LE TRAUMATISE GRAVE

9-10-11 OCTOBRE 2002VITTEL

AssociationAssociationLorraineLorraine

MédecineMédecineUrgenceUrgence

6 ateliers interactifs

1. Le traumatisé grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ?

2. L’intubation : Quand ? Comment ?

3. Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?

4. Quelle mise en condition ?

5. Comment évaluer la gravité ?

6. L’enfant traumatisé grave est-il différent ?

ATELIER 1

L’accident grave :L’accident grave :Quelle activation de moyens ?Quelle activation de moyens ?Quels moyens de transport ?Quels moyens de transport ?

Quelle orientation ?Quelle orientation ?

Expert : Dr C. Ammirati (Amiens)Rapporteur : Dr E. Tentillier (Bordeaux)Modérateurs : Dr C. Bertrand (Créteil)

Dr H. Bennaïli (Metz)

Enquête de pratique de régulation

Questionnaire prospectif SAMU du 1er au 30 avril 2002

47 réponses : 361 appels pour traumatisés graves

Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 25,26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60,63, 68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95

585 blessés présumés : 411 dossiers , 405 exploitables

58 DCD sur place

347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux urgences

1 - Apprécier le degré de gravité d’un accident

dès la réception de l’appel

1 1 -- Apprécier le degré de gravité Apprécier le degré de gravité d’un accidentd’un accident

dès la réception de l’appeldès la réception de l’appel

Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte

Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme

Description de l’état du ou des blessés

275 alertes au 18

2 alertes au 17

78 alertes au 15

Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte

Interconnexion systématique pour accident avec contact direct du régulateur

avec l’appelant

Critères de gravité = Faisceau d’arguments

Critères de gravité Critères de gravité = Faisceau d’arguments= Faisceau d’arguments

• Violence du choc (déformation + intrusion des Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle, impact latéral violent)structures dans l’habitacle, impact latéral violent)• Disproportion des vecteurs• Environnement (TMD, incendie, explosion, multiplicité des véhicules…)• Éjection de la victime• Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé• Passager décédé, inerte

Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme

• Motard ne se relevant pas

• Chute > 6m (équivalent à deux étages)

• Blessure par agent agressif mécanique (ou animal)

pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement…

• Plaie par arme à feu, arme blanche

Localisation AVP : expérience professionnelle

Critères de gravité = envoi UMH par PARMsi régulateur occupé et protocoles écrits

2 2 -- Envoi des moyens humainsEnvoi des moyens humainset matériels adaptéset matériels adaptés

230 patients / 333 (70 %) salle de déchocage, réanimation, bloc

111 / 347 patients intubés - ventilés (32 %)

Temps de prise en charge dans la série (269 dossiers)Temps moyen : 47 minutes

Médiane : 40 minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes

Temps de transport vers une structure de soins(242 dossiers) : 22 minutes en moyenne

120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA)

Composition des équipes (363 dossiers)

360 sorties avec un médecin (+ 2 avec résident)

58 sorties sans infirmier

Départ d’une UMH = 3 personnesun médecinun infirmier

un ambulancierUne équipe médicale/blessé nécessitant réanimation

Vecteurs

Délai moyen d’arrivée : 12 à 13 min

Voie terrestre XXX

Sécurité +++++

Voie aérienne

Indications de départ héliporté :- gain de temps pour médicalisation- gain de temps pour évac.vers structure adaptée- renfort personnel, matériel- confort du patient

3 Suivi de

l’intervention

3 Suivi de

l’intervention

Régulateur = facilitateur

gardien du temps

Acheminement de renfort en personnel/matériel

Echange médical

Geste d’hémostase d’urgence (de sauvetage)Unité de proximité ? Disponibilité ? Compétences ?

Traumatisme crânien grave : RPCSuspicion HED ? Référentiel Société savante NCpour évacuation hématome

347 dossiersTraumatisme crânien : 213 / 94 intubés-ventilésChoc hémorragique : 22Traumatisme thoracique : 11 38 transports secondaires dont 13 pour NC

Orientation ?Orientation ?Orientation ?

