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ASO S.Giovanni Battista di Torino
IL PAZIENTE ONCOLOGICO TRA OSPEDALE E DOMICILIO
Torino, 7 Aprile 2006
Problemi internistici in Oncologia
Medicina Interna S.G.A.S
Alberto De Crescenzo
Medicina Interna S.G.A.S.nuovi Pazienti anno 2005
• Pazienti interni presi in carico: 312
• Pazienti esterni presi in carico:224
• LA MALATTIA ONCOLOGICA INTERVIENE SU UNA PREESISTENTE CONDIZIONE MORBOSA DI CARATTERE INTERNISTICO
• LA CRESCITA TUMORALE CAUSA UNA PATOLOGIA INTERNISTICA
• LE TERAPIE ONCOLOGICHE CAUSANO PATOLOGIE INTERNISTICHE
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200
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N. d
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0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Tot M Tot F
• Il 15% della popolazione europea è ultra settantacinquenne
• Il 55% dei tumori si riscontra in questo gruppo di età
UominiPolmoneColon-rettoProstata
DonneMammellaUteroOvaio
N.RO PATOLOGIE ASSOCIATE %PAZIENTI
• 0 11,5%• 1 22,5%• 2 27,6%• 3 21,5%• 4 13,6%• 5 3,3%
Dati ricavati da 140 pazienti con età media 76.6 anni
CRESCITA NEOPLASTICA E PATOLOGIE INTERNISTICHE
• Sindromi paraneoplastiche
• Patologie d’organo
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
• Sindromi endocrino-metaboliche• Sindromi muco-cutanee• Sindromi cardiovascolari• Sindromi neuromuscolari• Sindromi ematologiche• Malattie del connettivo• Altre
PATOLOGIE D’ORGANO
• Complicanze cardiovascolari• Complicanze respiratorie• Complicanze ematologiche• Complicanze metaboliche• Infezioni
CUORE E NEOPLASIE
DATI AUTOPTICIPrimitivi:<0.1%
Secondari:1.5%-20.6% in pazienti con neoplasie
L’aumento della frequenza delle metastasi cardiache è correlabile con l’aumento della sopravvivenza dei pazienti.
COMPLICANZE CARDIACHE
PericardioMiocardio/Endocardio
CompressioneIperviscosità
Tamponamento cardiacoTriade di Beck
•Diminuzione pressione arteriosa•Aumento pressione venosa•Cuore piccolo e tranquillo
•“Compressione del cuore dovuta ad aumentodella pressione intrapericardica secondariaad accumulo di liquido.”
Complicanze cardiache:compressione
•Sindrome cavale superiore
•Ostruzione tronchi arteriosi (generalmente dx)
•Compressione estrinseca delle coronarie: sindromi ischemiche
Complicanze cardiache:Infarto del miocardio
•Quando correlabile a tumore:60% compressione; 40% embolia neoplastica
•Segno prognostico sfavorevole:65% dei casi di morte entro 3 settimane
COMPLICANZE EMATOLOGICHE• Invasione midollare• Anemie croniche• Anemia sideropenica vera• Anemie megaloblastiche• Aplasia pura della serie rossa• Anemie emolitiche• Anemie microangiopatiche• Eritrocitosi• Leucopenie• Leucocitosi e reazioni leucemoidi• Eosinofilia• Piastrinopenie • Piastrinosi
ANEMIADEFINIZIONE
L’anemia viene definita come diminuzione della massa degli eritrociti con valori di Hb <13.5 g/dl nei maschi e <11.5 g/dl nelle femmine.
