrin GP, Zandona M, Borile V, Rettore C, Miotto D. Fondamenti sui mezzi di

contrasto iodati e reazioni avverse. La radiologia medica. Radiol Med (Suppl 1 al n. 4)

ed Minerva medica, Torino 2004: 8-31

44. Bellin MF, Jacobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK and members of the

Contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology

(ESUR). Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and

management. Eur Radiol 2002: 2807-2812

45. D’Innocenzo M. Nuovi modelli organizzativi per assistenza infermieristica.

L’ambulatorio infermieristico territoriale. ed Centro scientifico 2002

SITOGRAFIA

http://web.unife.it/utenti/luigi.grassi/Documenti%20Psico-

Oncologia/LINEE_GUIDA_SIPO.pdf (ultimo accesso Giugno 2011)

http://web.unife.it/utenti/luigi.grassi/Documenti%20Psico-Oncologia/LINEE_GUIDA_SIPO.pdf

http://web.unife.it/utenti/luigi.grassi/Documenti%20Psico-Oncologia/LINEE_GUIDA_SIPO.pdf

86

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2010Prevalenza /001_054prime_parte.pdf

(ultimo accesso Giugno 2011)

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2009Trend (ultimo accesso Giugno 2011)

http://www.airc.it/prevenzione-del-tumore/alimentazione-corretta-faq.asp (ultimo accesso

giugno 2011)

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2010 Prevalenza /148_188ultima_parte.pdf

(ultimo accesso Luglio 2011)

http://www.saluter.it (ultimo accesso Giugno 2011)

http://www.aimn.it/Lex_230.html (ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.americannursetoday.com/Radiation therapy 101-Volume 6, Number 1-By

Rebecca Ruppert, MS, RN – Jan 2011 (ultimo accesso Luglio 2011)

http://www.cancer.org/Treatment/TreatmentsandSideEffects/TreatmentTypes/Radiation


http://it.wikipedia.org/wiki/Radioterapia (ultimo accesso Luglio 2011)

http://www.asmn.re.it/allegati/PET_TSRM/Moretti-Raffaelli.pdf (ultimo accesso Luglio

2011)

http://biblioteca.asmn.re.it/allegati/Linee_Guida_IORT.pdf (ultimo accesso Luglio 2011)

http://www.radiochirurgia.it/terapie.html (ultimo accesso Luglio 2011)

http://generallythinking.com/research/lazarus-1991-emotion-and-adaptation/


http://www.ipasvi.it/chisiamo/content.asp?ID=12 (ultimo accesso Agosto 2011)

http://www.eortc.be/services/doc/ctc/CTCvs2.doc (ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.saluter.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/indicazioni-per-la-

valutazione-e-il-trattamento-del-dolore-oncologico (ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.prevenzionetumori.it/archivio/archivio_text.php?cat_id=274&pos=5

ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.aiiro.org/AIIRO/Nursing_in_RT_News_files/Nursing%20in%20RT%20News

%20-%20Marzo%202011.pdf (ultimo accesso Agosto 2011)

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009

(ultimo accesso Agosto 2011)

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2010Prevalenza%20/001_054prime_parte.pdf

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2009Trend

http://www.airc.it/prevenzione-del-tumore/alimentazione-corretta-faq.asp

http://www.registri-tumori.it/PDF/AIRTUM2010Prevalenza%20/148_188ultima_parte.pdf

http://www.saluter.it/

http://www.aimn.it/Lex_230.html

http://www.americannursetoday.com/Radiation%20therapy%20101-Volume

http://www.cancer.org/Treatment/TreatmentsandSideEffects/TreatmentTypes/Radiation

http://it.wikipedia.org/wiki/Radioterapia

http://www.asmn.re.it/allegati/PET_TSRM/Moretti-Raffaelli.pdf

http://biblioteca.asmn.re.it/allegati/Linee_Guida_IORT.pdf

http://www.radiochirurgia.it/terapie.html

http://generallythinking.com/research/lazarus-1991-emotion-and-adaptation/

http://www.ipasvi.it/chisiamo/content.asp?ID=12

http://www.eortc.be/services/doc/ctc/CTCvs2.doc

http://www.saluter.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/indicazioni-per-la-valutazione-e-il-trattamento-del-dolore-oncologico