Importance des filières de soins prédéfinies (SROS 3)Transparence des plateaux techniquesTransparence des compétences Transparence de la présence spécialisée

Circuit court privilégié

Centre spécialisé en traumatologie

ATELIER 2

L’intubation :

Quand ? Comment ?

Expert : Dr F. Adnet (Bobigny)Rapporteur : Dr S. Baqué (Saint-Girons)Modérateurs : Pr D. Pateron (Bondy)

Dr V. Blime (Epinal)

DECISION D’INTUBATION

•• Doit on vraiment intuber ?Doit on vraiment intuber ?

Analyse de la balance Analyse de la balance bénéfices / risquesbénéfices / risques

Balance bénéfices/risques• Bénéfices :

– Optimise la perfusion cérébrale– Prévient l’inhalation gastrique– Ventilation/oxygénation adéquate– Temps gagné sur MEC intra hospitalière

• Risques :– Échec de l’intubation– Intubation hors de la trachée– Complication de l’intubation– MEC chronophage

Caractéristiques des systèmes médicalisés pré hospitaliers dans la PEC des patients TG

• Expérience plus importante de prise en charge de patients traumatisés graves (TG)

• Taux de succès important de IET• Moins de complications• Plus de drainage thoracique• Temps de prise en charge raisonnable

Mais manque de travaux établissant le bénéfice en terme de morbi / mortalité

Synthèse bénéfices/risques

• Les risques semblent être importants dans les systèmes non médicalisésnon médicalisés

• Bien que l’intubation d’un traumatisé soit associée à une difficulté importante,…le bénéfice semble être indiscutable…le bénéfice semble être indiscutable…à condition que les procédures soient à condition que les procédures soient appliquées. appliquées.

DECISION D’INTUBATION

•• Qui intuber ?Qui intuber ?•• Quand intuber ?Quand intuber ?

INDICATIONS IET CHEZ LE TG

• Arrêt cardio-respiratoire• Traumatisé crânien grave (coma traumatique)

• Obstruction des voies aériennes• Nécessité d’une ventilation mécanique (détresse respiratoire)

• Nécessité de maintenir une PEP• Nécessité d’utiliser une sédation importante• Nécessité d’une analgésie importante• Nécessité d’une aspiration trachéale• Conditionnement d’un patient pour transfert

CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALESpouvant moduler la décision d’IET

• Incarcération• Éloignement géographique• Temps de transport• Régulation médicale• Filières d’accueil des TG• Brancardage difficile• Expérience de l’opérateur

ARBRE DECISIONNEL IET

EVALUATION

1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?ApnéeApnéeObstruction des Voies AériennesObstruction des Voies AériennesPneumothorax suffocantPneumothorax suffocant

nonoui

non

INTUBATIONINTUBATION

VAS sécurisées ?

Repositionner le patientRepositionner le patientSubluxationSubluxation mâchoiremâchoireOxygénation au masqueOxygénation au masquePonction à l’aiguillePonction à l’aiguille

oui

ARBRE DECISIONNEL IET

EVALUATION

1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?

Glascow Glascow < 8< 8VomissementsVomissementsSang dans VASSang dans VAS

INTUBATIONINTUBATION(dextro)

ARBRE DECISIONNEL IET

EVALUATION

1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?

non

oui

non

INTUBATIONINTUBATION

3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?SpOSpO22 < 90 %< 90 % Amélioration sous O2 au masque ?oui

ARBRE DECISIONNEL IET

EVALUATION

1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?4.4. Évolutivité prévisible ?Évolutivité prévisible ?