Range normale uomini Hb 13.5-18 g/dldonne Hb 11.5-16 g/dl
Anemia lieve Hb 10 g/dl – range normalemoderata Hb 8-10 g/dlsevera Hb 6.5-8 g/dla rischio di vita Hb <6.5 g/dl
Anemia associata a neoplasie:entità del problema
• Il 50% dei pazienti sviluppa anemia
• Negli USA 1 milione di Unità di Globuli Rossi/anno (su 12 milioni totali) vengono utilizzati per anemia in pazienti oncologici
• Supporto trasfusionale per Hb <8 g/dl (valore fisiologicamente importante)
• Qualità della vita ridotta per Hb <12 g/dl (valore funzionalmente importante)
L’anemia nel paziente oncologico
• Anemia dei disordini cronici
• Moderata o lieve
• Normali o alti livelli di ferritina, bassa sideremia
• depositi di ferro
• Alterata produzione/azione di Epo
Cause di anemia nella neoplasia(anemia cronica da cancro)
• Processo neoplastico• Chemio e/o radioterapia• Infezioni intercorrenti• Alterata ematopoiesi• Perdita di tipo gastrointestinale• Emolisi autoimmune• Microangiopatia• Eccessiva fibrosi midollare• Deficienza di ferro, folati e Vit. B12• Compromissione renale• Attivazione di citochine (IL-1, TNF-alfa…)
Anemia Cronica da Cancro tumore-correlata
Tumori solidi Neoplasie ematologiche
• infiltrazione midollare• danno cellule stromali• deposizione amiloide• ipersplenismo• disordini coagulativi• emolisi autoimmuni• ematofagocitosi
• metastasi ossee• iponutrizione• emorragie ed emolisi• necrosi e mielofibrosi
midollare• citochine con azione
mielosoppressiva
COMPLICANZE RESPIRATORIE
• Embolia polmonare
• Riduzione del Volume Respiratorio
• Ostruzione bronchiale
TERAPIE ONCOLOGICHE E PATOLOGIE INTERNISTICHE
• Farmaci antitumorali scarsamente selettivi verso le cellule maligne
• Effetti terapeutici spesso non disgiunti da quelli tossici
• Spesso i chemioterapici vengono somministrati in combinazioni multiple , per cui la tossicità osservata sarà il risultato di un effetto additivo o sinergico dei singoli farmaci.
SCHEMA TOSSICITA’ WHOEMATOLOGICA
<25.00025.000-49.000
50.000-74.000
75.000-99.000
PIASTRINE
<6.56.5-7.98.0-9.49.5-11EMOGLOBINA<500500-9001.000-14001.500-1.900NEUTROFILI
<1.0001.000-1.9002.000-29003.000-3.900LEUCOCITI
GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1
SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA (GI)
Emorragie, disidratazione
> 2 giorni (> 8 scariche)
> 2 giorni (< 8 scariche)
< 2 giorni (1-2 scariche)
Diarrea
Vomito intrattabile
Vomito rich. Antiemetici
Vomito occasionale
NauseaNausea/Vomito
Digiuno obbligato
Dieta liquidaUlcerazioniDolore, eritemaMucosite
>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.25-2.5 x NTransaminasi
>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.26-2.5 x NBilirubina
GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1
SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA
Dermatite esfoliativa
Desquamazione umida, ulcere
DesquamazioneEritemaCutanea
irreversibileCompletaA chiazzeMinimaAlopecia
AnafilassiBroncospasmoRash cutaneoEdemiAllergia
>40°C, ipotensione
>40°C38-40°C<38°CFebbre
>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.26-2.5 x NRenale (crea/ azotemia)
GRADO 4GRADO 3 GRADO 2GRADO 1
SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA
Deficit funzionaliParestesie gravi
Parestesie lievi↓Riflessi tendinei
Periferica
Ileo paraliticoseveromoderatolieveStipsi
Disorientamento, coma
Letargia > 50 ore veglia
Sonnolenza <50 ore veglia
Letargia transitoria
•NeurologicaCoscienza
PAOS <70PAOS <90PAOS< 100AsintomaticaIpotensione
incontrollabileTerapiaTransitoria sintomatica
Alterazione asintomatica
Funzionalità
Tachicardia ventricolare
PVC multifocale
Aritmia atrialeTachicardia sinusale
•CardiacaRitmo
Grado 4Grado 3Grado 2Grado 1
TOSSICITA’ EMATOLOGICA
• La mielodepressione costituisce un segno tossico comune a tutti i chemioterapici (eccetto la BLEO e la VCR a dosi convenzionali)
• Il midollo osseo è un tessuto a rapida proliferazione quindi facile bersaglio dei chemioterapici.
• VITA MEDIA di:GRANULOCITI 6-8 ore in circolo, 2-3 giorni nei tessutiLINFOCITI 100-300 giorniERITROCITI 120 giorniPIASTRINE 5-10 giorni
TOSSICITA’ EMATOLOGICA
• NADIR: livello più basso cui giunge la conta dei neutrofili dopo la chemioterapia.
• Per la maggior parte dei chemioterapici questo periodo va dall’8° al 14° giorno dopo il trattamento.
• Alcuni citostatici (nitrosuree e mitomicina C) danno una mielodepressione più tardiva (tra la 4° e la 5° settimana).
• Il recupero midollare si osserva abitualmente entro 20 giorni dall’inizio della terapia consentendo così di solito di poter ripetere il ciclo di trattamento dopo 21-28 giorni.
• Il rischio di contrarre infezioni è inversamente correlato all’entità e soprattutto alla durata della granulocitopenia.