http://www.saluter.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/indicazioni-per-la-valutazione-e-il-trattamento-del-dolore-oncologico

http://www.prevenzionetumori.it/archivio/archivio_text.php?cat_id=274&pos=5

http://www.aiiro.org/AIIRO/Nursing_in_RT_News_files/Nursing%20in%20RT%20News%20-%20Marzo%202011.pdf

http://www.aiiro.org/AIIRO/Nursing_in_RT_News_files/Nursing%20in%20RT%20News%20-%20Marzo%202011.pdf

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009

87

http://www.agenziafarmaco.gov.it – Eritropoietina e neoplasie: usare con estrema cautela –

aggiornamenti del Ministero della Salute - anno XI n. 1 - 2004 (ultimo accesso Agosto

2011)

http://www.asco.org/ASCOv2/About+ASCO (ultimo accesso Agosto 2011)

http://www.marionegri.it/mn/it/docs/sezioni/pubblicazioni/libri/convegnoapolone.pdf

(ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.icru.org/index.php?option=com_content&task=view&id=23&Itemid=87

(ultimo accesso Settembre 2011)

http://www.asco.org/ASCOv2/About+ASCO

http://www.marionegri.it/mn/it/docs/sezioni/pubblicazioni/libri/convegnoapolone.pdf

http://www.icru.org/index.php?option=com_content&task=view&id=23&Itemid=87

88

8.

Allegati:

Allegato 1

PERCORSO DEL PAZIENTE IN RADIOTERAPIA - IN URGENZA –

SEGNALAZIONE AL SERVIZIO DA PARTE DI:

MMG

U.O./ STRUTTURA OSPEDALIERA (DEGENZA O DH)

- RACCOLTA INFORMAZIONI CLINICHE - VISUALIZZAZIONE IMMAGINI

RADIOGRAFICHE - VALUTAZIONE STADIO DELLA MALATTIA - VALUTAZIONE ESAMI EMATOCHIMICI

RILEVANTI (MEDICO RADIOTERAPISTA)

PRESA IN CARICO PER TRATTAMENTO

ACCESSO DEL PAZIENTE AL SERVIZIO: - INSERIMENTO DATI ANAGRAFICI - VISITA RADIOTERAPICA - COMPILAZIONE CARTELLA CLINICA

TC CENTRATURA (CON O SENZA SISTEMA DI IMMOBILIZZAZIONE) (*)

IDENTIFICAZIONE DI:

TIPO DI TRATTAMENTO VOLUME BERSAGLIO

DOSE DA EROGARE

APPARECCHIO DA UTILIZZARE

NUMERO DI APPLICAZIONI

STESURA PIANO DI TRATTAMENTO (MEDICI

E TECNICI DI FISICA SANITARIA

TRATTAMENTO RADIANTE

RINVIO AL RICHIEDENTE

(*) = PRESENZA INFERMIERE E/O PERSONALE DI SUPPORTO PER PRESTAZIONI TECNICO/ASSISTENZIALI (SOMMINISTRAZIONE O₂ TERAPIA, MOVIMENTAZIONE DEL PAZIENTE, SOMMINISTRAZIONE TERAPIA MEDICA)

89

Allegato 2

91

Allegato 3

93

Allegato 4

1.Titolo

Procedura infermieristica per brachiterapia ginecologica

2.Indirizzato a: Personale infermieristico, OTA e AS

3.Emissione

Data2/05/2005 Redatta da:

Maiavacchi Erica

Autorizzata da:

Prandi Carmen

Firma:

Revisioni

Data20/04/2009 Redatta da:

Maiavacchi Erica,

Dott.ssa M.P.

Ruggieri.

Autorizzata da:

Dott.ssa C.Iotti,

Prandi Carmen.