Hémorragie ORLHémorragie ORLHématome des VAS expansifHématome des VAS expansifFracture mandibuleFracture mandibuleÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralAltération du niveau de conscienceAltération du niveau de conscience

non

Oxygénation, Surveillance, TransportOxygénation, Surveillance, Transport

Transport rapide Transport rapide ouou

INTUBATIONINTUBATION

oui

•• Indication «Indication « prudenteprudente » de » de l’IET l’IET devant un choc traumatique isolédevant un choc traumatique isolé

Balance bénéfices / risques ? :Balance bénéfices / risques ? :Minorer le risque hémodynamiqueMinorer le risque hémodynamique

diminuer la sédationdiminuer la sédation : : ÉÉtomidate ½ dose IVLtomidate ½ dose IVLmaintien du curare à la même posologiemaintien du curare à la même posologie

CHOC TRAUMATIQUE

Responsable d’une détresse circulatoire / Responsable d’une détresse circulatoire / ventilatoireventilatoire

: exsufflation à l’aiguille avant la mise sous : exsufflation à l’aiguille avant la mise sous ventilationventilation

Si suspicion d’épanchement liquidienSi suspicion d’épanchement liquidien: intubation: intubation: évacuation : évacuation

seulement si retentissement ventilatoireseulement si retentissement ventilatoire

EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF

DECISION D’INTUBATION

•• Comment intuber ?Comment intuber ?

PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE

2.2. PREOXYGENATIONPREOXYGENATION1.1. EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI

3.3. INDUCTIONINDUCTION

EtomidateEtomidate®® : 0,3: 0,3--0,5 mg/kg0,5 mg/kg

CelocurinCelocurin®® : 1mg/kg: 1mg/kg4.4. MANŒUVRE DE SELLICKMANŒUVRE DE SELLICK

Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité ne soit pas établiene soit pas établie

5.5. INTUBATION ENDOTRACHEALEINTUBATION ENDOTRACHEALEIET sous laryngoscopie directe juste après la fin des fasciculationsVM à l’aide d’un ballon connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’oxygèneBonne position de la sonde ? : courbe de capnographie ou test à la seringue, auscultation pulmonaire seule insuffisanteIntubation sélective ? : auscultation pulmonaire Raccorder le patient à un dispositif de ventilation mécanique après avoir fixé la sondeContrôle de la pression du ballonnet

PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE

DECISION D’INTUBATION

•• Situations cliniques Situations cliniques particulièresparticulières

TRAUMATISME CRANIEN GRAVE

IET = réanimation neurologiqueIET = réanimation neurologique

•• PaCOPaCO2 2 stable stable ≈≈ 30 mm Hg30 mm Hg•• Éviter toute hypoxieÉviter toute hypoxie•• Éviter tout accès Éviter tout accès d’HTICd’HTIC (toux, lutte/(toux, lutte/respirespi,…),…)•• Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)•• Favoriser le drainage veineuxFavoriser le drainage veineux

TECHNIQUE RECOMMANDEE :TECHNIQUE RECOMMANDEE :

IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec maintien de l’axe du rachis cervical sans tractionmaintien de l’axe du rachis cervical sans traction

•• Patient en décubitus dorsal, tête en position neutrePatient en décubitus dorsal, tête en position neutre•• Collier cervical dégrafé dans sa partie antérieureCollier cervical dégrafé dans sa partie antérieure•• 3 opérateurs3 opérateurs

1.1. maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)2.2. manœuvre de Sellick manœuvre de Sellick 3.3. IOT sous laryngoscopie directeIOT sous laryngoscopie directe

A considérer à priori comme Intubation difficile A considérer à priori comme Intubation difficile Anticipation systAnticipation systéématique : petits moyens (mandrin)matique : petits moyens (mandrin)

TRAUMATISME CRANIEN GRAVE

DECISION D’INTUBATION

•• Et en cas d’échec ?Et en cas d’échec ?

Algorithme intubation difficile

ECHEC IET URGENTE

Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui

Patient ventilable au masque ? PETITS MOYENS :PETITS MOYENS :MandrinsMandrinsTrachlightTrachlightPression larynxPression larynxManœuvre de BURPManœuvre de BURPChangement de lameChangement de lameDLG de l’opérateurDLG de l’opérateur

oui

Praticien non expérimentéPraticien non expérimentéTECHNIQUES D’ATTENTETECHNIQUES D’ATTENTE

CombitubeCombitubeMasque LaryngéMasque Laryngé

Algorithme intubation difficile

ECHEC IET URGENTEECHEC IET URGENTE

Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui

Patient ventilable au masquePatient ventilable au masque ?? PETITS MOYENS PETITS MOYENS oui

TECHNIQUES SPECIALISEESTECHNIQUES SPECIALISEESFastrachFastrachCricothyroïdotomieCricothyroïdotomieIntubation rétrogradeIntubation rétrogradeOxygénation Oxygénation transtrans trachéaletrachéale

Appel à l’aide Appel à l’aide

Praticien expérimentéPraticien expérimenté

ATELIER 3

Comment gérer l’hypotension Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?chez le traumatisé grave ?