TOSSICITA’ EMATOLOGICAANEMIA
EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE:• Effetto diretto dei farmaci citotossici• Perdita ematica• Infiltrazione neoplastica del midollo• Riserve nutrizionali diminuite• Anemia da malattia cronica• Ridotta produzione di eritropoietina
DERIVATI DEL PLATINOTAXANI
ANTRACICLINE
TOSSICITA’ EMATOLOGICAPIASTRINE
Farmaci con tossicità sulla linea piastrinica:• Carboplatino• Fluorouracile• Gemcitabina• Antracicline• Ifosfamide• Mitomicina C• Dacarbazina
TOSSICITA’ EMATOLOGICAPIASTRINE
RISCHIO DI SANGUINAMENTO:
• MODERATO con PLTS tra 50.000 e 20.000/mm3.
• ELEVATO con PLTS tra 20.000 e 10.000/mm3.
• MOLTO ELEVATO con PLTS < 10.000/mm3.
Non esiste un fattore di crescita per le piastrine.
Complicanze cardiache da terapia
• CHEMIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA
TOSSICITA’ CARDIACA
• ACUTA deficit contrattile e aritmie
• TARDIVA scompenso cardiaco
TOSSICITA’ CARDIACA
• ANTRACICLINE effetti cardiotossici acutiscompenso cardiaco ritardatocorrelazione con dose e fattori di rischio
• FLUOROURACILE angine, alterazioni dell’ECGischemia, aritmiacorrelazione con fattori di rischio
• TAXANI alterazioni del ritmo (bradicardia)ipotensione ortostaticanon apparente correlazione con la dose
• BLEOMICINA dolore acuto, pericardite
• CISPLATINO alterazioni dell’ECGischemia coronarica transitoria
TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO
• DOSE CUMULATIVA del farmaco;
• Cardiopatie preesistenti
• Ipertensione arteriosa non controllata
• Età avanzata
• Schema di infusione del farmaco
• Concomitante radioterapia sull’area cardiaca
TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE
MANIFESTAZIONE CRONICA:• Dopo 12 – 30 mesi dalla fine del trattamento, con
dispnea, astenia, tachicardia fino talvolta allo scompenso cardiaco congestizio
MANIFESTAZIONE TARDIVA:• Dopo > 5 anni dopo la fine del trattamento con
cardiopatia dilatativa• Alterazioni subcliniche (deficit di pompa,
alterazioni valvolari, aritmie tardive.
TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE
Fattore di rischio più importante è la
DOSE CUMULATIVADOXORUBICINA 450-550 mg/mqEPIDOXORUBICINA 850-1000 mg/m2
INCIDENZA DI SCOMPENSO CARDIACO1% con dosi di doxorubicina <450 mg/mq7% “ “ “ ≤550 mg/mq30% “ “ “ >550 mg/m2
TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE
MISURE PREVENTIVE
• Non superare le dosi cumulative
• Infusione prolungata di 48-96 ore
• Evitare la radioterapia contemporanea
• Frazionamento settimanale
• Possibile utilizzo di dexrazoxano (chelante degli ioni ferrici)
TOSSICITA’ CARDIACA:TAXANI
• Alterazioni ACUTE (ipotensione, alterazioni del ritmo e della conduzione durante l’infusione)
• Aumentato rischio di scompenso se associati ad antracicline
• Ritenzione di liquidi (docetaxel) con edemi e versamenti sierosi – accorgimento: premedicazione con cortisonici.
TOSSICITA’ POLMONARE
Farmaci maggiormente responsabili:Bleomicina, ciclofosfamide, clorambucile,
methotrexate, mitomicina C, nitrosuree.
Manfestazioni cliniche:Polmonite interstiziale, Fibrosi Polmonare
Cronica, Edema Polmonare Acuto, Versamento Pleurico (docetaxel)
TOSSICITA’ RENALE
CISPLATINO.
Danno renale tossicità-limitante il suo utilizzo, correlato alla dose singola (danno nel 100% dei casi per infusione di 50 mg/mq senza idratazione).
Si instaura entro le prime 24 ore dall’infusione del farmaco.
Il danno si manifesta in 2 fasi:• Acuta: ipomagnesiemia, riduzione del filtrato
glomerulare, aumento della creatininemia;• Cronica: riduzione stabile della clearance creatininica.
TOSSICITA’ RENALE
PREVENZIONE DEL DANNO:Frazionamento della doseInfusione lentaIdratazione concomitante con infusioni di
soluzioni isotonicheSomministrazione di diuretici e di antiemetici.
CONCLUSIONI
• Approccio multidisciplinare
• Assistenza infermieristica
• Continuità assistenziale