Firma:

Data 09/08/2011 Redatta da

Maiavacchi Erica;

Autorizzata da: C.

Iotti

C. Prandi

4.Oggetto: Modalità e responsabilità per la preparazione e l'assistenza del paziente che necessita di

brachiterapia ginecologica.

5.Scopo: Assicurare una corretta informazione alla paziente per ottenere la massima collaborazione.

Garantire una adeguata assistenza alla paziente.

Conoscere gli strumenti occorrenti e il loro uso.

Osservare una adeguata asepsi nelle manovre e negli strumenti usati al fine di ridurre i

rischi di infezione.

Garantire l'attuazione e il susseguirsi delle fasi rispettando tempi e modalità.

6.Applicabilità: La procedura si applica nell' AMB. CHIR. A tutte le pazienti che necessitano di

brachiterapia ginecologica.

7.Definizione e sigle: AMB. CHIR. : ambulatorio chirurgico.

TC = Tomografia Computerizzata.

I.P. : Infermiere Professionale.

94

OTA: operatore tecnico assistenziale.

A.S. : Ausiliaria specializzata.

8.Descrizione Attività:

Preparazione dell' AMB. CHIR , della paziente ed interazione con altre figure professionale

( OTA , Medico

Per L'I.P

Preparare l'Amb. Chir.

Preparare il carrello servitore con occorrente per cateterismo vescicale

Accertarsi della presenza degli applicatori e dei ferri occorrenti.

Informarsi sulla disponibilità del Medico e del Fisico sanitario.

Informare la paziente sulle attività alle quali verrà sottoposto.

Posizionare la paziente e applicare il catetere vescicale.

Chiamare il Medico , preparare documentazione e foglio di lavoro.

Collaborare con il Medico nell'introduzione degli applicatori.

Al termine della terapia togliere applicatori e cateteri ( eventualmente con la

presenza del Medico ).

Comunicare o confermare eventuali successivi appuntamenti.

Riordinare L'AMB. CHIR.

PER l' O.T.A. E l'A.S.

Dopo il posizionamento degli applicatori trasferire la paziente dall' AMB. CHIR.

alla sala TC o di terapia.

Al termine della terapia riportare la paziente in AMB. CHIR.

Al termine della procedura eseguire la disinfezione e il lavaggio degli applicatori

usati ed invitarli al centro sterilizzazione.

9.Allegati:

Istruzione operativa opacizzazione vescica ( prima seduta )

Istruzione operativa preparazione alla terapia ( sedute successive )

95

BRACHITERAPIA GINECOLOGICA

PREPARAZIONE AMBULATORIO CHIRURGICO

Letto ginecologico (lenzuolo ripiegato sotto il bacino+telino+fascia per imbragatura)

Carrello servitore con occorrente per 1) CATETERE VESCICALE (se previsto)

2) CATETERE RETTALE (se previsto)

1) CAT. VESCICALE: sonda foley 3 vie CH 18, guanti sterili, ciotola sterile con alcuni

tamponcini di garza sterili, disinfettante Betadine o simile (ESO JOD), pinza ad anelli,

tappo per catetere vescicale, busta raccogli urine (verificare la presenza di ferretto di

sostegno), gel lubrificante, siringa per palloncino preparata come da schema allegato.

2) CAT. RETTALE: catetere con palloncino CH 18, tappo per catetere, gel lubrificante,

siringa per palloncino preparata come da schema allegato.

ACCERTARSI CHE SIA PRESENTE LA CASSETTA CON GLI APPLICATORI

DA UTILIZZARE + FERMO A FARFALLA GIA’ STERILIZZATA.

QUANDO LA PAZIENTE SI PRESENTA IN REPARTO CHIEDERE AL MEDICO (Dr.

Palmieri o Dr. Muraglia):

Quando cominciare la preparazione

Se necessario praticare pre-medicazione (con quali farmaci)

PRIMA DI INIZIARE TELEFONARE AL N. 6781 PER VERIFICARE LA PRESENZA

DI UN FISICO.

PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE:

Farla spogliare dalla vita in giù

Vestirla con camicione bianco e sovrascarpe

Posizionare la paziente sul lettino e procedere con cateterismi (se previsti). Fissare con

cerotto i cateteri tesi.

CHIAMARE IL MEDICO E NEL FRATTEMPO PREPARARE LA

DOCUMENTAZIONE E LA CARTELLA GIALLA DI BRACHITERAPIA HDR.

96

PREPARARE LA CASSETTA PRESCELTA ED ASSISTERE IL MEDICO NELLE

MANOVRE PER L’INTRODUZIONE DEGLI APPLICATORI.

SE RICHIESTO PREPARARE TAMPONCINI O GARZA LUNGHETTA, IMBEVUTI

DI OLIO DI VASELINA O NEFLUAN, PER IL FISSAGGIO INTRAVAGINALE

DEGLI APPLICATORI (RICORDARSI DI SEGNARE IL N° DEI TAMPONCINI

INTRODOTTI)

TERMINATO IL POSIZIONAMENTO DEGLI APPLICATORI CHIUDERE LA

FASCIA ATTORNO ALL’ADDOME DELLA PAZIENTE ED INCROCIARE I LEMBI

CON VELCRO PER IMMOBILIZZARE GLI APPLICATORI.

TOGLIERE DAL LETTINO I POGGIAGAMBE DIVARICANTI E FAR ALLUNGARE

LE GAMBE ALLA PAZIENTE .

TRASFERIRE LA PAZIENTE SULLA BARELLA PREPARATA CON ASSE RIGIDA

CON L’AUSILIO DEL ROLL BOARD. (durante il trasferimento prestare attenzione

alla busta per il raccoglimento delle urine)

LA PAZIENTE DOVRA’ ESEGUIRE LA TAC (se richiesta) QUINDI ACCERTARSI

DELLA DISPONIBILITA’ DELLA SALA.

QUALCHE MINUTO PRIMA DELL’ESECUZIONE DELLA TAC RIEMPIRE LA

VESCICA DELLA PAZIENTE SEGUENDO LO SCHEMA ALLEGATO.

COLLEGARE ALL’APPLICATORE LA SONDA/SONDE PER LA SORGENTE

(controllare che il numero sia corrispondente)

IN ATTESA DELL’EROGAZIONE DELLA TERAPIA FAR ATTENDERE LA

PAZIENTE NELLA SALA DAY-HOSPITAL ASSICURANDOSI CHE MANTENGA

LA POSIZIONE SUPINA.

QUANDO E’ POSSIBILE INIZIARE L’EROGAZIONE DELLA TERAPIA

TRASFERIRE LA PAZIENTE NELLA SALA DI TRATTAMENTO E RIEMPIRE LA

VESCICA SEGUENDO LO SCHEMA ALLEGATO.

97

AL TERMINE DELLA TERAPIA RIPORTARE LA PAZIENTE IN AMBULATORIO

CHIRURGICO E TOGLIERE APPLICATORI, CATETERI, ECC.. EVENTUALMENTE

CON LA PRESENZA DEL MEDICO.

ESEGUIRE UNA LAVANDA VAGINALE CON IL PRODOTTO

PRECEDENTEMENTE PREPARATO UTILIZZANDO LA PADELLA

RICOPERTA DALL’APPOSITO SACCHETTO.

GLI APPLICATORI TOLTI DEVONO ESSERE IMMERSI IN UNA SOLUZIONE

DISINFETTANTE, DECONTAMINANTE E DETERGENTE APPOSITAMENTE

PREPARATA (FARMEDROX POLVERE soluzione al 2%) PER ALMENO 10 MIN.

RIORDINARE L’AMBULATORIO CHIRURGICO.

RECUPERARE LA DOCUMENTAZIONE CLINICA DELLA PAZIENTE E RIPORLA

NELLA CARTELLETTA IN SEGRETERIA (nel caso la paziente debba sottoporsi ad

altre sedute) OPPURE CONSEGNARLA AL MEDICO ESECUTORE PER LA

PREPARAZIONE DELLA LETTERA DI DIMISSIONE (nel caso la paziente abbia

concluso il trattamento).