Expert : Pr JE. de La Coussaye (Nîmes)Rapporteur : Dr A. Ricard-Hibon (Clichy)Modérateurs : Dr N. Assez (Lille)

Dr C. Rothmann (Metz)

• Hémorragie

• Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque

• Pneumothorax compressif

• Neurogène (Section ou contusion de moelle++)

Causes d’hypotension chez le TG

Objectifs de Pression artérielle

• PAS : 90 mmHg chez le non TC graveA moduler en fonction de l ’âge et du terrain

• PAS : 120 mmHg chez le TC grave et trauma médullaire

Remplissage vasculaire

• Thérapeutique de première intention• 2 VVP de bon calibre• Si impossible : VVC = fémorale• Accélérateur de perfusion• Réchauffement des solutés si

possible

Quels solutés ?

– Cristalloïdes si PAS > 80 mmHg– Colloïdes si PAS < 80 mmHg– Cristalloïdes :

• Sérum salé isotonique pour le TC grave• Cristalloïdes isotoniques : RPC

– Gélatines versus HEA ?• Pas d ’Elohès• Plutôt gélatines pour le TC grave• Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ?• HEA : respect des volumes, décompte précis

Sérum salé hypertonique

• SSH ± colloïdes• Indications :

– TC grave et hypotension malgré un remplissage adapté et catécholamines

– Intérêt potentiel en situation de sauvetage– Quantité maximale, SSH à 7,5% : 250 ml

Quelles catécholamines ?

• Pas de dobutamine• Dopamine : plutôt non• Noradrénaline en 1ère intention (0,4 γ/kg/min)

• Adrénaline en situation de sauvetage• Ephédrine

– En cas d ’hypotension induite par l ’anesthésie– Au décours immédiat de l ’induction

Catécholamines : Quand ?

• En cas d ’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement

• D’emblée si situation de sauvetage

Modalités et précautions

• VV spécifique avec limitateur de débit• Perfusion continue par PSE • Administration en bolus pour l’éphédrine• Préparation des catécholamines avant

l’induction• Monitorage

La transfusion

• Ne doit en aucun cas retarder le transport• Type O négatif• Minimum : 4 poches• Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort• Patient incarcéré• Indication guidée par la clinique (± Hb basse)

Exceptionnelle, le temps d’acheminement en limite de fait les indications

Modalités transfusionnelles

• Respect des règles transfusionnelles

• Prélèvements obligatoires• Mallettes spécifiques scellées• Respect de la chaîne du froid• Dossier transfusionnel• Traçabilité

Autotransfusion

• Autotransfusion des hémothorax• Situation de sauvetage• Si drainage = autotransfusion• Matériel pré-défini

Le Pantalon anti-choc

• Indications :– Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée– Situation de sauvetage

• Contre-indications :– Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?

• Modalités : – Installation préventive– Abdomen + Membres, Intubation, remplissage– Dégonflage au bloc

Prévention de l’hypothermie

• Y penser• La mesurer et la monitorer• Limiter la déperdition thermique• Objectif : T° > 34°C

Orientation

Catégorie 1 : Choc hémorragique, collapsus persistant malgré le remplissage

Équipe et plateau de proximité disponibles

Catégorie 2 : Hémorragie, pression artérielle dépendante du remplissage

SAU (répondant aux critères réglementaires)

Catégorie 3 : Hémodynamique stabiliséeSAU / services spécialisés

Une préoccupation constante : le facteur temps

ATELIER 4

Quelle mise en condition ?

Expert : Pr M. Freysz (Dijon)Rapporteur : Dr L. Soulat (Châteauroux)Modérateurs : Dr F. Dissait (Clermont-Ferrand)

Dr L. Ziegler (Verdun)

ObjectifsPrise en charge

du traumatisé grave

Réanimation des détresses vitales

Bilan lésionnel complet

Stratégie de Prise en charge globale

et dynamique

CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE

- Contrôle de l’action secouriste- Gestes de sauvetage devant une détresse vitale- Etude du mécanisme lésionnel / Bilan circonstanciel- Relevage Dégagement- Bilan lésionnel complet - Mise en condition / Transport- Transmission Bilan / Orientation / Accueil

ATTENTION AU TEMPS QUI PASSE

La mise en condition doit tenir compte:

1) du stade de la prise en charge

2) du temps nécessaire pour la mise en place d’une technique

3 niveaux de conditionnement

INDISPENSABLE

NECESSAIRE

COMPLEMENTAIRE

Pas de notion de temps

IMMOBILISATIONImpératif : Impératif : Respect de l’Axe tête cou / tronc

à toutes les phases de la prise en charge

Uniformiser le matériel pour limiter les phases de mobilisation- Pour l’ensemble des intervenants- A l’échelle d’un territoire

Attelles type Alu form ou à dépressionAttelle dite de Donway

INCARCERATION Contrôle pose Collier cervical Attelles sur foyer de fractures accessibles

DEGAGEMENT/ RELEVAGE Plan DurGilet khed

IMMOBILISATION FRACTURESAPRES DEGAGEMENT

IMMOBILISATIONPOUR TRANSPORT

Matelas dépression anti-rétractionPlanche de Miller

SERVICE D’ACCUEIL Continuité prise en charge

DETRESSE RESPIRATOIRE

CLINIQUECLINIQUE

OXYMETRIE:

CapnométrieCapnographie +++

GDS à la phasepré hospitalière pour adapter la ventilation

- Alarme d’apnée et de débranchement - Intérêt pour le réglage du respirateur

- Fréquence respiratoire- Auscultation pulmonaire

- Patient souvent sous O2 avant installation- Critère de gravité (non perçu = problème de remplissage, hypothermie)

Paramètres préréglésFR : 10-15 / mnVT : 6-8 mL/kgFiO2 : 100 % puis adaptéeI/E = ½PEEP= 0Pmax : 40 cm H2O

Alarmes de pression haute et basseImportance des filtres anti bactériens

Respirateurs conformes aux recommandations:

DETRESSE RESPIRATOIRE

Drainage Thoracique- Après échec d’exsufflation d’un pneumothorax- Si Ventilation artificielle- Si évacuation héliportée- Si hémothorax compressif

Technique non traumatisanteOuvrir la plèvre au doigt2ème E.I.C. sur la ligne médio claviculaire

Valve de Heimlich = dispositif anti-retour

Dispositif d’aspiration -prêt à l’emploi -permettant une éventuelle auto transfusion

DETRESSE RESPIRATOIRE

PNI automatisée

ECG

Mesure HB (hémocue)*

PA invasive

L’absence de tachycardie est le signe d’un collapsus circulatoire majeur

FREQUENCE CARDIAQUE

Mesure PAM, PAS et PAD calculéesLimites: Taille brassard, Arythmie, Oscillations

cycliques de la PA, Hypotension, Mouvements

Permet une surveillance cardiorespiratoire quel que soit l’état hémodynamique

Possible mais avec des équipes entraînées

-Systématique devant un traumatisme graveavec lésion thoracique

-Ne doit pas retarder la mise en condition

Sous utilisée

DETRESSE CIRCULATOIRE

INTERETCAPNOGRAPHIE

PANTALON ANTICHOC

DESILET

ACCELERATEURS DE PERFUSION

Bassin, Hématome rétropéritonéal

Traumatisme périnéal

Dispositifs de contre pression

DETRESSE CIRCULATOIRE

ORIENTATION

CF RECOMMANDATIONS

GlasgowPupillesMotricité Score ASIA

DETRESSE NEUROLOGIQUE

REANIMATION DES TC GRAVES

SIGNES DE LOCALISATION Atteinte CentraleAtteinte médullaire

EXAMEN NEURO A REPETER

1 - E.V.A.2 - Échelle Numérique

Protocoles d’analgésie : Selon recommandations

Bloc ilio fascial

MEOPA

ANALGESIE SEDATION

APRESEVALUATION

ALR

- Réchauffement externeCouverture de survieCouvertures chauffantes

- Retrait de vêtements humides- Chauffage de la cellule sanitaire- Réchauffement de l’air inhalé (filtres)