PROCEDERE QUINDI AL LAVAGGIO E ASCIUGATURA DEI FERRI UTILIZZATI.

RIPORRE GLI STRUMENTI NELLA CASSETTA DI APPARTENENZA, UNIRE LA

PINZA AD ANELLI E LA CIOTOLA, QUINDI RIMANDARE NUOVAMENTE ALLA

CENTRALE DI STERILIZZAZIONE.

98

ABSTRACT

La malattia rappresenta sempre un evento frustrante della vita: quando, però, è di tipo

oncologico ecco che tutte le dimensioni, fisica, psicologica, relazionale e spirituale

dell’essere umano vengono coinvolte e minacciate pesantemente nella loro integrità.

Anche la famiglia del paziente oncologico vive momenti di crisi che possono alterare

quelli che sono gli equilibri esistenti all’interno del nucleo.

Gli effetti sul paziente non si limitano a quelli che potrebbero derivare da un approccio

terapeutico come un intervento chirurgico, la chemioterapia, la radioterapia, che possono

peraltro portare a delle disabilità organiche e funzionali, ma si protraggono nel tempo

coinvolgendo l’aspetto psicologico come la paura della ripresa della malattia, l’esperienza

di isolamento, l’ansia, la depressione e la paura della morte.

I dati epidemiologici dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) raccolti nelle

varie aree del territorio italiano evidenziano che quasi 19.000.000 di persone sono

portatori di una neoplasia.

Dall’analisi dei dati, i casi di tumore risultano in aumento per effetto dell’invecchiamento

della popolazione ma anche grazie agli interventi di diagnosi precoce che anticipano il

momento della diagnosi. Questi programmi di screening consentono di identificare la

malattia nelle prime fasi dello sviluppo garantendo cosi un tempestivo intervento con

conseguente aumento della probabilità di guarigione.

In questa tesi viene dapprima preso in considerazione l’approccio diagnostico alla

patologia oncologica sottolineando l’importante ruolo della precocità e l’attenzione nel

rilevare i sintomi premonitori.

L’approccio terapeutico che deriva da una corretta stadiazione della patologia, grazie alla

migliore conoscenza epidemiologica clinica e biologica ed allo sviluppo di terapie

adiuvanti sia mediche che radianti, consente interventi sempre più orientati alla

conservazione della funzione d’organo ed alla dimensione estetica con favorevoli

ripercussioni sulla qualità di vita.

99

Viene quindi trattato l’impiego del trattamento radioterapico come sempre più efficace

strumento terapeutico e gli effetti collaterali derivanti da questo tipo di trattamento.

Vengono inoltre considerati sintomi, condizioni spesso presenti nel paziente radiotrattato

quali il dolore, la fatigue e la qualità di vita.

Le necessità assistenziali dei pazienti sottoposti a radioterapia e gli interventi

infermieristici che possono essere attuati per rispondere a tali bisogni hanno come

presupposto la centralità del paziente e della sua famiglia oltre alla presa in carico

multidisciplinare e multi professionale per garantire prestazioni efficienti ed efficaci.

L’analisi organizzativa dell’attuale Servizio di Radioterapia pone in evidenza punti di forza

e criticità che sono il punto di partenza per il progetto di implementazione dell’ambulatorio

infermieristico all’interno del Servizio stesso.

Tale progetto ha tra gli obiettivi la presa in carico del paziente, il miglioramento

dell’assistenza e della relazione e la standardizzazione degli interventi.

Il raggiungimento di tali obiettivi potrebbe essere facilitato dalla riorganizzazione

dell’attività, dalla formazione di gruppi di lavoro necessari a definire le modalità attuative,

dall’adozione di una scheda/cartella infermieristica per ogni paziente, dall’integrazione e la

collaborazione tra i diversi professionisti responsabili del processo di cura.

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