RappelsTempérature corporelle inversement corrélée à la sévérité du traumatisme Hypothermie = facteur aggravant

Matériel permettant une mesure continue

Maintenir Température > 34° CObjectif:

Limiter les déperditions thermiques

à toutes les phases de la prise en charge

MESURER LATEMPERATURE

HYPOTHERMIE

RESPECT REGLES D’HYGIENE

DESINFECTION DES PLAIES

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTEPlaie abdominaleFractures ouvertesPlaie périnéaleChoc hypovolémique

PREVENTION des INFECTIONS

Le bon sens clinique

RéanimationPré hospitalière

ScoopAndRun

DELAI de CONDITIONNEMENT

Transmission SMUR / SAMU

Avant l’évènement

Lors de l’événement / Orientation

Circuits patients pré définis Avec les praticiens concernésRégulièrement réévalués

Transmission SAMU / Service d’Accueil

Transmission SMUR / Médecin Accueil

Bilan initialBilan intermédiaire

Préparation accueilMise en alerte des praticiens concernés

Mécanisme lésionnel, Bilan lésionnelConditionnementDossier papier, Horaires

INTERFACE ACCUEIL = ANTICIPATION

ATELIER 5

Comment évaluer la gravité ?

Expert : Pr B. Riou (Paris)Rapporteur : Pr P. Carli (Paris)Modérateurs : Dr M. ThicoÏpe (Bordeaux)

Dr P. Atain-Kouadio (Nancy)

POURQUOI ?

• Orientation du traumatisé vers une structure appropriée

• Variabilité des lésions

• Données internationales peu applicables

• Méconnaissance des médecins

DIFFICULTES

LES CINQ ELEMENTS

• Variables physiologiques

• Mécanismes

• Lésions anatomiques

• Réanimation

• Terrain

3 4-8 9-12 13-14 15

Score de Glasgow

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

70%

27%35%

13%

4%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<65 65-90 <90

PAS (mmHg)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

62%

13%

25%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<80 80-90 >90

SpO2 (%)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

76%

27%

5%

Groupe Vittel 2002

• Score• Algorithme• Expertise médicale

QUELS OUTILS UTILISER ?

• Inhomogénéité des médecins

• Acquisition difficile de l’expertise

• Déficit de connaissance

LES LIMITES DE L’EXPERTISE

PROPOSITIONS

• Enseignement des facteurs de gravité• Utilisation souple d’un algorithme• Développement des connaissances

propres au système pré hospitalier médicalisé et au système de soins français

• Adaptations locales

1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES

GCS < 13

ou PAS < 90 mm Hg

ou SpO2 < 90 %

Gravité extrême :

GCS = 3 ; PAS < 65 mm Hg ; SpO2 < 80% (ou imprenable)

• Éjection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale

(déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)

• Blast

2ème étape2ème étapeELEMENTS INDIQUANT ELEMENTS INDIQUANT

UNE CINETIQUE VIOLENTEUNE CINETIQUE VIOLENTE

3ème étape 3ème étape LESIONS ANATOMIQUESLESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre

4ème étape 4ème étape REANIMATIONREANIMATION

• Ventilation assistée

• Remplissage >1000 ml de colloïdes

• Catécholamines

• Pantalon antichoc gonflé

5ème étape 5ème étape TERRAIN (à évaluer)TERRAIN (à évaluer)

• Age > 65 ans

• Insuffisance cardiaque, coronarienne

• Insuffisance respiratoire

• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)

• Trouble de la crase sanguine

GROUPE D’ÉTUDE

OBJECTIFS:

1. Définir des critères de gravité pré hospitaliers(mortalité, transfusion, action urgente)

2. Ébaucher un registre de traumatisés

3. Lancer des études prospectives multicentriques(PHRC)

Grenoble 127 dossiersLyon 110 dossiersBordeaux 83 dossiersLille 75 dossiersAnnecy 46 dossiersBrest 39 dossiersLagny 15 dossiers

Total: 495 dossiers

GROUPE D’ÉTUDE

ATELIER 6

L’enfant traumatisé grave L’enfant traumatisé grave est il différent ?est il différent ?

Expert : Dr G. Orliaguet (Paris)Rapporteur : Dr E. Menthonnex (Grenoble)Modérateurs : Dr P. Mardegan (Montauban)

Dr MH. Philippe (Nancy)

L’enfant traumatisé graveest-il différent?

OUI

Particularités physiologiques et physiopathologiques de l’enfant traumatisé grave

• L’hypovolémie s’installe + vite que chez l’adulte• L’hypovolémie est + grave que chez l’adulte• La chute de PA est plus tardive que chez l’adulte• Particularités anatomiques des voies aériennes• Faible compliance cérébrale: 1 faible ↑ volume →↑ PIC

Particularités lésionnelles l’enfant traumatisé grave

80 – 90% TC graves

Évaluation de la gravité d’un enfant traumatisé grave

• Mécanismes lésionnels• ACSOS• GCS pédiatrique• PTS

Particularités de la prise en charge des détresses vitales de

l’enfant traumatisé grave

• Intubation si CGS ≤ 8 et/ou PTS < 8• Oro-trachéale • Sédation en séquence rapide• SG systématique par la bouche

Détresse respiratoire

• Hémostase (scalp +++)• Stratégie d’abord veineux en fonction âge

(VVP,VIO, fémorale)• Remplissage : 20 ml/Kg en 5 min colloïdes

AR 1 fois• Adjuvants : dopamine, PAC (20kg), transfusion• PAS minima = 70 + (2 x âge [années]) mmHg

Volume sanguin 80 ml/kg

Particularités de la prise en charge des détresses vitales de

l’enfant traumatisé grave

Détresse circulatoire

• TTT des ACSOS• Normo ventilation ou hyperventilation modérée• Place du SSH ?

reste à démontrer en pré hospitalierHypoTA + signes cliniques HTIC?

Particularités de la prise en charge des détresses vitales de

l’enfant traumatisé grave

Détresse neurologique

Modalités d’analgésie-sédation chez l’enfant traumatisé grave

Conférence experts SFAR 1999

Matériel nécessaire à la prise en charge d’un enfant TG

• Dotation spécifique avec du matériel adapté aux différentes tranches d’âge

• Dans tous les SMUR • Immédiatement disponible

Formation ?

Expérience ?

Moyens spécifiques nécessaires à la prise en

charge d’un enfant TG

Organisation et pratique en SMURrésultats enquête postale

• Grande hétérogénéité : organisation, formation, statut, expérience

• Intervention du médecin le + expérimenté en pédiatrie : rare

• Faible nombre d’enfants traumatisés graves

• Expérience pédiatrique limitée malgré importante expérience MU

• Formation pédiatrique initiale modeste

10% des médecins SMUR se sentent suffisamment formés à la prise en charge

d’1 enfant trauma grave < 5 ans

Limites de la formation initiale

• 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans

• > 25% :

- ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée

- ne connaissent pas les règles de remplissage

• Grande variabilité des techniques d’ISR

• Non conformité aux recommandations SFAR : d’autant plus que enfant plus jeune

Comment améliorer la qualité de la prise en charge ?

• Infirmier dans chaque équipe SMUR : 46% actuellement et 57% si enfant traumatisé grave

• Disponibilité systématique du matériel spécifique pour la prise en charge d’un enfant traumatisé grave (5 à 8 % des cas seulement)

• Amélioration de la formation pédiatrique initiale

• Entretien des compétences / formation continue d’autant + que le nombre interventions pédiatriques

par praticien est faible

Orientation

• Idéalement vers un trauma center pédiatrique

• Sinon trauma center adulte habitué à l’enfant

• SAUV et filière de soins